Nicole Fernández Karolina Rojas Natalia Retana Gloriana Soto

Epidemiología El asma es una de las enfermedades más comunes en países desarrollados. Prevalencia mundial del 7 al 10%. 4.210 muertes al año y un promedio total anual de aproximadamente 504,000 hospitalizaciones y 1,8 millones de visitas al servicio de urgencias. 2 veces mayor en mujeres. 10% de las visitas resultan en hospitalización. Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.

Generalidades El asma es una enfermedad heterogénea, con factores desencadenantes, manifestaciones, y capacidad de respuesta al tratamiento variada. Definición: El status asmático es una exacerbación aguda de asma que no responde al tratamiento inicial con broncodilatadores. Saadeh, C. (Nov 18, 2013) www.medscape.com

Generalidades La mejor estrategia para el manejo de las exacerbaciones agudas del asma es el reconocimiento y la intervención temprana, antes de que los ataques se vuelvan severos y potencialmente mortales. Fanta, C. (Jan 17, 2014) www.medscape.com

Agonistas Beta 2 adrenergicos

Agonistas B2 adrenérgicos Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta STAT El uso de un inhalador con una dosis medida es tan eficaz como el uso de un nebulizadores presurizados en ensayos clínicos aleatorizados. Albuterol. Levalbuterol, no ha mostrado consistentemente una ventaja clínica de levalbuterol sobre albuterol. No se recomienda la administración oral o parenteral de agonistas-β2 adrenérgicos. Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.

La respuesta individual a la terapia La contribución relativa de la broncoconstricción contra la inflamación de las vías respiratorias y edema en la producción de la obstrucción de las vías respiratorias subyacentes Ruta de administración de la medicación El mecanismo de exacerbación El uso de medicación concomitante y el abuso La edad Duración de los síntomas Lemansque, R. (Jan 16, 2014) www.uptodate.com

Vía de administración Nebulizadores Vs inhaladores Beneficio clínico subjetiva observado después de la terapia nebulizada Rutas, inhalada y subcutánea Administración continua Vs intermitente Fanta, C. (Jan 17, 2014)www.medscape.com Lemansque, R. (Jan 16, 2014) www.uptodate.com

Oxigeno y ventilación

Oxígeno El flujo de oxígeno se titula para mantener la saturación de oxígeno (SpO2) ≥90% (>95% en el embarazo). Nasocánula Mascarilla. La suplementación de oxígeno titulando a del 90 al 95%. Fanta, C. (Jan 17, 2014)www.medscape.com

Ventilación no invasiva Uso de presión positiva Vs terapia simulada Se asoció con un valor de FEV1 superior a las 4 horas y una menor tasa de hospitalización (17,6%, frente al 62,5% con el tratamiento simulado). Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.

Ventilación mecánica La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica es clínico. La disminución de la FR, el estado mental deprimido, incapacidad para mantener el esfuerzo respiratorio, el empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoria asociada, o la incapacidad para mantener una saturación de oxígeno> 95% Altas tasas de flujo inspiratorio (80 a 100L/min), bajos volúmenes corrientes (de 6 a 8ml/kg), y FR bajas (10 a 14resp/min) Hipercapnia permisiva Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64. Fanta, C. (Jan 17, 2014)www.medscape.com

eSTEROIDES

Esteroides Reducen mortalidad, recaídas, admisiones y requerimientos de B2 agonistas. Administración temprana. Resolución de síntomas (acción). Inicio de evidencia clínica de acción. Oral vs. Intravenosa (vs. Intramuscular) Suspensión <3 semanas> British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Fanta, C. (Jan 17, 2014) Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Accesado en agosto 2014. Disponible en www.uptodate.com

Metilprednisolona IM 160mg/d Prednisona VO Hidrocortisona 400mg/d (6h) IV Metilprednisolona IM 160mg/d 40-(60)-80mg/12-24h No bolos masivos > 5 días British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Fanta, C. (Jan 17, 2014) Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Accesado en agosto 2014. Disponible en www.uptodate.com

Bromuro de ipratropio

Bromuro de Ipratropio B2 agonistas inhalados. Mayor efecto broncodilatador. Anticolinérgico en músculo liso bronquial. 500mcg nebulizados c/20min por 3 dosis. Suspensión al ingresar al hospital (-UCI) British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Fanta, C. (Jan 17, 2014) Treatment of acute exacerbations of asthma in adults. Accesado en agosto 2014. Disponible en www.uptodate.com

Sulfato de magnesio

Sulfato de magnesio En los pacientes con asma grave refractaria al tratamiento estándar. 2 g en infusión durante 20 min Para los pacientes que tienen una exacerbación que pone en peligro la vida o cuya exacerbación sigue siendo grave (FEP <40% de la línea de base) después de una hora. Excelente perfil de seguridad Contraindicado en presencia de insuficiencia renal Lazarus, S. (Aug 19, 2010) N Engl J Med;363:755-64.

