MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL M.A.P.A. DR CARLOS REY C. JEFE CARDIOLOGIA HOSPITAL DEL SALVADOR

MAPA PA EN CLINICA CONTROL PA EN CASA VARIACION DE PA SI NO DUDOSO DIP NOCTURNO AUMENTO PA AL DESPERTAR DURACION DE EFECTO DROGAS CAMBIOS DE PA DIURNOS PA VERDADERA

RECOMENDACIONES PARA MAPA EN PRACTICA CLINICA INDICACION JNC 7 OMS-SIH HTA DEL DELANTAL BLANCO SI HTA LABIL HTA RESISTENTE EPISODIOS DE HIPOTENSION HIPOTENSION POSTURAL NO JNC7=seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation and treatment of high blood presure. OMS=Organización Mundial de la Salud SIH=Sociedad Internacional de Hipertensión

MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL (MAPA) INDICACIONES 1- SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN DEL DELANTAL BLANCO (GRADO DE RECOMENDACIÓN I, EVIDENCIA NIVEL B). 2- HIPERTENSIÓN EPISÓDICA. 3-RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS (GRADO DE RECOMENDACIÓN IIA, EVIDENCIA NIVEL B). 4- EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES CON MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA (GRADO DE RECOMENDACIÓN I, EVIDENCIA NIVEL C). 5-EVALUACIÓN DE LA MEDICACIÓN EN PACIENTES HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR, (GRADO DE RECOMENDACIÓN IIA, EVIDENCIA NIVEL B). 6-EVALUACIÓN DE PA NOCTURNA Y PRESENCIA DE DIP. 7- DISFUNCIÓN AUTONÓMICA Rev Méd Chile 2009; 137: 1235-47

N Engl J Med 2003;348:2407-15.

1963 patients con un seguimiento promedio de 5 años El riesgo de eventos CV ajustado por otros factores de riesgo con 1 desviación estandar de aumento de PA Fue de 1.34 (95 % intervalo de confianza , 1.11 a 1.62) para PS ambulatoria de 24 horas, 1.30 (95 % intervalo de confianza 1.08 to 1.58) para PS ambulatoria diurna, 1.27 (95% intervalo de confianza 1.07 to 1.57) PS ambulatoria nocturna Para PD ambulatoria los riesgos relativos de eventos CV Asociados con aumento de 1 DS fueron 1.21 (95 % intervalo de confianza , 1.01 to 1.46),24 horas 1.24 (95 intervalo de confianza , 1.03 to 1.49),diurno 1.18 (95 intervalo de confianza , 0.98 to 1.40)nocturno

CONCLUSIONES EN PACIENTES HIPERTENSOS TRATADOS UN AUMENTO DE PRESION SISTOLICA Y PRESION DIASTOLICA EN LA MONITORIZACION AMBULATORIA DE PRESION ARTERIAL , ES PREDICTOR DE EVENTOS CARDIOVASCULARES AUN DESPUES DE AJUSTAR POR FACTORES DE RIESGO CLASICOS INCLUYENDO PRESION ARTERIAL EN CONSULTA

HIPERTENSION DEL DELANTAL BLANCO PA >o =140/90 A LO MENOS EN TRES OCASIONES CON DOS MEDICIONES < 140/90 EN AMBIENTE NO CLINICO AUSENCIA DE DAÑO ORGANO BLANCO

HIPOTENSION POSTURAL PACIENTES DE EDAD AVANZADA MAREO ESTAR DE PIE POR PERIODOS PROLONGADOS PA LABIL Y DEPENDE DE LA POSICION EN POSICION SUPINA (NOCHE) PA ELEVADAS

HIPERTENSION ENMASCARADA PA NORMAL EN LA CONSULTA HTA EN MONITORIZACION AMBULATORIA SE SUBESTIMA EL RIESGO CARDIOVASCULAR EN UN ESTUDIO SE DEMUESTRA AUMENTO DE RIESGO CV 2,28 CON RESPECTO A PACIENTES BIEN CONTROLADOS. SE ESTIMA QUE LA PREVALENCIA EN POBLACION GENERAL PUEDE ALCANZAR AL 10% Am J Hypertens 2005;18: 1422–1428

340 PACIENTES CON TRATAMIENTO EFECTIVO PA 140/90 Y PA PROMEDIO DE 24 HORAS <135/85 mm Hg), 126 CON HTA ENMASCARADA(PA <140/90 mm Hg EN CLINICA Y PROMEDIO 24 HORAS >135/85 mm Hg), 146 CON FALSA HTA RESISTENTE (PA EN CLINICA> 140/90 mm Hg Y PROMEDIO DE 24 HORAS<135/85 mm Hg), 130 CON HTA RESISTENTE VERDADERA (PA EN CLINICA > 140 or 90 mm Hg Y PROMEDIO DE 24 HORAS >135 or 85 mm Hg). SEGUIMIENTO 4.98 AÑOS

RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FUE SIGNIFICATIVAMENTE MAYOR EN HIPERTENSION ENMASCARADA VERSUS PACIENTES CON HTA CONTROLADA RR 2.28, 95% INTERVALO DE CONFIANZA(1.1– 4.7, P .05) EN PACIENTES RESISTENTES VERDADEROS (VERSUS HIPERTENSOS BIEN CONTROLADOS RR 2.94, 95% CI 1.02– 8.41, P .05), SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE PACIENTES CON HTA CONTROLADA Y FALSOS RESISTENTES.

CONCLUSIONES: PACIENTES CON HTA ENMASCARADA TIENEN MAYOR RIESGO QUE AQUELLOS CON HTA CONTROLADA FALSOS RESISTENTES TIENEN MENOR RIESGO QUE LOS HIPERTENSOS VERDADEROS RESISTENTES

INDICACIONES ADICIONALES EN HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO a) Diabéticos con compromiso cardiovascular. En especial el tipo 1. b) Enfermedad cardiovascular. c) Con 2 o más factores mayores de riesgo cardiovascular (además de diabetes). d) Con compromiso de órgano(s) diana (grado de recomendación I, nivel de evidencia B) : Enfermedad arterial periférica (carótidas, extremidades inferiores, etc.). e)Nefropatía crónica. f) Insuficiencia cardiaca. g)Hipertrofia ventricular izquierda. h)Angina, infarto del miocardio o revascularización miocárdica previa. i) Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria. e) Pacientes en diálisis crónica con hipertensión arterial de difícil manejo, en los cuales se recomienda monitorizar durante todo el periodo interdiálisis.

f) Embarazadas con hipertensión arterial crónica o preeclampsia (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B). g) Persistencia de síntomas y daño por hipertensión arterial a pesar de un buen tratamiento (obs. hipertensión enmascarada) (grado de recomendación IIb, ). h) Sujetos con apnea de sueño i) Sospecha un feocromocitoma . j) Evaluación de mayores de 65 años(grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A)

VALORES NORMALES PROMEDIO 130/80 DÍA 135/85 NOCHE 120/70 HTA ETAPA I 130-154/80-94 HTA ETAPAII >155/95

CARGAS SISTOLICA Y DIASTOLICA ANORMAL >40% NORMAL 0-15% NS 16-25% LIMÍTROFE 26-39%

SE RECOMIENDA REPETIR EL EXAMEN SI HAY: POCOS REGISTROS (MENOS DE 40). PÉRDIDA DE REGISTROS POR MÁS DE 2 HORAS. PUEDE ACEPTARSE HASTA 3 HORAS SI SE OBSERVA UNIFORMIDAD DE VALORES DE PRESIONES PREVIAS Y POSTERIORES. CONDICIONES INHABITUALES DEL PACIENTE DURANTE EL EXAMEN, QUE DETERMINEN CAMBIOS DE PRESIÓN ARTERIAL (EJ. FIEBRE, ENFERMEDADES INTERCURRENTES, ESTRÉS, EJERCICIOS NO HABITUALES). 20% O MÁS REGISTROS CONSIDERADOS ERRÓNEOS

DIP NORMAL: CON CAÍDA DE LA PAM ENTRE 10% Y 20%. EXAGERADO: CON CAÍDAS DE LA PAM MAYORES A 20%. INVERTIDO SI LA PAM NOCTURNA ES MAYOR QUE LA PAM DIURNA.

PRESION ARTERIAL BAJA DIURNAS PRESIÓN SISTÓLICA <100 PRESIÓN DIASTÓLICA <65 NOCTURNAS PRESIÓN SISTÓLICA <90 PRESIÓN DIASTÓLICA <50

MEDICIONES TOTAL DIA NOCHE 62 53 9 VALIDAS 52 43 % 83 81 100 PROMEDIO SISTOLICA 120 ( <130 ) 123 (<135 ) 109 ( <120 ) DIASTOLICA 83 (<80 ) 85 (< 85 ) 73 ( < 75 ) PRESION DIFERENCIAL 37 38 36

CARGA % DIA NOCHE SISTOLICA 7 DIASTOLICA 30 33

DIP % SISTOLICO 10 DIASTOLICO 11