MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA Dr. Manuel S. Alfaro González Pediatra Epidemiólogo 7 de febrero de 2012

EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008

EVALUAR AL PACIENTE CON DIARREA PARA DETECTAR Estado de hidratación Disentería Diarrea persistente Desnutrición grave Otras infecciones como: neumonía, malaria y dengue

PARA EVALUAR ESTADO DE HIDRATACIÓN Observe: Conducta general * Comportamiento Ojos Lágrimas Boca y lengua Sed * Palpe: Pliegue cutáneo * * Signos claves

SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN GRAVE – Nivel V Letargia, hipotonía o inconsciencia * Ojos muy hundidos y secos Boca y lengua muy secas Bebe mal o incapaz de beber * Pliegue cutáneo desaparece muy lentamente (más de 2 segundos) *

SIGNOS DE ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN – Nivel V Estado general: inquieto e irritable * Ojos hundidos, sin lágrimas cuando llora * Boca y lengua secas Sediento, bebe con avidez *

SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN Estado general bueno y alerta * Ojos normales, no hundidos, lágrimas presentes Boca y lengua húmedas Bebe normalmente, sin sed * Pliegue cutáneo desaparece rápidamente *

Evaluación clínica del grado de deshidratación[1] Leve (menor 5%) Moderada (5% a 10%) Severa (mayor 10%) Leve disminución del gasto urinario Ligero aumento de la sed Leve sequedad de mucosas Taquicardia leve Disminución del gasto urinario Sed moderada Mucosas secas Taquicardia elevada Disminución de turgencia piel Ojos hundidos Fontanela anterior hundida Marcada disminución o ausencia de micción Sed intensa Mucosas muy secas Taquicardia severa Disminución de la turgencia piel Ojos muy hundidos Fontanela anterior muy hundida Letargia Frialdad de extremidades Hipotensión Coma [1] Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Canadian Paediatric Society. Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006.

Los signos clínicos más útiles para detectar la deshidratación del 5% fueron el tiempo de llenado capilar, turgencia cutánea anormal (signo del pliegue) y patrón respiratorio anormal Las membranas mucosas secas, los ojos hundidos, y el aspecto general decaído son moderadamente útiles en la detección de la deshidratación del 5% [1] Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746–54. ebm.bmj.com

ESTADO DESHIDRATACIÓN Y DÉFICIT DE LÍQUIDOS Sin deshidratación 5% Algún grado de deshidratación 5 - 10% Deshidratación grave > 10%

Selección de plan de tratamiento Evaluación Tratamiento Objetivo ______________________________________________________ DH grave Plan C Rehidratación urgente con líquidos parenterales, complementada con SRO Deshidratación Plan B Rehidratación con SRO en un establecimiento de salud Sin signos de DH Plan A Tratar de inicio en el hogar para prevenir deshidratación _______________________________________________________

Organización Panamericana de la Salud Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008

TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL Mecanismo Gran mayoría de casos de diarrea las alteraciones son “en mosaico” y se conserva el transporte de sodio acoplado a glucosa y aminoácidos El principio básico es proporcionar una solución isotónica de electrolitos, principalmente sodio, en concentración equimolar con glucosa

Bases para prevenir la deshidratación con líquidos caseros Alimento Producto de digestión Efecto _______________________________________________ Almidón glucosa Sacarosa Promueven absorción de sodio/agua aminoácidos Proteína

Líquidos para tratamiento en el hogar Agua* SRO Líquidos basados en alimentos ** Agua de arroz Sopas Bebidas de yogur Jugos de frutas frescas Agua de coco verde Té ligero * Recomendaciones preparar solución de azúcar y sal. Manual de Tratamiento de la Diarrea. OPS. Serie PALTEX. ** Adecuados cuando no se usa SRO, uno de ellos, o los alimentos deben contener algo de sal

COMPOSICIÓN DEL SUERO ORAL (OMS) Sodio 90 * Potasio 20 Citrato 10 (o bicarbonato) (30) Glucosa 111 Osmolaridad 311 (Con bicarbonato) 331 * mmol/L NaCl 3.5 g Citrato trisódico 2.9 g (bic. de sodio) 2.5 g KCl 1.5 g Glucosa anhidra 20 g Total 27.9 g