AMINOFILINA IV

Aminofilina IV Derivado hidrosolubre de la teofilina (potente broncodilatador). Familia de metilxantinas. Otros mecanismos: inhibidor de PDE no selectivos, antagonista de receptor de adenosina (posibles efectos adversos), liberación de IL-10 (efecto antiinflamatorio), efectos en transcripción de genes (reduciendo expresión de genes antiinflamatorios), efectos en apoptosis de eosinófilos y neutrófilos, entre otros. Barnes P.J. (2011). Chapter 36. Pulmonary Pharmacology. In Brunton L.L., Chabner B.A., Knollmann B.C. (Eds), Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. Retrieved August 24, 2014 from http://accesspharmacy.mhmedical.com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr:2048/content.aspx?bookid=374&Sectionid=41266244

Estudio control randomizado: Parameswaran N et al (2012) Determinar la magnitud del efecto de la adición de aminofilina IV a los b2 agonistas inhalados en el contexto de status asmático de pacientes adultos. No se vio ventaja estadísticamente significativa con respecto a las admisiones hospitalarias (OR 0.58; 95% intervalo de confianza (IC) 0.30 a 1.12; n = 315). No había efecto estadísticamente significativo en los resultados del mejoramiento de flujo de aire en los pacientes en ningún momento: Ambos grupos (los tratados con aminofilina y los placebo) tenían valores de PEF similares a las: 1. 12 h (principal diferencia (PD) 8.30 L/min; 95% IC -20.69 a 37.29 L/min). 2. 24 h (PD 22.20 L/min; 95% IC -56.65 a 101.05 L/min). Además de esto se vio que los pacientes tratados con aminofilina reportaron más palpitaciones y arritmias (OR 3.02; 95% IC 1.15 a 7.90; n = 249) y vómito (OR 4.21; 95% IC 2.20 a 8.07; n = 321). Nair P, Milan SJ, Rowe BH. (2012) Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD002742.

Antagonistas del receptor de leucotrienos

Antagonista de leucotrienos Cisteinil leucotrienos son mediadores de inflamación y broncoconstricción en pacientes con asma, y se ha visto que estos componentes se pueden elevar bastante en los status asmáticos. En el tratamiento de una crisis aguda de asma no se ha logrado describir con claridad evidencia que apoye su uso. Efecto broncodilatador adicional la broncodilatación alcanzada por los d2 agonistas inhalados o nebulizados, el cual puede verse entre 20-60 min de haber sido administrado IV, o a 6h de haberlo tomado oral. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. (2004) Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. (2011) Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax. 2011;66(1):7.

Estudio Silverman R et al (2004) 641 pacientes. Se estudió el efecto del zafirlukast al añadirlo al esquema de tratamiento agudo estandarizado de la crisis asmática en el servicio de emergencias. Valorar las posibles recaídas tras la resolución del status asmático y si el antagonista de leucotrienos podría contribuir en esta parte. Comparada con placebo, la dosis de zafirlukast de 160 mg reduce la tasa absoluta de atención prolongada en 5.1%. Esto equivale a una reducción de riesgo relativo de 34%. (p=0.052; odds ratio, 0.54; 95% intervalo de confianza [IC], 0.29 a 1.00). De las dos dosis dadas, 160 y 20 mg, la dosis de 160 mg redujo el riesgo relativo de atención prolongada en mayor medida, cerca de ser estadísticamente significativo (p=0,052). El número de efectos adversos fue similar entre zafirlukast y placebo en el estudio. El añadir un antagonista de leucotrieno disminuye la necesidad por atención prolongada en el servicio de emergencias y mejora la tasa de relapso de 28 días de los pacientes. Por lo tanto: Es útil en el manejo del asma aguda como medicamento complementario. Se hace especial énfasis en que se deben de usar altas dosis para disminuir atención prolongada en el servicio de emergencias. Se destaca que no es un medicamento de rutina en el manejo agudo de la crisis asmática. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. (2004) Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480.

Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. (2004) Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest. 2004;126(5):1480.

