SALUD PÚBLICA CONCEPTOS BÁSICOS Claudia Badilla Donoso Psicóloga Universidad Autónoma de Chile Otoño 2016

Concepto de Salud Definición de Salud Colegio Médico de Chile, 1999: Visión clásica: Sano es poder realizar nuestras actividades cotidianas: Trabajo, sociedad y familia. Colegio Médico de Chile, 1999: La salud es un estado de equilibrio dinámico entre las personas y poblaciones por una parte, y el ambiente y las condiciones en que viven, por otra. Definición de Salud Definición de salud de la OMS Promulgada el 7 de Abril de 1946 Salud es estar en completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad Visión fisiológica S.XIX Estar sano es tener Ausencia de enfermedad

Concepto de Salud (Milton Terris, 1987) Definición “Un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (Milton Terris, 1987)

Concepto de Salud (René Dubos) Concepto Ecológico “El estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en este medio” (René Dubos)

Concepto de Salud Concepto Dinámico “El logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad” (Luís Salleras)

Definición de salud de la OMS Concepto de Salud Definición de Salud Definición de salud de la OMS Promulgada el 7 de Abril de 1946 Salud es estar en completo estado de bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad

Concepto de Salud Modelo Curativo Modelo Preventivo

Concepto de Salud Procesos Procesos Ecológicos Biológicos Procesos Individual o colectivo Asunto social, económico y político Como un estado dinámico Procesos Culturales Procesos Económicos

Concepto de Salud Determinada por lo tanto por la estructura, dinámica, grado de desarrollo de fuerzas productivas, tipo de relaciones sociales, modelo económico, organización del estado, así como por la geografía y los recursos naturales disponibles.

Concepto de Salud: Nuevo Modelo de Atención Monocausalidad Modelo Biomédico Multicausalidad Modelo Biopsicosocial

SALUD MEDIO AMBIENTE : B IOLOGIA HUMANA: FISICO:ALIMENTOS, AIRE, VIVIENDA, SUELOS, AREAS VERDES, URBANIZACION, ETC. SOCIO-ECONOMICO: EMPLEO , EDUCACIÓN B IOLOGIA HUMANA: CUERPO Y ORGANISMO INTERNO HERENCIA GENETICA PROCESOS DE MADURACION Y ENVEJECIMIENTO. SALUD ESTILOS DE VIDA CONDUCTAS ,ACTITUDES DECISIONES, VALORES HABITOS, CREENCIAS SERVICIOS DE SALUD CANTIDAD, CALIDAD, ORDEN, ÍNDOLE, DE PRESTACIONES SISTEMAS ATENCIÓN

LA SALUD DE LAS PERSONAS DEPENDE DE: Medio Ambiente Estilos de Vida Biología Humana Provisión de Servicios de Salud (19%) (11%) (43%) (27%) Adaptación de: “A new Perspective on the Health of Canadians” (Lalonde,M.1974) y “An Epidemiological Model for Health Policy Analysis” (Dever,1976)

DSS: Determinantes Sociales de la Salud

Desafíos en la Salud Pública de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales de la Salud Objetivo Central Reforma: Equidad en Salud Necesidad de abordar DSS Discusión relevante dentro y fuera del país (OMS) 1990 Gobiernos democráticos priorizan salud (tradición de salud pública) Gob. P Aylwin. obj. Central: Promover equidad y calidad en el acceso a la atención en salud

Determinantes Sociales de la Salud 1990 Equidad como preocupación de políticas sanitaria EQUIDAD Enfrentamiento Justo de los Problemas de salud de la sociedad. Acceso a Servicios Financiamiento de Servicios Distribución Equitativa Servicios

Mortalidad Aumenta la brecha Tiempo La equidad en salud es un indicador de progreso y justicia social. Secretaría Técnica OMS Comisión de Determinantes Sociales de la Salud Mortalidad Pobres Aumenta la brecha Ricos Tiempo

DSS Equidad en salud valor ligado a Dº Humanos y Justicia Social. Definición: “Ausencia de diferencias injustas y evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidas social, económica, demográfica o geográficamente” Definición propuesta Equipo equidad OMS, 2005.

