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MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL ANDRAS UTHOFF.

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2 MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL ANDRAS UTHOFF CEPAL

3 NECESIDAD Y CONTEXTO DE LAS REFORMAS

4 NECESIDAD DE REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL. Falencias y dificultades historicas en la región: Baja cobertura Inequidad en el acceso Problemas de eficiencia en la gestión Retos producto de la: Transición demográfica Transición epidemiológica Desarrollo tecnológico Mundo más volatil e incierto Crisis económicas más frecuentes Mayores riesgos externos implican mayores riesgos sociales y mayores demandas sociales Restricciones presupuestarias de las economías Mecanismos de ajuste económico afectan los sistemas de protección social :Ajuste a los ciclos pone más presión al mercado de trabajo, en particular el desempleo y subempleo.

5 COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO, , en % de PIB Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países Incrementalismo racional Decrementalismo racional Ajuste convulsivoIncrementalismo desordenado?

6 LOS DÉFICITS FISCALES SE MANTUVIERON EN NIVELES MODERADOS PERO HAN AUMENTADO DURANTE LAS CRISIS RECIENTES LO QUE RESTRINGE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA ANTICÍCLICA DE LA POLÍTICA FISCAL

7 GASTO PÚBLICO SOCIAL Fuente: CEPAL. Notas: (a) Ecuador se refiere a los años y 1998 y 1999, no está considerado en el promedio de América Latina. (b) se refiere al promedio de los países que presentan datos para ambos períodos considerados.

8 ESTAMOS EN UN CONTEXTO DE CRECIENTE AMPLIACIÓN DE RIESGOS

9 EL CONTEXTO DE LAS REFORMAS A LA SEGURIDAD SOCIAL CRECIMIENTO ECONÓMICO INESTABLE –VOLATILIDAD DE LOS FLUJOS DE CAPITAL Y CRECIMIENTO PROCÍCLICO –DÉBIL CRECIMIENTO ECONÓMICO –MAGROS NIVELES DE AHORRO E INVERSIÓN PRECARIEDAD EN EL MERCADO DE TRABAJO –MAYORES TASAS DE DESEMPLEO –MAYOR EMPLEO INFORMAL Y FALTA DE COBERTURA AUMENTOS DE LA INCIDENCIA DE LA POBREZA UNA VEZ QUE SE RECUPERAN LOS NIVELES DE INGRESO Y

10 LA MAYORÍA DE LOS PAÍSES HA SIDO INCAPAZ DE RECUPERAR LOS RITMOS DE CRECIMIENTO ANTERIORES A LA CRISIS DE LA DEUDA

11 LAS PERSONAS ECONÓMICAMENTE ACTIVAS CONTINUARAN AUMENTANDO A TASAS DECRECIENTES FUENTE: CEPAL

12 EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR RETIRADO DISMINUYE Y AUMENTA EL NÚMERO DE TRABAJADORES POR DEPENDIENTE FUENTE: CEPAL

13 AMERICA LATINA: EL DESEMPLEO SIGUE SIENDO MUY ELEVADO Y ESTA AUMENTANDO FUENTE: CEPAL

14 ENTRE LOS EMPLEADOS NO-AGRÍCOLAS LAS FUENTES DE EMPLEO ESTAN CAMBIANDO Y PRECARIZANDO AMÉRICA LATINA FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003 GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003 FUENTE: AMÉRICA LATINA : OIT, PANORAMA LABORAL 2003 GUATEMALA: CEPAL, PANORAMA SOCIAL 2003

15 SE HA RECUPERADO EL PRODUCTO, PERO LA POBREZA SIGUE POR SOBRE LOS NIVELES PREVIOS A LA CRISIS FUENTE: CEPAL

16 MERCADO DE TRABAJO: A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

17 CAUSAS DE MORTALIDAD PROMEDIO A LO LARGO DEL CICLO DE VIDA

18 DESAFÍOS, CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LAS REFORMAS

19 Desafíos de las reformas Avanzar hacia la Universalización: –Promover la cobertura de todas las personas independientemente de su capacidad contributiva:Contributiva (seguro/ahorro),No contributiva (Garantías financieras). Incorporar mecanismos de solidaridad en el financiamieto manteniendo equilibrios financieros. –Avanzar hacia sistemas de contribuciones definidas velando por la solidaridad Mejorar eficiencia en la gestión. –Agentes públicos y privados. Incrementar niveles de financiamiento dentro de las restricciones presupuestarias de las economías.

