Neumonía Nosocomial Consenso de expertos Barquisimeto 2000 Isturiz, Raúl Casanova de E, Laddy Castillo, Zenaida Guevara, Napoleón Suárez, José A. Guillén, Giotto Gutiérrez, Claudio Picciuto, Angela Mago, Heidi Barquisimeto 2000

Introducción Es la Neumonía que se presenta después de 48 horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cuánto tiempo después de egresado el paciente, debe considerarse como tal.

Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.

NN. Factores de riesgo Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son : Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación contínua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida, todos importantes de considerar en el momento de decidir consideraciones terapéuticas, las cuáles dependerán de :

La severidad de la enfermedad Agente etiológico probable Patrón de resistencia institucional Enfermedades subyacentes A tal fin, se han logrado importantes avances terapéuticos en los últimos 2 años.

Epidemiología En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993,se observó que era más fecuente en: UCI más que en otras áreas De las infecciones nosocomiales, la infección del tracto urinario, representó el 31 %, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar la bacteriemias (19 %)

En los pacientes con ventilación mecánica, la incidencia puede ser hasta de 86 % Son los gérmenes gramnegativos, los más frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64 % ( 4 )

En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión (mediana de 7) Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonías severas son: Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC Enfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacion mecánica, Aspiración Uso de agentes de acción paralítica AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio Albúmina sérica < 2,2 G/dl PEEP máxima > 7,5 cmH2O Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfunción hepática Otros: * Fumadores> 50 paquetes/año * Duración de VM> 14 días Am J Resp Crit Care 1998;158:1839

Microbiología % Bacteriana 80-90 Viral 5-10 Fúngica < 1 Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70 S. aur eus 15-30 Anaerobios 10-30 H. influenzae 10-20 S. pneumoniae 10-20 Viral 5-10 Fúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico COID 2000;13:377

Morbilidad y mortalidad A mayor estancia del paciente enla UCI, aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con: Aumento del riesgo de muerte Absoluto 5,8 % Relativo 32,3 % En los pacientes médicos vs. quirúrgicos (6,5 vs. 0,7) Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo (9,1 vs. 2,9) Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249

Momento de inicio Temprano Tardío Gram (-) entéricos H. influenzae E. coli K. pneumoniae Proteus y Serratia H. influenzae S. aureus Meti - S S. pneumoniae En pediatría, en NN que se desarrollan en los primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes que ocasionan Neumonías adquiridas en la comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae) Tardío Acinetobacter spp Ps. aeruginosa S. aureus Meti - R

NN severa Son las que se desarrollan en: UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no Invasiva) Insuficiencia respiratoria Progresión radiológica rápida o complicada Sepsis severa Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria Insuficiencia renal

Patogenia En la patogénesis de las NN, la colonización de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales, es requisito indispensable previo al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación Eur Respir J 1999;13:546

Posición supina Estudio español de 86 pacientes intubados y ventilados Inclinados (39) Acostados (47) Dx. de NN Clínico 8% 34% Microbiológico 5% 23% La nutrición enteral fué otro factor de riesgo independiente Lancet 1999;354:1851

Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs en Canada (2) Con antiácido, nuevos organismos gástricos aparecen en 51% vs. 24% con sucralfato Incidencia de neumonía fue igual 1)Arch Surg 1998;133:251 2)NEJM 1998;338:791

Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido No está claramente demostrado que la utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan o incrementen el riesgo de NN; sin embargo, hay estudios que demuestran menor colonización gástrica por gram negativos, con el uso de sucralfato 1)Arch Surg 1998;133:251 2)NEJM 1998;338:791

Diagnóstico clínico Sospecha clínica Fiebre Secreción traqueobronquial purulenta Leucocitosis Infiltrados nuevos o empeoramiento Sensibilidad 50 - 78 % Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados Sensibilidad 58 - 83 %

Método diagnóstico óptimo El diagnóstico debe basarse en la clínica del paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP Una tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas

Técnicas broncoscópicas LBA(104 UFC/ml) Sensibilidad 42-93 % (73) Especificidad 50-100 % (95) Cepillado protegido (103ufc/ml) Sensibilidad 33-100 % (67) Especificidad 50-100 % (95) Crit care med. 1998;26:236-244

Manejo Conocimiento del patógeno responsable Reduce los costos Disminuye la emergencia de resistencia Disminuye las reacciones adversas a drogas En el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: Monoterapia vs. combinación Huesped Patrones de Resistencia del hospital

Neumonia Nosocomial En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter spp Hacer énfasis en la posicion supina (45 °), como prevencion de la colonización por flora orofaringea La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato, no modifica el riesgo de Neumonias. Sulcrafato disminuye la colonización. Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

Neumonia Nosocomial Una tinción de Gram bien interpretada es un procedimento orientador En adultos Bal:10(4) ufc,Cepillo bronquial p.10(3)ufc Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

NN. Tratamiento empírico inicial NN no severas: Niños: - Cetriaxone o Cefotaxime+Aminoglicósidos - Cefepime Adultos .Carbapenem .Cefalosporinas antipseudomonas .B-lactám. antipseudom+Inh. de BL .Quinolonas con o sin clindamcina (Preocupación por resistencia creciente de los gram negativos y S. aureus en nuestro País)

Neumonia Nosocomial Severa: Niños: Cefepime, Meropenem,Ceftazidime+Amikacina, agregar Vancomicina, cuando se sospeche de Staphylococcus spp o después de 7 días de hospitalización. Nota : La terapia antiestafilocóccica en Pediatria de modo precoz, no se justifica, a menos que existan factores de riesgo, clínica o epidemiología que justifiquen el empleo de estas drogas Adultos : Igual que las no severas, añadiendo aminoglicósidos con actividad antipseudomonas. Evitar uso de quinolonas

Neumonia Nosocomial (Duración del tto) 21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio.

Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral Resolución de la fiebre Mejoría de la tos y disnea No leucocitosis Buena absorción GI

Enfoques de manejo modernos Evaluación farmacodinámica óptima Programas de manejo, asistidos por computadora Rotación de antibióticos: Solo debe hacerse, previa discusión del caso, con expertos en la materia y preferiblemente, con documentación bacteriológica Prevención: Reducir la magnitud de la colonización Reducir la incidencia de aspiración: Hacer énfasis en que la posición supina a 45° previene la colonización por flora de la orofaringe