Dr. David Enrique Barreto García Jefe de Urgencias Pediátricas Hospital Juárez de México Manejo del recién nacido en estado de shock

Definición de sepsis en pediatría La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada. Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

Definición El espectro clínico de la sepsis comienza cuando una infección sistémica o una infección localizada producen una afectación sistémica, y pueden progresar desde una sepsis a sepsis grave, a shock séptico y por último a la muerte

Infección Infección sospechada o probada (por cultivo positivo o reacción cadena polimerasa) causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección.

Evidencia de infección Hallazgos en el examen clínico Imagen Pruebas de laboratorio: Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril Perforación visceral Radiografía compatible con neumonía Exantema petequial o purpúrico Púrpura fulminante

Bacteremia Presencia de bacterias viables en sangre. No se debe considerar sinónimo de sepsis porque la bacteriemia puede ser transitoria y asintomática. Además, bacterias viables en sangre solo se encuentran en el 50% de los casos de sepsis graves y shock sépticos

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Dos o mas de los siguientes criterios: Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C ( rectal, vesical, oral o sonda central)

Taquicardia Taquicardia, definida como una elevación >2 DE (desviaciones estándar) de la media para su edad en ausencia de estímulos externos, medicación o estímulo doloroso. Elevación persistente inexplicable durante 0,5-4 horas

Bradicardia Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o cardiopatía congénita. Disminución de la frecuencia inexplicable durante más de 0,5 horas

Taquipnea Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular o anestesia general.

Leucocitosis - leucopenia Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad (no secundario a quimioterapia) ó >10% de neutrófilos inmaduros.

Concepto de sepsis SIRS en presencia, o como resultado, de infección sospechada o confirmada. Los hallazgos de SIRS no deben ser explicados por otras causas.

Sepsis grave SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤ 200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto de órganos

Shock séptico Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular

Definición Se define como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o como resultado de infección probada o sospechada durante el primer mes de vida extrauterina

Clasificación de la sepsis Sepsis temprana, si aparece en los primeros 3 días de vida que es debida generalmente a microorganismos adquiridos de vía materna. Sepsis tardía, la cual se presenta después de los 3 días de vida extrauterina y es causada frecuentemente por microorganismos adquiridos después del nacimiento

Sepsis tardía Sepsis adquirida en la comunidad Sepsis nosocomial

Incidencia En México y otros países en vías de desarrollo, se informan tasas de15 a 30 por cada 1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%.

Etiología Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli, Pseudomonas aeruginosa y Salmonella. De los microorganismos gram positivos, el estreptococo del grupo B (principalmente en Estados Unidos y Europa), Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativo y Listeria Monocytogenes son los más comunmente aislados

Factores de riesgo Ruptura prematura y prolongada (más de 18 horas) de membranas Corioamnionitis Colonización del tracto genital con Estreptococo del Grupo B Infección de vías urinarias Edad de gestación menor de 37 semanas Restricción en el crecimiento intrauterino Asfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual puede estar relacionado con genes inmunorreguladores ligados al cromosoma X

Signos de alarma - OMS Convulsiones Rechazo al alimento Dificultad respiratoria Hipoactividad Polipnea

Signos de sepsis neonatal Distermias Dificultad respiratoria Ictericia Apneas (con más frecuencia en prematuros) Distensión abdominal Hepatomegalia Letargia Sangrados Hipoactividad Palidez Oliguria Cianosis Piel marmórea Crisis convulsivas Irritabilidad Esplenomegalia Vómito Diarrea Hipotensión arterial Petequias o equimosis Trombocitopenia Acidosis.

Diagnostico Sospecha clínica Estudios de laboratorio Estudios de imagen Estudios especiales Cultivos

Tratamiento de la sepsis y choque séptico en neonatos

Valoración inicial Manejo del paciente con sepsis y choque séptico

“ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA PARA HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE SEPSIS”

Apariencia Postrado Quejoso Hipotónico Obnubilado Irritable Ansioso

Respiración Taquipnea Cualquier signo de dificultad respiratoria.

Circulación Shock “caliente” Piel seca y caliente Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado Aumento de la presión diferencial Pulsos amplios y saltones Presión diastólica baja Extremidades calientes Diuresis normal o disminuida.

