3/24/2017 Aunque naciones ricas tienen mejor sobrevida infantil, hay grandes variaciones en la sobrevida infantil a cualquier nivel de riqueza nacional. Sobrevivencia infantil (a la edad de 5) en USA es más baja que en otros países con comparable riqueza. Es posible que esa variabilidad está asociada, al menos en parte, con la forma en que los sistemas de salud de los países están orientados hacia la distribución equitativa de los servicios de salud. Annotated Medical Home

3/24/2017 Beneficios de la atención primaria: Evidencia de comparaciones internacionales de 13 países industrailizados Annotated Medical Home

Los países, mitad de los 90’s 3/24/2017 Los países, mitad de los 90’s Australia (AUS) Bélgica (BEL) Canad’a (CAN) Dinamarca (DK) Finlandia (FIN) Francia (FR) Alemania (GER) Japón (JAP) Holanda (NTH) España (SP) Suecia (SWE) Reino Unido (UK) Estados Unidos (US) Annotated Medical Home

Orientación de los sistemas de salud de atención primaria: Criterios estimados 3/24/2017 Características de los sistemas de salud Tipo de sistema Financiamiento Tipo de práctica de atención primaria Porcentaje de médicos activos quienes son especialistas Ingresos profesionales de médicos de atención primaria relativo a los especialistas Costo compartido para los servicios de atención primaria Listas de pacientes Requerimientos de cobertura las 24 horas Fuerza de departamentos académicos de medicina familiar Cada país fue calificado (puntaje de 0,1 o 2) sobre la fuerza de las 9 características de políticas de salud que están conduciendo a una atención primaria fuerte. Fuente: Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press, 1998. Annotated Medical Home

3/24/2017 Orientación de la atención primaria de los sistemas de salud: Clasificación de criterios Características de la práctica Primer contacto Longitudinalidad Comprensión Coordinación Centrado a la familia Orientado a la comunidad Los países fueron calificados (0, 1, or 2) en cuanto a la fortaleza de 6 características clave de la práctica de atención primaria. Fuente: Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press, 1998. Fuente: Starfield, 1998. Annotated Medical Home

Calificación de atención primaria, 1980s y 1990s 3/24/2017 1980s 1990s Bélgica 0.8 0.4 Francia - 0.3 Alemania 0.5 0.4 Estados Unidos 0.2 0.4 Australia 1.1 1.1 Canadá 1.2 1.2 Japón - 0.8 Suecia 1.2 0.9 Dinamarca 1.5 1.7 Finlandia 1.5 1.5 Holanda 1.5 1.5 España - 1.4 Reino Unido 1.7 1.9 En los 1980s y 1990s, el promedio de calificación de los países sobre 15 características formaron tres claros grupos: aquellos con atención primaria pobre (incluyendo USA), aquellos con calificación intermedia y aquellos con fuerte atención primaria. Annotated Medical Home

3/24/2017 Características del sistema y práctica ofreciendo atención primaria, Inicio y a la mitad de los 1990s ALE FR BEL US SUE JAP CAN FIN AUS SP Entre más fuertes las políticas de salud para la atención primaria, más fuertes las prácticas de atención primaria. DIN HOL UK Annotated Medical Home

Gastos en atención a la salud per Cápita, 1996 3/24/2017 Bélgica Francia Alemania Estados Un idos ----- 1693 1978 2222 3708 Australia Canadá Japón Suecia 1776 2002 1581 1405 Dinamarca Finlandia Holanda España Reino Unido 1430 1389 1756 1131 1304 Los gastos en salud son mayores a más débil atención primaria. En el grupo de atención primaria pobre, todos los países excepto uno, tienen gastos de arriba de 20,000 dólares per cápita. En el grupo de atención primaria media, los gastos fueron entre 15,000 y 20,000 dólares per cápita. En el grupo de buena atención primaria, todos los países excepto uno tuvieron gastos de menos de 15,000 dólares per cápita. Annotated Medical Home

Puntaje de atención primaria vs gastos de atención a la salud, 1997 3/24/2017 Puntaje de atención primaria vs gastos de atención a la salud, 1997 UK DIN HOL FIN ESP CAN AUS SUE JAP The stronger the primary care, the lower the health care expenditures overall, even when the very expensive United States is removed from consideration. ALE US BEL FR Annotated Medical Home

Puntaje de atención primaria Comparaciones internacionales: Productos de nacimientos y puntaje de atención primaria 3/24/2017 Puntaje de atención primaria Bajo Med Alto 14 Países con débil infraestructura de atención primaria tienen pobres logros en realización de salud. 11.5 12 9.5 10 8 7.3 Promedio de puntaje 5.5 6 4.8 4.6 4 For both low birthweight and postneonatal mortality, the stronger the primary care, the better the ranking of the countries. Source: Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy 2002; 60(3):201-218. 2 Bajo: BEL, FR, ALE, US Med: AUS, CAN, JAP, SUE Altp: DIN, FIN, HOL, ESP, UK Bajo peso al Nac Mortal. Post Neonatal R= -.74; p<.001 R= -.38 NS Annotated Medical Home

