Sociedad Internacional de Menopausia climacteric 2011;14:302–20

Sociedad Internacional de Menopausia climacteric 2011;14:302–20
Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre TRH en la postmenopausia y estrategias preventivas en la edad media Counselling should convey the benefits and risks of HRT in clear and comprehensible terms, e.g. as absolute numbers rather than, or in addition to, percentage changes from baseline expressed as a relative risk. This allows a woman and her physician to make a well-informed decision about HRT. Updated IMS recommendations on postmenopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje desde la línea basal, expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su medico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. Recomendaciones actualizadas de la IMS sobre TRH en la postmenopausia y estrategias preventivas de salud en la edad media. Sociedad Internacional de Menopausia climacteric 2011;14:302–20

Introducción La revisión 2011 de las recomendaciones del IMS, se publica cuando la atmosfera alrededor del tema de TRH postmenopáusica, es ya más racional. Este documento fue producido por un pequeño grupo de expertos, pero se considera el punto de vista de la IMS sobre los principios de TRH en los periodos peri y postmenopáusicos. El termino TRH será usado para abarcar terapias que incluyen estrógenos, progestágenos, terapia combinada, andrógenos y tibolona. The 2011 revision of the IMS Recommendations is published when the atmosphere around the issue of postmenopausal HRT is much more rational. This document has been produced by a small Writing Group of experts, but is the considered view of the IMS on the principles of HRT in the peri- and postmenopausal periods. The term HRT will be used to cover therapies including estrogens, progestogens, combined therapies, androgens and tibolone. La revisión 2011 de las recomendaciones del IMS, se publica cuando la atmosfera alrededor del tema de TRH postmenopáusica, es ya más racional. Este documento fue producido por un pequeño grupo de expertos, pero se considera el punto de vista de la IMS sobre los principios de TRH en los periodos peri y postmenopáusicos. El termino TRH será usado para abarcar terapias que incluyen estrógenos, progestágenos, terapia combinada, andrógenos y tibolona.

Introducción La IMS está consciente de las variaciones geográficas relacionadas a las diferentes prioridades del cuidado medico, diferente prevalencia de enfermedades, y actitudes específicas de cada país del público, la comunidad medica y las autoridades de salud en cuanto a manejo de menopausia, diferente disponibilidad y licencia de productos, todos los que podrían tener un impacto en la TRH. Por lo tanto estas recomendaciones dan un punto de vista global y simple en temas relacionados a los varios aspectos del tratamiento hormonal, que puede ser fácilmente adaptado y modificado de acuerdo a las necesidades locales. The IMS is aware of the geographical variations related to different priorities of medical care, different prevalence of diseases, and country-specific attitudes of the public, the medical community and the health authorities toward menopause management, different availability and licensing of products, all of which may impact on HRT. These Recommendations therefore give a global and simple overview on issues related to the various aspects of hormone treatment, which can be easily adapted and modified according to local needs. La IMS está consciente de las variaciones geográficas relacionadas a las diferentes prioridades del cuidado medico, diferente prevalencia de enfermedades, y actitudes específicas de cada país del público, la comunidad medica y las autoridades de salud en cuanto a manejo de menopausia, diferente disponibilidad y licencia de productos, todos los que podrían tener un impacto en la TRH. Por lo tanto estas recomendaciones dan un punto de vista global y simple en temas relacionados a los varios aspectos del tratamiento hormonal, que puede ser fácilmente adaptado y modificado de acuerdo a las necesidades locales.

Principios que rigen actualmente
La consideración de usar TRH debe ser parte de una estrategia mayor que incluya también recomendaciones de estilos de vida en cuanto a dieta, ejercicios, cese de tabaquismo y consumo de alcohol en cantidades seguras para mantener la salud de mujeres peri y postmenopáusicas. Consideration of HRT should be part of an overall strategy including lifestyle recommendations regarding diet, exercise, smoking cessation and safe levels of alcohol consumption for maintaining the health of peri- and postmenopausal women. La consideración de usar TRH debe ser parte de una estrategia mayor que incluya también recomendaciones de estilos de vida en cuanto a dieta, ejercicios, cese de tabaquismo y consumo de alcohol en cantidades seguras para mantener la salud de mujeres peri y postmenopáusicas.

La TRH no debe ser recomendada sin una clara indicación para su uso, por ejemplo síntomas significativos de deficiencia estrogénica. La TRH postmenopáusica no es un régimen único para una mujer estándar. La TRH debe ser individualizada y ajustada de acuerdo a los síntomas y la necesidad de prevención, así como la historia familiar y personal, resultados de estudios relevantes, y las preferencias y expectativas de la mujer. HRT should not be recommended without a clear indication for its use, i.e. significant symptoms or physical effects of estrogen deficiency. Postmenopausal HRT is not a single regimen given to a standard woman. HRT must be individualized and tailored according to symptoms and the need for prevention, as well as personal and family history, results of relevant investigations, the woman’s preferences and expectations. La TRH no debe ser recomendada sin una clara indicación para su uso, por ejemplo síntomas significativos de deficiencia estrogénica. La TRH postmenopáusica no es un régimen único para una mujer estándar. La TRH debe ser individualizada y ajustada de acuerdo a los síntomas y la necesidad de prevención, así como la historia familiar y personal, resultados de estudios relevantes, y las preferencias y expectativas de la mujer.

Menopausia temprana Las mujeres que experimentan una menopausia espontanea o iatrogénica antes de los 45 años de edad y particularmente antes de los 40 años tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis y podrían estar en riesgo mayor de desordenes afectivos y demencia. TRH podría reducir estos riesgos pero la evidencia de esto es limitada. TRH puede reducir los síntomas y preservar la densidad osea y se recomienda por lo menos hasta la edad promedio de menopausia. Women experiencing a spontaneous or iatrogenic menopause before the age of 45 years and particularly before 40 years are at higher risk for cardiovascular disease and osteoporosis and may be at increased risk of affective disorders and dementia. Use of HRT may reduce these risks but the evidence for this is limited. HRT may reduce symptoms and preserve bone density and is advised at least until the average age of menopause. Las mujeres que experimentan una menopausia espontanea o iatrogénica antes de los 45 años de edad y particularmente antes de los 40 años tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis y podrían estar en riesgo mayor de desordenes afectivos y demencia. TRH podría reducir estos riesgos pero la evidencia de esto es limitada. TRH puede reducir los síntomas y preservar la densidad osea y se recomienda por lo menos hasta la edad promedio de menopausia.