Circulación Shock “frío” Piel fría, pálido-grisácea o cianótica, Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C Pulsos periféricos débiles Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

El tiempo es vital…. Frecuentemente el médico quisiera tener la evidencia para - clínica de la sepsis para iniciar manejo. Esta conducta es errónea El tiempo es ORO al momento de tratar a un paciente grave

Exámenes de laboratorio

Pruebas complementarias

Anamnesis Antecedentes patológicos relevantes. Enfermedades crónicas. Situaciones clínicas que pueden implicar inmunodepresión Medicaciones que ha recibido el paciente Alergias medicamentosas Tratamientos antibióticos previos Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente patógenos.

Manejo del choque séptico. RECUERDA SOY UN NEONATITO NO UN NIÑO GRANDE !!!

Valoración cardiorrespiratoria Estado de hidratación Frecuencia y ritmo cardiaco Presión arterial Llenado capilar Respiración y oximetría Uresis Estado de conciencia Estado Acido - Base

Circulación Shock “frío” Piel fría, pálido-grisácea o cianótica, Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C Pulsos periféricos débiles Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

Circulación Shock “caliente” Piel seca y caliente Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar acelerado Aumento de la presión diferencial Pulsos amplios y saltones Presión diastólica baja Extremidades calientes Diuresis normal o disminuida.

Primer minuto Vía aérea permeable Verificar ventilación Ventilación adecuada Ventilación ineficiente Asista la ventilación Administre oxígeno en casco Intube

“LA VIA AEREA ES PRIMERO”

0 min 5min 10min 15min Reconozca los datos de mala perfusión, dificultad respiratoria, mantener vías endovenosas permeables Administrar bolos de solución salina 10 mL kg Corregir hipoglucemia a hipocalcemia Hasta 60 mL kg o que mejore la perfusión o se presente hepatomegalia Comience antibióticos. Comience prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita ductus dependiente. Comience antibióticos. Comience prostaglandina hasta que se descarte cardiopatía congénita ductus dependiente.

Revaloración El paciente no mejora sus datos de perfusión Se determina que el neonato cursa con un estado de choque refractario a líquidos

15 min 30min 60 min Choque séptico refractario a líquidos: Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min. Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min. Choque séptico refractario a líquidos: Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min. Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg / min. Choque refractario dopamina-resistente a fluidos: Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min Choque refractario dopamina-resistente a fluidos: Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min

60 min Choque en frío con presión arterial normal y evidencia de falla ventricular izquierda Si ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir vasodilatador (Iniciar un inodilatador como milrinona) Preacargar adecuadamente al paciente Choque en frío con presión arterial normal y evidencia de falla ventricular izquierda Si ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir vasodilatador (Iniciar un inodilatador como milrinona) Preacargar adecuadamente al paciente Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min Coque resistente a catecolaminas: Monitorizar en la UCIN, Alcanzar TAM – PVC normal ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min Choque en frío con presión arterial baja y evidencia de disfunción del VD Si hay HAPP ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir óxido nítrico inhalado Considerar milrinona, Considerar iloprost inhalado o adenosina IV Choque en frío con presión arterial baja y evidencia de disfunción del VD Si hay HAPP ScvO2 <70% Flujo de la VCS <40 ml / kg / min o IC <3,3 l/m2/min, Añadir óxido nítrico inhalado Considerar milrinona, Considerar iloprost inhalado o adenosina IV Choque caliente con presión arterial baja Añada volumen y norepinefrina. Considere la posibilidad de vasopresina, terlipresina o angiotensina. Utilice inotrópicos para mantener ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min y IC3,3 l/m2/min Choque caliente con presión arterial baja Añada volumen y norepinefrina. Considere la posibilidad de vasopresina, terlipresina o angiotensina. Utilice inotrópicos para mantener ScvO2> 70%, Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min y IC3,3 l/m2/min

Choque refractario: Descartar y corregir derrame pericárdico, neumotórax. Utilice hidrocortisona para la insuficiencia adrenal absoluta, y T3 para el hipotiroidismo. Comience pentoxifilina si es un recién nacido de peso muy bajo al nacer. Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es hemodinámicamente significativa. Choque refractario: Descartar y corregir derrame pericárdico, neumotórax. Utilice hidrocortisona para la insuficiencia adrenal absoluta, y T3 para el hipotiroidismo. Comience pentoxifilina si es un recién nacido de peso muy bajo al nacer. Considere la posibilidad de cierre de la PCA si es hemodinámicamente significativa. ECMO

GRACIAS !!!