MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO DR. RICARDO MORLA QUITO, OCTUBRE 16/09

LA VIOLENCIA SE ENTIENDE COMO “TODA ACCION EJECUTADA POR UNO O VARIOS AGENTES QUIENES CON UN PROPOSITO DEFINIDO (DAÑO, MANIPULACION) OCASIONAN EN LA VICTIMA LESIONES FISICAS, PSICOLOGICAS, MORALES, Y SEXUALES”

LA AGRESIVIDAD SE DEFINIRÍA COMO …"conducta cuya finalidad es causar daño a un objeto o persona”. La conducta agresiva en el ser humano puede interpretarse como manifestación de un instinto o pulsión de destrucción, o como reacción que aparece ante cualquier tipo de frustración o como respuesta aprendida ante situaciones determinadas.

APRENDIZAJE El aprendizaje juega un papel fundamental en la conducta agresiva. Seres humanos y animales pueden aprender a evitar reaccionar de forma agresiva ante situaciones que originan una respuesta hostil, y pueden, de forma paralela, actuar de manera agresiva frente a situaciones que no provocan violencia.

LA VIOLENCIA La violencia es una forma de agresividad que solo la tiene el ser humano, y puede ser caracterizada como la intención de causar un mal o un daño a otra persona, mas sin embargo si podemos concluir que existen diversas diferencias, y queda en tela de discusión si la violencia es parte de la agresividad o no.

AGITACION PSICOMOTRIZ Síndrome englobado en los trastornos de la conducta, caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora con acompañamiento de alteraciones de la esfera emocional. La intensidad del cuadro puede variar desde una mínima inquietud a una actividad de movimientos extrema sin finalidad alguna. Cuando esa hiperactividad tiene un objetivo determinado hablamos de agresividad o violencia, que puede manifestarse como hostilidad, brusquedad con tendencia a la auto o hetero destrucción. 12/09/2005 - Guías Clínicas 2005; 5 (34).

AGITACIÓN - VIOLENCIA El paciente agitado no debe confundirse con el violento “per se”. Éste genera un problema de orden y seguridad que como tal deberá ser atendido por personal de seguridad, si bien la frontera entre uno y otro en ocasiones es difícil de establecer, ya que el estado de ánimo del paciente agitado se puede manifestar como nervioso, eufórico, colérico, y son frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolables.

PSICOSIS AGUDA CON AGITACIÓN Con comportamiento agresivo o violento, es un tipo corriente de urgencia psiquiátrica. Los pacientes con psicosis aguda requieren hospitalización o tratamiento en un grupo de crisis en un piso tutelado u otra alternativa al hospital si se juzga que suponen peligro para sí mismos o para los demás. El diagnóstico habitual en estos pacientes es el de trastorno bipolar I, esquizofrenia, trastorno psicótico breve, demencia delirante y consumo abusivo, intoxicación por sustancias o síndrome de abstinencia.

DELIRIUM Puede obedecer: Trastornos neurológicos. Enfermedades o trastornos médicos sistémicos. Trastornos inducidos por sustancias tóxicas.

FACTORES PREDISPONENTES DEL DELIRIUM Edad mayor de 65 años Enfermedades médicas: arritmia, hipoglicemia, deshidratación, neumonía e infecciones urinarias. Deshidratación y obstrucción intestinal. Neurológicas: meningitis, hemorragia cerebral. Medicamentosa: fármacos anticolinérgicos (biperideno), fenotiacinas (clorpromazina o tioridazina) y antidepresivos. El cuadro se caracteriza por confusión, alucinaciones visuales, hipertermia, retención urinaria, estreñimiento, sequedad de piel y mucosas, taquicardia.

