¿POR QUÉ DUELE LA CABEZA? Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza

ÍNDICE 1.Introducción 1.Estructuras implicadas en la generación y transmisión del dolor de cabeza 1.Fisiopatología de la cefalea de tipo tensión 2.1 Hipótesis sobre su origen 2.2 Factores desencadenantes 3. Fisiopatología de la migraña 3.1 Hipótesis sobre su origen 3.2 Factores implicados en el origen de la migraña 3.3.Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña 4. Conclusiones 5. Enlaces de interés 6. Bibliografía recomendada

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 1.INTRODUCCIÓN La mayoría de la población ha padecido “un dolor de cabeza” en su vida, aunque haya sido leve. CEFALEA: molestia o dolor localizado en la región craneal, parte alta de la región cervical o nuca y mitad superior de la cara. CEFALEA = DOLOR DE CABEZA (son sinónimos). Cefaleas primarias (las más frecuentes). No existe ninguna lesión en el cerebro. Los estudios y pruebas son normales. Las más comunes en la población general:  Migraña  Cefalea de tipo tensión Cefaleas secundarias (menos frecuentes) Existe alguna lesión estructural en el cerebro o una patología grave que las genera

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 1.1 Estructuras implicadas en la generación y transmisión del dolor de cabeza -El cerebro NO DUELE, cuando hablamos de “dolor de cabeza” lo que duele no es el tejido cerebral sino estructuras externas al cerebro. Estructuras implicadas Sistema trigémino-vascular Estructuras intracraneales que reciben señal de dolor -Meninges (membranas que recubren al cerebro)- Núcleo del trigémino -Vasos sanguíneos-Tálamo -Nervio trigémino - Corteza cerebral (aquí se hace consciente la sensación de dolor). -Recoge la sensibilidad de toda la región de la cara y la mitad anterior de la cabeza. Mantiene conexiones con nervios procedentes de las raíces cervicales (que recogen la sensibilidad de la parte posterior de la cabeza). Fig.1 Ramas del nervio trigémino en la cara

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA DE TIPO TENSIÓN Cefalea tensional o de tipo tensión. Características generales Dolor como una opresión o "peso" encima de la cabeza Localización: -holocraneal (afecta a toda la cabeza); en algunos pacientes en otras localizaciones como la frente o la región occipital. No empeora con la actividad física Intensidad leve-moderada. Formas crónicas pueden percibir una mayor intensidad del dolor. Patrón: crónico (frecuencia media de al menos 15 días de cefalea cada mes) o episódico (menos de 15 días al mes).

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA DE TIPO TENSIÓN 2.1 Hipótesis sobre su origen El mecanismo por el que se produce el dolor en la cefalea de tipo tensión (fisiopatología) no está bien aclarado. Aunque el término “tensión” intenta hacer referencia a algún tipo de tensión muscular o “mental” parecen existir muchos otros factores implicados Ambientales Genéticos Mecanismo periféricos y centrales

7 Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza Factores implicados (ver texto explicativo) Ambientales-Estrés -Ansiedad-Depresión (pueden generar tensión de la musculatura pericraneal; estaría implicado el llamado sistema límbico –de las emociones–) Genéticos- Posible factor hereditario pero no está bien establecido Mecanismos periféricos-Aumento de sensibilidad y tensión de músculos pericraneales. -Sobreestimulación de receptores nocioceptivos (de dolor) periféricos Mecanismos centrales-Participan más en la fisiopatología de la cefalea de tipo tensión crónica -Hipersensibilidad de las neuronas intracraneales implicadas en las vías del dolor (por ejemplo núcleo del nervio trigémino) -Mal funcionamiento de estructuras del cerebro que participan en intentar frenar el dolor (tractos inhibitorios descendentes) 2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA DE TIPO TENSIÓN 2.1 Hipótesis sobre su origen (modelo actual)

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CEFALEA DE TIPO TENSIÓN 2.2 Factores desencadenantes A pesar que no se conocen bien el origen ni la patogenia de la cefalea de tipo tensión y que como hemos visto, parecen existir varios factores implicados; sí que se reconocen una serie de precipitantes que pueden favorecer su aparición: El estrés físico y emocional El estrés muscular: contracturas musculares sostenidas en el tiempo de músculos de la región cráneo-facial y de la región temporo-mandibular Trastornos del sueño (en especial el insomnio). No obstante, en algunas personas, seremos incapaces de encontrar factores desencadenantes, por lo que probablemente existen aún algunos factores implicados que son desconocidos.

