Enuresis nocturna monosintomática y encopresis en la infancia 1

Enuresis Emisión involuntaria de orina más allá de la edad en la que se espera que se haya alcanzado el control vesical (5 años) En la edad adulta se usa el término: “Incontinencia Urinaria” Antes de los 5 años los “accidentes” suelen ser habituales (nerviosismo, cansancio, concentración en el juego) Diurna (asociada a problemas anatómicos/biológicos) Nocturna ( 85-90% de los casos ) también llamada: Enuresis nocturna monosintomática (ENM) 2

Enuresis nocturna monosintomática Niño que se moja por la noche. A una edad igual o superior a 5 años. Al menos 5 veces al mes. Primaria: desde siempre, sin período de continencia nocturna. Secundaria: pasó al menos 6 meses sin mojar la cama en el pasado 3

Las cifras pueden variar según la fuente consultada años: % años: 7-8% - 10 – 14 años: 4-5 % años : 1-2% Puede causar en el niño: - ansiedad / deterioro de la autoestima - afectar sus relaciones sociales y rendimiento escolar 4 Prevalencia

Etiología Predisposición genética: antecedentes familiares Alteración de los mecanismos del despertar Capacidad vesical funcional disminuida Retraso madurativo del niño 5

Puede ser un síntoma de una patología orgánica: - Diabetes - Infección urinaria - Malformaciones del sistema urinario En ocasiones, ocurre en situaciones de regresión en el niño por: - Enfermedades - Cansancio /estrés - Cambios familiares (nacimiento de un hermano) También puede ir asociada a encopresis 6

Diagnóstico I Historia clínica: Momento de inicio ¿Ha habido períodos sin enuresis? Frecuencia de noches que moja la cama Presencia de incontinencia vesical diurna Edad en que los padres y hermanos alcanzaron el control vesical nocturno Posibles tensiones o cambios en el hogar Actitud familiar ante el problema Medidas adoptadas 7

Diagnóstico II Exploración física y neurológica Descartar trastornos neurológicos ocultos Detectar vejiga distendida o bolo fecal Inspección de los genitales externos En las niñas, el abuso sexual puede provocar incontinencia urinaria La ENM no precisa de exploraciones complementarias En la enuresis diurna o la secundaria se debe investigar causas subyacentes Análisis de orina (descartar diabetes o infección de orina) 8

Tratamiento Medidas conductuales simples Tratamiento farmacológico: – Desmopresina ( reduce la producción nocturna de orina) - Anticolinérgicos (reducen la actividad vesical) – Antidepresivos (no se ha determinado bien su mecanismo de acción sobre la enuresis) Alarmas En la enuresis provocada por otras enfermedades, se ha tratar la causa 9

Medidas conductuales simples I Restricción de líquidos antes de irse a dormir. Levantar al niño para que orine sin despertarlo. Despertar al niño para que orine, levantándole cada vez más temprano. Sistemas de recompensa. Gráfico con estrellas u otro motivo al lograr una noche seca. Se negocia un premio mayor al conseguir un número de noches secas. Entrenamiento para el control. Aumentar la capacidad de la vejiga con ejercicios: retraso de la micción por periodos prolongados durante el día, beber líquidos adicionales o ejercicios de interrupción de la micción (entrenamiento de los músculos del piso pelviano). 10

Medidas conductuales simples II La restricción de líquidos puede agravar una capacidad vesical funcional baja. Pero puede ser útil restringir las bebidas diuréticas antes de ir a la cama. La primera medida a tomar es el tratamiento conductual simple. Hay que esperar un tiempo y evaluar el niño y la familia. Estas técnicas pueden emplearse desde los cinco años en adelante. 11

Medidas conductuales simples III Recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches húmedas y despertar al niño para orinar, es mejor que no hacer nada. Levantar al niño sin despertarlo parece que no ayuda a aprender a orinar cuando está la vejiga llena. No hay evidencias claras sobre la eficacia del entrenamiento para el control de retención durante el día, estando el niño despierto 12

Tratamiento farmacológico I Desmopresina. Análogo de la hormona hipofisaria humana vasopresina. El efecto antidiurético es el resultado de un aumento en la reabsorción de agua en el riñón. Fármacos tricíclicos. Imipramina.No está bien determinado su mecanismo de acción sobre la enuresis. 13

Tratamiento farmacológico II La mayoría de niños presentan recaídas después de interrumpir el tratamiento activo. Efectos secundarios de los tricíclicos: arritmias, bloqueo cardíaco, convulsiones, reacciones hepáticas y hematológicas, sobredosis. La desmopresina no tiene efectos secundarios graves. El riesgo de intoxicación hídrica debe ser minimizado con la restricción de la ingesta nocturna de agua. Tratamiento individualizado hasta conseguir la dosis eficaz más baja. Los fármacos sólo deben utilizarse en niños mayores y para conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir fuera de casa). 14