Estudio Ramsay C et al (2011) A los pacientes se les suministraba 10 mg de montelukast o placebo, además del tratamiento de base prednisolona oral 40 mg, salbutamol nebulizado (5mg c/ 6 h), ipratropio nebulizado (500 ug c/6h). Los pacientes que recibieron montelukast tienen una PEF significativamente más alta que aquellos que no lo recibieron la mañana siguiente a la admisión. (p=0,046). Para el tiempo de salida de los pacientes, la diferencia de PEF entre los grupos motelukast vs placebo era muy poca, no fue estadísticamente significativa (p=0,064). Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. (2011) Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax. 2011;66(1):7.

Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. (2011) Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax. 2011;66(1):7.

Antibióticos

Uso de antibióticos Ambas guías revisadas (GINA-BTS) no recomiendan su uso a menos de que haya evidencia clara de infección pulmonar que pueda complicar el cuadro asmático agudo. Estudio Graham V et al (1982). Se valoró el uso de amoxicilina vs placebo en 60 pacientes adultos admitidos por exacerbación del asma. Se vio que al darles salida a los pacientes, el grupo placebo mostraba mejores resultados en las pruebas de función respiratoria que los del grupo de amoxicilina, sin embargo no fueron diferencias estadísticamente significativas. Se concluyó que la prescripción de antibióticos en status asmático en adultos cuando requieren admisión hospitalaria sin tener ningún dato de infección, no muestra beneficio alguno y puede llevar a efectos adversos. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. (1982) Routine antibiotics in hospital management of acute asthma. Lancet 1982;1(8269):418-20.

FLUIDOTERAPIA

Fluidoterapia Sobrehidratar  Sobrecarga de VOL Edema pulmonar Deshidratación Electrolitos SS IV HIPOKALEMIA Corticosteroids B2-agonistas HIPOFOSFATEMIA Baja ingesta oral  Pérdidas insensibles Ventilación mecánica (vol IV) Hipotensión Sobrehidratar  Sobrecarga de VOL Edema pulmonar Pérdidas insensibles: taquipnea, aumento en el trabajo de músculos respiratorios Los pacientes con ventilación mecánica están en riesgo de desarrollar hipotensión por lo que se debe procurar que mantengan un adecuado volumen intravascular Saadeh, K.C. (2014). Status Asthmaticus Treatment & Management. Thorax. (2003). Management of acute asthma. 58(Suppl I). Lian, J. X. (2009). Managing a severe acute asthma exacerbation. Nurs Crit Care, 4(2), 32-39.

FUROSEMIDA

Furosemida Furosemida 40 mg +salbutamol/albuterol= Papel limitado Inhalada: previene broncocontricción (efecto agudo cuestionable) Duración de acción desconocida Efectividad en exacerbaciones asma NO demostrada Furosemida 40 mg +salbutamol/albuterol= Papel limitado Evidencia NO respalda añadir a terapia estándar con B2 ninguno de los estudios realizados con este fármaco en asma aguda se han monitoreado síntomas o función pulmonar por más de 60 minutos aumentando al doble la dosis del medicamento (30 mg vs. 15 mg) se obtiene acción más prolongada pero ninguna diferencia en asma inducida por ejercicio en niños no se descarta la posibilidad de que al ser usada sin otros medicamentos pueda tener efecto broncodilatador agudo en comparación con el placebo se requieren estudios a mayor escala para determinar la importancia de ese fármaco en este escenario. Yen, Z.S.; Chen, S.C. (2005). Best evidence topic report. Nebulised furosemide in acute adult asthma. Emerg Med J, 22(9):654-5. Ong, K.C.; et al. (2004). Effects of inhaled furosemide on exertional dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 169(9):1028-33.

EPINEFRINA

Epinefrina Pasado: 1era línea Actualidad: si no responde a Tx estándar IV asma severa: 0.2mg carga-0.02mg/min inf continua  no recomendado de rutina EA (arritmias, hipo-hipertensión, isquemia, focalización) Nebulizada: NO> B2 en asma moderada-severa IM: asma asociada a anafilaxia/angioedema (GINA-BTS) No mejor vs salbutamol o albuterol IV: asma severa que amenace la vida del paciente, esta práctica no se ha evaluado significativamente por lo que no se recomienda su uso de rutina IM: en combinación con terapia estándar Inhalada: revisión de varios estudios comparan uso de epinefrina nebulizada contra B2-agonistas=la epinefrina nebulizada no confiere ninguna ventaja sobre los B2-agonistas en asma moderada o severa Rodrigo, G.J.; Nannini, L.J. (2006). Comparison between nebulized adrenaline and beta2 agonists for the treatment of acute asthma. A meta-analysis of randomized trials. Am Jour of Emer Med, 24(2):217-22.

