Salud pública, vacunología y ética de las investigaciones. investigación Vacunal Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Cuba.

Salud Pública y Vacunología. La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de esfuerzos organizados de la sociedad. Prevención Promoción Sociedad Serv. Salud ↑ Expectativa y calidad de vida

Vacunas. La vacuna es un preparado de antígenos que provocan una respuesta de ataque mediante anticuerpos y generan memoria inmunológica con inmunidad parcial o permanente hacia una enfermedad. Se clasifican en dos grandes grupos: Vivas o atenuadas y muertas o inactivadas.

Obtención e investigación vacunal. Avirulentas a partir de formas no peligrosas del patógeno. Purificadas a partir de organismos muertos o inactivos. Antígenos purificados. Vacunas genéticas.

Impacto de las vacunas. En el desempeño científico de la medicina y en la práctica de la salud pública, la vacunología ha contribuido grandemente a aliviar el sufrimiento humano y a prevenir las muertes. Han incrementado, sin dudas, la expectativa de vida al nacer y mejorado significativamente la calidad de vida.

Vacunas y funciones esenciales de la Salud Pública (FESP). FESP 1. Monitoreo y análisis de la SS de la Población FESP 3. Promoción de la salud. FESP 2.Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños FESP 4. Participación Social y Empoderamiento FESP 5. Desarrollo de políticas y capacidad de gestión. FESP 9: Calidad de los servicios de salud FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios. FESP 10. I + D FESP 11. Reducción impacto de emergencias y desastres

Proceso salud- enfermedad- cuidado. PREVENCION DIAGNOSTICO CURACION VACUNAS Mat. Inf./APS ASS y TERCIARIA REHABILITACION DINAMICA DEL PSEC Y VACUNAS.

Vacunas y estado de salud. PREVENCION VACUNACION PROMOCION DE SALUD EDUCAC. INDIVID. FAMIL. COMUN. LOCAL. NACION. GLOBAL PSEC ESP IMPACTO VACUNAS NECESIDAD EVALUACION

OBJETIVO ALCANZADO MEJORIA PREVENCION INVESTIGACION PROMOCION VACUNA ≤ PSEC Serv. Salud IMUNIZACION BRECHA ETICA Evaluación DSS MODELO COBERTURA CAPACIDAD RESOLUTIVA EMERGENCIA REEMERGEN. ESP SALUD PUBLICA VALOR INTERVENCION SOCIEDAD APLICABILIDAD NUEVOS PROBLEMAS (ETICOS y DE DE SALUD) OBJETIVO ALCANZADO MEJORIA (INDICADORES)

INMUNIZACION. Modelo holístico. RIESGO/ DETERMINANTES VACUNADO NO VACUNADO Ruptura ESE OBJETO PROTECCION SEPSIS SHOCK SDMO VIDA CURACION RESPUESTA SRIS SUJETO SUSCEPT. TRANS. AGENTE INFECCION MUERTE PROTECCION ENFERMEDAD INMUNIDAD RIESGO/ DETERMINANTES

Momentos claves. 1964. 1948 Documento Fecha Organización Principios Significación Código de Nuremberg 1948 Tribunal de Nuremberg Consentimiento voluntario del sujeto es esencial. Beneficios compensan los riesgos Reconoció la necesidad del consentimiento Individual para participar en estudios o investigaciones. Declaración de Helsinki 1964. Rev. en: 1983, 1989, 2000, y 2004 Asociación mundial de Medicina - Deberes del investigador. La salud del paciente es la primera consideración. - Protección vs. daño Reconocer riesgos. Ética - Calidad diseño - Reconocimiento universal. - Necesidad de subordinar los estudios consideraciones éticas. - Obligación consentimiento informado

Momentos claves. 1982. 1979 Documento Fecha Organización Principios Significación Reporte de Belmont 1979 Comisión Nacional EEUU para la protección de los sujetos humanos de bajo investigaciones. Acta 1974 Reconoció errores del estudio de Tuskegee. Identificó los principios éticos autonomía, beneficencia justicia Reconoció la autonomía y la obliga a maximixar el beneficio y minimizar daños. Guía ética internacional para la investigación biomédica con seres humanos 1982. Rev. en: 1993, y 2002 Consejo Internacional Científico- médico (CIOMS) Principios éticos del experimento Justificación ética Validez Consentimiento Vulnerabilidad Mujeres/Equidad Control ensayos Confidencialidad Específica sobre investigación en países y culturas

Momentos claves. Rev. 2000 1991 Guía ICH 1996 Documento Fecha Organización Principios Significación Reglas comunes. 1991 Gobierno EEUU Requerimientos y regulaciones/ Implementación, Documentación, Consentimiento Procesos Grupos Pauta la conducta de la investigación, los ensayos clínicos y la licencia por la FDA. Guía ICH 1996 Rev. 2000 Conferencia Internacional Harmonización 13 principios que pautan estudios preclínicos y clínicos. Protocolo Privacidad y seguridad de datos. Productos patentados Guía regulatoria para instituciones autoridades e industrias de investigación

Investigación de vacunas y programas de vacunación. – Estudios de laboratorio o campo que so diseñados como preclínicos o como estudios de fase I, II, III o IV. – Objetivos específicos, métodos definidos y protocolos. Programas de vacunación – Esfuerzos de la Salud Pública que produce y oferta vacunas a miembros elegibles de una población diana específica. – Tienen procedimientos bien definidos que incluyen monitorización y evaluación.