‘Efecto de Clase’ La TRH incluye una amplia gama de productos hormonales y vías de administración, con diferentes potenciales riesgos y beneficios. Por ende, el término “efecto de clase” es confuso e inapropiado. Sin embargo la evidencia en cuanto diferencias en riesgos y beneficios entre los diferentes productos es limitada. HRT includes a wide range of hormonal products and routes of administration, with potentially different risks and benefits. Thus, the term ‘class effect’ is confusing and inappropriate. However, evidence regarding differences in risks and benefits between different products is limited. La TRH incluye una amplia gama de productos hormonales y vías de administración, con diferentes potenciales riesgos y beneficios. Por ende, el término “efecto de clase” es confuso e inapropiado. Sin embargo la evidencia en cuanto diferencias en riesgos y beneficios entre los diferentes productos es limitada.

Duración de la terapia No hay razones para establecer limitaciones mandatorias en la duración de la TRH. El continuar o no con la terapia debe quedar a discreción de la mujer previamente informada y de su profesional de salud, dependiendo siempre de las metas específicas y una objetiva estimación de actuales riesgos y beneficios. There are no reasons to place mandatory limitations on the duration of HRT. Whether or not to continue therapy should be decided at the discretion of the well-informed woman and her health professional, dependent upon the specific goals and an objective estimation of ongoing benefits and risks. No hay razones para establecer limitaciones mandatorias en la duración de la TRH. El continuar o no con la terapia debe quedar a discreción de la mujer previamente informada y de su profesional de salud, dependiendo siempre de las metas específicas y una objetiva estimación de actuales riesgos y beneficios.

Duración de la terapia Las mujeres pueden tener la opción de TRH mientras ésta provea beneficio sintomático y estén conscientes de los riesgos de su régimen y circunstancias personales. Puede dejarse de usar TRH cada cierto tiempo, pero los síntomas menopáusicos en algunas mujeres pueden durar varios años y deberían ser tratadas con la menor dosis efectiva. Women can have the option of HRT for as long as they derive symptomatic benefit and are aware of the risks for their regimen and personal circumstances. They can try without HRT every few years, but menopausal symptoms in some women can last for many years and should be treated with the lowest effective dose. Las mujeres pueden tener la opción de TRH mientras ésta provea beneficio sintomático y estén conscientes de los riesgos de su régimen y circunstancias personales. Puede dejarse de usar TRH cada cierto tiempo, pero los síntomas menopáusicos en algunas mujeres pueden durar varios años y deberían ser tratadas con la menor dosis efectiva.

Dosificación La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TRH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares. Dosage should be titrated to the lowest effective dose. Lower doses of HRT than have been used previously may reduce symptoms sufficiently and maintain quality of life for many women. Long-term data on lower doses regarding fracture or cancer risks and cardiovascular implications are still lacking. La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TRH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares.

Factor edad La seguridad de TRH depende principalmente de la edad. Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas mayores. The safety of HRT largely depends on age. The risks and benefits of HRT differ for women during the menopause transition compared to those for older women. La seguridad de TRH depende principalmente de la edad. Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas mayores.

Consideraciones de seguridad Las mujeres saludables menores de 60 años no deben preocuparse excesivamente sobre el perfil de seguridad de la TRH. Información nueva y re-análisis de estudios anteriores por edad, muestran que, los potenciales beneficios de la TRH (dados por una indicación clara) son muchos y los riesgos son escasos, cuando se inicia dentro de pocos años de menopausia. Healthy women younger than 60 years should not be unduly concerned about the safety profile of HRT. New data and re-analyses of older studies by women’s age show that, for most women, the potential benefits of HRT given for a clear indication are many and the risks are few when initiated within a few years of menopause. Las mujeres saludables menores de 60 años no deben preocuparse excesivamente sobre el perfil de seguridad de la TRH. Información nueva y re-análisis de estudios anteriores por edad, muestran que, los potenciales beneficios de la TRH (dados por una indicación clara) son muchos y los riesgos son escasos, cuando se inicia dentro de pocos años de menopausia.

Consejería Las mujeres que toman TRH deben realizarse mínimo una consulta anual que incluya examen físico, actualización de su historial médico y familiar, relevantes exámenes de laboratorio e imágenes, discutir cambios de estilo de vida, y estrategias para prevenir o reducir enfermedades crónicas. No hay indicación para incrementar el número de mamografías o frotis cervical. Women taking HRT should have at least an annual consultation to include a physical examination, update of medical and family history, relevant laboratory and imaging investigations, a discussion on lifestyle, and strategies to prevent or reduce chronic disease. There is currently no indication for increased mammographic or cervical smear screening. Las mujeres que toman TRH deben realizarse mínimo una consulta anual que incluya examen físico, actualización de su historial médico y familiar, relevantes exámenes de laboratorio e imágenes, discutir cambios de estilo de vida, y estrategias para prevenir o reducir enfermedades crónicas. No hay indicación para incrementar el número de mamografías o frotis cervical.

Consejería La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la TRH en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje de la línea basal expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. Podrían ser útiles información escrita sobre riesgos y beneficios así como ayudas en las decisiones. Counselling should convey the benefits and risks of HRT in clear and comprehensible terms, e.g. as absolute numbers rather than, or in addition to, percentage changes from baseline expressed as a relative risk. This allows a woman and her physician to make a well-informed decision about HRT. Written information about risks and benefits as well as decision aids may be useful. La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la TRH en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje de la línea basal expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. Podrían ser útiles información escrita sobre riesgos y beneficios así como ayudas en las decisiones.

Razones para usar un progestágeno En general, los progestágenos deben ser añadidos al estrógeno sistémico para todas aquellas mujeres con útero para prevenir hiperplasia endometrial y cáncer. Estrógenos en dosis bajas vía vaginal, administrados para el alivio de atrofia urogenital, se absorben sistémicamente, pero no a niveles que estimulen el endometrio, por lo que no es necesario el progestágeno. In general, progestogen should be added to systemic estrogen for all women with a uterus to prevent endometrial hyperplasia and cancer. Low-dose vaginal estrogens, administered for the relief of urogenital atrophy, are systemically absorbed, but not at levels that stimulate the endometrium, and so concurrent progestogen is not required En general, los progestágenos deben ser añadidos al estrógeno sistémico para todas aquellas mujeres con útero para prevenir hiperplasia endometrial y cáncer. Estrógenos en dosis bajas vía vaginal, administrados para el alivio de atrofia urogenital, se absorben sistémicamente, pero no a niveles que estimulen el endometrio, por lo que no es necesario el progestágeno.