Revisión de Guías GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA) MANEJO DEL ASMA AGUDA Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org

Diagnóstico de exacerbaciones Disminución del flujo espiratorio: cuantificándolo con PFP: flujo espiratorio pico (PEF) o volumen espiratorio forzado en 1 segundo FEV1. Síntomas referidos por el paciente: suelen ser más sensibles.

Factores que aumentan el riesgo de status asmático (asthma-related death):

PLAN DE AUTOMANEJO DE EXACERBACIÓN PARA EL PACIENTE CON ASMA Aspectos importantes: Identificación de síntomas. Monitoreo de síntomas y función pulmonar. Tratamiento en caso necesario. Consultar en caso de persistir con síntomas.

Beta2-agonistas de acción corta inhalados Dosis repetidas dan un alivio temporal hasta que la causa de la crisis pasa o el tratamiento controlador tiene su efecto. La necesidad de repetir dosis que suceda en más de 1 o 2 días es un paciente que debe ser revisado y debe ser aumentado su tratamiento basal. Corticosteroides inhalados Mejora en las crisis asmáticas . Menos uso del servicio de atención médica con al menos duplicar la dosis en crisis Ayudar a disminuir la necesidad de utilizar esteroides orales. En adultos una alta dosis de corticosteroides inhalados por 7-14 días son equivalentes al efecto de un ciclo corto de esteroides orales. Combinación de bajas dosis de corticosteroides inhalados y b2 agonistas de larga acción (formoterol): Formoterol y budesonida o beclometasona en un único inhalador sirve como medicamento en crisis y para el control de la enfermedad, reduce exacerbaciones y hospitalizaciones (evidencia A). Corticosteroides orales Ciclo corto de 40-50 mg/día por 5-7 días en caso de que: - Haya fallo de respuesta al aumentar el medicamento para alivio de exacerbación y el de mantenimiento de control por 2 a 3 días. - Deterioro rápido o una PEF o FEV1 menor a 60% de su mejor valor personal. - Historia de exacerbaciones severas súbitas.

PLAN MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA Aspectos importantes: Historia clínica breve y dirigida. Examen físico dirigido. Iniciación TEMPRANA de tratamiento. De acuerdo con la severidad del cuadro, valorar referir a centro más especializado.

HISTORIA CLÍNICA Tiempo desde inicio de síntomas y causa de la exacerbación. Severidad de síntomas. Síntomas de anafilaxia. Síntomas de asma de riesgo. Algún medicamento administrado para aliviar además de los que toma para controlar el asma: dosis, cambios, respuesta, etc. EXAMEN FÍSICO Signos de severidad exacerbación, signos vitales. Factores que empeoran el cuadro: anafilaxis, neumotórax, neumonía. Signos de condiciones alternativas que expliquen el cuadro de disnea (IC, disfunción de vía aérea superior, cuerpo extraño, embolismo pulmonar). EXÁMENES Oximetría de pulso. Sat menor a 90%.*** PEF en mayores de 5 años. TRATAMIENTO B2 agonistas de acción corta inhalados: 4-10 puffs cada 20 min por la primera hora (evidencia A). Luego de 4-10 puffs cada 3-4 horas o hasta de 6-10 puffs cada 1-2 horas. O2 suplementario: mantener Sat entre 93 y 95%. Corticosteroides sistémicos: 1 mg/kg/día hasta un máximo de 50 mg/día por 5-7 días. Antibióticos: no hay evidencia de dar antibióticos en las exacerbaciones de asma a menos de que haya evidencia de infección pulmonar: fiebre, esputo purulento y hallazgos radiográficos. Recomendaciones: aumentar dosis de mantenimiento control de su asma por las siguientes 2-4 semanas. TRASLADO Pacientes que presenten síntomas y signos de exacerbación de riesgo, que fallen al tratamiento o que continúen deteriorándose deben ser referidos de inmediato a un servicio de emergencias.

