LUZ INTENSA PULSADA EN DERMATOLOGIA Dr. José Raúl González Vásquez Dermatólogo

Guía de Presentación Espectro Electromagnético Invención del Láser Interacción de la luz y los tejidos Luz Intensa Pulsada (IPL) Diferencias entre Láser e IPL Tipos de IPL Tratamientos con IPL

Espectro electromagnético Rango de Longitud de Onda Rayos Cósmicos .. 1 x 10-15 m. Rayos gamma…… 1 x 10-13 m. Rayos X ………….. 1 x 10-11 m. Rayos ultravioleta.. 1 x 10-8 m. = 100 - 400 nm. Espectro visible:… 400 a 720 nm. Región del espectro electromagnético que el ojo humano es capaz de percibir. Algunas personas perciben desde 380 a 780 nm. Infrarrojo …………….. 720 nm. a 1 mm. Microonda – Radar … . 1 mm. Ondas de Radio: UHF, VHF, onda corta, onda media y onda larga………….… 30 cm. a 10 km. Frecuencia extremadamente baja … 10 a 10.000 km. Espectro visible (Luz visible o Luz): Región del espectro electromagnético que el ojo humano es capaz de percibir. No hay límites exactos en el espectro visible La luz visible(al ojo humano) forma parte de una estrecha franja que va desde longitudes de onda de 380 nm (violeta) hasta los 780 nm (rojo). Los colores del espectro se ordenan como en el arco iris, formando el llamado espectro visible. Un típico ojo humano responderá a longitudes de onda desde 400 a 700 nm. aunque algunas personas pueden ser capaces de percibir longitudes de onda desde 380 a 780 nm.

Espectro Electromagnético

Espectro Electromagnético Colores del Espectro Visible Violeta 380–450 nm Azul 450–495 nm Verde 495–570 nm Amarillo 570–590 nm Anaranjado 590–620 nm Rojo 620–750 nm

Invención del Láser Base teórica: Emisión espontánea e inducida de la Radiación. En 1916, Albert Einstein estableció los fundamentos para el desarrollo de los láseres y de sus predecesores, los máseres (microondas), utilizando la ley de radiación de Max Planck basada en los conceptos de emisión espontánea e inducida de radiación En 1916, Albert Einstein estableció los fundamentos para el desarrollo de los láseres y de sus predecesores, los máseres (que emiten microondas), utilizando la ley de radiación de Max Planck basada en los conceptos de emisión espontánea e inducida de radiación. La teoría fue olvidada hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando fue demostrada definitivamente por Willis Eugene Lamb y R. C. Rutherford.

Invención del Láser En Física se denomina emisión espontánea al proceso por el cual un átomo, una molécula o un núcleo, en un estado excitado, pasa a un estado de energía más bajo. Como se cumple el principio de conservación de energía, el resultado es la emisión de un fotón. En 1916, Albert Einstein estableció los fundamentos para el desarrollo de los láseres y de sus predecesores, los máseres (que emiten microondas), utilizando la ley de radiación de Max Planck basada en los conceptos de emisión espontánea e inducida de radiación. La teoría fue olvidada hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando fue demostrada definitivamente por Willis Eugene Lamb y R. C. Rutherford.

Invención del Láser Emisión Estimulada: Los fotones se "clonan" a si mismos. Fue predicho por Einstein en su derivación de E=hν, y condujo al desarrollo del Láser y de sus predecesores los Máseres (emiten microondas) Emisión Estimulada: Los fotones se "clonan" a si mismos. Fue predicho por Einstein en su derivación de E=hν, y condujo al desarrollo del Láser y de sus predecesores los Máseres (emiten microondas)

El Fotón Emisión estimulada y espontánea

Láser - Características El láser es monocromático por emisión de fotones con una sola longitud de onda, luz de un solo color. Coherente: Todas las ondas están en la misma fase Colimado … El flujo de la energía es unidireccional, de modo que cada rayo del haz puede considerarse paralelo a cualquier otro. Por ejemplo el Neodimio Yag = 1064 nm,

Interacción de la luz y los tejidos Hay tres posibles efectos: Fototérmico que deriva del calor Fotoquímico : Reacciones fotoquímicas naturales o inducidas por fotosensibilizadores desencadenadas por luz UV o visible Fotomecánicos: Por la expansión térmica super rápida, ondas de presión, ondas de choque, transferencia del momento o vaporización súbita que ocurren con la absorción del láser pulsado. Los 3 efectos coexisten, aunque predomina uno o dos y son importantes en dermatología. Cuando una luz láser choca contra la piel, hay cuatro posibles interacciones (fig. 1): ­ Reflexión. ­ Dispersión. ­ Absorción. ­ Transmisión.

