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www.mebe.org El detector esofágico tipo II en la intubación de emergencia Estudio prospectivo. Resultados preliminares A. Serrano Moraza.

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2 www.mebe.org El detector esofágico tipo II en la intubación de emergencia Estudio prospectivo. Resultados preliminares A. Serrano Moraza

3 www.mebe.org Punto de partida Intubación: –Responsable de hasta 13 % de incidentes críticos en anestesia. Intubación accidental del esófago (IAE): –Correctamente reconocida, su riesgo es mínimo. Intubación accidental esofágica no detectada (IAEND): –Un error o demora en su reconocimiento comporta grave peligro de PCR, lesión cerebral hipóxica y muerte.

4 www.mebe.org ¿es realmente frecuente la IAEND? Incidenciadesde 0.7 x 10.000 3 hasta 1.35 % 4. Factores de riesgo –edad pediátrica –gestación –grado ASA III-IV –intubación de urgenciariesgo x 6 Metodología adecuadaestudio de sucesos raros Aplicación clínicarecogida de incidentes anestésicos acumulados Resultados 3 - 4 % 1,5 3 de cada 7 muertes maternas 6 1.- Anesth Analg 1986; 65: 886-891 4.- Chest 1984; 85: 341-345. 5.- Anesthesiology 1990; 72: 828-833. 6.- Br J Anaesth 1994; 73: 55-63. Condiciones más adversas 1.35 x 6 = 8.10 %

5 www.mebe.org Cuantificar las limitaciones de las técnicas convencionales para la confirmación de la posición del tubo endotraqueal (CPTET) en la emergencia prehospitalaria. Determinar la validez y condiciones de aplicación del detector esofágico (DE) tipo II. Establecer la concordancia entre los métodos tradicionales y el DE en diferentes condiciones: intubación inicial, reevaluación periódica y sospecha de extubación. Objetivos

6 www.mebe.org Estudio prospectivo aplicado para la intubación en la emergencia prehospitalaria. Nota: randomización y/o enmascaramiento serían muy complejos en este estudio. Reclutamiento abierto de investigadores mediante carta, sesión informativa no discriminada y discusión sobre el dossier. Reparto de unidades. Validación inicial de un protocolo de acuerdo con las recomendaciones iniciales del fabricante y la revisión de la literatura. Metodología

7 www.mebe.org Recomendada para investigadores y participantes Diseñada según el modelo de enseñanza a distancia Disponible en www.mebe.org Enumera las diferentes técnicas para confirmación de la posición del tubo endotraqueal. Describe la evidencia disponible sobre cada una de ellas. Documentación preliminar

8 www.mebe.org 1. El dispositivo Detector esofágico EDD ODD

9 www.mebe.org Esta es la famosa pera

10 www.mebe.org Ventilación manual Intubación Test de presión negativa (detector esofágico) Llenar neumotaponamiento (opcional) Llenado - permanece colapsado - aparece vómito - comport. dudoso Confirmación med. ACP Probable intubación esofágica Retirar TET 2. El Protocolo

11 www.mebe.org Comportamiento TráqueaEsófago a 0 0d FN VP VN FP Esófago Falsos positivos La técnica señala como buena una intubación esofágica. No reconocido, el paciente puede fallecer. Debe ser 0 o próximo a cero Falsos negativos El dispositivo se muestra incapaz de reconocer un tubo bien colocado. Puede demorar la asistencia

12 www.mebe.org 3. El medio www.mebe.org

13 CPR and ECC International Guidelines Cuando el estudio comenzó, tan sólo era una técnica más para confirmar la posición del tubo La literatura ha ido agregando series de casos En las 2000 Guidelines for CPR and ECC se reconoce como clase IIa (con demostrada eficacia) con nivel B de evidencia Circulation 2000; 102 (Suppl. I) http://circ.ahajournals.org/content/vol102/suppl_1/ Puede consultar la bibliografía actualizada para las próximas CPR and ECC Guidelines del 2005-2006 http://americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3026166 Existe un déficit de series en el medio prehospitalario

14 www.mebe.org Pero, ¿ fallan el resto de técnicas ? Para averiguarlo, cada técnica se debe evaluar intentando determinar las condiciones más adversas en medio experimental de laboratorio ej: entrevistador – entrevistado doble ciego Teniendo siempre en cuenta que esta situación, en lugar de estar lejos de la realidad, intenta aproximarse a los resultados de la acumulación de casos cuyos resultados no son siempre correctamente recogidos Vamos a revisar las técnicas más habituales en las condiciones más adversas

15 www.mebe.org Fuente: www.mebe.org

16 www.mebe.org TráqueaEsófago 40 6 034 ACP 2 puntos (axilas) Error S E VPP VPN 100 % 85 % 7.5 % 87 % 100 % Anaesthesia 1989; 44: 984-985 N = 80 15 % FN VP VN FP Esófago Fuente: www.mebe.org