Investigación y Programas de vacunas. Investigación de vacunas. Programas de vacunación. Interfases: Ética (Principios) Humanista Científica Productiva Marketing Evaluativa Salud Pública

Ética en investigación vacunal y programas de vacunación. Principios Fase estudio Programa vacunación Requerimiento investigación Seguridad Indiv. (Riesgo) Evaluado en Fases I, II, III, IV Requiere de: Vigilancia continua de efectos adversos. Comités revisión ética. - Guías. - Vigilancia de seguridad vacunal. Beneficio individual Enfocado a diseños en fases II y III. No evalúa nivel individual de beneficio cuando se administra a grandes poblaciones. CRE; Resultados previos a Fase I con métodos a ciegas y randomizados

Ética en investigación vacunal y … Principios Fase estudio Programa vacunación Requerimiento investigación Balance riesgo/beneficio Evaluado en randomizados y a doble ciego en Fases II y III Datos agregados de seguridad para comparar la efectividad de la vacuna en la población. CRE. Resultados Fase II justifican la Fase III, según evaluación de riesgo/beneficio. Beneficio social. Evaluado en Fase IV ( protección indirecta). Eje: caso-control, cluster-diseños randomizados. Resultados de la vigilancia de la enfermedad se combinan con la historia de la vacunación y los efectos adversos. Investigación y Consideraciones de la CRE previos a resultados Fase III.

Eventos, efectos y reacción adversos. Cualquier evento o cambio adverso, o patológico, en la salud que ocurra en una persona mientras recibe el experimento, tratamiento o vacunación o en un momento posterior previamente especificado. La reacción adversa es una condición dañina que como efecto indeseable resulta de la intervención de vacunar a una persona y tiene una connotación ética y científica.

Ejemplo de ética investigativa por Fases. Fase estudio Características Seguridad individual Beneficio individual Beneficio social Fase III Evaluación completa en la población 10-150 mil. Analiza rango de efectos adversos. A > fuerza > información Alistamiento individual y la randomizaje permiten conclusiones del beneficio Individual. Si el estudio poblacional es representativo, algunas inferencias hacen posible el beneficio social. Fase IV Post-licencia Estudios: Efectividad Impacto pob. Epidemiológic. Para conocer efectos raros Individuales/ Contextos comunitarios. Su control evalúa los beneficios Placebo vs. Casos. Evaluado por Cluster- randomizados, y “stepped- wedge”. Efectos Indir.

Aspectos éticos en estudios de vacunas patentadas. Diseño estudio. Métodos Seguridad individual Beneficio individual Beneficio social Precede-procede. Compara el antes y después SVE: enfermedad y efectos en sujetos. Fuentes diversas. Depende de la calidad de los reportes de efectos adversos. No es posible evaluar Evaluar el impacto total de la vacuna en una pob. Bias? Caso-control Sujetos enfermos comparados con sanos por haber sido vacunados. Da información/ seguridad solo de los enrolados en el estudio. No es posible evaluar. Inferida de Resultados de estudios sin bias en grupos represent..

Aspectos éticos en estudios de vacunas patentadas. Diseño estudio. Métodos Seguridad individual Beneficio individual Beneficio social Stepped-wedge. Introducción de vacuna por etapas a toda la población. Requiere record de vacunación y VE efectos adversos Puede evaluarse, pero requiere ◄ Se evalúa con datos del estudio total. Demora Resultados. Cluster- randomizad Grupos randomizad.para recibir vacuna o grupos de placebo/vac Evaluable en Fases II y III Seguridad mediante análisis basado en clusters. Es posible evaluar hay protección si mantienen los récords de datos. Evalúa la protección total en pob. y los efectos indirectos en no vacunad.

Retos éticos a programas de vacunación. La probabilidad de haber sido vacunado o no, no está controlada. – Los grupos de vacunados o no vacunados difieren no solo en su estatus de vacunación sino en la existencia de otros factores de riesgo – Ha existido alguna selección previa inequitativa para definir los grupos poblacionales dianas. – Probabilidad de seleccionar solo a grupos en alto riesgo – Factores personales pueden afectar la decisión de ser vacunados o no. Control de factores confusores relevantes. • El apareamiento y estratificación potencialmente ocasionan confusores. Eje: variables socioeconómicas y DSS. • No todo puede ser conocido. • Puede ser difícil obtener toda la información en grandes cohortes.

PROTOCOLO DE INVESTIGACION Conducta de Investigación Marco ético. Código de Nuremberg PARADIGMA BIOETICO Helsinki PRINCIPIOS ETICOS GEI (CIOMS) GEICH PROTOCOLO DE INVESTIGACION VACUNOLOGIA Conducta de Investigación Reporte Belmont

Marco de consideraciones éticas. Para los estudios de vacunas en Fases I - IV. Para los ensayos clínicos Fase 1 y2. Para los programas de vacunación. Para la evaluación del impacto costo-beneficio de todos.

Conclusiones. Los principios éticos rectores en vacunología se han desarrollado a partir y muy fuera de las prácticas inmorales anteriores en la investigación con los seres humanos. Las guías y regulaciones en vacunología están bajo constante evaluación y modificación continua para ser dignas de las lecciones aprendidas del devenir científico e histórico, y los avances en el desarrollo de sí misma (métodos de ensayo, tecnologías vacunales. etc. A pesar de complejidad cada vez mayor de la investigación vacunológica, los investigadores seguirán obligados a adherirse a las pautas éticas incluso bajo las condiciones más difíciles. La revisión regular de cómo la comunidad científica incorpora la proyección ética en la conducta de la investigación vacunal, ayudará a asegurar la salvaguarda de los estudios en humanos