Progestágenos: Consideraciones de seguridad El Women’s Health Initiative (WHI) y otros estudios sugieren fuertemente que es el componente progestagénico de la TRH (en lugar del estrógeno) lo significativo en cualquier aumento de riesgo en cáncer mamario. Por lo tanto, parece prudente minimizar el uso de progesterona mientras sea seguro y, en un futuro cercano, los progestágenos serán reemplazados por moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) que no afecten adversamente la mama pero también inhiban la proliferación endometrial. The Women’s Health Initiative (WHI) and other studies strongly suggest that it is the progestogen component of HRT that is more significant in any increase in breast cancer risk rather than the estrogen. Thus, it seems prudent to minimize progestogen use where safely possible and, in the near future, progestogens may be replaced by selective estrogen receptor modulators (SERMs) that do not adversely affect the breast, but also inhibit endometrial proliferation. El Women’s Health Initiative (WHI) y otros estudios sugieren fuertemente que es el componente progestagénico de la TRH (en lugar del estrógeno) lo significativo en cualquier aumento de riesgo en cáncer mamario. Por lo tanto, parece prudente minimizar el uso de progesterona mientras sea seguro y, en un futuro cercano, los progestágenos serán reemplazados por moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMs) que no afecten adversamente la mama pero también inhiban la proliferación endometrial.

Progestágenos: Otros efectos La progesterona natural y algunos progestágenos tienen efectos beneficiosos más allá de sus acciones esperadas en el endometrio: por ejemplo el bien documentado efecto de la drospirenona en disminuir la presión arterial. Progestágenos pueden no ser iguales en cuanto a su potencial efecto adverso metabólico o su riesgo asociado a cáncer de mama cuando se combina con terapia estrogénica a largo plazo. Natural progesterone and some progestogens have specific beneficial effects that could justify their use besides the expected actions on the endometrium, e.g. the well-documented blood pressure-lowering effect of drospirenone. Progestogens may not be alike in regard to potential adverse metabolic effects or associated breast cancer risk when combined with long-term estrogen therapy. La progesterona natural y algunos progestágenos tienen efectos beneficiosos más allá de sus acciones esperadas en el endometrio: por ejemplo el bien documentado efecto de la drospirenona en disminuir la presión arterial. Progestágenos pueden no ser iguales en cuanto a su potencial efecto adverso metabólico o su riesgo asociado a cáncer de mama cuando se combina con terapia estrogénica a largo plazo.

Terapia con andrógenos La terapia de reemplazo con andrógenos debe reservarse para aquellas mujeres con síntomas y signos clínicos de insuficiencia androgénica. Esta terapia de reemplazo androgénico ofrece beneficio significativo en mujeres con ooforectomía bilateral o fallo adrenal, particularmente en su función sexual y la calidad de vida. Androgen replacement should be reserved for women with clinical signs and symptoms of androgen insufficiency. Androgen replacement often has significant beneficial effects in women with bilateral oophorectomy or adrenal failure, particularly on health-related quality of life and sexual function. La terapia de reemplazo con andrógenos debe reservarse para aquellas mujeres con síntomas y signos clínicos de insuficiencia androgénica. Esta terapia de reemplazo androgénico ofrece beneficio significativo en mujeres con ooforectomía bilateral o fallo adrenal, particularmente en su función sexual y la calidad de vida.

Beneficios de la TRH General
La TRH sigue siendo la terapia más efectiva para síntomas vasomotores y la atrofia urogenital. Otras quejas relacionadas con la menopausia, como dolor muscular y articular, cambios de estado de ánimo, desordenes del sueño y disfunción sexual (incluyendo disminución de la libido) mejoran con la TRH. HRT remains the most effective therapy for vasomotor symptoms and urogenital atrophy. Other menopause-related complaints, such as joint and muscle pains, mood swings, sleep disturbances and sexual dysfunction (including reduced libido) may improve during HRT. La TRH sigue siendo la terapia más efectiva para síntomas vasomotores y la atrofia urogenital. Otras quejas relacionadas con la menopausia, como dolor muscular y articular, cambios de estado de ánimo, desordenes del sueño y disfunción sexual (incluyendo disminución de la libido) mejoran con la TRH.

Beneficios de la TRH Síntomas urogenitales
Síntomas como sequedad vaginal, dispareunia, polaquiuria, nicturia y urgencia urinaria son extremadamente comunes en mujeres postmenopáusicas. La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad. La TRH sistémica puede corregir los cambios vinculados a la deficiencia estrogénicos en el tracto urogenital y mantener la salud vaginal. Todos las preparaciones estrogénicos locales son efectivas y la preferencia del paciente usualmente determina el tratamiento a usar. Symptoms such as vaginal dryness, soreness, dyspareunia, urinary frequency, nocturia and urgency are extremely common in postmenopausal women. Incontinence in women increases in prevalence with age. Systemic HRT can correct estrogen deficiency changes in the urogenital tract and maintain vaginal health. All local estrogen preparations are effective and patient preference will usually determine the treatment used. Síntomas como sequedad vaginal, dispareunia, polaquiuria, nicturia y urgencia urinaria son extremadamente comunes en mujeres postmenopáusicas. La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad. La TRH sistémica puede corregir los cambios vinculados a la deficiencia estrogénicos en el tracto urogenital y mantener la salud vaginal. Todos las preparaciones estrogénicos locales son efectivas y la preferencia del paciente usualmente determina el tratamiento a usar.

Beneficios de la TRH Síntomas urogenitales
Los síntomas urogenitales responden bien a los estrógenos. La terapia a largo plazo es usualmente requerida ya que los síntomas pueden recurrir con el cese de la medicación. El uso de la TRH sistémica parece no prevenir la incontinencia urinaria y no es preferible al uso local de estrógenos a dosis bajas para el manejo de atrofia urogenital o infecciones recurrentes del tracto urinario bajo. Urogenital symptoms respond well to estrogens. Long-term treatment is often required as symptoms can recur on cessation of therapy. Use of systemic HRT does not seem to prevent urinary incontinence and is not preferable to low-dose local estrogens in the management of urogenital atrophy or recurrent lower urinary tract infections. Los síntomas urogenitales responden bien a los estrógenos. La terapia a largo plazo es usualmente requerida ya que los síntomas pueden recurrir con el cese de la medicación. El uso de la TRH sistémica parece no prevenir la incontinencia urinaria y no es preferible al uso local de estrógenos a dosis bajas para el manejo de atrofia urogenital o infecciones recurrentes del tracto urinario bajo.

