Ps Jaime E Vargas M A515TE H I P E R H I D R O S I S P A L M A R

Introducción. El control de la temperatura del cuerpo es una de las funciones principales homeostáticas del organismo. El hombre, como animal homeotermo que es, mantiene su temperatura corporal entre unos valores constantes por la termogénesis que deriva del metabolismo energético y por los mecanismos termorreguladores adicionales, entre los que se encuentra la sudoración. La capacidad de los mamíferos para mantener una temperatura corporal constante es una ventaja adaptativa que les permite realizar una actividad independientemente de la temperatura ambiental.

Las respuestas termorreguladoras pueden ser autonómicas o conductuales. Estas últimas son filogenéticamente primitivas y constituyen el principal mecanismo termorregulador en los animales poiquilotermos, cuya capacidad de regulación de temperatura corporal es reducida. Por el contrario, la respuesta autonómica sólo se da en mamíferos y aves. De los tres tipos de glándulas sudoriparas que existen en la piel, ecrinas, apocrinas y apoecrinas, son las primeras las que poseen mayor interés neurobiológico al tener como función principal la termorregulación. Las glándulas sudoriparas apocrinas segregan un fluido denso, rico en proteínas y mucopolisacáridos, que pueden tener por finalidad la comunicación olfativa, si bien en muchos mamíferos puede tener un papel termorregulador durante el ejercicio físico o con temperaturas ambientales elevadas.

En el ser humano, las glándulas sudoriparas ecrinas se encuentran distribuidas por toda la piel a excepción de los labios menores, clítoris, labios, área circumanal y canal del oido externo, en un número total que oscila entre 2 y 4 millones. Las glándulas apocrinas se distribuyen por todo el cuerpo de los animales con pelo, asociadas a los folículos pilosos y las glándulas sebñaceas, siendo en el ser humano únicamente localizables en las axilas, pezones, perineo, área circumanal y conducto auditivo externo. Las glándulas apoecrinas muestran unas caracteristicas intermedias entre las ecrinas y las apocrinas y coexisten con éstas en las axilas; derivan de las ecrinas, si bien son, funcional y farmacológicamente, diferentes de éstas.

A pesar de que la sudoración de un área cutánea restringida puede inducirse mediante calentamiento local de esta zona, la sudoración generalizada se activa ante estímulos térmicos y está regulada por órdenes centrales provenientes del hipotálamo. Sin embargo, las glándulas sudoríparas de ciertas áreas cutáneas como las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la región craneofacial son especialmente sensibles a estímulos emocionales. El sistema nervioso vegetativo regula la actividad sudomotora mediante los receptores colinérgicos existentes en las glándulas sudoríparas. Las estructuras nerviosas que soportan este control comprenden las vías termoaferentes, los núcleos hipotalámicos y bulbares, y las vías eferentes simpáticas.

La evaluación de la actividad sudomotora es, actualmente, de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento de las disfunciones del sistema nervioso simpático y permite estudiar un amplio circuito autonómico. Son numerosa las técnicas utilizadas para registrar la actividad de las glándulas sudoríparas: técnicas colorimétricas evaporimétricas con materiales plásticos o silicona, y métodos electrofisiológicos.

Hiperhidrosis. La hiperhidrosis o producción excesiva de sudor puede ser sistémica, es decir, generalizada de toda la superficie corporal o localizada en áreas cutáneas específicas. Esta última se denomina también emocional o primaria y se desencadena por estímulos estresantes afectando fundamentalmente a las palmas de las manos, plantas de los pies, axilas y región craneofacial. Se trata de una afección benigna de origen desconocido, si bien se cree que tiene su origen en una hiperactividad simpática con aumento de la respuesta sudomotora periférica. Esta forma de hiperhidrosis es poco frecuente en América del Norte y muy frecuente en lugares como Brasil, Israel o Asia, donde su incidencia se ha cifrado entre el 0.6 y el 1%. Esta irregularidad en la repartición geográfica de la afección y la frecuencia de las formas familiares (un tercio de los casos) se ha justificado alegando la existencia de una predisposición étnica o genética.

Se inicia en la infancia y más raramente en la adolescencia o en la pubertad, persistiendo toda la vida. En la mitad de los casos existe un factor desencadenante, que con frecuencia es de tipo emocional, y más raramente es el calor, el ejercicio físico o la alimentación. es una afección simétrica y en el 50% de los casos afecta a las manos y las axilas conjuntamente, más raramente sólo las axilas o las manos. Algunos pacientes se vuelven retraidos, evitan dar la mano y si lo hacen se la limpian previamente con su propia ropa. Las formas palmares se acompañan de frialdad y palidez de las manos y, eventualmente, puede aparecer edema en los dedos.

Tratamientos. Los tratamientos médicos tópicos más utilizados son el cloruro de aluminio hexahidratado en solución alcohólica, para la hiperhidrosis axilar, que es irritante y de eficacia inconstante. El glutaraldehido, el ácido tánico y la formalina al 1% son también eficaces, pero se acompañan de hiperpigmentación muy manifiesta y sólo se utilizan de forma intermitente. La ionoforesis o iontoforesis es un tratamiento transcutáneo que moviliza los iones de sodio de una solución acuosa mediante una corriente eléctrica que penetra en las glándulas sudoríparas y origina su reposo temporal según un mecanismo no bien conocido. Se requieren de 3 a 6 sesiones por semana y los resultados son dependientes de la dosis y limitados en el tiempo, por lo que en las formas graves los pacientes se desaniman y dejan el tratamiento.

Dado que la toxina botulínica bloquea también las terminaciones nerviosas responsables del estímulo de las glándulas sudoríparas, se utiliza con éxito en el tratamiento de la hiperhidrosis localizada. Se inyecta subcutñanea y diluida. Los efectos empiezan a notarse entre los 2 y 4 días y la sintomatología en una semana, pero reaparece al cabo de unos meses. El tratamiento quirúrgico está indicado en las formas graves palmares o palmoaxilares y en las cefalofaciales. El desarrollo tecnológico de la llamada “rirugía de acceso mínimo” en el tórax ha abierto, sin duda, una nueva dimensión a la cirugía torácica y, hoy día, los procedimientos videotoracoscópicos pueden aplicarse a una amplia variedad de problemas torácicos, entre ellos, la realización se simpatectomía torácica para el tratamiento de la hiperhidrosis primitiva localizada, ya que une a su efectividad una escasa morbilidad, nula mortalidad, un buen resultado estético y un periodo de hospitalización corto. Los resultados a largo plazo son igualmente satisfactorios.

El principal efecto secundario de la simpatectomía torácica es la redistribución de la transpiración en el resto del cuerpo (cara, tronco o extremidades) cuya incidencia varía entre un 48 y 68% de los casos. Se ha relacionado la aparición de esta hipersudación compensadora con la extensión de la simpatectomía y, por ello, se aconseja limitarla al segundo ganglio en los casos de hiperhidrosis exclusivamente palmares. Esta hipersudación compensadora es totalmente imprevisible y su fisiopatología es desconocida. Aparece en los primeros 6 meses tras la intervención y puede desaparecer espontáneamente o persistir.

BIBLIOGRAFÍA : M. A. Callejasa M. Serraa Hiperhidrosis primitiva: diagnóstico y tratamiento Hospital Clinic, Barcelona.