DSS Inequidad ≠ desigualdad Inequidad = Injusticia (no haber actuado para evitar diferencia prevenibles)

DSS Entonces: Deficientes indicadores en salud revelarían sociedad injusta (inequidad respecto a grupos sociales) Ambas líneas de argumentación: Necesidad acción social amplia

Principios Acción en Equidad y Salud Políticas de equidad deben: Preocuparse mejoramiento de las condiciones de vida y trabajo Dirigirse a facilitar estilos de vida saludable Comprometer descentralización (poder/ toma de decisiones) Evaluación impacto en salud junto con acción intersectorial Asegurar acceso para todos a servicios de calidad Centrarse en investigación adecuada, monitoreo y evaluación

Determinantes Sociales: Las Causas e Inequidades en Salud Determinantes Sociales de la Salud = Condiciones sociales en que las personas viven y trabajan que impactan en la salud… Por lo tanto: “Las características sociales en que la vida se desarrolla…”

DSS 90 s concepto de D.S.S. Surge a partir de las limitaciones de intervenciones que no consideran el rol de la sociedad. Nace una pregunta: ¿Hasta que punto la salud es una responsabilidad social y no solo una responsabilidad individual?

Marco Conceptual acción sobre DSS Aproximación al entendimiento de procesos sociales que afectan la salud Modelo Lalonde 1974. El nivel de salud de una Comunidad está influido Por: Estilos de vida Ambiente Biología Humana Servicios de Salud La Salud es más que un sistema de atención Discordancia con: - Distribución de RR Esfuerzos sociales designados a diferentes determinantes

DSS Modelo Dahlgren y Whitehead 1991(Adoptado por Acheson: Informe desigualdades en salud, Gran Bretaña 1998)

DSS Determinantes de la Salud como capas de influencia Al centro factores no modificables Alrededor factores modificables Importancia de interacción entre factores

DSS Situación Socioeconómico e impacto en salud (Citado x Acheson 98) Material Psicosocial Estructura Social Cerebro Trabajo Psicológico Cambios Fisiopatológicos Ambiente Social Conductas Saludables 1º años de vida Morbilidad Mortalidad Bienestar Genes Cultura

DSS Inequidad en salud producto de exposición y vulnerabilidad que se inicia por diferencias socioeconómicas (desde lo gestacional) generando interacciones socio – psico - biológicas. Importancia 1º años de vida Importancia entre lo social y lo biológico Explora vías causales: Desde la estructura socioeconómica hasta cambios Fisiopatológicos que impactan en la salud

DSS Según modelos anteriores Comisión D.S.S. plantea Marco Conceptual para actuar sobre ellos: Consecuencias Diferenciales Sistema de Salud Enfermedad / Discapacidad Exposición diferencial Vulnerabilidad diferencial Estrat. Social Cultura, religión, función del sistema social, derechos Humanos, mercado laboral, CONTEXTO SOCIAL sistema de educación Entrega de servicios personales y no Impacto en Salud Ingreso Educación Sexualidad Genero Etnicidad Raza Condiciones de vida Condiciones de trabajo Dieta y Conductas Cohesión Social (Exclusión Social) Posición Social Det. Estructurales. Exposición específica Determinantes Sociales “Intermediarios”

Adaptado de modelo coneptual de DSS. OMS en prensa.

DSS Contexto social y político dan origen a posiciones económicas desiguales (Estrat. Social) Estrato Social da lugar a inequidades sociales (vida y trabajo) Mecanismos de estratificación socioeconómica = Determinantes estructurales de inequidades en salud Mecanismos configuran oportunidades para salud (según vulnerabilidad, exposición a agentes y acceso a servicios básico) Influencia de posición socioeconómica no es directa sino por factores intermediarios: condiciones materiales (calidad de vivienda y circunstancia psicosociales: estrés y comportamientos como fumar o alimentarse mal)

DSS Marco Conceptual Sistema de Salud como Determinante Entonces…. Marco Conceptual Sistema de Salud como Determinante Deterioro / mejora del estado de salud tiene efecto de retroalimentación respecto a: Sector Salud promueve y coordina acciones sobre determinantes sociales. Posición Económica Ej: Ingresos

El esfuerzo colectivo: Intersectorialidad y participación Comisión reconoce que la salud pública es un campo de acción social para: Especialistas y técnicos de salud y de otros sectores Políticos Academias Organizaciones sociales Empresarios Instancias de la sociedad civil

DSS Programas de salud que actúan sobre DSS: AUGE Plan de Salud Familiar Educación parvularia en sus diferentes modalidades Programas de salud escolar Programas de alimentación JUNAEB Chile Solidario

DSS Preocupación por equidad desde aproximación de las cs. Sociales y análisis interdisciplinarios de proceso sociales subyacentes: “la nueva Salud p{ublica” ¿Punto de partida? Acordar definición de Salud Pública Actualmente definiciones operativas, consideran 2 pilares: Análisis de los problemas de salud de la población Organización de respuesta para enfrentar el problema

DSS “Arte y ciencia de prevenir enfermedad, prolongar la vida y promover la salud, a través de los esfuerzos organizados y las opciones informadas de la sociedad, organizaciones, publicas y privadas, comunidades e individuos” Plan de Salud Pública, Definición de Salud Pública MINSAL