Beneficios de la TRH Osteoporosis postmenopáusica
La TRH es efectiva en prevenir la perdida ósea asociada con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas relacionadas a la osteoporosis, incluyendo fracturas vertebrales o de cadera, aún en mujeres sin riesgo de fractura. Basándonos en la evidencia de efectividad, costo y seguridad, la TRH puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, menores de 60 años, con alto riesgo de fractura. HRT is effective in preventing bone loss associated with the menopause and decreases the incidence of all osteoporosis-related fractures, including vertebral and hip fractures, even in women not at high risk of fracture. Based on evidence of effectiveness, cost and safety, HRT can be considered as one of the first-line therapies for the prevention and treatment of osteoporosis in postmenopausal women, younger than 60 years, with an increased risk of fracture. La TRH es efectiva en prevenir la perdida ósea asociada con la menopausia y disminuye la incidencia de fracturas relacionadas a la osteoporosis, incluyendo fracturas vertebrales o de cadera, aún en mujeres sin riesgo de fractura. Basándonos en la evidencia de efectividad, costo y seguridad, la TRH puede ser considerada como una de las terapias de primera línea para la prevención y tratamiento de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, menores de 60 años, con alto riesgo de fractura.

No se recomienda iniciar la TRH con el único propósito de prevenir fracturas después de los 60 años. Continuar el uso de TRH después de los 60 años con el único propósito de prevenir fracturas debe tomar en cuenta los posibles efectos adversos a largo plazo vinculados a la dosis y la vía de administración de la TRH, comparando con otras terapias no hormonales. The initiation of HRT for the sole purpose of the prevention of fractures after the age of 60 years is not recommended. Continuation of HRT after the age of 60 years for the sole purpose of the prevention of fractures should take into account the possible long-term effects of the specific dose and method of administration of HRT, compared to other proven non-hormonal therapies. No se recomienda iniciar la TRH con el único propósito de prevenir fracturas después de los 60 años. Continuar el uso de TRH después de los 60 años con el único propósito de prevenir fracturas debe tomar en cuenta los posibles efectos adversos a largo plazo vinculados a la dosis y la vía de administración de la TRH, comparando con otras terapias no hormonales.

El efecto protector de la TRH en la densidad mineral ósea disminuye luego del cese de la terapia con una velocidad no predecible, aunque algún grado de protección contra fractura puede quedar luego del cese de la TRH. Si el paciente aun se considera en riesgo de fractura luego del término de la TRH, se debe dar una terapia adicional que confiera protección ósea. The protective effect of HRT on bone mineral density declines after cessation of therapy at an unpredictable rate, although some degree of fracture protection may remain after cessation of HRT. If the patient is still considered at risk for fracture after cessation of HRT, additional therapy with proven bone-sparing medication should be given. El efecto protector de la TRH en la densidad mineral ósea disminuye luego del cese de la terapia con una velocidad no predecible, aunque algún grado de protección contra fractura puede quedar luego del cese de la TRH. Si el paciente aun se considera en riesgo de fractura luego del término de la TRH, se debe dar una terapia adicional que confiera protección ósea.

Osteoporosis postmenopáusica
Tipo de medicación La evidencia del efecto protector contra fracturas de la TRH está limitada a dosificaciones estándar de estrógeno equino conjugado (EEC) y acetato de medroxiprogesterona (MPA), vía oral. Existe evidencia disponible sobre protección de pérdida de densidad mineral ósea para dosis menores a la estándar vía oral (EEC y 17β-estradiol) y administración transdérmica (17β-estradiol). Tibolona, una molécula sintética que tiene afinidad por los receptores de estrógeno, progesterona y andrógenos, ha probado ser efectivo contra fracturas vertebrales y no vertebrales. Evidence of the fracture-protective effect of HRT is limited to standard dosages of conjugated equine estrogen (CEE) and medroxyprogesterone acetate (MPA), given by the oral route. Evidence for protection against loss of bone mineral density is available for lower than standard doses in oral (CEE and 17β-estradiol) and transdermal (17β-estradiol) administration. Tibolone, a synthetic molecule that has affinity for the estrogen, progesterone and androgen receptors, has proven efficacy against vertebral and non-vertebral fractures. La evidencia del efecto protector contra fracturas de la TRH está limitada a dosificaciones estándar de estrógeno equino conjugado (EEC) y acetato de medroxiprogesterona (MPA), vía oral. Existe evidencia disponible sobre protección de pérdida de densidad mineral ósea para dosis menores a la estándar vía oral (EEC y 17β-estradiol) y administración transdérmica (17β-estradiol). Tibolona, una molécula sintética que tiene afinidad por los receptores de estrógeno, progesterona y andrógenos, ha probado ser efectivo contra fracturas vertebrales y no vertebrales.

Osteoporosis postmenopáusica
Tipo de medicación Los SERMs, raloxifeno, lasofoxifeno y bazedoxifeno, reducen el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes. Una combinación de bazedoxifeno y EEC ha mostrado preservación de densidad mineral ósea. The SERMs, raloxifene, lasofoxifene and bazedoxifene, reduce the risk of vertebral fracture in postmenopausal women with or without prevalent vertebral fractures. A combination of bazedoxifene and CEE has been shown to preserve bone mineral density. Los SERMs, raloxifeno, lasofoxifeno y bazedoxifeno, reducen el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes. Una combinación de bazedoxifeno y EEC ha mostrado preservación de densidad mineral ósea.

Beneficios de la TRH Tejidos conectivos
Los discos intervertebrales se vuelven más delgados luego de la menopausia y esto puede ser prevenido mediante terapia estrogénica. Después de la menopausia, hay pérdida de tejido conectivo en la dermis de la piel la cual en algunos casos se revierte con la terapia estrogénica. El inicio a tiempo de tratamiento estrogénico puede prevenir efectivamente la pérdida de cartílago que acompaña la menopausia, usando mecanismos directos e indirectos. Intervertebral discs become thinner after the menopause and this may be prevented by estrogen therapy. After the menopause, there is loss of connective tissue in the dermis of the skin which in some cases is reversed with estrogen therapy. Timely initiation of estrogen treatment can effectively prevent cartilage loss accompanying the menopause, involving both direct and indirect mechanisms. Los discos intervertebrales se vuelven más delgados luego de la menopausia y esto puede ser prevenido mediante terapia estrogénica. Después de la menopausia, hay pérdida de tejido conectivo en la dermis de la piel la cual en algunos casos se revierte con la terapia estrogénica. El inicio a tiempo de tratamiento estrogénico puede prevenir efectivamente la pérdida de cartílago que acompaña la menopausia, usando mecanismos directos e indirectos.