PLAN MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN EMERGENCIAS HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN FÍSICO Breve  tx rápido Inicio, causa, severidad de Sx (sueño, ejercicios) Anafilaxis?, F. riesgo mortalidad** Tx control y sintomático Dosis Respuesta Adherencia S. vitales Consciencia Temp Estado mental M. accesorios Anafilaxia, patología infecciosa no infecciosa de VAI Otras causas de disnea ¿? Anafilaxis: seg, mins, SINTOMAS: Dolor abdominal, ansiedad, opresión en el pecho, tos, diarrea, disnea, disfagia, mareo, rash, prurito, congestión nasal, palpitaciones, edema de cara-ojos-lengua, síncope, sibilancias. SIGNOS: arritmia, edema pulmonar, urticaria, hipotensión, confusión, taquicardia, cianosis, angioedema cara-ojos-faringe, debilidad, sibilancias. Disnea: patología cardiaca, disfunción de VAS, tromboembolismo pulmonar, broncoaspiración

Valoración objetiva FP:FEV1 y PEF NR-NeumoTX Otras patol RX tórax: GA*: pO2<60mmHg Sat O2: <90% FP: muy recomendado, medir antes de iniciar Tx, revisar cada hora y por intervalos hasta ver respuesta clara al tX Sat 02: <90% niños adultos= terapia agresiva, revisar antes de poner O2 O 5 min despues de quitarlo o hasta que se estabilice la sat Gases arteriales: no de rutina, en pacientes con PEF o FEV1<50% que no responden a tx o que se estan deteriorando, si p02<60 y pCO2 nl o aumentada=falla respiratoria, fatiga somnolencia  pCO2 aumentada RX torax: sospecha de patología cardiop concomitante, sospecha de neumotórax en quienes sea difícil el dx clínico

Tratamiento Oxígeno Sat O2: 93-95% Ex. Severas: O2 bajo flujo Control ox. de pulso Mejor psicologicamente Paciente estable= no más O2 Vigilar con oximetría Sao o2 en niños: 94-98%

SABA: B2 agonistas de acción corta inhalados Tratamiento SABA: B2 agonistas de acción corta inhalados pMDI+espaciador: eficiente costo-efectivo ¿? Asma severa-fatal SABA nebulizados: Inicio continua Nebuliz intermitentes “a demanda” B2-agonistas IV en exacerbaciones severas NO hay evidencia pMDI: inhaladores de dosis medida presurizados Oxígeno-aire vs. oxígeno helio Solo si paciente no responde a terapia estándar

CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS Tratamiento CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS TODAS las exacerbaciones asmáticas  leves 1 hra de crisis Aceleran resolución Previenen recaídas Mejoría clínica en 4hras DOSIS: Diaria única en la mañana Equivalente 50 mg prednisolona 200mg hidrocortisona ( dosis divididas) 5-7 días / 10-14 En emergencias si: SABA no logra mejoría duradera Exacerbación tomando OCS Antecedente exacerbación con uso de OCS OCS: costicosteroides orales Orales e IV= efectividad igual VNI: ventilacion no invasiva DISNEA SEVERA NO TOLERA VO INTUBADOS O VNI BARATA RÁPIDA MENOS INVASIVA VS =

Tratamiento CORTICOSTEROIDES INHALADOS Indicar como tx regular al dar de alta Dosis altas 1era hra:  hospitalizaciones (paciente sin Cort Sist) Bien tolerados (costo ) Dosis y duración no claras en EM  mortalidad asoc. Asma  hospitalizaciones Dexametasona oral: 2 días máx por efectos 2arios metabólicos <2 días por preocupacion de efectos secundarios dexa: malestar estomacal, aumento de apetito, DM-hiperglicemia, inmunosupresión, trastornos psiquiatricos, atrofia muscular, enzimas hepraticas elevas, HTA, dermatologicas, insuficiencia adrenal, Cuhing

VENTILACIÓN NO INVASIVA Tratamiento OTROS EPINEFRINA IM Combinada con terapia estándar Asma aguda + anafilaxia y angioedema BROMURO DE IPATROPIO Combinado con SABA – adultos Exacerbaciones moderadas-severas  Hospitalizaciones PEF y FEV1 AMINOFILINA TEOFILINA NO en exacerbaciones Efectos adversos severos Poca eficacia Pocos estudios No se recomienda NO en pacientes agitados, NO sedación VENTILACIÓN NO INVASIVA

ANT RECEP LEUCOTRIENOS Tratamiento OTROS MAGNESIO NO rutina sólo adultos si: FEV1<25-30%, fallo al TX, hipoxemia persistente: inf única 20mg/20min ANT RECEP LEUCOTRIENOS Papel limitado Poca evidencia ANTIBIÓTICOS Evidente infección: fiebre, esputo purulento, neumonía RX Terapia agresiva con Cortics antes EVITAR de forma estricta Depresión de la respiración SEDACIÓN

