Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma

Presentación del tema: "Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma
Internista con Certificación Vigente Ex Presidente del Colegio de Medicina Interna de México Secretario General del Consejo Mexicano de Medicina Interna Miembro de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología Miembro de la Academia de Ciencias Médicas Fellow American College of Physicians Director de Pronokal - México

2 Guión: Encuadre inicial Consideraciones Bioéticas Estudio ProKal Ejemplo clínico

3 Guión: Encuadre inicial Consideraciones Bioéticas Estudio ProKal Ejemplo clínico

4 ¿Que podemos hacer con nuestros pacientes de todos los días?
MX. 40 años. AP: sin interés para el padecimiento actual Peso : Kg Talla: 171 cm IMC: 37.4 Objetivo: IMC 25: 73,1 Kg Kilos a perder: 37 Qué hariamos si nos llegara este paciente a nuestra consulta?

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8 Índice 8 Maimónides s XII

9 Herramienta didáctica:
Exposición oral Apuntes relevantes Información en web

10 La magia resuelve problemas de ilusión; lo demás requiere del esfuerzo humano
En el tema de la obesidad, internacionalmente se han invertido millones de dólares, se prueban todo tipo de moléculas, se realiza inveatigacion de alto nivel pero …

11 Obesidad en el Siglo XXI

12 ESTUDIOS EN MÉXICO CON EL MÉTODO PnK
Índice 12 ESTUDIOS EN MÉXICO CON EL MÉTODO PnK

13 Guión: Encuadre inicial Consideraciones Bioéticas Estudio ProKal Ejemplo clínico

14 Consideraciones Bioéticas:
Declaración de intereses Financiamiento Comité de Bioética local Presentación a Comité Universitario Internacional

15 Índice 15

16 Guión: Encuadre inicial Consideraciones Bioéticas Estudio ProKal Ejemplo clínico

17 Resultados después de 24 meses de tratamiento
Estudio ProKal Ensayo clínico, aleatorizado, abierto, controlado, para evaluar la eficacia del método PronoKal (dieta proteinada) vs una dieta hipocalórica equilibrada, en la reducción de peso en pacientes obesos Resultados después de 24 meses de tratamiento

18 Esta es la carátula del articulo prokal en los primeros 12 meses del seguimiento

19 Very-Low-Calorie- Ketogenic Diet
Sujetos Obesos Sujetos Obesos Very-Low-Calorie- Ketogenic Diet 80 LCD VLCK diet 40 Hipocalórica 2 años 22 completaron 23 Este estudio fue un ensayo clínico con intervención nutricional, abierto, aleatorizado, controlado, prospectivo durante un año, y se realizó en un solo centro. Los pacientes que acudían a la Unidad de Obesidad del Hospital Gregorio Marañón de Madrid para recibir tratamiento para la obesidad se inscribieron consecutivamente en este estudio. Aparte de la obesidad y la prediabetes, los participantes eran personas generalmente sanas. Los criterios de inclusión fueron: edad años, el índice de masa corporal (IMC)> 30, peso corporal estable en los 3 meses anteriores, deseo de bajar de peso e historial de esfuerzos dietéticos fallidos. Ninguno de los participantes tenía ninguna condición médica grave. Los criterios principales de exclusión fueron: diabetes mellitus tipo 1 o en tratamiento con insulina, obesidad inducida por otros trastornos endocrinos o por medicamentos, el uso de cualquier dieta o medicación para bajar de peso en los 6 meses anteriores. Criterios de exclusión secundarios fueron: depresión severa o cualquier otra enfermedad psiquiátrica, abuso de narcóticos o alcohol, insuficiencia hepática grave, cualquier tipo de insuficiencia renal o episodios de gota, neoplasia (excepto el cáncer de piel de células basales), episodios previos de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, litiasis renal, hipertensión no controlada, alteraciones hidroelectrolíticas. Se excluyeron las mujeres en edad fértil, embarazadas, en periodo de lactancia, con intención de quedar embarazadas o que no utilizaban métodos anticonceptivos adecuados. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado y la Junta de Revisión Institucional (Comité Ético de Investigación Clínica, Hospital Gregorio Marañón, Madrid) aprobó el estudio (CI 143/09, protocolo PRO-PRO , el código de Fundación OE 143/09). Los participantes no recibieron ningún incentivo económico. Participaron un total de 79 sujetos en el estudio. Usando un diseño abierto controlado, los pacientes fueron aleatorizados y asignados a recibir una dieta hipocalórica (a partir de ahora ''LC diet'') o una dieta muy baja en calorías-cetogénica (a partir de ahora ''VLCK diet'') como parte de un programa de pérdida de peso comercial (Método Pronokal), que incluye apoyo para la modificación de conductual y estilo de vida. La intervención en ambos grupos incluyó una evaluación por el médico especialista responsable del estudio, una evaluación por un nutricionista, sesiones grupales y recomendaciones de actividad física. Las reuniones grupales y las evaluaciones tuvieron lugar en un hospital a los 0,5, 2, 4, 6, 8, 10 y 12 meses. A los 6 y 12 meses, se evaluó la satisfacción de los participantes con la dieta. En estas reuniones, los pacientes recibieron instrucciones de la dieta, apoyo individual y estímulo para el ejercicio de forma regular con el uso de un programa de ejercicio formal. Además, se realizó un programa de llamadas telefónicas de refuerzo y se proporcionó un número de teléfono para atender cualquier duda a todos los participantes. Intervención nutricional Aleatorizados Ensayo clínico registrado Controlados Abierto Prospectivo 2 años Monocentro