LASER Mecanismos de Acción Transformación de energía luminosa en calor = Fototermólisis.

LASER Mecanismos de Acción La molécula blanco, diana ó target que absorbe la emisión de fotones en la piel se denomina cromóforo, y puede ser: Agua Hemoglobina Pigmento melánico o externo Es lo que determina el mecanismo de acción = Fototermolisis selectiva .

LASER - Mecanismos de Acción Fototermólisis Selectiva La teoría de la fototermólisis selectiva fue introducida por Anderson y Parrish en 1983 (Anderson y Parrish 1983) Explica cómo los cromóforos son capaces de absorber selectivamente longitudes de onda específicas, causando un daño térmico selectivo y confinado.

LASER - Mecanismos de Acción Fototermólisis Selectiva Modificación de la profundidad de penetración del rayo: Longitud de onda mas larga del rayo del Láser Impacta estructuras mas profundas en la piel

LASER - Mecanismos de Acción Fototermólisis Selectiva Fraccionamiento de la energía necesaria para lesionar el blanco ( joules/cm2 ) en pulsos (2-3) con intervalos de descanso Permite que la epidermis se enfríe y evita su lesión.

LASER - Mecanismos de Acción Fototermólisis Selectiva Si pierde calor más lentamente el pigmento diana, blanco o target (melanina, hemoglobina, otro ) con los sucesivos pulsos, su temperatura interior se eleva alrededor de 1000 C fototermólisis selectiva.

Fototermólisis Selectiva Estructuras pigmentadas En lesiones pigmentadas el mecanismo de acción es el siguiente: Eliminación transepidérmica ó Exteriorización Microfragmentación. Las Lesiones Pigmentarias Benignas de la Piel (LPBP) se pueden tratar con LIP mediante el principio de fototermocoagulación selectiva.21 En estas lesiones pigmentarias se utilizan dos mecanismos: eliminación transepidérmica ó exteriorización y microfragmentación. El primer mecanismo se utiliza en las lesiones epidérmicas, como el léntigo. El cromóforo epidérmico, la melanina, absorbe las longitudes de onda de la LIP y transforma esa energía lumínica en energía calórica (de 60 a 90 grados). Esto produce epidermólisis hasta la capa basal y se eliminan los melanosomas. Se forma una costra o escara superficial por muerte celular, que se exfolia a los días.3-7 (Fig. 2). En las lesiones pigmentarias dérmicas (e.g, tatuajes), en cambio, se produce microfragmentación de los cromóforos (pigmentos exógenos) a moléculas menores de 60 micrones. De esta forma se facilita que los microfragmentos pigmentarios sean fagocitados por los macrófagos y, así, eliminados.

Fototermólisis Selectiva Estructuras pigmentadas Eliminación Transepidermica ó eExteriorización: En lesiones epidérmicas, como en el léntigo y efélides, el cromóforo epidérmico, la melanina, absorbe las longitudes de onda de la LIP y Láser y transforma esa energía lumínica en energía calórica (de 60 a 90 grados). Esto produce epidermólisis hasta la capa basal y se eliminan los melanosomas. Se forma una costra o escara superficial por muerte celular, que se exfolia a los 3-7 días.

Fototermólisis Selectiva Estructuras pigmentadas Microfragmentacíón: En las lesiones pigmentarias dérmicas (tatuajes), se produce microfragmentación de los cromóforos (pigmentos exógenos) a moléculas menores de 60 micrones. De esta forma se facilita que los microfragmentos pigmentarios sean fagocitados por los macrófagos y eliminados de esta manera