Alarmas El tratamiento con mejores resultados es la alarma urinaria. El aparato detecta la humedad de la cama al inicio de la micción. El niño debe comprender cómo actúa. Se ha que levantar a orinar cuando suene la alarma y adaptarse al sobresalto que produce la misma. Aprox. el 50% de los niños que la utilizan consiguen mantenerse secos tras su retirada (después de conseguir 14 noches secas) 15

Alarmas 16 Ver también: Alarma wireless Alarmas con cable

A tener en cuenta sobre el tratamiento de la enuresis Aunque las medidas conductuales pueden emplearse desde los 5 años, los niños responden mejor a partir de los 7-8 años. No se ha de intentar ningún tratamiento si el niño y su familia no colaboran. La capacidad vesical del niño no debe ser inferior a ml. No iniciar el tratamiento hasta resolver problemas o presiones sociales y familiares 17

No iniciar el tratamiento si se prevé una situación de estrés en la vida del niño. No se debe castigar ni avergonzar al niño. El tratamiento no debe causar ansiedad al niño o su familia. Puede ser necesario interrumpirlo durante algún tiempo. Pueden presentarse recaídas al interrumpir el tratamiento. No poner pañales durante la noche, ni cuando se entrena para el control de la micción, ni en el tratamiento de la enuresis. 18

Atención de enfermería en la enuresis Enseñar a los padres: A reconocer las situaciones que pueden provocar regresión en el niño Los factores a tener en cuenta sobre el tratamiento de la enuresis La aplicación correcta de las medidas conductuales La administración correcta del tratamiento farmacológico El funcionamiento de la alarma Informar y dar soporte, tanto a los padres como al niño 19

Encopresis Expulsión involuntaria de excrementos de forma repetida, en lugares inadecuados. El niño tiene que tener una madurez que corresponda al menos con los 4-5 años de edad cronológica. Habitualmente el niño no se da cuenta de que se le están escapando las heces, aunque también puede ser un acto voluntario. Entre los 3 y 4 años, es normal que se les escapen las heces alguna vez, pero no se considera como encopresis 20

La deposición involuntaria puede ser diurna o durante el sueño Los padres pueden interpretar que defecan de forma deliberada, pero en la mayoría de los casos no es un acto consciente del niño. No se comprende cómo no notan las heces en la ropa interior y cómo no perciben el olor. El olor suele provocar rechazo y es a veces el causante del aislamiento que padecen estos niños. Son frecuentes la dermatitis y las infecciones perianales, por cándidas y estreptococos, favorecidas por el contacto continuado de las heces. 21

Prevalencia 7 años: 2,3% en los varones; 0,7% en las niñas años: 1,3% de los niños frente al 0,3% de las niñas. 16 años: la encopresis funcional es prácticamente inexistente. 1/3 de los niños tiene también enuresis nocturna. El 20% tiene enuresis diurna El 10% de las niñas tiene infecciones urinarias recurrentes. 22

Tipos de encopresis Encopresis primaria o continua: desde el nacimiento Secundaria o discontinua: aparece después de un tiempo de continencia. A partir de los años de edad. Encopresis retentiva: asociada a estreñimiento de intensidad variable, intermitente y en algunos casos grave. Encopresis no retentiva: sin estreñimiento 23

Tipos de encopresis y sus causas 24

Etiología La encopresis es de causa funcional. Otros factores pueden promoverla y perpetuarla: - Estreñimiento - Factores parentales - Factores personales - Factores familiares 25

Estreñimiento El daño en las estructuras que intervienen en la defecación pueden provocar retención de heces o incapacidad para retenerlas. El 85% de los niños con encopresis tienen estreñimiento funcional crónico. En el estreñimiento funcional crónico inciden factores constitucionales y hereditarios (motilidad lenta) y factores psicológicos. La defecación se vuelve dolorosa y el niño retiene las heces para evitar el dolor. La retención se va haciendo cada vez mayor y se termina produciendo un círculo vicioso. Pueden expulsar heces semilíuidas, que no vacían ni el recto ni el colon, porque son una parte que escurren alrededor de la masa de heces endurecida y acumulada. 26

Factores parentales La enseñanza del control de esfínteres nunca se debe empezar antes de que el niño ande solo y admita sentarse en un orinal apropiado (no antes de los18-24 meses). No es raro encontrar niños con encopresis que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida. La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrándose pacientes y comprensivos. Actitudes excesivamente rígidas y punitivas se consideran perjudiciales. 27