20 Hospital Gregorio Marañón de Madrid
Unidad de Obesidad Los criterios de inclusión fueron: Edad años (IMC)> 30 Peso corporal estable en los 3 meses anteriores Deseo de bajar de peso e historial de esfuerzos dietéticos fallidos. Ninguno de los participantes tenía alguna condición médica grave.

21 Hospital Gregorio Marañón de Madrid
Unidad de Obesidad Los criterios principales de exclusión fueron: Diabetes mellitus tipo 1 o en tratamiento con insulina Obesidad inducida por otros trastornos endocrinos o por medicamentos El uso de cualquier dieta o medicación para bajar de peso en los 6 meses anteriores.

22 Hospital Gregorio Marañón de Madrid
Unidad de Obesidad Criterios de exclusión secundarios: Depresión severa o cualquier otra enfermedad psiquiátrica Abuso de narcóticos o alcohol Insuficiencia hepática o renal Neoplasias, gota, litiasis renal Afección cardiovascular o HAS de difícil control Mujeres en edad fértil, embarazadas o con la intención de embarazarse o que no usaban métodos anticonceptivos regularmente

23 Sujetos Obesos Sujetos Obesos
80 Hipocalórica 40 23 completaron LCD

24 Dieta hipocalórica estándar de la unidad de Obesidad
10% por debajo del gasto energético total de cada individuo Kcal/día % CH % Proteínas 25 – 35 % Grasa 20 – 40 g/día Fibra A este grupo se le proporcionó la dieta LC estándar de la Unidad de Obesidad. Esta dieta equilibrada tenía un valor calórico del 10% por debajo del gasto energético total de cada individuo. El gasto energético total se calculó a partir del gasto metabólico basal (basado en la fórmula de la FAO / OMS / ONU) [25], multiplicado por el coeficiente de la actividad, que se calculó en función de la actividad física de cada participante. Las calorías proporcionadas a este grupo osciló entre y kcal / día. La ración de macronutrientes proporcionado era de 45-55% de carbohidratos, 15-25% de proteínas y 25 a 35% de grasa [26], además de una ingesta recomendada de 20 a 40 g / día de fibra en forma de verduras y frutas. La dieta se pautó a partir de un modelo de intercambio de raciones por grupo de alimentos.

25 Very-Low-Calorie- Ketogenic Diet
Sujetos Obesos Sujetos Obesos Very-Low-Calorie- Ketogenic Diet 80 VLCK diet 40 22 completaron

26 Dieta VLCK Método PronoKal®
Cada producto aportó 15 g de proteínas, 4 g de carbohidratos, 3 g de grasa y proporciono de 90 a 100 Kcal