Espectro de Absorción de la Melanina

Luz Intensa Pulsada - IPL Shimon Ekhause,1995, ingeniero israelí en mientras intentaba mejorar la eficacia del tratamiento con láser de las lesiones de la piel, logró una emisión estimulada de radiación con múltiples y diversas longitudes de onda, con la cual se puede tratar lesiones profundas y superficiales, claras u obscuras, extensas o pequeñas. Así crea una nueva tecnología multiláser: la luz intensa pulsada (LIP) En Mayo de 1997 certificada por FDA con fines médicos terapéuticos En 1995, mientras intentaba mejorar la eficacia del tratamiento con láser de las lesiones de la piel, Shimon Ekhause, un ingeniero israelí, logró una emisión estimulada de radiación con múltiples y diversas longitudes de onda, con la cual se puede En Mayo de 1997 certificada por FDA con fines médicos terapéuticos

Diferencias: Láser - IPL La diferencia está en los parámetros físicos de la luz empleada

Diferencias: Láser - IPL Luz Monocromática Una sola longitud de onda (Coherente) No permite seleccionar varias longitudes de onda, excepto los Q-swiched Espectro terapéutico mas reducido Fácil uso pero mas $$$$$$ IPL Luz difusa - Luz de diferentes colores Longitud de onda variable, 500 -1200 nm. (Incoherente) Permite seleccionar (filtros), la luz mas adecuada según las características de la piel y pelo (Amplio espectro) Abanico de posibilidades de tratamiento Requiere mayor entrenamiento pero es menos $$

IPL - Características LA IPL (Luz Intensa Pulsada ) es: Difusa: Diferentes colores Incoherente: Varias longitudes de onda y en diferente fase Amplio espectro. Longitud de onda de 500 a 1200 nm No colimada Selección de luz mas apropiada al agregarle filtros (Melanina, Hb, pigmentos)

IPL - Aparatología IPL con resultados comprobados y aprobadas por la FDA y la Comunidad Económica Europea: Harmony, Elipse de Candela, Lumenis, Cyneron, Cynosure y el iPulse. Pueden estar diseñadas y pueden ofrecer mejores resultados.

IPL - Aparatología Fabricante: Lumenis ESC Epilight FDA: Julio 1997 Fotodepilación

IPL - Aparatología Fotodepilación

IPL - Aparatología

IPL - Aparatología Fabricante: Lumenis Lumenis one Platform I P L Láser Diodo Láser Nd-Yag Módulo Universal IPL Módulo LightSheer Módulo Multi Spot Nd-Yag

IPL - Aparatología Vasculight Elite y SR Lesiones Pigmentadas y Vasculares: 515 a 1200 nm. Venas de piernas: 1064 nm. Depilación: 590 a 1200 nm. Fotorrejuvenecimiento: 560 a 1200 nm. Densidad de energía d 3 a 150 J / cm2

IPL - Aparatología Vasculight Elite y Vasculight SR (Lumenis) Angioma de Labio

IPL - Aparatología Vasculight Elite y Vasculight SR (Lumenis Angioma Plano de Cuello

IPL - Aparatología Vasculight Elite y Vasculight SR (Lumenis) Poiquilodermia

IPL – Tratamientos Rejuvenecimiento El Rejuvenecimiento Cutáneo es cualquier tratamiento o proceso que mejora visiblemente la apariencia de la piel alterada por la edad o el sol. Estos tratamientos de la piel podrían incluir, tratamientos tópicos como ácido retinoico, peeling químicos, micro-dermabrasión y resurfacing con láser y Fotorrejuvenecimiento con IPL.

IPL – Tratamientos Rejuvenecimiento El verdadero rejuvenecimiento cutáneo es un proceso que mejora todos los elementos visibles de la piel alterada por el sol o por la edad: Arrugas y suavizado de las líneas de expresión Laxitud Rugosidad Poros agrandados Telangiectásias Eritemas y Enrojecimiento y pigmentación irregular El Fotorrejuvenecimiento cutáneo no invasivo mejora notablemente la piel en personas mayores, de una manera no invasiva y sin ablación.

