EVALUACIÓN DE LA MARCHA EN UNA CONSULTA DE REHABILITACIÓN Diana Pérez Novales MIR Rehabilitación Hospital 12 Octubre Abril 2007

CONDICIONES Soporte Equilibrio Automatismos de la marcha

NIVELES Marcha comunitaria: independiente en la marcha por exteriores en distancias +/- cortas, con/sin ortesis y/o ayudas técnicas. Marcha domiciliaria: puede caminar en domicilio con independencia relativa, puede precisar ayuda en transferencias y es incapaz de caminar en exteriores. Marcha terapéutica: necesita ayuda para caminar. Tipo de marcha pendular o en cuatro puntos

BENEFICIOS prevenir la hipotensión ortostática, úlceras disminuir la espasticidad retrasar la pérdida de masa ósea efectos beneficiosos sobre vejiga e intestino

INCONVENIENTES consumo energético sobrecarga de miembros superiores

TÉCNICAS PARA EL ANÁLISIS DE LA MARCHA Inspección visual: cadencia, longitud zancada y velocidad Análisis cinemático: velocidades, aceleraciones Análisis cinético: fuerzas Análisis electromiográfico: opción quirúrgica pci, entrenamiento marcha, chequeo ortoprotésico Consumo energético

MARCHA NORMAL Fase de apoyo: 60%, fase de balanceo: 40% del ciclo Mecanismos q minimizan el desplazamiento del centro de gravedad: -Rotación pelvis en plano horizontal: 8º delante balanceo -Descenso horizontal de la pelvis: cae 5º lado balanceo -Contacto inicial con talón -Despegue con antepié -Flexión inicial de rodilla: 15º -Angulación en valgo de rodilla: disminuye anchura paso

MARCHA PATOLÓGICA MECANISMOS: debilidad espasticidad contractura dolor alteración sensitiva

DEBILIDAD: 25% Miopatías, daño neurológico, atrofia por desuso Tríceps sural: recurvatum Pretibiales: movimiento circular, hiperflexión cadera y rodilla Cuadriceps: hiperextensión de rodilla, rotación externa Isquiotibiales y flexores de cadera: marcha lenta,<ra de cadera Abductores de cadera: marcha en trendelemburg

ESPASTICIDAD : Dificulta contracción excéntrica en fase de apoyo Pie equino-varo: más frec Pie equino-varo: Hiperextensión 1er dedo: calzado Bloqueo de rodilla en extensión Flexores de rodilla: invalidante Hipertonía de adductores: marcha e higiene

CONTRACTURAS: Elásticas o rígidas Equino 15º: más frec Flexo rodilla 30º Flexo cadera

DOLOR: Actitud de mayor laxitud articular: 15º flexión plantar de tobillo, 30º flexión de rodilla

ALTERACIÓN SENSITIVA: Propioceptiva Contacto exagerado < velocidad y estabilidad

DÉFICIT DE FUERZA PERIFÉRICO Marcha balanceante, de pato o ánade: por paresia de los músculos de la cintura pélvica, la pelvis cae del lado del miembro dinámico con inclinación del tronco al lado contrario. Marcha en stepagge: músculos distales afectos, la pierna se flexiona y eleva para evitar q la punta del pie arrastre y tropiece con el suelo, apoyo con la punta, hiperflexión de muslo sobre pelvis.

DÉFICIT DE FUERZA CENTRAL Marcha hemipléjica: avanza con muslo en abd y movimiento en guadaña con pie en equino-varo, pierde braceo (semiflexión y pronación) Marcha paraparésica: espasticidad y equinismo en mmii, arrastrar los pies y balancear la pelvis. Si hipertonía: marcha en tijera, muslos se aprietan y piernas se entrecruzan dificultando marcha.

ALTERACIÓN DE LA COORDINACIÓN Marcha atáxica: necesita aporte visual. Aumento de base de sustentación y mira sus pies. Hipotonía condiciona hiperextensión de rodilla con taconeo: marcha tabética. Marcha cerebelosa: aumento de base, hipermetría de mmii, avanzando pie con precaución después de varias tentativas, raras caídas. Marcha vestibular: desviación lateral hacia el lado del vestíbulo anulado, marcha en estrella.