20 RIESGOS TRADICIONALMENTE CUBIERTOS CONTRIBUTIVA (PREVE Y MITIGA EX-ANTE Y ALIVIA EX-POST) –ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES –ACCIDENTES Y ENFERMEDADES NO LABORALES Y MATERNIDAD DE LA TRABAJADORA –MATERNIDAD Y ENFERMEDAD DE FAMILIAREAS DEPENDIENTES –PENSIONES DE VEJEZ E INVALIDEZ –PENSIONES PARA FAMILIARES SOBREVIVIENTES –SEGUROS DE DESEMPLEO NO CONTRIBUTIVA (ALIVIA - EX POST) –ASIGNACIONES FAMILIARES –PENSIONES ASISTENCIALES –SISTEMAS NACIONALES DE SALUD O PROGRAMAS PÚBLICOS DE ATENCIÓN DE SALUD LOS RIESGOS CUBIERTOS PUEDEN SER CATASTRÓFICOS O NO; ASIMÉTRICOS O SIMÉTRICOS; UNICOS O REPETITIVOS.

21 2.- FUNCIONES DEL SISTEMA FUNCIONES SOCIALES –ASEGURAR EL AHORRO NECESARIO PARA FINANCIAR NIVELES DE CONSUMO SATISFACTORIOS DURANTE LA VEJEZ, INVALIDEZ Y SOBREVIVIENCIA –CONTRIBUIR A LA EQUIDAD MEDIANTE LA SOLIDARIDAD CON QUIENES NO ESTÁN EN CONDICIONES DE AHORRAR PARA SU VEJEZ FUNCIONES ECONÓMICAS –CONTRIBUIR A LA SOLVENCIA DEL SECTOR PÚBLICO –CONTRIBUIR AL AHORRO FINANCIEROY AL DESARROLLO DE LOS MERCADOS DE CAPITALES –MINIMIZAR COSTO DE LA MANO DE OBRA

22 Reducción de los déficits fiscales y de la inflación Mayor participación del sector privado Articulación a la economía internacional Avances en la eficiencia del Estado No existen soluciones únicas En algunos casos puede ser necesario reformar las reformas para potenciar las posibilidades del mercado y corregir la no neutralidad de las reformas Construir y reconstruir instituciones. Alcanzar una alta densidad institucional y democrática Universalizar la Seguridad Social sobre los logros en materia de:

23 Tendencias de las Reformas Una nueva mezcla pública-privada: –En los noventa se ha incorporado de manera activa la participación del sector privado tanto en el financiamiento como en la provisión de servicios. –Se ha afectado las funciones de seguridad social tendiendo a priviligiar la función de aseguramiento sobre la de redistribución, dejando esta última en manos del estado.

24 Tendencias de las reformas Sistemas de seguros de salud o de capitalización individual se basan: –sistemas de contribuciones definidas en contraposición a beneficios definidos. –Principio de equivalencia en las contribuciones puede entrar en contradicción con principios de solidaridad y universalidad –Permiten un mejor equilibrio actuarial y financiero.

25 Problemas de cobertura vinculados al mercado de trabajo. Tendencias al descreme de la población Se mantienen importantes responsabilidades fiscales Experiencias

26 PRECARIZACIÓN EMPLEO Fuente: OIT, Panorama Laboral 2003

27 La dinámica demográfica es heterogenea y …. … un mal diseño de reforma que no considere lo anterior puede descremar a la población (problema de selección de riesgos en salud)

28 La dinámica demográfica es heterogenea y... un excesivo énfasis en contribuciones definidas (principio de equivalencia) excluye a gran parte de la población (conflicto con principio de solidaridad).

29 CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD? Mercado para proveer salud? Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

30 FUENTES DE FINANCIAMIENTO Impuestos generales (aportes fiscales) Cotizaciones previsionales (impuestos específicos). Compra de seguros privados (prepagas) Pago de Bolsillo Formas de financiar no son neutras desde la perspectiva de equidad.

31 AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Posibles Compradores: Individuos Institucionales: Agencias de Seguros de Salud Gobierno Posibles Proveedores: Médicos Red de prestadores privados Red de prestadores públicos ?

32 CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros. Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información. Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención). Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad. Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos. Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

33 FALLAS EN EL MERCADO DE SEGUROS

34 RAZONES PARA REFORMAR Situación actual deja mucho que desear: Segmentación actual de los sistemas de salud implica importantes duplicidades, costos e inequidades. Ineficiente asignación de los recursos. Resultados por debajo de lo esperado. Problemas de acceso y calidad de los servicios. Problemas de equidad y solidaridad. Los cambios demográficos y epidemiológicos requieren de una reorientación del modelo prestador y del modelo financiero.