IPL – Tratamientos Fotorrejuvenecimiento La base teórica del fotorejuvenecimiento reside en los principios de fototermolisis selectiva combinados con la estimulación fototérmica del crecimiento de nuevo colágeno. El ataque térmico suave en la dermis reticular y papilar sup. activación fibroblástica. Los fibroblastos son las células de tejido conectivo responsables de fabricar fibras de colágeno y fibras que se encuentran en el tejido conectivo de la dermis (en semanas a pocos meses)

IPL - Aparatología Vasculight Elite y Vasculight SR (Lumenis) Fotorrejuvenecimiento Facial

IPL – Tratamientos FotoFacial (Patrick Bitter Jr.) Concepto y enfoque en el tratamiento cutáneo diferente: No escoge y trata lesiones en forma selectiva Trata de manera no selectiva la piel en el área facial, cuello, escote, dorso de las manos, etc., al aprovechar la banda ancha de luz no-coherente producida por el sistema IPL Elimina selectivamente lesiones cutáneas visibles mientras mejora la apariencia de la piel de manera no-selectiva. Esta técnica produce un resultado que es diferente a los obtenidos por diversos equipos láser y al uso tradicional del IPL, dando una piel más saludable, más joven y natural. http://www.fotofacial.com/ http://www.med-estetica.com/Cientifica/Revista/n3/fotofacial.htm Patrick Bitter Jr. M. D. Dermatólogo, USA

IPL – Tratamientos FotoFacial - Indicaciones Eritema y enrojecimiento del área facial, cuello y escote Rosácea Poiquiloderma Piel del área facial alterada por el sol Areas no faciales alterada por el sol Alteraciones de la pigmentación, como melasma y léntigos Mejoría de la piel en pacientes con cambios de edad tempranos

IPL – Tratamientos FotoFacial - Procedimiento Tratamiento con intervalos de 3 semanas – mayor intervalo no reducen el resultado final. La cara se trata completamente excepto los párpados superiores El área de la barba en el Hombre El usuario puede seleccionar una amplia gama de duraciones de pulso e intervalos entre pulsos con series de pulsos de uno a tres. Las fluencias pueden variar de 15 a 90 julios/cm2. Uso de filtros: Longitudes de onda bajas, por debajo de 550, 575 o 590nm, permite tratar pieles de tipos I a IV. En el procedimiento FotoFacial, los tratamientos normalmente se llevan a cabo en intervalos de tres semanas. La cara se trata completamente excepto los párpados superiores. El área de la barba no se trata en hombres que quieran evitar cualquier pérdida de pelo. Según la experiencia del autor, aproximadamente la mitad de los pacientes masculinos escogen incluir el área de la barba en los tratamientos. Los intervalos de tratamientos que tengan una duración superior a tres semanas no reducen el resultado final.   Tanto los VascuLight, PhotoDerm VL/PL o Multilight (ESC Sharplan, Norwood, Ma, USA) se usan en tratamientos FotoFaciales. Cada uno de estos equipos IPL emite en una banda ancha de luz pulsada en la gama de luz visible que puede ser filtrada. El usuario puede seleccionar una amplia gama de duraciones de pulso e intervalos entre pulsos con series de pulsos de uno a tres. Las fluencias pueden variar de 15 a 90 julios/cm2. Los diferentes filtros de corte permiten al cirujano filtrar de manera selectiva las longitudes de onda más bajas del espectro visible (ej. Por debajo de 550, 575 o 590nm). Esto permite tratar pieles de tipos I a IV.

IPL – Tratamientos FotoFacial - Procedimiento La fluencia, duración del pulso e intervalos entre pulsos varían en el mismo tratamiento, para optimizar resultados Anestésico tópico 30 min. antes del procedimiento. Uno o dos pases sobre toda el área en cada sesión. Enfriamiento de la piel: Gel de enfriamiento (4 a 10ºC) Estiramiento de la piel , Protección de los ojos Respuesta inicial: Eritema, ligero edema y obscurecimiento de lesiones hiperpigmentadas ( a los 5 min.) Podría producirse edema y borrado de telangiectásias o desaparición inmediata de vasos. La fluencia, duración del pulso e intervalos entre pulsos varían en el mismo tratamiento, tanto como sea necesario para optimizar resultados. Se realizan uno o dos pases sobre toda el área en cada sesión de tratamiento. Se aplica un gel de enfriamiento (4 a 10ºC) incoloro con una capa de 5mm de grosor sobre la guía de cuarzo del cabezal. La piel se estira manualmente antes de cada pulso para trabajar sobre una superficie uniforme, suave y sin arrugas. Los ojos del paciente se protegen con protectores oculares externos de plástico o metal durante todo el tratamiento. Se aplica una capa gruesa de crema anestésica tópica al 4% de lidocaína (Elamax, Ferndale, MI, USA) durante 30 minutos o más, antes de cada tratamiento. Esto produce un grado satisfactorio de anestesia haciendo los tratamientos muy cómodos para los pacientes (6). El médico vigila el final del procedimiento para determinar la eficacia de cada tratamiento. Se puede observar una respuesta inicial eritematosa con un ligero edema y oscurecimiento de las lesiones hiperpigmentadas al cabo de dos a cinco minutos de aplicar cada sesión. Podría producirse edema y borrado de telangiectasias o desaparición inmediata de vasos.   El éxito del tratamiento FotoFacial depende sólo parcialmente de los parámetros seleccionados. Es igualmente importante para el éxito del tratamiento, como sutileza de la técnica, otros factores no relacionados con los parámetros, como la distancia entre la guía y la piel, el estirado manual de la piel y la cantidad y temperatura del gel de enfriamiento.