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 1.- El Gradiente Social Personas en estratos sociales bajos riesgo de sufrir enfermedades graves y muerte prematura Gradiente social refleja: Desventajas materiales Efectos de inseguridad Ansiedad Falta de integración social

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Desventajas de diversos tipos (Absolutas y relativas): Patrimonio Familiar Pequeño Educación deficiente durante la adolescencia Atrapado en un trabajo sin futuro Empleo inseguro Habitar viviendas de precarias condiciones Crear familia en circunstancias difíciles

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Tiempo de vida en circunstancias económicas y sociales estresantes Mayor desgaste fisiológico Baja probabilidad vejez sana

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 2.- Estrés Estado de emergencia activa y esta cascada de hormonas que afecta sistema inmunitario y cardiovascular Hormonas y Sistema Nervioso nos preparan para amenaza física (Ej.: frecuencia cardiaca) Activación frecuente y prolongada de respuesta muestra altos costos (Depresión, infecciones, colesterol, hipertensión, etc.)

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 3.- Primeros años de Vida Etapa prenatal e infancia bases salud adulta Crecimiento deficiente y falta de apoyo emocional reducen funcionamiento físico, cognoscitivo y emocional Deficientes condiciones sociales y económicas trazan trayectoria social y educacional deficiente Crecimiento lento en primeros años asociado a menor funcionamiento cardiovascular, renal, respiratorio y pancreático en edad adulta.

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Tabaquismo en padres: influencia en niños Nutrición y desarrollo físico deficiente afectan desarrollo cognoscitivo Depresión y cansancio mental (en condiciones de pobreza) disminuyen estimulación paterna (efectos en apego) Pobreza en padres de familia inicia cadena de riesgos sociales (menor disposición a estudio…)

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Implicancias en las políticas: Necesidad de Políticas centradas en 1.- Reducir tabaquismo en padres de familia 2.- Aumentar conocimientos salud de padres y comprensión de necesidades emocionales de hijos 3.- Introducir programas escolares que disminuyan problemas de comportamiento infantil y promover logro educativos, las oportunidades profesionales y comportamiento saludable en edad adulta. 4.- Hacer participes a padres en programas preescolares 5.- Garantizar a madres RR económicos y sociales 6.- Aumentar oportunidades para logro educativo en todas las edades (asociada a mayor conciencia de salud y autocuidado)

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 4.- Exclusión Social Daño a la salud no solo relación con privación material (problemas sociales psicológicos de vivir en pobreza) Aumento pobreza y falta de hogar: riesgo muerte prematura Emigrantes, grupos étnicos minoritarios, refugiados, vulnerables a la exclusión social (¿Y sus hijos…?) Comunidades marginan a enfermos, discapacitados o personas emocionalmente vulnerables (residentes hogares? Pacientes psiquiátricos? Presos?). Э Estigmatización .

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Implicancias en las políticas: Acciones para evitar exclusión 1.- Leyes que protejan derechos de inmigrantes y grupos minoritarios (prevenir discriminación) 2.- Intervenciones de salud publica deben eliminar barrera de acceso a atención sanitaria, servicios sociales y vivienda asequible 3.- Apoyo en ingreso mínimo adecuado y políticas educativas y laborales tendientes a reducir la exclusión social. 4.- Ingresos y riquezas deben redistribuirse para reducir inequidades materiales y escala de pobreza relativa (*). Sociedades igualitarias tienden a estándares mas altos en salud. (*) Inferior a la mitad del ingreso promedio nacional

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 5.- Trabajo Estrés laboral : Presencia de enfermedad y muerte prematura Poco control sobre el trabajo relacionado a dolor lumbar y enfermedades cardiovasculares Trabajos exigentes + Poco control sobre el trabajo = riesgo especial Estudios muestran que apoyo social puede reducir efecto Recompensas insuficientes aumentan riesgo cardiovascular

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Implicaciones en las políticas 1.- Salud y productividad en el trabajo: 2.- Participación personas en toma de decisión 3.- Rediseñar prácticas (mayor control, variedad y oportunidad en el desarrollo laboral) 4.- Recompensas adecuadas 5.- Ofrecer condiciones ergonómicas apropiadas Mejores condiciones laborales Fuerza laboral sana Aumento productividad Lugar de Trabajo saludable

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 6.- Desempleo Riego salud mayor en regiones con alta tasa de desempleo Consecuencias psicológicas / problemas financieros Efectos se inician solo con percibir amenaza del puesto de trabajo (ansiedad) Inseguridad laboral incrementa ansiedad y depresión, riesgo enfermedades cardiacas. Importancia de la calidad del trabajo Inseguridad laboral aumenta respuesta de estrés y esta consultas en sistemas sanitarios