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LAMIGRAÑA Migraña. Características generales Dolor a menudo pulsátil (como el latido de un corazón), aunque no siempre Localización frecuente unilateral (en un lado de la cabeza) Pueden existir náuseas y/o vómitos Suele empeorar con la actividad física Va acompañado de fotofobia y/o fonofobia y/o osmofobia (sensibilidad extrema a la luz, ruidos y/o olores) Algunos pacientes tienen síntomas neurológicos focales transitorios asociados (aura), que generalmente aparecen antes que el dolor Intensidad moderada-severa. Ataques incapacitantes en muchas ocasiones. Patrón: crónico (frecuencia media de al menos 15 días de cefalea/mes) o episódico (menos de 15 días/mes).

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.1 Hipótesis sobre su origen (introducción) -Comprender por qué se produce la migraña, dónde se inicia y cómo funciona el cerebro durante un ataque siguen siendo preguntas que hoy en día no se pueden responder en su totalidad. -Primero debemos entender que la migraña es un trastorno primario y que el cerebro no tiene ninguna lesión estructural sino un mal funcionamiento; es un cerebro que responde de forma anómala a estímulos normales; por ejemplo ante un estímulo no dañino (luz solar) responde de forma anormal, generándose dolor. Es un cerebro hipersensible -La facilidad con la que el cerebro se estimula se llama “umbral de excitabilidad”; éste será más bajo en pacientes con migraña, así por ejemplo, ante un pequeño estímulo se puede desencadenar con más facilidad una activación del sistema de dolor y generar un ataque de migraña. Parece que esta hiperexcitabilidad posiblemente sea heredada y que exista una predisposición genética a padecer migraña.

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.2 Factores implicados en el origen de la migraña ¿ Cómo influye el ambiente? Ya hemos comentado que el cerebro del migrañoso es especialmente sensible a estímulos y cambios bruscos tanto internos (cambios en el equilibrio químico cerebral ) como externos Factores precipitantes de ataques (se amplian en los siguientes módulos) Factores hormonales (ovulación, menstruación, embarazo, lactancia, menopausia..) Estrés o alteraciones emocionales Alteraciones en los aportes energéticos (glucosa, agua, alcohol, café…) Alteraciones relacionadas con el entorno (cantidad de luz, ruidos, olores, temperatura…) Alteraciones relacionadas con trastornos del sueño o de las comidas

12 Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.2 Factores implicados en el origen de la migraña Factores genéticos (ver texto explicativo) ¿ Se hereda ? Predisposición genética-La predisposición a padecer migraña se hereda -Son pacientes predispuestos genéticamente sobre los que actúan factores ambientales que precipitan los ataques Genes responsables-Sigue en investigación (algunos estudios infructuosos) -Los primeros genes estudiados han sido los que codifican canales iónicos de las membranas celulares. -Estudios de “rastreo del genoma” han mostrado cierta relación con algunas regiones de los cromosomas 4, 11 y 14. Migraña hemipléjica familiar-Subforma de migraña muy infrecuente asociada a debilidad de un lado del cuerpo -Se conocen 3 genes responsables localizados en los cromosomas 19, 1 y 2; dos de ellos codifican canales iónicos Enfermedades genéticas y migrañaSíndromes o enfermedades genéticas muy raras que incluyen síntomas como los de la migraña entre otras manifestaciones: CADASIL, MELAS

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña (introducción) -Cuando tiene lugar un ataque de migraña los cambios transitorios que se producen en el cerebro son microscópicos: no se pueden ver ni valorar con las pruebas asistenciales que tenemos. Esto, junto con la duración transitoria de los episodios, dificulta el estudio del cerebro durante esa fase. -Una vez los factores precipitantes y ambientales comentados anteriormente precipitan un ataque de migraña, se activan algunas de las estructuras que hemos comentado al inicio del módulo como el sistema trigémino-vascular. -Podremos observar que durante un ataque de migraña se suceden 3 etapas (síntomas premonitorios o “anunciantes”, aura y cefalea). Algunos pacientes las presentan todas, otros solo presentan algunas; también hay pacientes que presentan las 3 etapas en un ataque y en otro ataque solo presentan 2 o sólo 1 de ellas.

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña Fig.2 La flecha roja señala la estructura del hipotálamo en una resonancia del cerebro “Etapas del ataque de migraña” SÍNTOMAS PREMONITORIOS -Síntomas que preceden al ataque de migraña (en horas o incluso el día anterior) -Algunos de los síntomas más frecuentes son: Cansancio Dificultad para concentrarse Aumento del apetito Bostezos recurrentes Retención excesiva de líquidos - Los síntomas podrían explicarse por un mal funcionamiento de una región del cerebro llamada HIPOTÁLAMO, encargada de controlar el equilibrio interno del cuerpo