ALTERACIÓN DE LA COORDINACIÓN Marcha antiálgica: reduce el apoyo en el miembro afecto. Marcha en las dismetrías: sacudida lateral al lado afecto, parecida a trendelemburg, cabeza se inclina hacia abajo en la extremidad acortada, mientras q en trendelemburg sufre oscilaciones laterales leves.

TRENDELEMBURG SIGNO DE TRENDELEMBURG: Se realiza con el paciente de pie solicitándole q se sostenga sobre 1 sólo miembro y eleve el otro. Si la cadera es normal la hemipelvis del lado sano se eleva ligeramente, observándose ligera elevación del pliegue glúteo. Si la cadera es patológica, la hemipelvis del lado flexionado desciende. Esto se produce al existir un déficit de aductores de cadera.

TRENDELEMBURG NEGATIVO TRENDELEMBURG POSITIVO

TRENDELEMBURG TEST POSITIVO: neurológico: glúteo medio L5 miopatía: distrofia Duchene acortamiento abductores cadera: del iliaco al trocánter mayor (luxación congénita de cadera, coxa vara, Perthes, epifisiolisis femoral proximal, fx cuello fémur, raquitismo

TRENDELEMBURG MARCHA EN TRENDELEMBURG: A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo del lado afecto ( la cadera opuesta cae hacia abajo), para evitar caerse, traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con sacudida lateral al lado afecto durante la fase de apoyo del lado afecto

ACTUACIÓN EN REHABILITACIÓN SOBRE ALTERACIONES DE LA MARCHA Reeducación de la marcha: seguridad -etapas sucesivas: maduración neurológica -precauciones cardiacas: pulso -buen calzado: tacón, suela antideslizante -vigilar desarrollo: caídas

OPCIONES TERAPÉUTICAS TOXINA BOTULÍNICA: -Indicaciones: músculos hipertónicos o distónicos q interfiere la marcha y aún no deformidad estructurada. Tríceps sural. -Dosis máxima: cuerpo:400 B/ 2000 D músculo:3-6u/kg B / 15-30 punto: 60 B / 300 D -Eficacia: 4-6 meses

ORTESIS POSTERIOR ANTIEQUINO TIPO RANCHO DE LOS AMIGOS: -Indicaciones: pie equino fláccido -objetivo: proteger, estabilizar, mantener tobillo pie en posición funcional

ORTESIS BITUTOR CORTO ANCLADO AL CALZADO: -Indicaciones: pie equino espástico o desviación lateral del retropié -Modalidades: tobillo bloqueado

ORTESIS BITUTOR LARGA CON BLOQUEO DE RODILLA: -Indicaciones: debilidad del cuadriceps

ANDADOR: -Indicaciones: debilidad generalizada, trastornos equilibrio o coordinación, debilidad mmii, descarga mi. -Modalidades: ruedas alteran menos patrón de marcha

BASTONES: -Indicaciones: jóvenes, descarga total o parcial, marcada debilidad, fuerza mmss y equilibrio -Modalidades: de mano, de codo o ingleses (empuñadura trocánter mayor), antebraquial (deformidad/debilidad mano), axilares. - Sólo 1: lado contralateral al afecto

TIPOS DE MARCHA CON BASTONES En cuatro puntos: estable, aprendizaje difícil, lenta, no descarga m por completo. Indicada: paraplejia nivel >D12,debilidad 4EE, ataxia. En tres puntos: fácil, descarga parcial m, balanceo mmss no fisiológico. Indicada: secuelas traumáticas mi, amputados. En dos puntos: velocidad normal, descarga parcial de ambos mmii. Indicada: descarga parcial de ambos mmii.

TIPOS DE MARCHA CON BASTONES Pendular unilateral: Indicada: amputados y lesiones graves de mi Pendular bilateral: alto gasto energético, mmss potentes. Indicada: paraplejia <D12, amputaciones dobles de cadera protetizada Con un bastón: lado contralateral al afecto :>base de sustentación,<actividad muscular y carga en cadera.

Gracias por vuestra atención