27 Dieta VLCK Método PronoKal®
Este método tiene tres etapas: - Activa - Adaptación fisiológica - Mantenimiento.

28 Esta gráfica es muy ilustrataiva porque permite evidenciar como se lleva a cabo el proceso de pérdida de peso Etapa 0: en esta primera etapa el médico selecciona a los pacientes candidatos, verifica indicaciones, contraindicaciones y antecedentes del paciente Etapa 1: una vez que el paciente inciia la primera etapa, a la que llamamos activa, se realiza una dieta de muy bajo contenido calórico, es decir de menos de 800 kcal, en esta etapa tenemos la dieta proteinada, que es cetogenica, aquí se pierde la mayor cantidad del exceso de peso, al menos el 80% Etapa 2;: es una etapa de reeducacion alimentaria o readaptacion fisiologica, en donde se reincorporan los alimentos de manera paulatina, hasta llegar al peso deseado Etapa 3: en esta etapa el paciente se encuentra ya en equilibrio nutricional, la idea es seguir manteniendo los habitos alimentarios correctos para evitar una reganancia de peso Desde el nicio de la etapa 0 hasta finalizar los dos años de mantenimiento, los pacientes se encuentran bajo control médico, pero desde la etapa activa cuentan con la nutrióloga, el coach psicologico y el asesor en actividad fisica, hasta dos años posteriores a finlaizar el tratamiento

29 Dieta VLCK Método PronoKal®
La etapa activa consiste en una dieta muy baja en calorías ( kcal / día), baja en carbohidratos (< 50 g al día proveniente de verduras) y lípidos (solamente 10 g por día, proveniente de aceite de oliva).

30 MUCHAS GRACIAS San Miguel de Allende – México Reunión Junio, 2015

31 Dieta VLCK Método PronoKal®
Tres fases cetogénicas: Esta etapa se mantiene hasta que el paciente pierde el 80%. Por lo tanto, las fases cetogénicas fueron variables en el tiempo dependiendo de la persona y el objetivo de pérdida de peso, pero duraron entre 30 y 45 días en total. Suplementación de K, Na, Mg, Ca, vitaminas, omegas

32 Dieta VLCK Método PronoKal®
La etapa de adaptación fisiológica: - Los pacientes fueron sometidos a una incorporación progresiva de los diferentes grupos de alimentos y participaron en un programa de reeducación alimentaria para garantizar el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso

33 Dieta VLCK Método PronoKal®
Mantenimiento: Plan de alimentación equilibrada en hidratos de carbono, proteínas y grasas que duró dos años. Entre y kcal / día y el objetivo fue mantener el peso perdido y promover estilos de vida saludables.

34 Stage 2 Dietary re-education
Método PronoKal® 80% of target weight loss 20% of target weight loss Long-term maintenance of weight loss Multidisciplinary team (dietary counselling / physical activity / psychological support) Stage 1 Active Stage Stage 2 Dietary re-education Stage 3 Maintenance Phase 1 Phase 2 Phase 3 Gradual re-introduction of different foods Balanced diet VLCK diet1 ( kcal/day) LC diet2 ( kcal/day) Maintenance diet ( kcal/day) El grupo de la dieta VLCK, siguió una dieta muy baja en calorías-cetogénica de acuerdo con un programa de pérdida de peso comercial (Método Pronokal) basado en productos de proteínas de alto valor biológico y alimentos naturales. Cada producto de proteína contenía 15 g de proteínas, 4 g de carbohidratos, y 3 g de grasa y proporcionó kcal. Este método tiene tres etapas: activa, adaptación fisiológica y mantenimiento. La etapa activa consiste en una dieta muy baja en calorías ( kcal / día), baja en carbohidratos (< 50 g al día proveniente de verduras) y lípidos (solamente 10 g por día, proveniente de aceite de oliva). La cantidad de proteínas de alto valor biológico osciló entre 0,8 y 1,2 g por kg de peso corporal ideal, para garantizar el cumplimiento de los requerimientos corporales mínimos y para prevenir la pérdida de masa magra. Este método produce tres fases cetogénicas. En la fase 1, los pacientes comen productos de proteína de alto valor biológico cinco veces al día y verduras de bajo índice glucémico 2 veces al día. En la fase 2, uno de los productos de proteína se sustituye por una proteína natural (por ejemplo, carne y pescado), ya sea en el almuerzo o en la cena. En la fase 3, se sustituye una segunda ingesta de producto de proteína por proteína natural. A lo largo de estas fases cetogénicas, los suplementos de vitaminas y minerales, tales como K, Na, Mg, Ca y ácidos grasos omega-3, se proporcionan de acuerdo con las recomendaciones internacionales [28]. Esta etapa se mantiene hasta que el paciente pierde la mayor parte de la pérdida de peso objetiva, idealmente el 80%. Por lo tanto, las fases cetogénicas fueron variables en el tiempo dependiendo de la persona y el objetivo de pérdida de peso, pero duraron entre 30 y 45 días en total. En la etapa de adaptación fisiológica, las fases cetogénicas se terminaron por indicación del médico responsable del paciente en función de la cantidad de peso perdido y comenzaron una dieta baja en calorías. En este punto, los pacientes fueron sometidos a una incorporación progresiva de los diferentes grupos de alimentos y participaron en un programa de reeducación alimentaria para garantizar el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso (ver '' Fig. 1 ''). La etapa de mantenimiento, consistió en un plan de alimentación equilibrada en hidratos de carbono, proteínas y grasas que duró un año. Dependiendo del individuo, las calorías consumidas oscilaron entre y kcal / día y el objetivo fue mantener el peso perdido y promover estilos de vida saludables.