Beneficios de la TRH Cáncer colorectal
En el estudio aleatorizado, controlado de terapia de estrógeno y progesterona WHI, el cáncer colorectal se redujo (riesgo relativo 0.56). Este efecto fue predominante para la enfermedad local y, cuando había propagación, se encontró mayor invasión ganglionar y un estadiaje más avanzado al momento de diagnóstico entre usuarios de TRH. Los resultados de estudio aleatorizado de solo terapia estrogenica del WHI, no mostró ningún efecto con la terapia únicamente estrogenica sobre el riesgo de cáncer colorectal. In the WHI randomized, controlled trial of estrogen and progestogen therapy, colorectal cancer risk was reduced (relative risk 0.56). This effect was predominantly for local disease and, where spread had occurred, there was more node involvement and a more advanced stage at diagnosis amongst users of HRT. Results from the WHI randomized trial of estrogen-only therapy showed no effect of estrogen-only therapy on risk of colorectal cancer. En el estudio aleatorizado, controlado de terapia de estrógeno y progesterona WHI, el cáncer colorectal se redujo (riesgo relativo 0.56). Este efecto fue predominante para la enfermedad local y, cuando había propagación, se encontró mayor invasión ganglionar y un estadiaje más avanzado al momento de diagnóstico entre usuarios de TRH. Los resultados de estudio aleatorizado de solo terapia estrogenica del WHI, no mostró ningún efecto con la terapia únicamente estrogenica sobre el riesgo de cáncer colorectal.

Beneficios de la TRH Cáncer colorectal
La mayoría de estudios observacionales muestran un riesgo reducido de cáncer colorectal entre las usuarias de TRH. Tres meta-análisis reportaron un riesgo reducido de cáncer colorectal con uso de TRH con un beneficio que persiste por 4 años luego del cese de la terapia. No hay datos para riesgo de cáncer colorectal en TRH no oral. The majority of observational studies show a reduced risk of colorectal cancer amongst users of oral HRT. Three meta-analyses have reported a reduced risk of colorectal cancer with HRT use with benefit persisting for 4 years after cessation of therapy. There are no data for an effect of non-oral HRT on risk of colorectal cancer. La mayoría de estudios observacionales muestran un riesgo reducido de cáncer colorectal entre las usuarias de TRH. Tres meta-análisis reportaron un riesgo reducido de cáncer colorectal con uso de TRH con un beneficio que persiste por 4 años luego del cese de la terapia. No hay datos para riesgo de cáncer colorectal en TRH no oral.

Enfermedad cardiovascular
Problemas relacionados al género La menopausia puede ser considerada un factor de riesgo para enfermedad coronaria en mujeres debido a los efectos potenciales del fallo ovárico sobre la función cardiovascular, presión arterial y varios parámetros metabólicos (tolerancia a la glucosa, perfil lipídico). La hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes son factores de riesgo cardiovascular más importante en mujeres que en hombres. Una vez que se produce un infarto, el pronóstico es mucho peor para mujeres que hombres. Menopause may be considered a risk factor for coronary artery disease in women due to the potential effects of ovarian failure on cardiovascular function, blood pressure and various metabolic parameters (glucose tolerance, lipid profile). Arterial hypertension, high triglyceride level and diabetes are more important cardiovascular risk factors in women than in men. Once they develop an infarct, the prognosis in women is significantly worse than that in men. La menopausia puede ser considerada un factor de riesgo para enfermedad coronaria en mujeres debido a los efectos potenciales del fallo ovárico sobre la función cardiovascular, presión arterial y varios parámetros metabólicos (tolerancia a la glucosa, perfil lipídico). La hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes son factores de riesgo cardiovascular más importante en mujeres que en hombres. Una vez que se produce un infarto, el pronóstico es mucho peor para mujeres que hombres.

Beneficios de la TRH Enfermedad cardiovascular
La TRH tiene el potencial para mejorar el riesgo cardiovascular por sus efectos beneficiosos en la función vascular, niveles de colesterol, metabolismo de glucosa y presión arterial. La TRH reduce el riesgo de diabetes y, a través del mejoramiento de la acción de la insulina en mujeres con resistencia a la insulina, tiene un efecto positivo en otros factores de riesgo relacionados a enfermedad cardiovascular como el síndrome metabólico. HRT has the potential for improving the cardiovascular risk profile through its beneficial effects on vascular function, cholesterol levels, glucose metabolism and blood pressure. HRT reduces the risk of diabetes and, through improving insulin action in women with insulin resistance, it has positive effects on other related risk factors for cardiovascular disease such as the metabolic syndrome. La TRH tiene el potencial para mejorar el riesgo cardiovascular por sus efectos beneficiosos en la función vascular, niveles de colesterol, metabolismo de glucosa y presión arterial. La TRH reduce el riesgo de diabetes y, a través del mejoramiento de la acción de la insulina en mujeres con resistencia a la insulina, tiene un efecto positivo en otros factores de riesgo relacionados a enfermedad cardiovascular como el síndrome metabólico.

Beneficios de la TRH Enfermedad cardiovascular
Hay evidencia que la terapia estrogenica puede ser cardioprotectora si se empieza alrededor de la menopausia y se continua a largo plazo (muy conocido como la “ventana de oportunidad”). There is evidence that estrogen therapy may be cardioprotective if started around the time of menopause and continued long term (often referred to as the ‘window of opportunity’ concept). Hay evidencia que la terapia estrogenica puede ser cardioprotectora si se empieza alrededor de la menopausia y se continua a largo plazo (muy conocido como la “ventana de oportunidad”).

TRH y enfermedad cardiovascular
Consideraciones de riesgo-beneficio En mujeres menores de 60 años, recientes menopáusicas y sin evidencia de enfermedad cardiovascular, el inicio de la TRH no causa daño temprano y puede reducir la morbi-mortalidad debido a enfermedad coronaria. Continuar la TRH más allá de 60 años debe decidirse como parte de un análisis global de riesgo-beneficio. In women less than 60 years old, recently menopausal and without evidence of cardiovascular disease, the initiation of HRT does not cause early harm and may reduce morbidity and mortality from coronary heart disease. Continuation of HRT beyond the age of 60 years should be decided as a part of the overall risk–benefit analysis. En mujeres menores de 60 años, recientes menopáusicas y sin evidencia de enfermedad cardiovascular, el inicio de la TRH no causa daño temprano y puede reducir la morbi-mortalidad debido a enfermedad coronaria. Continuar la TRH más allá de 60 años debe decidirse como parte de un análisis global de riesgo-beneficio.

TRH y enfermedad cardiovascular
Consideraciones de riesgo-beneficio El inicio de la TRH en mujeres ancianas o en aquellas que tienen más de 10 años de menopausia puede asociarse a un riesgo aumentado de eventos coronarios, especialmente en los primeros 2 años de uso. No es recomendable el uso de TRH luego de los 60 años solamente con el propósito primario de prevención de enfermedad coronaria. Es bien aceptado que el inicio de la TRH no es apropiado en el tratamiento de rutina de mujeres con enfermedad coronaria. Initiation of HRT in elderly women or those who are more than 10 years postmenopause may be associated with increased risk for coronary events, mainly in the first 2 years of use. It is not recommended to initiate HRT beyond the age of 60 years solely for the purpose of primary prevention of coronary artery disease. It is well accepted that initiation of HRT is not appropriate in the routine treatment of older women with coronary disease. El inicio de la TRH en mujeres ancianas o en aquellas que tienen más de 10 años de menopausia puede asociarse a un riesgo aumentado de eventos coronarios, especialmente en los primeros 2 años de uso. No es recomendable el uso de TRH luego de los 60 años solamente con el propósito primario de prevención de enfermedad coronaria. Es bien aceptado que el inicio de la TRH no es apropiado en el tratamiento de rutina de mujeres con enfermedad coronaria.