Comparación – SRO estándar y SRO de osmolaridad reducida SALES DE REHIDRA-TACIÓN ORAL OSMOLA-LIDAD (mOsm/l) GLUCOSA (mmol/l) SODIO CLORURO POTASIO BASE Estándar 311 111 90 80 20 Citrato 10 Osmolaridad reducida 245 75 En niños con diarrea admitidos a hospital, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estándar de la OMS se asoció con menor número de infusiones intravenosas no programadas (OR de Mantel Haenzel 0.59, IC 95% 0.45 a 0.79 – reducción del riesgo de 21 a 55%), menor volumen de heces después de la asignación al azar y menos vómitos. No se observó riesgo adicional de hiponatremia. En mayo de 2002, la OMS anunció la nueva formulación de SRO con 75 mEq/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa, y osmolaridad total de 245 mOsm/L [1] Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2.

Criterios para formulaciones aceptables de SRO OMS/UNICEF Concentración total de sustancia (incluyendo la de glucosa) debe estar en el rango de 200-310 mmol/L Concentración individual de sustancias: Glucosa Al menos igual que la de sodio pero no mayor de 111 mmol/L Sodio Dentro del rango de 60-90 mEq/L Potasio Dentro de rango de 5-25 mEq/L Citrato Dentro de rango de 8-12 mmol/L Cloruro Dentro de rango de 50-80 mEq/L [1] Low-osmolarity oral rehydration solution (ORS). OMS/UNICEF. http://rehydrate.org/ors/low-osmolarity-ors.htm

REHIDRATACIÓN ORAL PLAN A: TRO 10 mL/Kg por cada evacuación Mantener alimentación Educación PLAN B: SRO 50 a 100 mL/Kg 4 a 6 (50 mL/Kg) u 8 a 12 (100 mL/Kg) porciones cada 20 a 30 minutos.

GASTROCLISIS 5 gotas/Kg/minuto (15 mL/Kg/ hora) Baja tolerancia: 2 gotas/Kg/minuto (6 mL/Kg/hora) Cambios cada 30’

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CASOS EN QUE LA T. R. O. NO ES EFECTIVA Deshidratación grave Vómitos intensos y repetidos Íleo paralítico, distensión abdominal Diarrea intensa (pérdida mayor a la capacidad de ingesta) Mala-absorción de glucosa

Composición de electrolitos de soluciones parenterales ____________________________________________________________________ Solución Contenido de electrolitos, mmol/L Na+ K+ Cl- HCO3- Preferida Lactato de Ringer 130 4 109 28* Aceptable SSN 154 - 154 - SS1/2N 77 - 77 - Inaceptable Soluciones glucosadas - - - - _______________________________________________________________ * Lactato, se biotransforma a bicarbonato

PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, © 2008

PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA Deshidratación no grave: Carga inicial 30 a 40 mL.k.h. Continuar con cargas de 20 mL.k.h hasta rehidratar. Eventualmente podemos pasar a PLAN B, PLAN A o soluciones parenterales de mantenimiento Deshidratación grave: Carga inicial 40 a 50 mL/Kg/h. Continuar con cargas progresivamente descendentes Niños mayores de 10 Kg 400 a 600 mL/m2/hora las iniciales 200 a 400 mL/m2/hora las subsecuentes

PLAN C: REHIDRATACIÓN PARENTERAL RÁPIDA Choque Carga 20 mL/Kg en 20 minutos o menos. Continuar con cargas similares hasta revertirlo Control clínico estrecho Aunque no hay diferencias clínicas importantes entre TRO y TIV, los del grupo de TRO tuvieron un mayor riesgo de íleo paralítico, mientras que los del grupo TIV se expusieron al riesgo de la terapia IV Por cada 25 niños (IC 95% 14 a 100) tratados con TRO en uno podría fallar y requerir TIV. [1] Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Rehidratación oral versus intravenosa para el tratamiento de la deshidratación debida a la gastroenteritis en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2

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