35 Características basales de los participantes (n=45)
Commercial method (n= 22) Hypocaloric diet (n=23) Pb Age (y) 44.6 ± 7.8 (32-59)a 45.6 ± 9.6 (24-62) 0.710e Female sex (%) 77.3 95.7 0.069f Body weight (kg) 99.1 ± 19.7 90.6 ± 17.8 0.136e BMI (%) 35.2 ± 4.8 ( ) 34,5 ± 5 ( ) 0.630e 30–34 kg/m2 72.7 69.6 35–39 kg/m2 17.4 ≥40 kg/m2 27.3 13.0 Waist circumference (WC)(cm) 112.5 ± 14 (94-151) 107 ± 11.6 (93-140) 0.157c Waist circumference >=102/88 cm (%)c 100 BMI ≥30 kg/m2 or WC ≥102/88 cm (%) Comorbidities and drugs (%) Oral antidiabetes 9.1 4.3 0.523f Antidyslipidemia drugs 0.0 0.139f Antihypertension drugs 18.2 13 0.634f No se observaron diferencias estadísticas entre las características basales de los pacientes incluidos en el estudio. No obstante si que se puede ver que los sujetos en el grupo VLCDK (Pronokal®) presentaron un grado de obesidad mórbida mayor que en el grupo hipocalórica.

36 Mean of weight loss (kg)
* p<0.001 between groups ¥ p< compared to baseline COMPLETERS (n=45) INTENTION TO TREAT (n=78) A los 15 días la reducción en el peso en el grupo VLCK dobló la obtenida por el grupo LCD. A los 2 meses (tras el fin de la fase de cetosis) el descenso del grupo VLCD triplicó el del grupo LCD. A los 6 meses el descenso siguió incrementándose en ambos grupos y de la misma orden de magnitud en el grupo Pronokal (triplicándolo). A partir de los 12 meses se observo una cierta recuperación del peso en ambos grupos no obstante a los 24 meses la diferencia de peso del grupo VLCK seguía doblando a la del grupo LCD y de una magnitud similar al nivel de la salida de la fase de cetosis del grupo VLCK (a los 2 meses del inicio de las intervenciones).

37 Apuntes relevantes …. El grupo VLCK:
La reducción de peso se duplicó a los 15 días y, a los 2 meses; se triplicó a los 6 meses A partir de los 12 meses se observo una cierta recuperación del peso en ambos grupos no obstante a los 24 meses la diferencia de peso continuo siendo el doble.

38 Apuntes relevantes …. Una variable de éxito:
- La obtención de perdida de peso superior o igual al 5 % o superior o igual al 10%.

39 Porcentaje de pacientes por categoría de pérdida de peso
a los 2, 12 y 24 meses 12 months 24 months % 2 months // Si nos fijamos en las variables de «éxito» del estudio como la obtención de perdida de peso superior o igual al 5 % o superior o igual al 10%. Independientemente por cada grupo sobre el total de pacientes por cada uno. Tenemos que a 2 meses de tratamiento el Método Pronokal es casi 10 veces mas eficaz que la dieta hipocalórica, alcanzando un 90 % de pacientes con mas del 10% del peso perdido y un 40 % de pacientes. A 12 meses, si bien el grupo de dieta HC aumenta su eficacia el Método Pronokal mantiene casi los mismos niveles que a dos meses y continúa sin presentar ningún pacientes que al año de tratamiento esté por debajo del 5 % de perdida. A 24 meses, el Método Pronokal mantiene al 54% de sus pacientes con mas del 10% de perdida de peso vs. Un 13 de DH, y solamente un 18 % con menos del 5% mientras que el grupo de dieta HC un 40 %. En este slide es importante establecer que hoy en día en los guidelines mundiales alcanzar el 5% de perdida de peso es considerado un éxito!! Éxito superado por mucho en el método Pronokal. *: p<0.001 between groups, all comparisons