TRH y demencia La evidencia observacional muestra que la TRH usada por mujeres jóvenes alrededor de la menopausia se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer. Limitada evidencia de estudios clínicos indica que la TRH aumente el riesgo de demencia de toda causa cuando se inicia en la postmenopausia tardía. Para mujeres entre años, el riesgo de demencia atribuido al uso de hormonas es alrededor de 1.2 por 1000 personas año para terapia estrogénica y 2.3 por 1000 personas año para terapia combinada. Observational evidence implies that HRT used by younger women around the time of menopause is associated with lower risk of Alzheimer’s disease. Limited clinical trial evidence indicates that HRT increases all-cause dementia risk when initiated in the late postmenopause. For women aged 65–79 years, the excess risk of dementia attributed to hormone use is about 1.2 per 1000 person-years for estrogen therapy and 2.3 per 1000 person-years for estrogen plus progestogen therapy. La evidencia observacional muestra que la TRH usada por mujeres jóvenes alrededor de la menopausia se asocia con un menor riesgo de enfermedad de Alzheimer. Limitada evidencia de estudios clínicos indica que la TRH aumente el riesgo de demencia de toda causa cuando se inicia en la postmenopausia tardía. Para mujeres entre años, el riesgo de demencia atribuido al uso de hormonas es alrededor de 1.2 por 1000 personas año para terapia estrogénica y 2.3 por 1000 personas año para terapia combinada.

TRH y memoria Evidencia limitada de estudios clínicos pequeños en mujeres de edad media sugiere que la TRH no tiene efecto sustancial sobre la cognición después de la menopausia natural. Para mujeres mayores sin alteración cognitiva, existe evidencia clínica convincente de que la TRH iniciada en la menopausia tardía no tiene impacto en sus habilidades cognitivas. Para mujeres con menopausia quirúrgica, limitada evidencia de estudios clínicos pequeños sugieren que la terapia con estrógeno podría tener un efecto benéfico cognitivo a corto plazo cuando se inicia al momento de la ooforectomía. Limited evidence from short-term clinical trials in midlife women suggests that HRT has no substantial cognitive effect after natural menopause. For older women without cognitive impairment, there is convincing clinical trial evidence that HRT started in the late postmenopause has no substantial impact on cognitive abilities. For surgically menopausal women, limited evidence from small clinical trials suggests that estrogen therapy could be of short-term cognitive benefit when initiated at the time of oophorectomy. Evidencia limitada de estudios clínicos pequeños en mujeres de edad media sugiere que la TRH no tiene efecto sustancial sobre la cognición después de la menopausia natural. Para mujeres mayores sin alteración cognitiva, existe evidencia clínica convincente de que la TRH iniciada en la menopausia tardía no tiene impacto en sus habilidades cognitivas. Para mujeres con menopausia quirúrgica, limitada evidencia de estudios clínicos pequeños sugieren que la terapia con estrógeno podría tener un efecto benéfico cognitivo a corto plazo cuando se inicia al momento de la ooforectomía.

TRH y efectos adversos Apoplejías
El riesgo de evento cerebrovascular (ECV) se correlaciona con la edad, pero este evento es raro antes de los 60 años. La TRH podría incrementar más este riesgo, haciéndose significativo después de los 60 años. Las preparaciones transdérmicas de bajas dosis no se asocian con aumento de riesgo de ECV. Datos de seguridad de estudios de regímenes de dosis bajas y dosis ultra bajas de estrógeno y progesterona son alentadores, con pocos efectos adversos, pero aun se esperan datos de estudios prospectivos grandes. The risk of stroke is correlated with age, but stroke is a rare event before age 60. HRT may further increase that risk, becoming significant after the age of 60. Low-dose transdermal preparations are not associated with increased risk for stroke. Safety data from studies of low-dose and ultra-low-dose regimens of estrogen and progestogen are encouraging, with fewer adverse events, but data from large prospective trials are awaited. El riesgo de evento cerebrovascular (ECV) se correlaciona con la edad, pero este evento es raro antes de los 60 años. La TRH podría incrementar más este riesgo, haciéndose significativo después de los 60 años. Las preparaciones transdérmicas de bajas dosis no se asocian con aumento de riesgo de ECV. Datos de seguridad de estudios de regímenes de dosis bajas y dosis ultra bajas de estrógeno y progesterona son alentadores, con pocos efectos adversos, pero aun se esperan datos de estudios prospectivos grandes.

TRH y efectos adversos Tromboembolismo venoso
El riesgo de eventos tromboembólicos venosos serios vinculados a la TRH aumenta con la edad (aunque mínimo en mujeres de bajo riesgo de hasta 60 años), y también positivamente asociado con obesidad y trombofilia. Los estrógenos transdérmicos pueden evitar el riesgo asociado con el uso de TRH oral evitando el primer paso de metabolismo hepático. El impacto en el riesgo de un evento tromboembólico puede también verse afectado por el tipo de progestágeno. The HRT-related risk for serious venous thromboembolic events increases with age (although minimal in low-risk women until age 60), and is also positively associated with obesity and thrombophilia. Transdermal estrogen may avert the risk associated with oral HRT by avoiding first-pass hepatic metabolism. The impact on the risk of a thromboembolic event may also be affected by the type of progestogen. El riesgo de eventos tromboembólicos venosos serios vinculados a la TRH aumenta con la edad (aunque mínimo en mujeres de bajo riesgo de hasta 60 años), y también positivamente asociado con obesidad y trombofilia. Los estrógenos transdérmicos pueden evitar el riesgo asociado con el uso de TRH oral evitando el primer paso de metabolismo hepático. El impacto en el riesgo de un evento tromboembólico puede también verse afectado por el tipo de progestágeno.