Valorar respuesta / seguimiento Vigilancia estrecha y frecuente - valorar respuesta al tx ¿Hospitalización?  clínica, respuesta al tx, FP, tx domiciliario y ant. de exacerbaciones Tx control regular antes de alta  evita exacerbaciones OCS de 5-7 días (prednisolona o equivalente): 1mg/kg/día - 50 mg máx Tx sintomático “a demanda” ICS sin prescripción previa, aumentar dosis 2-4 semanas si ya tomaba Seguimiento temprano (1 sem) referencia Fp: función pulmonar

Global Initiative for Asthma Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014.

Manejo del asma aguda en adultos Revisión de las Guías Británicas en el Manejo de Asma Manejo del asma aguda en adultos British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Asma aguda en adultos Las pruebas de PEF o FEV1. Oximetría de pulso. El PEF es más conveniente en una situación aguda y se expresa como un porcentaje del mejor valor anterior del paciente. Oximetría de pulso. Objetivo de la terapia de oxígeno es mantener SpO2 94-98%. La SpO2 <92% se asocia con un riesgo de hipercapnia. La radiografía de tórax no se recomienda de forma rutinaria en los pacientes.

Diagnóstico

Probabilidad Intermedia Con patrón obstructivo Sin patrón obstructivo EPOC, bronquiectasias, cuerpo extraño inhalado, brioquiolitis obliterativa, estenosis de vía aérea superior, cáncer de pulmón y sarcoidosis. Prueba terapéutica reversible tiempo específico Prueba para asma u otra causa (beneficio del paciente) Difícil determinar etiología Tos crónica, cuerdas vocales, fibrosis pulmonar, insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico y rinitis. Espirograma normal ¿Hiperreactividad bronquial y/o inflamación de la vía aérea? Ahondar investigaciones antes de comenzar el tratamiento.

Mejoría >400mL en PEF -> asma. C – Evaluar FEV1 o PEF y/o síntomas antes y después de 400mcg inhalados de salbutamol en pacientes con diagnóstico incierto con patrón obstructivo presente al momento del estudio, así como en pacientes que tengan respuesta incompleta al salbutamol inhalado, evaluar FEV1 o PEF y/o síntomas después de corticosteroides ya sea inhalados (200mcg de beclometasona o su equivalente dos veces al día por 6 a 8 semanas) u orales (prednisolona 30mg por día por 14 días). Mejoría >400mL en PEF -> asma. British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2012). Birtish Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. London: British Thoracic Society & Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

¿Cuando ingresar a un paciente con asma aguda? D - Remitir al hospital a cualquier paciente con características de asma aguda severa o que amenace la vida. B - Hospitalizar pacientes con cualquier característica de un ataque severo persistente después del tratamiento inicial. C -Los pacientes cuyo flujo pico sea >75% del máximo o del esperado 1h después del tratamiento inicial, pueden ser dados de alta de urgencias.

tratamiento

Tratamiento C - Administrar oxígeno a alto flujo a todos los pacientes con asma aguda severa SpO2 de 94-98% L El oxígeno de emergencia debe estar disponible en los hospitales, ambulancias y atención primaria y debe de ser administrado a una tasa de flujo de 6 l/min para la mayoría de los nebulizadores.

Tratamiento A -En el hospital, ambulancia y cuidado primario, los broncodilatadores nebulizados de beta 2 agonistas se deben administrar con el oxígeno. Aunque se recomienda el oxígeno complementario, su ausencia no debe impedir que se administre terapia nebulizada si está indicado.  

Tratamiento A - Utilizar una dosis alta de beta 2 agonistas inhalados en el asma aguda y administrar lo más rápido posible. Los beta 2 agonistas intravenosos deben reservarse para aquellos pacientes en quienes la terapia inhalada no puede utilizarse confiadamente. MDI a través de un espaciador Vía nebulizada 4 inhalaciones 2 inhalaciones cada 2 min Hasta un máximo de 10 Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg

Tratamiento A - Administrar esteroides en dosis adecuadas en todos los casos de asma aguda. Los esteroides reducen la mortalidad, las recaídas, ingreso en el hospital y la posterior exigencia de β2 agonistas. Mientras más temprano que se dan en el ataque agudo mejor será la respuesta. Prednisolona 40-50 mg o hidrocortisona IV 100mg