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Implicancias en las Políticas: 3 obj. Ppales. 1.- Prevenir desempleo e inseguridad laboral 2.- Reducir las adversidades que sufren los desempleados 3.- Reincorporar a la gente en trabajos seguros Importancia seguridad laboral Relevancia estándares altos de educación y esquemas de reeducación Beneficios del desempleo como factores protectores si se establece mayor proporción salarial Cooperativas de crédito pueden tener efecto benéfico al reducir deudas y aumentar redes sociales

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 7.- Apoyo Social Apoyo social aporta RR emocionales Redes efecto protector en salud Apoyo a nivel individual y social Aislamiento y exclusión social asociado a muerte prematura y baja sobrevivencia a infartos Aumento probabilidad de depresión, riesgos en el embarazo y niveles de discapacidad por enfermedades crónicas Pobreza puede contribuir exclusión y aislamiento social Cohesión social como factor protector

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Implicaciones en las políticas Adecuadas relaciones sociales disminuyen respuesta al estrés Reducir desigualdades en ingresos y exclusión social conduce a mayor cohesión social y mejor salud Mejoras en entornos sociales contribuye a SM Evitar prácticas que creen sensación de inferioridad social o menos validez.

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 8.- Adicción Consumo de droga como respuesta a resquebrajamiento social Empeora inequidades resultantes en salud (escape ilusorio a adversidad y estrés) Dependencia al alcohol, uso drogas y tabaquismo asociados a marcadores de desventaja social y económica Efectos causales bidireccionales: Utilización de droga y alcohol por condiciones sociales y dependencia a OH y droga movilidad descendente OH y tabaquismo 1º uso como escape luego intensifica factores que influyeron en su consumo

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Enfrentar problemas adictivos no solo depende del tratamiento sino que tb de atender patrones de deprivación social Políticas deben regular disponibilidad mediante fijación de precios y regulación (Ej.: informar formas menos perjudiciales de uso, educación sanitaria para evitar reclutamiento de jóvenes, proporcionar tratamientos efectivos) Importancia de modificar factores sociales que originan el consumo Implicaciones en las políticas

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 9.- Alimentos Dieta adecuada promueve salud y bienestar Escasez de alimentos, falta de variedad y consumo inmoderado como causas de malnutrición y enfermedades asociadas Problema importante de salud pública es la disponibilidad y costo de alimentos sanos y nutritivos Enfermedades cardiacas, AVE y cáncer x consumo azúcares y grasas) Obesidad relacionada mayormente a pobreza (consumo alimentos procesados mas baratos) Comités internacionales (quienes determinan normas y calidad de alimentos) no poseen representantes de salud publica

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 1.- Disponibilidad de alimentos frescos y alta calidad para todos 2.- Responsabilidad y toma de decisión democrática en reglamentaciones alimenticias con participación de todos los actores 3.- Apoyo a la agricultura y métodos de producción que conserven RR naturales y entorno 4.- Cultura alimenticia: promover conocimiento sobre alimentos y nutrición, habilidades culinarias, valor social de la preparación 5- Disponibilidad información: alimentos, dieta y salud 6.- Uso de valores de referencia nutricional con base científica (facilitar d° implementación de políticas) Implicancias en las Políticas: Agencias Gubernamentales Internacionales, Nacionales y Locales, organizaciones no gubernamentales e Industrias alimenticias Deben garantizar:

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. 10.- Transporte Pasear en bicicleta, caminar y usar el transporte público promueven la salud de 4 maneras: Posibilitan ejercicio Reducen accidentes fatales Aumentan contacto social Reducen la contaminación del aire Ejercicio como factor protector de enfermedades Bicicleta y caminar estimulan interacción social Calles dejan de ser espacio sociales cuando el número de peatones se reduce Suburbios que dependen del vehículo para su acceso aíslan a quienes no lo poseen: jóvenes y ancianos

10 Aspectos interrelacionados de los D.S.S. Potenciar transporte alternativo a vehículos Caminos deben priorizar caminos cortos a pie y en bicicleta Necesario mejorar transporte público: viajes más largos conexiones con zonas rurales Cambiar incentivos (Ej.: aumentar costos y multas de estacionamiento) Cambios en el uso del suelo (Ej.: más espacios verdes y menos estacionamientos) Implicaciones en las políticas

BIBLIOGRAFÍA PSICOLOGÍA DE LA SALUD (Biblioteca abierta) Val Morrison; Paul Bennett. Editorial Pearson Prentice Hall, 2008 Capítulo 7 “Aproximaciones a la Salud Pública basadas en la población”, páginas 209 – 243.