TRH y efectos adversos Cáncer de mama
La incidencia de cáncer de mama varia en diferentes países. Por lo tanto, los datos actuales no podrían ser aplicables en todas partes. El grado de asociación entre cáncer de mama y TRH postmenopáusica permanece controversial. Se les debe asegurar a las mujeres que la posibilidad de aumento de riesgo de cáncer de mama asociado a TRH es baja (una incidencia de <1.0 por 1000 mujeres por año de uso), y menor que el riesgo aumentado vinculado a la obesidad y consumo de alcohol. The incidence of breast cancer varies in different countries. Therefore, currently available data may not be applicable everywhere. The degree of association between breast cancer and postmenopausal HRT remains controversial. Women should be reassured that the possible increased risks of breast cancer associated with HRT are small (an incidence of < 1.0 per 1000 women per year of use), and less than the increased risks associated with common lifestyle factors such as obesity and alcohol consumption. La incidencia de cáncer de mama varia en diferentes países. Por lo tanto, los datos actuales no podrían ser aplicables en todas partes. El grado de asociación entre cáncer de mama y TRH postmenopáusica permanece controversial. Se les debe asegurar a las mujeres que la posibilidad de aumento de riesgo de cáncer de mama asociado a TRH es baja (una incidencia de <1.0 por 1000 mujeres por año de uso), y menor que el riesgo aumentado vinculado a la obesidad y consumo de alcohol.

Datos del estudio aleatorizado controlado WHI han demostrado NO incremento de riesgo a los 5-7 años de iniciado el tratamiento en las usuarias primera vez de TRH combinada. Información del WHI y el estudio de la Salud de las Enfermeras (Nurses’ Health) sugiere que la administración solo de estrógeno a largo plazo, 7 y 15 años, respectivamente, no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres Norteamericanas. Estudios observacionales Europeos recientes sugieren que el riesgo puede aumentar después de 5 años. Randomized controlled data from the WHI study demonstrated no increased risk in first-time users of combined HRT during the 5–7 years since initiation of treatment. Data from the WHI and the Nurses’ Health Study suggest that long-term, estrogen-only administration for 7 and 15 years, respectively, does not increase the risk of breast cancer in North American women. Recent European observational studies suggest that the risk may increase after 5 years. Datos del estudio aleatorizado controlado WHI han demostrado NO incremento de riesgo a los 5-7 años de iniciado el tratamiento en las usuarias primera vez de TRH combinada. Información del WHI y el estudio de la Salud de las Enfermeras (Nurses’ Health) sugiere que la administración solo de estrógeno a largo plazo, 7 y 15 años, respectivamente, no aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres Norteamericanas. Estudios observacionales Europeos recientes sugieren que el riesgo puede aumentar después de 5 años.

No hay suficiente información para evaluar las posibles diferencias en la incidencia de cáncer mamario usando diferentes dosis, tipos y vías de administración de estrógenos, progesterona natural y progestágenos, y andrógenos. Sin embargo, estudios observacionales Europeos grandes sugieren que una diferencia en riesgo entre la terapia solo con estrógenos y la combinada estrógeno-progestágeno existe con algunas categorías de progestágenos pero no con derivados naturales de la progesterona. There are insufficient data to evaluate the possible differences in the incidence of breast cancer using different types, doses and routes of estrogen, natural progesterone and progestogens and androgen administration. Nevertheless, large European observational studies suggest that a difference in risk between estrogen-only and combined estrogen–progestogen therapy is seen with some categories of progestogens but not with natural progesterone derivatives. No hay suficiente información para evaluar las posibles diferencias en la incidencia de cáncer mamario usando diferentes dosis, tipos y vías de administración de estrógenos, progesterona natural y progestágenos, y andrógenos. Sin embargo, estudios observacionales Europeos grandes sugieren que una diferencia en riesgo entre la terapia solo con estrógenos y la combinada estrógeno-progestágeno existe con algunas categorías de progestágenos pero no con derivados naturales de la progesterona.

La concomitante dramática disminución en el uso de TRH y la inmediata reducción en la incidencia de cáncer de mama post-WHI en algunos estudios se presentó como prueba del efecto carcinogénico del estrógeno. Sin embargo, información reciente indica un aumento en la incidencia de cáncer mamario a pesar de la estabilización en el número de usuarias de TRH, lo que sugiere que la TRH podría ser un promotor de un tumor ya existente en lugar de un iniciador de cáncer. The concomitant dramatic decrease in HRT use and the immediate reduction in breast cancer incidence post-WHI in some studies were presented as further proof of the carcinogenic effect of estrogen. However, recent data indicate an increase in breast cancer incidence despite stabilization in the number of HRT users, suggesting that HRT may be a promoter of an existing breast tumor rather than an initiator of cancer. La concomitante dramática disminución en el uso de TRH y la inmediata reducción en la incidencia de cáncer de mama post-WHI en algunos estudios se presentó como prueba del efecto carcinogénico del estrógeno. Sin embargo, información reciente indica un aumento en la incidencia de cáncer mamario a pesar de la estabilización en el número de usuarias de TRH, lo que sugiere que la TRH podría ser un promotor de un tumor ya existente en lugar de un iniciador de cáncer.

TRH y efectos adversos Mamografía
La densidad mamográfica basal se correlaciona con el riesgo de cáncer de mama. Esto no necesariamente se aplica al aumento de densidad mamaria inducida por TRH. El aumento de densidad mamaria vinculada a la terapia combinada con estrógeno-progesterona puede impedir la interpretación diagnóstica de las mamografías. Baseline mammographic density correlates with breast cancer risk. This does not necessarily apply to the increase in mammographic density induced by HRT. The combined estrogen–progestogen therapy-related increase in mammographic density may impede the diagnostic interpretation of mammograms. La densidad mamográfica basal se correlaciona con el riesgo de cáncer de mama. Esto no necesariamente se aplica al aumento de densidad mamaria inducida por TRH. El aumento de densidad mamaria vinculada a la terapia combinada con estrógeno-progesterona puede impedir la interpretación diagnóstica de las mamografías.

TRH y efectos adversos Endometrio
La administración de estrógeno sin oposición induce a una estimulación endometrial dosis dependiente. Mujeres que aún conservan su útero deben tener suplemento progestagénico para contrarrestar este efecto. Regímenes combinados continuos de estrógeno-progesterona se asocian con una menor incidencia de hiperplasia endometrial y cáncer en comparación con la población normal. Regímenes de ciclos largos y el uso prolongado de regímenes secuenciales mensuales no provee una protección endometrial óptima. Unopposed estrogen administration induces a dose-related stimulation of the endometrium. Women with a uterus should have progestogen supplementation to counteract this effect. Continuous combined estrogen–progestogen regimens are associated with a lower incidence of endometrial hyperplasia and cancer than occurs in the normal population. Long-cycle regimens and long-term use of monthly sequential regimens do not provide optimal endometrial protection. La administración de estrógeno sin oposición induce a una estimulación endometrial dosis dependiente. Mujeres que aún conservan su útero deben tener suplemento progestagénico para contrarrestar este efecto. Regímenes combinados continuos de estrógeno-progesterona se asocian con una menor incidencia de hiperplasia endometrial y cáncer en comparación con la población normal. Regímenes de ciclos largos y el uso prolongado de regímenes secuenciales mensuales no provee una protección endometrial óptima.