Factores personales El retraso en la maduración puede tener un retraso en el aprendizaje de la defecación. El niño puede utilizar las heces para controlar a los padres. Niños ansiosos o hiperactivos pueden “no encontrar momento” para ir a defecar, provocándose una retención de heces que ponga en marcha todo el trastorno. Diferentes enfermedades médicas, malformaciones y trastornos psiquiátricos van asociados a encopresis. Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio, enfermedad física, etc.) pueden provocar una regresión y pérdida del control sobre las heces. 28

Factores familiares Ambiente familiar tenso u hostil. Con frecuencia el niño con encopresis es la oveja negra, el que estropea todo. Puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el poder y el niño utilizar el control de la defecación como arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caóticas, incapaces de establecer rutinas para este adiestramiento a sus hijos. 29

Diagnóstico Una correcta evaluación permitirá diferenciar los distintos tipos de encopresis, así como detectar circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso: Anamnesis Aspectos psicológicos Examen físico Pruebas complementarias 30

Anamnesis Aparición y tipo del estreñimiento Circunstancias desencadenantes. Tipo de alimentación. Tratamientos prescritos Otras enfermedades, malformaciones... La retención en la eliminación de meconio sugiere una causa orgánica subyacente. Aspecto de las heces. Existencia de abombamiento abdominal. Existencia de molestias urinarias La incidencia familiar del estreñimiento 31

Aspectos psicológicos Cómo y a qué edad se inició el entrenamiento esfinteriano. Existencia de factores desencadenantes físicos (experiencias dolorosas) o emocionales. Cómo interpreta la familia el problema con la (castigarle, ponerle en ridículo, etc.) Evaluar otros retrasos en el desarrollo. Cómo vive el niño el problema Se porta mal, es agresivo, mal adaptado en la familia o en el colegio, dificultades de aprendizaje, etc. 32

Examen físico Presencia de anomalías anatómicas en la zona anal o en el canal neuronal. Palpación abdominal (fecalomas). Inspección, del sacro y región glútea (anomalías del raquis). Visualización del ano (posición, infección local,signos de abuso sexual). Tacto rectal (tono esfínter, fecaloma rectal) 33

Exámenes complementarios El interrogatorio y el examen físico permiten decidir las pruebas complementarias. La mayoría de los niños necesitan pocas pruebas. Descartar la presencia de infección urinaria. Pruebas más específicas: Hemograma, electrólitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. Rx abdomen Enema de bario Biopsia rectal 34

Tratamiento I Ningún plan terapéutico tendrá éxito si primero no se logra una evacuación completa: 1. Desimpactación de las heces acumuladas: - Enemas de vaselina líquida y fosfato hipertónico - Diarios, de 2 a 5 días Si no se logra la desimpactación debe ser hospitalizado hospital para la administración de catárticos mediante sonda oral o hacer extracción quirúrgica del fecaloma. 35

Tratamiento II 2. Prevención de la acumulación de heces: - Lactulosa y/ o parafina líquida oral para ablandar las heces - Laxantes - Dieta rica en fibra y líquidos para conseguir el vaciado diario del recto 36

Tratamiento III 3. Instauración del hábito de defecación: - Cuando el niño tenga las deposiciones blandas, ponerle en el inodoro después de la comida o cena durante 10 minutos. - Pactar pequeñas recompensas si consigue defecar. 4. Entrenamiento muscular del suelo pélvico (se ha de efectuar por equipos especializados) 37

Evolución y pronóstico Se requiere mucha paciencia por parte de la familia, el niño y el equipo de salud. Explicar a la familia y al niño las causa s de las recaídas. Serán necesarios varios meses o años de tratamiento Recurrencia a medio plazo: más del 50%. El 90% mejora durante el primer año de tratamiento. La encopresis suele desaparecer en la adolescencia. En los niños con formas agresivas, desaparece, pero pueden continuar otros problemas de conducta. 38

Atención de enfermería El trabajo de enfermería es fundamental para el éxito del tratamiento: -Explicar al niño y los padres el mecanismo del estreñimiento -Administrar el tratamiento -Enseñar a los padres a administrar el tratamiento -Enseñarles la dieta correcta El apoyo psicológico al niño y la familia es necesario durante todo el proceso. Habrán recaídas que obligarán a empezar desde cero. Serán momentos de desaliento en los que necesitarán mucha ayuda para no renunciar y seguir adelante. 39

Artículo recomendado Hernández Guillén, R.,Rodrigo Alfageme, M. Trastornos de la eliminación: enuresis y encopresis. Consultado el Disponible: os_eliminacion_enuresis_encopresis.pdf 40