INVESTIGACION DE ACCIDENTES Y CONTROL DE RIESGOS: DESCRUBIENDO CAUSAS! ACIS-COPARDOM “CONGRESO DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES Y SALUD OCUPACIONAL” LABORALES Y SALUD OCUPACIONAL” Abril del 2016 Ing. Ángel Rafael Marranzini Montes De Oca Especialista en Seguridad e Higiene Industrial, Gesti ó n de Riesgos y Medio Ambiente Ing. Ángel Rafael Marranzini Montes De Oca Especialista en Seguridad e Higiene Industrial, Gesti ó n de Riesgos y Medio Ambiente

“Monumento A los Héroes de la Restauración”

 La expansión descontrolada de estaciones de expendio de combustible inflamable (GLP) a nivel nacional ha incrementado el nivel de riesgos de los trabajadores y de la ciudadanía en sentido general, así como la preocupación pública por los múltiples accidentes que se han producido en diferentes sectores y pueblos de la Republica Dominicana. Regulación  Las últimas explosiones e incendios dan origen a peticiones de una mayor prevención y control de riesgos y revisión de Regulación de las estaciones de GLP.

Junio 4, 2009  Santo Domingo Este 4

 Incendio  Pavorosa explosión  3 heridos  Explosión de 2 tanques de almacenamiento de GLP redujo a escombros las instalaciones de una estación de expendio en la avenida San Isidro, mientras trabajadores procedían a descargar un tanquero  Reputación del negocio deteriorada y pérdida $ Junio 4, 2009  Santo Domingo Este

Febrero 16, 2016  Distrito Nacional

 Escape de GLP (crea nube)  Incendio  Explosión de tanquero  40 heridos  Tanquero dentro de envasadora de GLP en el sector los Ríos explota, destruyendo autos, casas, negocios y al establecimiento  Pérdida $ y reputación deteriorada Febrero 16, 2016  Distrito Nacional

Febrero 24, 2016  San José de Las Matas

 Incendio  2 heridos  El establecimiento fue reducido a cenizas ($)  Presencia de bomberos de varias localidades cercanas  Envasadora de GLP situada en la salida de San José De Las Matas se incendia provocando daños cuantiosos al establecimiento y heridas a dos personas. Febrero 24, 2016  San José de Las Matas

Marzo 3, 2016  Santo Domingo Este

 Incendio  Explosión tanquero  3 heridos  Evacuación de radio de 200 metros a la redonda  Envasadora de GLP en el sector Alma Rosa II explota tanquero ocasionando daños al establecimiento, ciudadanos y vehículos.  Pérdida $ y reputación deteriorada Marzo 3, 2016  Santo Domingo Este

Descubriendo Causas!

Diagrama Lógico de Causas-Efectos! Actos Inseguros Fallas del Sistema 1)Proceso inadecuado, Procedimientos fallidos, falta de capacitación, etc.. 2)Asignación incorrecta, información inadecuada, manejo inapropiado de los procedimientos, etc.. Causas Básicas Factores Humanos: Factores Humanos: Falta de conocimientos, motivación problemas físicos, etc… Factores del trabajo: Factores del trabajo: Equipo, mantenimiento y estándar inadecuado, etc.. C Causas Inmediatas Condiciones Inseguros 1) Operar sin autorización, uso equipo defectuoso, falta de EPP, rotulación incorrecta 2) Equipo o material defectuoso, peligro no identificado, condiciones ambientales peligrosas, falta de control de fuego y/o explosión, etc… Causas del Sistema Fallas Administrativas EVENTO!

19  Investigación de accidente  Investigación de accidente : es una herramienta poderosa que se utiliza para el mejoramiento de la seguridad humana, propiedad y organismos de emergencias y ciudadanía en sentido general. Mientras algunos procesos de seguridad están diseñados a identificar peligros desde la perspectiva de lo que podría ocurrir, el procedimiento de investigación de accidente mira lo que ha ocurrido. Provee un método sistemático para descubrir las causas de los eventos (causa raíz) y el desarrollo de las acciones correctivas para prevenir las recurrencias de los mismos. Definición?

20 Objetivo de la Investigación?  Identificación de las causas inmediatas, básicas y sistemática del evento.  Identificación de las acciones correctivas y preventivas y el desarrollo de los planes de acciones para prevenir las ocurrencias.  Ayuda a mejorar los sistemas, procedimientos y regulaciones.  Prevención de futuros eventos 4

22  Empresas  Autoridades  Organismos de emergencias 3

23Empresas?  ENVASADORAS  DISTRIBUIDORAS

24Autoridades?

25 Organismos de emergencias?

27  Persona o empresa involucrada  Operadores del área  Técnicos y personal de apoyo  Miembros del CMSST  Administración y dirección

29  Tomar acción inmediata  Dar apoyo al accidentado  Prevenir o minimizar otro accidente o cadena de accidentes.  Reunir las evidencias  Físicas: Relativo al accidente  Administrativas: Obtenida de los procedimientos o regulaciones.  Personales: A través de entrevistas con el personal involucrado en los eventos.

30  Análisis de las Informaciones (buscar la causa raíz del accidente), utilizando como herramienta el diagrama lógico de causa –efecto (reporte de A/I)  Desarrollo de acciones correctivas  Uso de técnicas de soluciones de problemas  Preparación del reporte

32  Sistema de alarmas y control?  Sistema de fallo de componentes?  Medidas de protección técnica?  Medidas de mitigación?  Inspección?  Programa de reparación y mantenimiento?  Regulacion? Proceso de revisión y actualización?  Capacitación? 8

La fuerza de la prevención está en controlar lo potencial La fuerza de la prevención está en controlar lo potencial, ya que si se limita al control de los riesgos que ya provocaron, Aunque sea un accidente menor, estaremos “jugando” con la suerte,

Todos somos creyentes, pero:

37 Muchas Gracias !!!!