IPL – Tratamientos FotoFacial Sun Damage.  After three FotoFacial Treatments.  Age 39

IPL – Tratamientos FotoFacial ROSACEA.  After three FotoFacial Treatments.  Age 41

IPL – Tratamientos FotoFacial Sun Damage. After four FotoFacial Treatments.  Age 57

IPL - Tratamientos En Depilación Luz Intensa Pulsada – todo el rango del aparato Depilación con filtros de 645 nm a 755 nm. Las sesiones se efectúan cada 3- 4 semanas y el número de aplicaciones depende de cada caso en particular.

IPL - Tratamientos Fotodepilación

IPL - Tratamientos Léntigo senil

IPL - Tratamientos Fotorrejuvenecimiento Facial

IPL - Tratamientos Léntigo

IPL - Tratamientos Lésiones Pigmentadas

IPL – Tratamientos Cicatrices 1.- Produce aclaramiento del color: La descongestión de la cicatriz es por la esclerosis de los neovasos y la disminución del edema intersticial 2.- Aplanamiento Por ruptura y posterior remodelación de las fibras colágenas.

IPL – Tratamientos Acné Juvenil Mejora el Acné Juvenil leve ó moderado y la inflamación que se genera por el aumento de los ácidos grasos libres producidos por la actividad de la lipasas bacterianas Evita el uso de antibióticos por tiempo prolongado, la resistencia bacteriana y efectos secundarios de los mismos ( tetraciclinas - hepatotóxicas y fotosensibilizantes) Es una alternativa terapéutica para mejorar el acné infeccioso, leve ó moderado y la inflamación que se genera por el aumento de los ácidos grasos libres producidos por la actividad de la lipasas bacterianas Se usa en lugar de la administración por tiempo prolongado de antibióticos, tetraciclinas, las cuales son hepatotóxicas y fotosensibilizantes, además del fenómeno de resistencia bacteriana a los antibióticos que ha comenzado a reportarse.

IPL – Tratamientos Acné Juvenil 405-420 nm = luz azul y 660 nm = Luz roja son usadas para destruir al Propionibacterium acnés. El P. acnés produce porfirinas, pigmento que absorbe la luz de esta longitud de onda, y que además genera la producción de radicales libres ( singlet -ión superóxido) que intoxican al germen