17 www.mebe.org TráqueaEsófago 24 5 1635 ACP 2 puntos (axilas) Error S E VPP VPN 60 % 87.5 % 26.25 % 82.75 % 68.6 % Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582 N = 80 12.5 % FN VP VN FP Esófago Fuente: www.mebe.org

18 www.mebe.org TráqueaEsófago 33 7 7 Movimientos del tórax Error S E VPP VPN 82.5 % 82.5 % 17.5 % 82.5 % N = 80 17.5 % FN VP VN FP Esófago p = 0.048 Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582 Fuente: www.mebe.org

19 www.mebe.org TráqueaEsófago 40 36 04 Movimientos abdominales Error S E VPP VPN 100 % 10 % 45 % 52.6 % 100 % Anaesthesia 1989; 44: 984-985 N = 80 90 % FN VP VN FP Esófago Fuente: www.mebe.org

20 www.mebe.org TráqueaEsófago 40 34 06 Condensación vapor de agua en espiración Error S E VPP VPN 100 % 15 % 57.5 % 54 % 100 % Anaesthesia 1989; 44: 984-985 N = 80 85 % FN VP VN FP Esófago Fuente: www.mebe.org

21 www.mebe.org TráqueaEsófago 36 1 439 ACP 3 puntos (epigastrio + axilas) Error S E VPP VPN 90 % 97.5 % 6.25 % 97.3 % 90.7 % N = 80 2.5 % FN VP VN FP Esófago Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 580-582 Fuente: www.mebe.org

22 www.mebe.org TráqueaEsófago 86 0 131 Capnografía (TECO ) Error S E VPP VPN 87 % 100 % 13 % 100 % 7.2 % Ann Emerg Med 1996; 27 (5): 595-599 N = 100 FN VP VN FP Esófago 2 26 110 0 70.3 % -- 29.7 % Fuente: www.mebe.org

23 www.mebe.org TráqueaEsófago 417 0 2233 DE tipo I (jeringa) Error S E VPP VPN 99.5 % 100 % 0.31 % 100 % 99.15 % Recogida de casos de 10 series N = 652 FN VP VN FP Esófago Fuente: www.mebe.org

24 www.mebe.org TráqueaEsófago 1590 0 351188 DE tipo II (bulbo) Error S E VPP VPN 97.84 % 100 % 1.25 % 100 % 97.1 % Recogida de casos de 11 series N = 2813 FN VP VN FP Esófago Fuente: www.mebe.org

25 www.mebe.org Quirófano Otros estudios experimentales Series publicadas Fuente: www.mebe.org

26 www.mebe.org Servicios de urgencia hospitalaria SUH Series prehospitalarias Fuente: www.mebe.org

27 www.mebe.org Hipótesis La aplicación del detector esofágico tipo II como técnica complementaria proporciona información y seguridad en la valoración inicial del tubo endotraqueal durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario H0H0 H 0 adicional: En ausencia de capnografía, el DE tipo II permite reevaluar la posición del tubo endotraqueal en caso de sospecha de extubación y/o durante el transporte de pacientes

28 www.mebe.org Objetivos 1.Validar un protocolo de confirmación de la posición del tubo endotraqueal en la intubación de emergencia en el medio prehospitalario. 2.Determinar la correlación estadística con el resto de métodos considerados estándar en el momento actual para este fin.

29 www.mebe.org Objetivos secundarios Determinar las condiciones de aplicación del detector esofágico tipo II en nuestro medio: –Incidencia de falsos negativos (FN) y falsos positivos (FP). –Tiempo necesario para su aplicación. –Incidencia de llenado lento y su relación con diferentes patologías. Evaluar posibles signos de sospecha de IAEND así como sugerir métodos alternativos y/o adicionales para descartarla. Valorar la utilidad del DE como técnica de reevaluación periódica de la vía aérea en presencia de signos de sospecha de extubación así como durante el transporte de pacientes bajo determinadas circunstancias (ej: transporte aéreo).Determinar las condiciones de aplicación

30 www.mebe.org Diseño estudio Base previa: revisión exhaustiva de la literatura. Cadenas de búsqueda: PubMed (o)esophageal detector device Google avanzado (o)esophageal detector device +/- PPT Otras cadenas de búsqueda sistemática […] Tipo de estudio: ensayo clínico prospectivo no randomizado no controlado no enmascarado. –Ver protocolo en diapo 10 Criterios de inclusión y selección de pacientes: –uso rutinario secuencial de todos los pacientes atendidos de emergencia, salvo: acceso imposible al paciente no se dispone del instrumento edad inferior a 6 años Ambito: Emergencia prehospitalaria (modelo medicalizado euro-mediterráneo). Material: Detector esofágico modelo Tube-Check (Ambu ® ) en silicona azul de 60 ml. Personal: Equipo asistencial UVI móvil y/o helicóptero medicalizado. Datos recogidos por 14 equipos diferentes con investigador principal. Nota: 90 % de los casos corresponden a dos investigadores. Fecha de inicio: junio de 1995. Análisis estadístico: –Agrupación de los datos en tablas de contingencia – cálculo de parámetros –Correlación mediante 2 +/- corrección de Yates, a menudo con motores online