Tratamiento A - El bromuro de ipratropio nebulizado debe ser añadido al tratamiento con beta 2 agonista   para pacientes con asma aguda severa o que ponga en riesgo la vida, o aquellos con una mala respuesta inicial a la terapia con beta 2 agonista. 0.5 mg cada 4-6 horas

Tratamiento A - Considere administrar una sola dosis intravenosa (IV) de sulfato de magnesio para pacientes con: asma aguda severa que no hayan tenido una buena respuesta inicial a la terapia inhalada con broncodilatador o asma que amenaza la vida o que sea casi fatal. B - La prescripción de rutina de antibióticos no está indicada para el asma aguda.

Tratamiento Heliox Rehidratación Furosemida Aminofilina Antagonistas de los receptores leucotrienos C - Todos los pacientes transferidos a UCI deben estar acompañados por un médico equipado, adecuadamente instruido para intubar si es necesario. Ventilación no invasiva

Monitoreo PEF 15-30 minutos después de comenzar el tratamiento, y posteriormente de acuerdo con la respuesta. PEF antes y después del uso del broncodilatador agonista. SO2 por oximetría de pulso y mantener SpO2 arterial en 94-98%. Repetir las mediciones de los gases arteriales dentro de la hora de inicial de ser necesario. Frecuencia cardíaca. Cn potasio y glucosa en sangre. Cn de teofilina sérica si la aminofilina se continúa durante más de 24 horas.

Si buena respuesta se continúa el tratamiento habitual Asma moderada PEF>50-75% SpO2 ≥92% Habla normal  FR <25 resp/min FC <110 lat/min β2: Vía espaciador (dar 4 inhalaciones inicialmente y dar a otras 2 cada 2min de acuerdo a la respuesta hasta un máximo de 10 inhalaciones) Si PEF> 50-75 usar nebulizador (preferiblemente oxígeno conducido) (5mg de salbutamol o 10mg de terbutalina ) Prednisolona 40-50 mg Si buena respuesta se continúa el tratamiento habitual

Si no hay respuesta : ADMITIR Asma severa PEF>33-50% SpO2 ≥92% No completa oraciones FR≥25 resp/min FC ≥110 lat/min Oxígeno para mantenerla SpO2 94-98% β2: Nebulizador (preferiblemente oxígeno conducido) (5 mg de salbutamol o terbutalina 10 mg) Vía espaciador (dar 4 inhalaciones inicialmente y dar a otras 2 cada 2min de acuerdo a la respuesta hasta un máximo de 10 inhalaciones) Prednisolona 40-50 mg o hidrocortisona 100 mg IV Si no hay respuesta : ADMITIR

Fluidos / electrolitos, La radiografía de tórax Peligro de muerte PEF<33% SpO2 <92% Silencio respiratorio, cianosis o pobre esfuerzo respiratorio Arritmia o hipotensión Agotamiento, alteración de la conciencia Oxígeno para mantener SpO2 94-98% β2 e pratropio: Nebulizador (preferiblemente oxígeno conducido) (5 mg de salbutamol o terbutalina 10 mg) y (0,5 mg de ipratropio) Vía espaciador (dar 4 inhalaciones inicialmente y dar a otras 2 cada 2min de acuerdo a la respuesta hasta un máximo de 10 inhalaciones) Prednisolona 40-50 mg o hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente Gases: PaCO2 nl o elevada: (Pa CO2> 35 mmHg) Hipoxia severa (PaO 2 <8 kPa; 60 mmHg) El pH bajo (o alto H +) Repetir salbutamol con ipratropio después de 15 min Considerar salbutamol continuo 5-10mg /hr Considerar sulfato de magnesio IV 1.2-2 g en 20min Fluidos / electrolitos, La radiografía de tórax