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña “Etapas del ataque de migraña” AURA -Conjunto de síntomas neurológicos transitorios (alteraciones visuales, las más frecuentes, sensitivas o del lenguaje) que pueden aparecer de forma independiente o combinados entre sí y que suelen preceder en minutos al inicio de la cefalea, aunque pueden presentarse solos sin cefalea posterior. - Se cree que es secundaria a un fenómeno conocido como “DEPRESIÓN CORTICAL PROPAGADA”: a nivel de la corteza más posterior del cerebro (occipital) se genera una inactividad neuronal que se propaga hacia delante como una onda a una velocidad de 3’5 mm/s, generando una disfunción transitoria de las estructuras afectadas durante la propagación. Fig.3 Podría simular una aura visual Lóbulo occipital Región anterior del cerebro Fig 4. En rojo flecha que simula trayecto de la onda de propagación

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña “Etapas del ataque de migraña” CEFALEA -Síntoma principal de la inmensa mayoría de las crisis de migraña -Carácter pulsátil que se podría explicar por la activación del sistema trigémino-vascular formado por las meninges, los vasos sanguíneos y las comunicaciones con el nervio trigémino. Activación del sistema trigémino-vascular Dilatación de las arterias de las meninges Liberación de sustancias químicas a través de la pared de las arterias (péptido intestinal vasoactivo y péptido relacionado con el gen de la calcitonina), las cuales provocan inflamación) Inflamación a nivel de las meninges “ Inflamación estéril o aséptica” (porque no está provocada por ataque de virus ni bacterias)

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña “ Mecanismos de sensibilización central y periférica” SENSIBILIZACIÓN La sensibilización se define como el proceso mediante el cual las neuronas encargadas de transmitir las respuestas de dolor (nocioceptivas) presentan un aumento de respuesta frente a estímulos externos (hiperexcitabilidad)

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña “ Mecanismos de sensibilización central y periférica” SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA -Consiste en una hipersensibilidad de las neuronas sensitivas del nervio trigémino a nivel de las estructuras extracranealeas tras exponerse de forma repetida a fenómenos como la inflamación meníngea estéril. -La sensibilización periférica podría explicar el aumento de dolor de cabeza con los movimientos cefálicos, la tos o los esfuerzos que sufren los pacientes durante un ataque de migraña. Con éstos mínimos movimientos estas neuronas más sensibles envían señales hacia otras neuronas localizadas a nivel del cerebro, que a su vez nos hacen conscientes de un empeoramiento del dolor.

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 3. FISIOPATOLOGÍA DE LA MIGRAÑA 3.3 Qué ocurre en el cerebro durante un ataque de migraña “ Mecanismos de sensibilización central y periférica” SENSIBILIZACIÓN CENTRAL -Se refiere a la hipersensibilidad de las neuronas que están localizadas a nivel intracraneal, como aquellas que están en el núcleo del trigémino a nivel del tronco del encéfalo, y que reciben señales y mensajes de las neuronas situadas a nivel periférico. -Éste fenómeno de sensibilización central podría explicar la clínica de alodinia (dolor ocasionado por un estímulo que no debería ser doloroso, por ejemplo peinarse) que sufren algunos pacientes con migraña. -El riesgo de la sensibilización central es que depende de los estímulos periféricos en sus fases iniciales, aunque una vez instaurada puede continuar en ausencia de estos estímulos, por lo que se cree que está más implicada en pacientes con migraña crónica (episodios de cefalea durante al menos 15 días/mes)

Tronco encefálico Fuente:

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 4. CONCLUSIONES 1. El dolor de cabeza que se produce en las cefaleas primarias más frecuentes (cefalea de tipo tensión y migraña) no tiene un origen único. 2. Son varios los factores (ambientales, genéticos, mecanismos de sensibilización central y periférica) los que están implicados en la génesis de éstos procesos de dolor. 3. Queda aún mucho por descubrir sobre la fisiopatología de la migraña y la cefalea de tipo tensión 4. Conocer bien el origen de dichas enfermedades nos permitirá mejorar en el tratamiento sintomático y preventivo y en la calidad de vida de los pacientes, uno de los objetivos primarios y más importante para los médicos.

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 5. ENLACES DE INTERÉS Sociedad Internacional de la Cefalea (IHS), en inglés Sociedad Americana de la Cefalea (AHS), en inglés Fundación Americana de la Migraña, en inglés The Migraine Trust, en inglés

Neurodidacta-Cefaleas Por qué duele la cabeza 6. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Headache in clinical practice, 2nd Edition. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ, eds. London: Martin Dunitz; Guía Oficial para el Diagnóstico y Tratamiento de las Cefaleas S. Díaz-Insa, Ed. Comité ad hoc de Estudio de las Cefaleas, Sociedad Española de Neurología. Thomson Reuters, Guies Mèdiques Oficials de Diagnòstic i Tractament de la Societat Catalana de Neurologia. 2ª edició, Cefalea. F. Titus. Elsevier España, Tratado de cefaleas. V. Mateos, JA. Pareja, J. Pascual. Ed. Luzán, 2009.