35 SITUACIÓN ACTUAL Magnitud del Problema: Población Total: 475 millones 25% de la población no tiene acceso a servicios básicos de salud Esto equivale a 120 millones de personas

36 GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB 7.0% Canada Estados Unidos OECD - Europa América Latina y el Caribe

37 GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL GASTO TOTAL 71.0% Canada Estados Unidos OECD - Europa América Latina y el Caribe

38 GASTO PÚBLICO EN SALUD PER CÁPITA (en US Dólares) Canada Estados Unidos OECD - Europa América Latina y el Caribe

39 PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995 PaísGobierno (%) Empresas (%) Hogares (%) Externas (%) Bolivia18,438,932,510,2 Ecuador38,73,748,69,0 El Salvador35,89,550,54,5 Guatemala31,919,243,05,9 México14,421,863,30,2 Nicaragua42,012,023,0 Perú34,028,037,01,0 Rep.Dominicana14,48,775,11,8 Promedio28,726,138,27,0 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.

40 OBJETIVOS DE UNA REFORMA AL SECTOR SALUD Aspectos de Equidad: Aumentar la cobertura poblacional, de prestaciones y la calidad de los servicios. Solidaridad y Subsidios Cruzados. Aspectos de Eficiencia: Mejorar la eficiencia, y eficacia en la gestión y utilización de los recursos. Introducción de indicadores de desempeño y nuevos mecanismos de pagos y asignación presupuestaria.

41 ELEMENTOS DE LOS PROCESOS DE REFORMA Separación de las funciones de financiamiento y provisión Modificación de la mezcla pública-privada: cambios en la estructura de proveedores y aseguradores. Introducción de mayores grados de competencia ya sea en el financiamiento, en la provisión o en ambos. Definición de paquetes de beneficios Cambios en los sistemas de pagos y contratación

42 RACIONALIDAD DE LA SEPARACIÓN DE FUNCIONES Busca terminar con la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones. Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de los servicios. Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios.

43 SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD

44 ORGANIZACIÓN DEL MERCADO CON ASEGURADORAS DE SALUD ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR prima reembolso prima pago al proveedor prima ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR ASEGURADO PROVEEDOR MODELO DE REEMBOLSO (A) MODELO CONTRACTUAL (B) MODELOINTEGRADO (C) CONTENCIÓN COSTOS MÁS ADECUADOEFICIENCIA MICROECONÓMICA –UN MERCADO DE SEGUROS COMPETITIVO NO REGULADO TIENDE A CLASIFICAR POR RIESGOS LAS PRIMAS Y RESULTA INCOMPATIBLE CON EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD Tomado de W. van de VEN.

45 Tomado de W. van de VEN

46 CHILE: CUIDADO CON EL DESCREME DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN (edad, sexo e ingreso)

47 PRECIOS SEGÚN EDAD Y SEXO Evolución de la prima de los cotizantes sin cargas según sexo

48 EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO INGRESOS DEL SISTEMA EN MILLONES DE $, 1999 ISAPRE FONASA El sistema Isapre recauda cerca del doble de las cotizaciones disponibles. De los ingresos totales el sistema Isapre cuenta con el 46%, para financiar al 23% de la población.

49 EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD Reaseguro de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%)

50 EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD Reaseguro de la población chilena Población usuaria del sistema es mayor que la beneficiaria (63%) Beneficiarios SNSSUsuarios del SNSS (público + privado) Fuente: MINSAL (Dinred) 1998

51 INEFICIENCIAS E INEQUIDAD DEL SISTEMA MIXTO Las Isapres efectúan descreme de mercado y selección de riesgo de acuerdo a edad, sexo e ingreso. Existen subsidios cruzados desde el sector público al privado en la provisión de salud. Graves problemas de asimetrías de Información y comprensión, provocan precios no eficientes de los planes y coberturas desiguales ( planes y 800 más vendidos) El fenómeno de Riesgo moral opera con mayor fuerza en el sector privado y la selección adversa ocurre fundamentalmente en contra del sector público. El proceso de concentración del sector privado, presiona los precios y posibilita uso de poder de mercado. Sector privado opera con altos costos de transacción: 19% versus 3% en el sector público.

52 PROVISIÓN DE SERVICIOS Mecanismos de Pagos y Asignación Presupuestaria en relación a consideraciones de productividad y demanda. Avanzar hacia una gestión autónoma por parte de los proveedores públicos. Permitir competencia entre proveedores públicos y privados. Promover competencia entre proveedores públicos a través de sistemas de referencia o competencia por recursos presupuestarios. Introducción de Médicos de Familia.