3/24/2017 Puntajes promedios para indicadores de salud, YPLL (Total y suicidio)en países agrupados por la orientación en atención primaria Todo excepto Suicidio Suicidio Todo excepto externo Fem Masc Fem Masc Fem Masc Bajos 9.5 10.8 7.3 8.3 8.8 10.8 (Bégica, Francia, Alemania, USA) Medios 3.8 2.8 7.0 7.3 3.8 3.5 (Australia, Canadá, Japón, Suecia) Altos 7.6 7.4 6.8 5.8 8.2 7.0 (Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, UK) Países con atención primaria pobre tienen peores calificaciones para años de potencial vida vida (YPLL) . YPLL debido a suicidio están directamente relacionados a la fortaleza de la atención primaria. Fuente: OECD. OECD Health Data 1998. Paris: OECD Secretariat Health Policy Unit and Centre de Recherch, d'Etude et de Doucementation en Economie de la Santé, 1998. Annotated Medical Home

Equidad de Sobrevida infantil Puntaje promedio por los indicadores de la OMS por países agrupados por orientación de atención primaria 3/24/2017 DALEs Equidad de Sobrevida infantil Salud total Bajo (Bélgica, Francia, Alemania, USA) 16.3 22.5 36.3 Medio* (Australia, Canadá, Suecia, japón) 4.8 16.5 26.0 29.1 11.0 15.8 DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena salud) Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2 años, con un componente de disparidad Salud total: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud Máximo DALE para gastos en salud menos lo mismo en ausencia de un sistema de salud Para indicadores usados por la Organización Mundial de la Salud, países con pobre atención primaria, son peores. Esto es especialmente verdad para la sobrevida del niño (hasta la edad de 2), para los cuales los países con peores atención primaria tiene peores promedios y los países con mejores atención primaria, tienen los mejores. Fuente: World Health Organization. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization, 2000. 16.0 15.2 31.6 Alto* (Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, UK) Annotated Medical Home

3/24/2017 Hechos de atención primaria consistentemente asociados con atención primaria buena/excelente Hechos del sistema Distribución de recursos regulada Seguro de salud provisto por el gobierno Sin costo/bajo costo para atención primaria Hechos prácticos Comprensión Orientación familiar Hay 5 carac son características que distinguen mejor la atención primaria de los países con pobre atención primaria. 3 de las 5 son características del sistema, y dos son características de la práctica. Annotated Medical Home

Beneficios de la atención primaria: Estudios dentro de países 3/24/2017 Beneficios de la atención primaria: Estudios dentro de países Análisis ecológico: Efectos del médico de atención primaria a las razones de la población (USA, UK) Estudios de casos-controles (USA) Hospitalizaciones para condiciones prevenibles o complicaciones (USA, España) Datos de encuestas sobre el impacto de la afiliación con un doctor de atención primaria (USA, España) Análisis de formas a niveles locales y estatales (USA) Otros estudios, hechos en varios países usando diferentes métodos, también muestran los beneficios de la atención primaria. Annotated Medical Home

Tasas de hospitalización pediátrica evitables para diabetes mellitus y neumonía y médicos familiares por 10,000 habitantes 3/24/2017 Areas con elevadas razón de médicos familiares para la población tienen menores tasas de hospitalización infantil para diabetes mellitus y neumonía, dos condiciones para las cuales buena tención primaria debería reducir las tasas de hospitalización. Fuente: Parchman ML, Culler S. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. J Fam Pract 1994; 39(2):123-128. Starfield 10/02 Annotated Medical Home

Análisis a nivel estatal: Atención primaria y experanza de vida 3/24/2017 LA SC . GA NV MS AL WV DE NC KY KS TN ID MI TX IA UT NY CA MD ND WI NM AZ NE MA CT HI MN AK IL VA PA FL MT OR NJ ME NH SD AR WA RI R=.54 P<.05 Estados de USA con más médicos de atención primaria por población tienen más altas esperanzas de vida que estados con pocos de tales médicos por población. Fuente: Shi L, Starfield B, Kennedy BP, Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract 1999; 48(4):275-284. PC physicians/population positively associated with longer life expectancy. Annotated Medical Home

Desigualdad en ingresos Coeficientes para los efectos de desigualdad del ingreso y resultados en salud de la atención primaria, 50 estados de USA, 1990 3/24/2017 Mortalidad total Mortalidad infantil .42** .35* -.36** Desigualdad en ingresos (Ïndice de Robin Hood) -.29* -.33* La razón entre desigualdad en el ingreso en un estado y médicos de atención primaria por población del estado están relacionados a mortalidad total, mortalidad infantil y esperanza de vida al nacer. Otros análisis también consideran los efectos de las características socioeconómicas y sociodemográficas en bajo peso al nacer muestran un efecto de la atención primaria en bajo peso al nacer, también. Estos es, entre mayor la razón de los médicos de atención primaria por población están asociados con menores tasas de muerte y mejor esperanza de vida. Fuente: Shi L, Starfield B, Kennedy BP, Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract 1999; 48(4):275-284. Médicos de Atención primaria -.37** .58** Esperanza de vida Bajo peso al nacer .41** -.17 *p<.05; **p<.01. Annotated Medical Home