IPL – Tratamientos Acné Juvenil

IPL – Tratamientos Acné Juvenil La administración de un agente fotosensibilizante de uso tópico o sistémico, generalmente una porfirina, que se activa con la aplicación posterior de una luz ha sido de utilidad en el tratamiento de queratosis actínicas y algunas formas de carcinoma basocelular. Entre los agentes fotodinámicos tópicos se pueden emplear las porfirinas, cloritas, f-talocianinas, purpurinas, tinciones derivadas de las fenotiazidas y el ácido aminolevulínico (ALA), quizás el agente más utilizado hoy en día. El ALA es un precursor de la síntesis de porfirinas y rápidamente se convierte en protoporfirina IX en las células epidérmicas, incluídas aquéllas en los folículos pilosos. La protoporfirina absorbe ávidamente los fotones emitidos por el sistema láser, situación que dará origen a una especie de oxígeno denominado triplet. La colisión de estas partículas dará origen a otro tipo de oxígeno, el singlet, que es un agente oxidante capaz de dañar las proteínas y membranas celulares. Actualmente, no existe ningún método de fotodepilación que emplee este proceso (Grossman y col. 1995). Por otro lado, la capa córnea actúa como un espejo y puede reflejar la luz emitida por el sistema. Asimismo, la transmisión de la luz ocurre gracias a los fotones que logran penetrar y atravesar los tejidos; mientras que la dispersión lumínica se debe a aquellos fotones que chocan con estructuras diversas de la propia piel, pero principalmente con el colágeno, y se dirigen a áreas distintas del cromóforo diana (Anderson 1995). En general, se acepta que la dispersión de la energía láser es inversamente proporcional a la longitud de onda que incide en la piel. La mayor dispersión lumínica ocurre en áreas ricas en colágeno, cuando se emplean diámetros de haz muy pequeños y longitudes de onda cortas. En contraposición, las longitudes de onda más largas penetran más pues la dispersión que ofrece el colágeno dérmico es menor (Fisher 1987). La penetración de longitudes de onda de 300 a 400 nm está limitada por el alto grado de dispersión lumínica, mientras que la penetración es máxima para las longitudes de onda entre 1000 y 1200 nm. No obstante, las longitudes de onda en el rango de los infrarrojos del espectro electromagnético penetran superficialmente pues su absorción es máxima por el cromóforo más abundante en la piel, el agua. La vaporización selectiva de tejidos con alto contenido de agua es la base de la ablación cutánea asistida por láser Acné Juvenil

IPL – Tratamientos Terapia Fotodinámica Agente fotosensibilizante sistémico ó tópico: Solución de Acido Aminolevulínico (ALA) Luego se irradia la zona con una luz de 630 nm. a 10 a 200 J/ cm2 que activa el agente (protoporfirina IX) y desencadena una reacción fotoquímica en la que se generan moléculas de oxígeno singlet – agente oxidante- capaz de destruir las membranas celulares y proteínas Indicaciones Queratosis actínicas Carcinoma Basocelular (algunas formas) Fotodepilación Rejuvenecimiento La administración de un agente fotosensibilizante de uso tópico o sistémico, generalmente una porfirina, que se activa con la aplicación posterior de una luz ha sido de utilidad en el tratamiento de queratosis actínicas y algunas formas de carcinoma basocelular. Entre los agentes fotodinámicos tópicos se pueden emplear las porfirinas, cloritas, f-talocianinas, purpurinas, tinciones derivadas de las fenotiazidas y el ácido aminolevulínico (ALA), quizás el agente más utilizado hoy en día. El ALA es un precursor de la síntesis de porfirinas y rápidamente se convierte en protoporfirina IX en las células epidérmicas, incluídas aquéllas en los folículos pilosos. La protoporfirina absorbe ávidamente los fotones emitidos por el sistema láser, situación que dará origen a una especie de oxígeno denominado triplet. La colisión de estas partículas dará origen a otro tipo de oxígeno, el singlet, que es un agente oxidante capaz de dañar las proteínas y membranas celulares. Actualmente, no existe ningún método de fotodepilación que emplee este proceso (Grossman y col. 1995). Por otro lado, la capa córnea actúa como un espejo y puede reflejar la luz emitida por el sistema. Asimismo, la transmisión de la luz ocurre gracias a los fotones que logran penetrar y atravesar los tejidos; mientras que la dispersión lumínica se debe a aquellos fotones que chocan con estructuras diversas de la propia piel, pero principalmente con el colágeno, y se dirigen a áreas distintas del cromóforo diana (Anderson 1995). En general, se acepta que la dispersión de la energía láser es inversamente proporcional a la longitud de onda que incide en la piel. La mayor dispersión lumínica ocurre en áreas ricas en colágeno, cuando se emplean diámetros de haz muy pequeños y longitudes de onda cortas. En contraposición, las longitudes de onda más largas penetran más pues la dispersión que ofrece el colágeno dérmico es menor (Fisher 1987). La penetración de longitudes de onda de 300 a 400 nm está limitada por el alto grado de dispersión lumínica, mientras que la penetración es máxima para las longitudes de onda entre 1000 y 1200 nm. No obstante, las longitudes de onda en el rango de los infrarrojos del espectro electromagnético penetran superficialmente pues su absorción es máxima por el cromóforo más abundante en la piel, el agua. La vaporización selectiva de tejidos con alto contenido de agua es la base de la ablación cutánea asistida por láser