Tratamiento en pacientes embarazadas

B2 agonistas B – Usar B2 agonistas de acción corta de manera normal. C – Usar B2 agonistas de acción prolongada (LABA) de manera normal durante el embarazo.ormal durante el embarazo. Cromonas C – Usar cromonas de igual manera durante el embarazo. Teofilina C – Usar teofilina oral e intravenosa de forma normal durante el embarazo. D – Controlar los niveles sanguíneos de teofilina en asma severa aguda y en aquellos dependientes de los niveles terapéuticos de teofilina. Dosis menor de teofilina.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) D – Los antagonistas de leucotrienos deben usarse en las pacientes que han demostrado una mejoría significativa en el control del asma con estos agentes antes del embarazo y que no lo lograron con los demás tratamientos. Terapia inmunomoduladora Aún no existen datos clínicos para omalizumab en asma alérgica moderada-severa en el embarazo, actualmente en recolección de datos para la siguiente acutalización de la guía. Esteroides orales C – Usar esteroides vía oral de manera normal cuando están indicados durante el asma severa en el embarazo, su administración nunca debe ser retardada por el embarazo puesto que los beneficios superan significativamente los riesgos. Prednisolona: altamente metabolizada por placenta: 10% de la dosis al feto. Esteroide de elección. Esteroides inhalados B – Usar esteroides inhalados igual que en pacientes no embarazadas.

Labor de parto y lactancia

¡conclusiones!

Conclusiones El reconocimiento y la intervención temprana son fundamentales para la intervención exitosa de las exacerbaciones del asma. Los principios básicos de la atención son la evaluación de la severidad de ataque, el uso repetido de beta-agonistas de acción corta inhalados, la administración de glucocorticoides orales o intravenosos, y la reevaluación frecuente. En un contexto de status asmático de leve o moderada severidad el paciente puede seguir los lineamientos de automanejo o de requerirlo puede consultar al sitio de atención primaria más cercano. Los fármacos utilizados en este nivel (b2 agonistas inhalados, corticosteroides inhalados, coticosteroides sistémicos, más su tratamiento de base) deberían de bastar para poder resolver dicho cuadro.

Conclusiones En caso de que el profesional en salud detecte algún síntoma o signo de alto riesgo, debe de trasladarse al servicio de emergencias especializado más cercano. El manejo de exacerbaciones asmáticas en el servicio de emergencias incluye la valoración breve y completa del paciente para definir la severidad de su cuadro, identificando factores de riesgo y condiciones asociadas que influyan en el empeoramiento del ataque asmático, además se determina la necesidad de hospitalización o tratamiento más agresivo. El manejo inicial básico incluye oxigenoterapia, SABA y corticosteroides, otros fármacos se añaden según la gravedad del episodio.

Conclusiones La utilización de otras alternativas farmacológicas distintas a las estándar (sulfato de magnesio, furosemida, antagonistas de leucotrienos, aminofilina, antibióticos, etc) no han demostrado ser estadísticamente significativos en cuanto a su beneficio como monoterapia o como terapia complementaria a la estándar. Sin embargo podrían ser considerados en el contexto clínico del paciente y en el grado de severidad del cuadro. El tratamiento de las mujeres embarazadas, en labor de parto y durante la lactancia, debe ser el mismo utilizado en casos de pacientes no embarazadas, pues los beneficios de la terapia adecuada son mucho mayores que el riesgo del feto, dado que reduce significativamente las complicaciones maternofetales.

¡Muchas gracias!

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Anexos Grados de recomendación Grado A : Por lo menos un meta-análisis, revisión sistemática de estudios aleatorios controlados (RCTs, por su sigla en inglés), o RCT calificado como 1++ y directamente aplicable a la población blanco; o Un conjunto de evidencia que consista principalmente en estudios calificados como 1+, directamente aplicable a la población blanco y que demuestra una coherencia global de los resultados.   Grado B : Un conjunto de evidencia incluyendo estudios calificados como   2++, directamente aplicable a la población blanco y que demuestran una coherencia global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 1++ o 1+ Grado C : Un conjunto de evidencia incluyendo estudios calificados como 2+, directamente aplicable a la población blanco y que demuestran una coherencia global de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2++ Grado D : Nivel de evidencia 3 o 4; o Evidencia extrapolada de estudios calificados como 2+ Niveles de evidencia 1++ : Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un muy bajo riesgo de parcialidad 1+ : Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un bajo riesgo de parcialidad 1- : Meta-análisis, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con un alto riesgo de parcialidad 2++ : Revisiones sistemáticas de alta calidad de Estudios de caso control o   de cohorte. Estudios de caso control o de cohorte de alta calidad con un riesgo muy bajo de confundir o parcializar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. 2+ : Estudios de caso control o de cohorte bien conducidos con un riesgo bajo de confundir o parcializar y una probabilidad moderada de que la relación sea causal   2- : Estudios de caso control o de cohorte con un alto riesgo de confundir o parcializar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal 3 : Estudios no analíticos (por ej., reportes de casos, series de casos) 4 : Opinión experta