Coeficientes para los efectos de desigualdad y atención primaria sobre el resultado en salud 50 estados de USA, 1990 3/24/2017 Esperanza de vida Mortalidad Neonatal Mortalidad Total .39** .40** -.35** -.38** -.18 Ingreso desigual (Coeficiente GINI) -.33* Médicos de Atención Primaria *p<.05; **p<.01. Elevados razones de médicos de atención primaria a la población están asociados especialmente con menor mortalidad por accidente vascular cerebral y mortalidad postneonatal. La razón de desigualdad del ingreso y médico de atención primaria para la población,están asociados, mostrando que las políticas sociales y de salud en estados individuales van juntos; entre mejor uno, mejor el otro. Fuente: Shi L, Starfield B, Kennedy BP, Kawachi I. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract 1999; 48(4):275-284. .16 .18 .42** Mortalidad por Embolia -.38** -.33* Mortalidad Postneonatal Esperanza de vida Annotated Medical Home

Porcentaje de reporte de pobre o regular salud Reducciones en desigualdad en salud por atención primaria: Auto reporte de salud, 60 comunidades en USA, 1996 3/24/2017 Porcentaje de reporte de pobre o regular salud Areas con baja desigualdad del ingreso No efecto de recursos de atención primaria* Areas con moderada desigualdad del ingreso 16% de incremento en áreas con bajos recursos de atención primaria* Areas con alta desigualdad del ingreso 33% de aumento en áreas con bajos recursos de atención primaria* *comparado con mediana de razón del número de médicos de atención primaria por población. El efecto de atención primaria en buena salud autoreportada es mayor en áreas que son más desiguales en la distribución del ingreso. Basado en información de Shi L, Starfield B. Primary care, income inequality, and self-rated health in the United States: a mixed-level analysis. Int J Health Serv 2000; 30(3):541-555. Annotated Medical Home

*comparados con media de la población 3/24/2017 Reducción* en desigualdad en salud por atención primaria: Mortalidad postneonatal, 50 estados de USA, 1990 Areas con baja desigualdad de ingreso Elevados recursos de atención primaria 0.8% disminución en mortalidad Bajos recursos de atención primaria 1.9% incremento en Areas con alta desigualdad del ingreso Elevados recursos de atención primaria 17.1% disminución en mortalidad Bajos recursos de atención primaria 6.9% incremento El efecto de la atención primaria en la reducción de la mortalidad postneonatal es mayor en áreas que son más desiguales en la distribución de los ingresos. Basado en información en Shi L, Starfield B. Primary care, income inequality, and self-rated health in the United States: a mixed-level analysis. Int J Health Serv 2000; 30(3):541-555. *comparados con media de la población Annotated Medical Home

3/24/2017 Bajo peso al nacer entre infantes Norteamericanos rurales, urbanos y centros de salud(C de S) Urbanos USA 8.8 C de S urbanos 7.5 Area geográfica Rurales USA 6.8 C de S rurales 6.0 Africoamericanos urbanos 13.6 En áreas rurales y urbanas, y para todos los infantes cómo para los infantes AfroAmericanos, aquellos nacidos de usuarios de centros de salud de atención primaria son menos probable que sean de bajo peso al nacer que infantes de madres que no son usuarias de esos centros. Fuente: Politzer RM, Yoon J, Shi L, Hughes RG, Regan J, Gaston MH. Inequality in America: the contribution of health centers in reducing and eliminating disparities in access to care. Med Care Res Rev 2001; 58(2):234-248. AfroAmericanos Cde S urbanos 10.4 Composición racial African American rural infants 13.0 AfroAmericanos rurales 7.4 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 Annotated Medical Home

Atención primaria y salud: Resúmen basado en evidencias 3/24/2017 Países con atención primaria fortalecida tienen más bajos costos totales generalmente tienen poblaciones más sanas Dentro de países áreas con disponibilidad de médico de atención primaria (pero NO disponibilidad de especialista) tienen poblaciones más saludables mayor disponibilidad de médicos de atención primaria reduce los efectos adversos de la desigualdad social Annotated Medical Home

Atención primaria y equidad: Resúmen basado en evidencias 3/24/2017 Atención primaria y equidad: Resúmen basado en evidencias En áreas con baja desigualdad social, el efcto adicional de la atención primaria es pequeño. En áreas con elevada desigualdad social, el efecto adicional de la atención primaria es mayor. Annotated Medical Home