31 www.mebe.org Estimación Cálculo tamaño muestral N = Z 2 P (1 – P) i 2 P Proporción esperada 0.5 i Precisión 0.05 1- Nivel de confianza (IC) 0.95 1- Potencia 0.8-0.9 error alfa: recupera aire desde el esófago error beta: llenado lento (más de 5 s) desde la tráquea Llenado Tráquea N 384 Esófago Colapso

32 www.mebe.org Ej: caso clínico Varón 79 años sin AP conocidos que sufre PCR mientras baila en centro de recreo Ritmo inicial: asistolia. RCP básica estimada 6 minutos. No obeso. Se inicia RCP avanzada. Laringoscopia dudosa por abundantes secreciones, incluso tras aspirar. Tubo endotraqueal no se ve pasar entre las cuerdas vocales. Sale abundante contenido alimenticio por el tubo. Auscultación de tres-cuatro puntos es probablemente esofágica. Aplicado el detector, produce un llenado lento con abundantes secreciones y alimento. Se aspira de nuevo la vía aérea manteniendo el tubo en su lugar. Aplicado de nuevo el detector, se rellena rápida y completamente. La auscultación sigue siendo esofágica. El paciente recupera el ritmo en 7 minutos.

33 www.mebe.org TráqueaEsófago 148 0 11 * 18 DE tipo II (bulbo) Error S E VPP VPN 93.08 % 100 % 6.21 % 100 % 62.07 % FN VP VN FP Esófago 177 Intubación inicial Nov. 2005 Resultados preliminares N = 177 Resultados preliminares N = 177 * Llenados lentos 6.21 % Todos ellos en situaciones predecibles 2 = 102. (GL 1) p = 0.000 ** ** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2

34 www.mebe.org TráqueaEsófago 159 0 0 * 18 DE tipo II (bulbo) Error S E VPP VPN 100 % 100 % ~ 0 % 100 % 62.07 % FN VP VN FP Esófago 177 Intubación inicial Utilidad clínica - con laringoscopia: 89.83 % - con ACP 3 P : 83.05 % Concordancia: 2 = 168. (GL 1) p = 0.000 ** ** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2 p < 0.05

35 www.mebe.org TráqueaEsófago 356 0 02 DE tipo II (bulbo) Error S E VPP VPN 100 % 100 % ~ 0 % 100 % FN VP VN FP Esófago 358 Reevaluación / sospecha de extubación Nov. 2005 Reevaluación periódica Sospecha de extubación N = 358 Reevaluación periódica Sospecha de extubación N = 358 Nota: 18 pruebas en vuelo con ruido superior a 60-80 dB 2 = 358. (GL 1) p = 0.000 ** ** http://www.physics.csbsju.edu/cgi-bin/stats/contingency_form.sh?nrow=2&ncolumn=2

36 www.mebe.org Se realizaron 177 intubaciones de emergencia dentro de protocolo. Por seguridad, no se recuentan las tres primeras secuencias de cada investigador. Durante el ensayo, se perdieron 26 pacientes por no ser posible su aplicación, y se desecharon 5 secuencias de intubación por diferentes causas, intentando reducir los sesgos de selección predecibles*. La incidencia de error para los métodos tradicionales de confirmación de la posición del TET durante la intubación de emergencia asciende hasta un 15.35 %.. En 22 de 177 casos (12.42 %) el operador reconoció su incapacidad para ubicar el TET sin la ayuda del DE. El índice de concordancia entre laringoscopia y ACP 3P frente al DE tipo II es de 89.83 (p < 0.05) y 83.05 % (p < 0.05) respectivamente. Resultados 1 *Verbeek PA et al. Can J Emerg Med 1999; 1 Sci abs. http://www.caep.ca/004.cjem-jcmu/004-00.cjem/vol-1.1999/abstracts.1999/v1A-073.htm

37 www.mebe.org Los índices de contingencia del estudio son S 93.08, E 100, VPP 100, VPN 62.07, error 6.21 %, aunque la utilidad clínica resulta algo superior. El índice de llenados lentos (FN) fue algo superior al detectado en la literatura: 6.21 % frente a 1.3-2.3 %. Un NNT* = 2 permite aconsejar su uso rutinario durante la intubación de emergencia en el medio prehospitalario. Resultados 2 [NNT = 1.611 para un IC 95 %] http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html

38 www.mebe.org El test de presión negativa (DE tipo II) es una técnica complementaria fácil, rápida, barata y fiable, con una capacidad de aportar decisión próxima al 100 %. El rendimiento de la técnica depende de la habilidad y entrenamiento del investigador: es diferente entre ellos y mejora con la experiencia. En cualquier caso, formar parte del estudio mejora todos los parámetros señalados, el control del proceso y la seguridad del paciente. Resultados 3 [NNT = 1.611 para un IC 95 %] http://www.son.wisc.edu/rdsu/stat_routines/ctab2x2.html

39 www.mebe.org Muchas gracias www.mebe.org


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