40 Apuntes relevantes …. Pacientes con mas del 10% de peso perdido: A dos meses 90 % A 12 meses 40 % A 24 meses 54%

41 Tiempo libre de Obesidad
Índice de masa corporal % Esta imagen muestra que desde los dos meses de tratamiento, practicamente al inicio, los pacientes sometidos al metodo pronokal lograron encontrarse libres de obesidad a pesar de haber inciiado con IMC de alrededor de 35 Tiempo libre de Obesidad

42 Evolución de los valores absolutos de IMC (kg/m2)
Se observa la evolución del IMC A partir de los 2 meses de tratamiento con Método Pronokal los pacientes abandonan un índice de masa corporal compatible de obesidad y estos resultados se mantienen hasta los 24 meses de estudio, aportando al los pacientes del grupo estudio 22 meses libres de obesidad. Con lo que este representa de beneficio a nivel de síndrome metabólico estar por debajo de 30 de BMI. *: p<0.001 between groups

43 Apuntes relevantes …. Evolución del IMC perdido: Los pacientes con el método bajaron desde el segundo mes su IMC a un terreno “libre de obesidad” no alcanzado por LC y se continuo por 2 años

44 Cambios en el perímetro de cintura (cm)
Baseline (n=45) 2 months (n=452) 4 months 6 months 12 months (n=44) 18 months (n=39) 24 months A los dos años se mantuvo una reducción de más de 4 tallas de pantalón respecto al inicio frente a menos de 2 en el grupo de dieta hipocalórica. En el perímetro de cintura se observa la misma tendencia de volver al momento de los 2 meses, aunque en este caso las diferencias se triplican a lo largo del estudio (una reducción de 12,29 en el grupo VLCK a 4,02 en el grupo LCD a los dos meses a prácticamente la misma situación a los 24 meses). Observando diferencias estadísticamente significativas a partir de los 4 meses de estudio hasta los 24 tanto intra grupo como entre grupos. *: p<0.001 between groups; **: p<0.05 between groups

45 Apuntes relevantes …. Factor de riesgo cardiovascular con importante disminución Motivación directa al paciente A los dos años se mantuvo una reducción de más de 4 tallas de pantalón respecto al inicio frente a menos de 2 en el grupo de dieta hipocalórica.

46 Evolución en valores absolutos de la masa grasa y magra de los pacientes (Kg)
La figura muestra la evolución en valores absolutos de la masa grasa y magra de los pacientes a lo largo del estudio. En ambos grupos se observó como los valores de masa magra se mantuvieron constantes a lo largo del seguimiento, siendo superiores en el grupo de pronokal vs dieta hipocalórica. Al analizar la evolución de los kilos de grasa se observa como los mayores descensos de peso registrados en el grupo pronokal se focalizaban principalmente en la masa grasa y no en la masa magra (evidenciando el efecto protector de la masa muscular del tratamiento con Pronokal). Si bien se observa una tendencia a recuperar parte del peso en base a la masa grasa principalmente, al finalizar el período de seguimiento en el grupo Pronokal los kilos de masa grasa se mostraron muy alejados de la cifra basal (35,7 vs 44,8 kg, final y basal respectivamente). *: p<0.001 between FBM groups; **: p<0.05 between FBM groups

47 Resultados: Composición del peso perdido
Método PronoKal® Masa grasa; 86,19% 1.470 gr Masa magra; 13,81% Masa grasa; 91,35% Masa grasa; 92,62% Masa magra; 7,38% Masa magra; 8,65% 1,89 kg Resultados: Composición del peso perdido kg kg kg A los 2 meses A los 4 meses A los 12 meses Destacar sobre todo los kilos de masa magra más que el porcentaje, ahí es donde realmente se ve la diferencia. -4.88 kg -6.07 kg -7.02 kg 1.550 gr Masa magra; 40,37% Masa magra; 22,08% Masa grasa; 84,84% Masa grasa; 77,92% Masa grasa; 59,63% Masa magra; 15,16% Dieta hipocalórica