DELIRIUM TREMENS Cuadro de gran morbimortalidad por complicaciones médicas intercurrentes. Rabdomiolisis, infección respiratoria y fracaso renal agudo. Cursa con alteración de la conciencia Fluctuaciones de la actividad psicomotora desde la hiperactividad a la letargia Síntomas de hiperactividad autonómica (fiebre, taquicardia, hipertensión, ansiedad, sudoración e insomnio) Alteraciones sensoperceptivas (visuales y táctiles).

TRASTORNOS PSICOTICOS NO ASOCIADOS A DELIRIUM Esquizofrenia Trastornos afectivos graves (Manía) Enfermedades médicas: Psicosis inducidas por corticoides Estados hipertiroideos Porfiria aguda intermitente Insuficiencia hepática Insuficiencia renal aguda Enfermedades neurológicas: Esclerosis múltiple Corea de Huntington Traumatismos craneoencefálicos ACV Tumores cerebrales Epilepsia Consumo de sustancias

ESQUIZOFRENIA Brotes agudos con sintomatología paranoide. Vivencias de influencia. Dispersión, robo y sonoración del pensamiento. Delirios: bizarros y extraños. Alucinaciones: auditivas Conducta y lenguaje desorganizado La agitación aparece de forma explosiva

TRASTORNOS AFECTIVOS MANÍA Trastornos del lenguaje (verborrea, logorrea) Pensamiento fugaz (conversación rápida que salta de un tema a otro) Humor (va desde la euforia hasta la irritabilidad) Hiperactividad Conducta desinhibida. Ideas de grandiosidad Ausencia de agotamiento

OTROS TRASTORNOS Trastornos de ansiedad con crisis de angustia Trastornos de personalidad Trastornos adaptativos después de acontecimientos vitales desbordantes Cuadros disociativos

TRASTORNOS DE ANSIEDAD CON CRISIS DE ANGUSTIA Frecuencia de episodios de agitación Crisis repentinas y espontáneas de ansiedad. Manifestaciones comunes: Dolor precordial atípico Síntomas gastrointestinales Mareos Sofocación o asfixia Sudoración Desmayos Temblores Sensación de dificultad respiratoria Sensación de muerte inminente

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SITUACIONES DE FUERTE TENSION EMOCIONAL Pacientes con rasgos antisociales y rasgos de Bordeline pueden presentar agitación o agresividad. SITUACIONES DE FUERTE TENSION EMOCIONAL Fallecimientos de seres queridos, catástrofes Se presentan episodios de agitación en personas vulnerables por cualquier circunstancia, sin necesidad de que exista un trastorno psicopatológico de base.

CUADROS DISOCIATIVOS Marcada angustia. Fragilidad o debilidad psíquica de trasfondo. Podemos distinguir: Crisis emocionales Crisis epileptiformes Estado crepuscular

QUE HACER? En el momento concreto de atender a un paciente agitado “no se trata muchas veces de curar, sino de controlar el cuadro clínico, para efectuar la derivación con las garantías debidas”. Doctor Fernando Gonçalves, coordinador del Grupo de Habilidades en Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Mayo, 2008

Medidas de seguridad protocolizadas Aunque se debe intentar respetar la privacidad de la entrevista es prioritario salvaguardar la seguridad. Esto determinará las condiciones de la entrevista.

Características de un espacio físico adecuado para la atención al paciente agitado: Amplio, tranquilo, libre de objetos contundentes o afilados, con la adecuada disposición del mobiliario que permita la salida, sin cerrojos y un sistema de llamada al exterior para situaciones de emergencia. Si la situación lo permite, la entrevista se realizará a solas con el paciente, el médico se situará más próximo a la salida y con suficiente distancia de seguridad. El acompañante podrá estar presente si actúa como elemento tranquilizador. Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro será con la puerta abierta  y con otras personas fuera próximos a la puerta, o incluso de pie y presentes en la habitación.

INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL DE LA CONDUCTA: Contención Las medidas de contención son el elemento básico inicial para intentar controlar la agitación del paciente. Son un medio, no una meta de actuación, ya que nos debe posibilitar la evaluación diagnóstica y su correspondiente tratamiento adecuado, objetivos de nuestra atención. De modo secuencial la contención la aplicaremos del siguiente modo:

1.- Contención verbal Si es posible constituye el primer paso para intentar controlar la conducta del paciente. Comprende por un lado una actitud terapéutica por parte del médico y del resto de los profesionales y técnicas de entrevista clínica adaptadas a estos pacientes.

La contención verbal parece mas efectiva en intervenciones de situaciones de crisis, y en general  poco útil en el resto y por lo tanto el médico deberá suspender el intento de contención verbal y pasar a otras medidas.

2.- Contención mecánica Es un procedimiento que permite limitar los movimientos del paciente agitado mediante sistemas de inmovilización física. La revisión de los estudios que analizan la efectividad de los métodos de contención física o las técnicas de aislamiento para el manejo de pacientes agitados y violentos, no permiten sacar conclusiones con suficiente consistencia, especialmente fuera del contexto hospitalario.

En todo caso, será un  método de aplicación temporal hasta que se controle la conducta del paciente o resulte efectiva la sedación farmacológica, especialmente en agitación de origen psiquiátrico. En ancianos puede ser más efectiva y con más seguridad que la sedación farmacológica. El método más utilizado y que parece más efectivo es la inmovilización mediante correas. No está demostrada la utilidad práctica de otros métodos como aerosoles, dardos, etc...

3.- Contención farmacológica Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes para controlar el trastorno del paciente, utilizaremos medidas de contención farmacológica. En la mayoría de los casos de agitación tanto de origen orgánico como psiquiátrico la precisaremos; es más, la necesidad de contención mecánica va a conllevar generalmente necesidad de sedación farmacológica.

ABORDAJE FARMACOLOGICO

AGITACIÓN ORGÁNICA Si la causa o los factores precipitantes del síndrome confusional agudo son identificados y abordables desde nuestro medio, se administrará el tratamiento específico. Medidas de sostén: control de constantes vitales, mantenimiento de vía aérea si precisa e hidratación. Tratamiento farmacológico de la agitación: De elección: Haloperidol 2,5-5 mg. i.m. repetible cada 30-60 min. dosis máxima al día 100 mg. Presenta escasos efectos cardiovasculares, anticolinérgicos o respiratorios. Riesgo elevado de efectos extrapiramidales, aunque se desaconseja el uso preventivo de biperideno por posible agravamiento del cuadro confusional. En ancianos reducir a 1/2 ó 1/3 la dosis.

Neurolépticos atípicos : Risperidona 0,5-9 mg./ día IM. 25-50 mg Olanzapina 10 mg. im. u oral, que puede repetirse a las 2 y 4 horas. Dosis máxima al día 30 mg. No aconsejable o utilizar con precaución: Neurolépticos sedativos tipo levomepromazina o clorpromazina por sus efectos cardiovasculares y anticolinérgicos. Dosis no repetibles. Benzodiacepinas por riesgo de producir sedación excesiva, desinhibición paradójica y depresión respiratoria. Limitación para repetir dosis.  

AGITACIÓN ASOCIADA A LA DEMENCIA: Indicado Haloperidol en formas de agitación o agresividad severa. Se ha mostrado efectivo a dosis > 2 mg. al día. Se dará durante poco tiempo –no más de 3-6 semanas- por aumento de efectos adversos, sobre todo extrapiramidales. Contraindicado la Olanzapina por demostrado aumento de mortalidad Risperidona se utilizará con precaución por demostrado aumento de accidentes isquémicos cerebrales sobre todo en mayores de 75 años Dosis bajas de Lorazepam pueden ser una alternativa a 0.5- 1mg. vía oral Los pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy empeoran con neurolépticos, en este caso usar Benzodiacepinas

AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA (Paciente delirante y ansioso) Agitación psiquiátrica psicótica: Tratamiento de elección: Haloperidol. Dosis inicial de 2,5 a 5 mg. oral, intramuscular o intravenoso. Dosis repetible cada 30-60 minutos hasta calmar al paciente. Dosis máxima al día 30 mg.  Efectos adversos destacables: distonía aguda que se puede tratar con biperideno 2,5-5 mg. im. y acatisia aguda con Benzodiacepinas. 

NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS: Olanzapina. La dosis inicial recomendada para la inyección de Olanzapina es de 10 mg, administrada en una sola inyección intramuscular. Se puede administrar una dosis inferior (5 mg o 7,5 mg) a la recomendada, según el estado clínico del individuo. Se puede administrar una segunda inyección de 5-10 mg, dos horas después de la primera, según el estado clínico del individuo. La dosis máxima diaria de Olanzapina (incluyendo Olanzapina oral) es de 20 mg, en no más de tres inyecciones en cada período de 24 horas.

Risperidona, Disponibilidad limitada de presentaciones Risperidona, Disponibilidad limitada de presentaciones. Sólo existen para cuadros agudos en presentación oral (comprimidos, flas o solución). Dosis inicial recomendada 2 mg.. Dosis máxima al día 9 mg. Las dosis por encima de 10 mg/día no han demostrado ser más eficaces que las dosis más bajas y aumentan el riesgo de síntomas extrapiramidales

En ancianos: como norma reducir la dosis a la mitad. Recomendado Haloperidol en los cuadros con agresividad o agitación severa. Risperidona se usará  con precaución por el aumento de riesgo de accidentes isquémicos cerebrales Si presentan demencia asociada no utilizar Olanzapina por aumento de accidentes isquémicos y  mortalidad global demostrado

CRISIS DE ANSIEDAD O SITUACIONALES Más factible vía oral y recomendado el uso de Benzodiacepinas, sobre todo sin síntomas psicóticos ni consumo de alcohol.

AGITACIÓN RELACIONADA CON CONSUMO DE TÓXICOS Y FORMAS MIXTAS En general no son aconsejables los neurolépticos, sobre todo Haloperidol,  por disminuir el umbral convulsivo especialmente ante delirium tremens, cuadro de abstinencia a Benzodiacepinas o  agitaciones con fondo comicial. Utilizar en estos casos Benzodiacepinas. También Benzodiacepinas en situaciones de abstinencia a opiáceos y algunas intoxicaciones por estimulantes.

CONCLUSIONES

QUE HACER FRENTE A UN PACIENTE AGRESIVO • Mantener el equilibrio emocional y no responder a las provocaciones • Conversar con corrección, en un tono afable y profesional, • En el caso de que la tensión del paciente aumente de forma incontrolable, será necesario reorientar la conversación. • Liberar la tensión emocional del paciente. • Avisar a un compañero para que se integre a la entrevista con el fin de que contribuya a solucionar el motivo de la tensión. • Reconocer las posibles deficiencias del Sistema y las nuestras • Manifestar los propios sentimientos al paciente.

QUE NO HACER FRENTE A UN PACIENTE AGRESIVO • Infravalorar la aqresividad presente, por juzgarla comprensible dentro de la biografía del sujeto, • No aplicar las medidas necesarias para su control por pensar, erróneamente, que el que avisa no tiene realmente intención de llevar a cabo sus amenazas tanto cuando es en forma heteroaqresiva (homicidios anunciados), como autoaqresiva (ideas suicidas verbalizadas). • No se justifica, en ningún caso, el nihilismo terapéutico basado en que el que es así seguirá, ni desentenderse del caso.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN LOS ESPERAMOS EN GUAYAQUIL EN EL CONGRESO ZONAL 4 WPA INTERNACIONAL APAL ¨SALUD MENTAL EN IBEROAMÉRICA CIENCIA, COMUNIDAD Y DERECHOS HUMANOS¨, DEL 25 AL 27 DE NOVIEMBRE DE 2009