Introducción al Tratamiento Conductual Tabaquismo Dr. Eduardo Bianco Director para Latinoamérica, Framework Convention Alliance (FCA) Presidente de CIET Uruguay LI Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Viña del Mar, Chile, 1/12/2014

2 ¿Cómo abandonan los fumadores el consumo de tabaco? 100% de Fumadores 70 % quiere dejar 30% intenta anualmente 1-3% dejan de fumar por su cuenta ¿Cuántos fumadores reciben Tratamiento de la Dependencia? ¿Cuantos intentan Por su cuenta?

3 Fumadores 33% Intentó dejar 1 21% uso tratamiento 1 12% “sin ayuda” (Cold Turkey)’ 10% usó NRT OTC 1 4% fármacos recetados 1 7% clínica de cesación %1.05%0.48% 8% 2 8% 3 15% 4 4% 5 0.8% 2.65% dejó de fumar + ++ = Dejaron por lo menos 12 m Cómo abandonan el Consumo de Tabaco los fumadores? Abandono del Tabaquismo en Reino Unido ( 2004) Sources: 1 Derived from ONS October/November Hughes et al, Tob Con 2003, 12, Shiffman et al, 2002, Addiction, 97, Addiction supplement March Hughes et al, 2004, Addiction, 99, OTC (comprado directamente en farmacia) Prof Robert West,

Elementos claves del éxito Motivación Confianza Grado de dependencia Existencia de comorbilidades

Etapas de cambio Modelo de Prochaska y Diclemente Pre-contemplación Contemplación Recaída Acción Abstinencia Mantenimiento Preparación

Nuevo enfoque sobre motivación humana (R. West)

Análisis de la motivación  Razones de salud  Razones económicas  Presión social o familiar  Autocontrol y autoestima  Papel modélico  Higiene y estética Está dispuesto a realizar un intento serio? Si No Informativa-Motivacional

Escala analógica visual Cuán interesado/confiado está para poder dejar de fumar?

1.Que tan pronto fuma el 1 er cigarrillo al despertar? 2.Encuentra difícil no fumar donde está prohibido? 3.Que cigarrillo le molestaría mas dejar de fumar? 4.Cuantos cigarrillos fuma por día? 5.Fuma mas seguido durante las primeras horas de la mañana que en el resto del día? 6.Fuma aunque este enfermo en la cama? Máximo: 10 puntos Dependencia Biológica: Test de Fagerström

Motivación y dependencia West R BMJ 2004;328: Motivación Dependencia BajaAlta Baja Poco probable que deje, podría hacerlo sin mayor ayuda Objetivo: aumentar motivación Podría dejar con ayuda mínima Objetivo: intervención para cesacion Alta Poco probable que deje, y necesitaría ayuda Objetivo: aumentar motivación Poco probable que deje sin ayuda Objetivo: máxima intervención para cesación

11 NIVELES DE INTERVENCIÓN * COMUNITARIO * ASISTENCIA PRIMARIA * PROGRAMAS ESPECIALIZADOS * INTERNACIÓN

12 Niveles de Intervención: ASISTENCIA PRIMARIA * Intervención mínima (1 a 3 min) * Intervención integral (consulta)

Intervención mínima o consejo breve < 3 minutos Mensaje claro, personalizado, empático, relevante consistente, convincente y repetitivo. Por todo agente de salud. A TODO FUMADOR: MOTIVADO O NO MOTIVADO Estrategias 5 A ABC Efectividad 2,5% (NNT 40)

Intervención breve Fiore, M., et al., Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update,.S.D.o.H.a.H. Services, Editor. 2008, Public Health Service. p Modelo 5 A InglesEspañolAcciones AskAverigüe Preguntar y registrar el consumo de tabaco en todas las visitas AdviceAconseje Mensaje clara, contundente y personalizado para el abandono AssesEvalúe ¿Está motivado para hacer un intento de abandono en este momento? AssistAyude Ofrecer tratamiento consejo adicional y farmacológico (o derivar ) ArrangeAgende Programar le seguimiento, comenzando en la primera semana después del día D

Intervención Breve Modelo ABC InglesEspañolAcciones AskAverigue Registrar el consumo de tabaco en todas las visitas Brief adviceConsejo Breve Mensaje clara, contundente y personalizado para el abandono en 30 segundos Cessation support Ayuda en cesacion Ofrecer tratamiento consejo adicional y farmacológico (o derivar ) inmediato Smoking Cessation Guidelines Consortium: Bullen C, F.T., McRobbie H, Whittaker R, Baiabe H, Wallace-Bell M, Barlow D, K Beverley, D Sellman New Zealand Smoking Cessation Guidelines

Intervención Intensiva -Se proporciona apoyo psico-social y/o farmacológico. - Pueden ser individual o grupal - deben de tener más de 10 minutos de duración, durante 4 ó más sesiones, y más de 30 minutos de duración total. -OR=1.55 a 1.91 NNT=25 a 20

 Tratamiento de grados moderado a severo, de adicción al tabaco: Programas de cesación de tabaquismo multicomponentes.  Asesoramiento al resto de los profesionales de la salud  Promoción de Actividades Educativas y Formativas sobre el manejo del Tabaquismo  Organizar y ejecutar encuestas y estudios epidemiológicos NIVELES DE INTERVENCIÓN “Servicios especializados”

Elaborar un plan de tratamiento 1Fecha de abandono ??…. 2Coordinar acciones con equipo de salud 3Estrategias cognitivo-conductuales 4Farmacoterapia 5Seguimiento Inmediato

CESACIÓN DE TABAQUISMO ¿ CÓMO ES MEJOR DEJAR? A) BRUSCAMENTE ? B) DE A POCO?

20 Efectos acumulativos de intentar anualmente tratamientos efectivos de cesación P. Aveyard, R West; BMJ 2007:335:37-41

No Motivados: Entrevista Motivacional Principios 1.Expresar empatía, 2.Desarrollar la discrepancia 3.Vencer la resistencia 4.Apoyar la autoeficacia Estrategias de las 5 R 1.Relevancia 2.Riesgo 3.Recompensas 4.Resistencias 5.Repetición

22 Barreras que reportan los médicos Creencia de que no son efectivos Disponer de poco tiempo No estar preparados en el tema Tema “difícil” y sin herramientas efectivas Creencia de que sus pacientes no quieren que ellos intervengan en su tabaquismo.

Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Abstinencia a 6 meses Quitline proactivas 9 estudios (N > ) RR 1.37 IC 1.26 – 1.50 Quitline no proactivas 9 estudios (N > ) RR 1.29 IC 1.20 – 1.38 Lineas telefonicas

Niveles de intervención: síntesis Dependiente leve Sin intentos previos Intervención mínima Sin fármacos Población blancoTipo de intervención Dependiente moderado fracaso del nivel previo Dependiente severo Predictores negativos o fracaso del nivel anterior Intervención integral Fármacos Servicio especializado, apoyo psicológico, fármacos, grupos de autoayuda No motivado Entrevista Motivacional