48 Cambios en la masa de grasa visceral (g)
La gráfica muestra la evolución de la grasa visceral medida por iDXA Core Scan Obesity . En ella se puede ver el diferente comportamiento de la grasa visceral en el grupo Pronokal respecto al grupo de dieta hipocalórica. Si bien existe una recuperación de peso en ambos grupos, no es evidente y se mantiene un diferencia significativa entre grupos para la grasa visceral, lo que representa que los pacientes del grupo pronokal perdieron mas grasa abdominal y a la hora de recuperar recuperaron menos en relación al grupo de dieta hipocalórica. * p< between groups

49 Efectos secundarios según el tipo de intervención nutricional
15 days 4 months 12 months 24 months VLCK diet LC diet p Asthenia 7 (31.8%) 0 (0.0%) 0.003 5 (22.7%) 0.015 1 (4.8%) 0.290 -- Hair fall 6 (27.3%) 0.007 Cramps 3 (13.6%) 0.067 4 (18.2%) 0.032 Headache 11 (50%) <0.001 Muscle weakness 1 (4.5%) 0.301 Constipation 11 (50.0%) 3 (13.0%) 5 (21.7%) 0.048 4 (19.0%) 0.587 0.317 Hyperuricemia> 6.5 mg/dl 10 (45.5%) 0 (3.9%) 2 (9.1%) 0.139 2 (8.7%) 0.157 Orthostatic hypotension Myalgia Nausea 1 (4.3%) 0.323 Leg heaviness and fatigue 0.524

50 Conclusiones comparando VLCK vs LC
ESTUDIO PROKAL Conclusiones comparando VLCK vs LC La dieta VLCK fue mas efectiva tanto a corto como a largo plazo. La dieta VLCK fue rápida. Esta rapidez pudo repercutir en la adherencia a corto y a largo plazo (12 y 24 meses). Con la VLCK una parte muy importante de la perdida de peso no se recuperó a los 2 años. Con la VLCK los pacientes presentaron muchos más meses libres de obesidad y manteniendo el peso perdido (<5% y <10%). La dieta VLCK principalmente redujo la masa grasa principalmente visceral. Efectos secundarios transitorios y buena tolerancia general.

51 Guión: Encuadre inicial Consideraciones Bioéticas Estudio ProKal Ejemplo clínico

52 Ejemplo real de evolución de la pérdida de peso
MX. 40 años. AP: sin interés para el padecimiento actual Peso : Kg Talla: 171 cm IMC: 37.4 Objetivo: IMC 25: 73,1 Kg Kilos a perder: 37 Qué hariamos si nos llegara este paciente a nuestra consulta?

53 EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO 37 kg 29.6 kg 72.6 kg 15 kg 7.5 kg 7.5 kg
Paciente María X. Edad 40 years Cintura 105 cm Cadera 100 cm Talla 171 cm Peso actual 109,6 Kg Peso ideal 72,6 Kg Kilos a perder: 37 kg 29.6 kg 109.6 94.6 87.1 20% in DIETARY RE-EDUCATION = 100% 80% CETOSIS FASE 3 DIA 0 INICIO FASE ACTIVA 1 FASE 2a FASE 2b REEDUCACION ALIMENTARIA Y READAPTACION FISIOLOGICA 94.6 87.1 79.6 72.6 kg 15 kg 7.5 kg 7.5 kg 7 kg en 4 meses

54 Fin de la etapa de REEDUCACIÓN
Ejemplo real: pérdida de peso por ETAPAS Fin de la etapa ACTIVA Fin de la etapa de REEDUCACIÓN Agosto 2008: Kg Diciembre 2008: 80.7 Kg Mayo 2009: 70.8 Kg -28,9 Kg Tras 4 meses -9.9 Kg En 5 meses

55 Ejemplo real de evolución de la pérdida de peso:
Agosto 2008: Kg Mayo 2009: 70.8 Kg - 38,8 Kg En 9 meses tras completar todas las etapas del Método PronoKal ® Ultima revisión en consulta en Septiembre de 2012: 68 kg Ultima revisión en septiembre de 2012: La paciente mantiene un peso de 68 Kg Sigue realizando ejercicio físico 3-4 días por semana

56 Muchas gracias ….