53 DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN, 1995

54 FINANCIAMIENTO DE LAS PENSIONES REPARTO VS CAPITALIZACIÓN

55 2.1 … Y EL PROPÓSITO DE ROMPER CON LA MIOPÍA DE LAS FAMILIAS PARA AHORRAR

56 TIPO DE ESQUEMA MECANISMO DE FINANCIAMIENTO ADMINISTRACIÓN PARTICIPACIÓN CONTRIBUCIONES DEFINIDAS O BENEFICIOS DEFINIDOS REPARTO O CAPITALIZACIÓN PÚBLICA O PRIVADA OBLIGATORIA O VOLUNTARIA 3. EL DISEÑO DEL SISTEMA DE PENSIONES PUEDE OPTAR ENTRE:

57 ¿COMO FINACIAR LAS PENSIONES? REPARTO –SIMPLE –PRIMA MEDIA ESCALONADA CAPITALIZACIÓN –COLECTIVA –INDIVIDUAL

58 REPARTO SIMPLE P=(R*SR*B)/(S*C) –P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN –S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES –C=CONTRIBUYENTES –R=TASA DE REEMPLAZO –SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA –B=BENEFICIARIOS REFORMAS PARAMÉTRICAS –SUBIR P = SUBIR PRIMA –BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO –BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN –BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFERENCIA (INDEXACIÓN)

59 PRIMA MEDIA ESCALONADA P = (R*SR*B + Df)/(S*C) –P=PRIMA DE CONTRIBUCIÓN –S=SALARIO MEDIO DE CONTRIBUYENTES –C=CONTRIBUYENTES –R=TASA DE REEMPLAZO –SR=SALARIO MEDIO DE REFERENCIA –B=BENEFICIARIOS –Df= APORTE NETO AL FONFO DE RESERVA REFORMAS PARAMÉTRICAS –SUBIR P = SUBIR PRIMA –BAJAR R = DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO –BAJAR B/C = ELEVAR EDAD DE JUBILACIÓN –BAJAR SR/S = CAMBIAR SALARIO DE REFRENCIA (INDEXACIÓN) –UTILIZAR Df = REDUCIR ACUMULACIÓN DE RESERVAS

60 CAPITALIZACIÓN INDIVIDUAL P = PROPORCIONAL AL SUELDO + COSTOS B = BENEFICIOS = (PRIMAS NETAS CAPITALIZADAS)/e60 O RENTA VITALICIA REFORMAS: –DENSIDAD DE COTIZACIÓN –RENTABILIDAD FONDO PENSIONES –EDAD DE JUBILACIÓN –AHORRO COMPLEMENTARIO –REDUCCIÓN DE COSTOS

61 POBLACIÓN JOVEN RELACIÓN C/B = 4.2 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.17

62 POBLACIÓN ENVEJECIDA RELACIÓN C/B = 2.0 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.36

63 RELACIÓN C/B = 5.3 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.13

64 RELACIÓN C/B = 3.2 PRIMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.22

65 RELACIÓN C/B = 3.1 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.22

66 RELACIÓN C/B = 1.9 PIRMA PARA S=SR Y R = 0.70 ES DE 0.38

67 RESUMEN SISTEMA DE REPARTO SIMPLE CON S=SR Y R =0.7 PARA C/B= ENTONCES PRIMA=

68 OTRAS ALTERNATIVAS USAR RESERVAS Df DISMINUIR TASA DE REEMPLAZO R BAJAR LA RELACIÓN ENTRE EL SALARIO DE REFERENCIA Y EL SALARIO DE COTIZACIÓN SR/S

69 4100 SALARIO CONTRIBUTIVO DE 1000, PRIMA DE 10 % Y TASA DE RENTABILIDAD REAL NETA 4 %, DENSIDAD DE COTIZACIÓN 100% e60 = 20, e 65 = 18, NO HAY COMISIONES

70 LEY CIUDADANOS AUTORIDADES POLÍTICAS DIRECTORIOS DE PLANES DE PENSIONES ADMINISTRADORES DE CARTERA, CUSTODIOS, OPERADORES DE BOLSA SUPERVISORES AGREGADORES DE DEMANDA: EMPLEADORES SINDICATOS Gráfico 1 NECESIDAD DE REGULACIÓN

71 CUIDADO CON LAS RESPONSABILIDADES FISCALES Y LA NECESIDAD DE SILIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO EFECTOS 1. ALTOS COSTOS DE TRANSICIÓN 2. EN UN SISTEMA MADURO REQUIERE DE APOYO A PENSIONES MÍNIMAS REQUIERE DE APOYO A PENSIONES ASISTENCIALES POLITICAS 1. 1 REDUCCION DE OTROS GASTOS Y DE PENSIONES 1.2. SISTEMA CON DOS PILARES 2.1 MAYORES AJUSTES A LAS FINANZAS PUBLICAS 2.2 REFORMAS A LA REFORMA

72 MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL SEGUNDO SEMINARIO FINNCIAMIENTO Y DESARROLLO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL ANDRAS UTHOFF CEPAL


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