Los regímenes que contienen dosis bajas y ultra bajas de estrógeno y progesterona causan menor estimulación endometrial y menor sangrado. La colocación directa de progesterona en la cavidad endometrial desde la vagina o directamente mediante un sistema intrauterino, provee protección endometrial y puede causar menos efectos progestagénicos sistémicos que otras vías de administración. Regimens containing low-/ultra-low-dose estrogen and progestogen cause less endometrial stimulation and less bleeding. Direct delivery of progestogen to the endometrial cavity from the vagina or by an intrauterine system does provide endometrial protection and may cause less systemic progestogenic effects than other routes of administration. Los regímenes que contienen dosis bajas y ultra bajas de estrógeno y progesterona causan menor estimulación endometrial y menor sangrado. La colocación directa de progesterona en la cavidad endometrial desde la vagina o directamente mediante un sistema intrauterino, provee protección endometrial y puede causar menos efectos progestagénicos sistémicos que otras vías de administración.

Datos de estudios aleatorizados controlados sobre el efecto de la tibolona sobre el endometrio sugieren un efecto similar al de los regímenes combinados. El tamoxifeno tiene un efecto estrogénico sobre el endometrio, mientras que el raloxifeno y otros modernos SERMs no tienen efecto aparente. Data from randomized controlled trials on the effect of tibolone on the endometrium suggest a similar effect to continuous combined regimens. Tamoxifen has an estrogenic effect on the endometrium whereas raloxifene and other modern SERMs have no apparent effect. Datos de estudios aleatorizados controlados sobre el efecto de la tibolona sobre el endometrio sugieren un efecto similar al de los regímenes combinados. El tamoxifeno tiene un efecto estrogénico sobre el endometrio, mientras que el raloxifeno y otros modernos SERMs no tienen efecto aparente.

TRH y efectos adversos Cáncer de ovario
La terapia prolongada de solo estrógenos puede asociarse con un pequeño riesgo atribuible de cáncer de ovario de 0.7 por 1000 mujeres por 5 años de uso, mientras que un riesgo significativamente más bajo, o ninguno se ha observado con terapia combinada de estrógeno y progesterona. Long-term estrogen-only therapy may be associated with a small attributable risk of ovarian cancer of 0.7 per 1000 women per 5 years of use, whilst either a significantly smaller, or no, increased risk is seen with combined estrogen plus progestogen therapy. La terapia prolongada de solo estrógenos puede asociarse con un pequeño riesgo atribuible de cáncer de ovario de 0.7 por 1000 mujeres por 5 años de uso, mientras que un riesgo significativamente más bajo, o ninguno se ha observado con terapia combinada de estrógeno y progesterona.

TRH y efectos adversos Cáncer de cérvix
Estudios de cohorte a largo plazo no han mostrado un incremento en el riesgo de cáncer cervical con el uso de TRH. En el estudio aleatorizado controlado WHI, no hubo un aumento en el riesgo de cáncer cervical con el uso de TRH. Long-term cohort studies have shown no increased risk of cervical cancer with HRT use. In the WHI randomized controlled trial, there was no increase in risk of cervical cancer with HRT use. Estudios de cohorte a largo plazo no han mostrado un incremento en el riesgo de cáncer cervical con el uso de TRH. En el estudio aleatorizado controlado WHI, no hubo un aumento en el riesgo de cáncer cervical con el uso de TRH.

Terapias no hormonales
Osteoporosis, calcio Las mujeres postmenopáusicas necesitan un aporte dietético referencial (ADR) de mg de calcio elemental. La suplementación con calcio deberá estar restringida para cubrir el déficit entre la ingesta dietética y el ADR y para pacientes que están siendo tratados por tener elevado riesgo de fractura. La suplementación dietética de rutina con calcio no puede ser justificada en términos de eficacia y economía de salud. La suplementación con calcio por encima del ADR puede provocar daño cardiovascular. Postmenopausal women need a dietary reference intake (DRI) of 1000–1200 mg of elemental calcium. Calcium supplementation should be restricted to bridge the shortfall between dietary intake and the DRI and to patients being treated for high fracture risk. Routine dietary calcium supplementation cannot be justified in terms of efficacy and health economics. Calcium supplementation in excess of the DRI (total intake) may induce cardiovascular harm. Las mujeres postmenopáusicas necesitan un aporte dietético referencial (ADR) de mg de calcio elemental. La suplementación con calcio deberá estar restringida para cubrir el déficit entre la ingesta dietética y el ADR y para pacientes que están siendo tratados por tener elevado riesgo de fractura. La suplementación dietética de rutina con calcio no puede ser justificada en términos de eficacia y economía de salud. La suplementación con calcio por encima del ADR puede provocar daño cardiovascular.

Osteoporosis, vitamina D El ADR para la vitamina D es UI en la postmenopausia. El suplemento de vitamina D ha mostrado independientemente disminuir el riesgo de fracturas y caídas en pacientes ancianos. The DRI for vitamin D is 800–1000 IU in the postmenopausal period. Vitamin D supplementation has been shown independently to lower the risk of fracture and of falling in elderly patients. El ADR para la vitamina D es UI en la postmenopausia. El suplemento de vitamina D ha mostrado independientemente disminuir el riesgo de fracturas y caídas en pacientes ancianos.

Osteoporosis, bisfosfonatos Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorción ósea y disminuyen la tasa de recambio óseo, con eficacia comprobada en la prevención de fracturas vertebrales y de cadera. Se puede considerar un tiempo libre del medicamento luego de 3-5 años de tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con buena densidad mineral ósea en respuesta al tratamiento, sin fracturas prevalentes. Los bifosfonatos tienen beneficio en algunos cánceres y pueden prevenir las metastasis óseas del cáncer de mama. The bisphosphonates are potent inhibitors of bone resorption and decrease the rate of bone turnover, with proven efficacy in the prevention of vertebral and hip fractures. A drug-free holiday may be considered after 3–5 years of bisphosphonate therapy in patients with a good bone mineral density response to treatment, without prevalent fractures. Bisphosphonates have benefits in some cancers and may prevent bone metastases from breast cancer. Los bifosfonatos son potentes inhibidores de la resorción ósea y disminuyen la tasa de recambio óseo, con eficacia comprobada en la prevención de fracturas vertebrales y de cadera. Se puede considerar un tiempo libre del medicamento luego de 3-5 años de tratamiento con bisfosfonatos en pacientes con buena densidad mineral ósea en respuesta al tratamiento, sin fracturas prevalentes. Los bifosfonatos tienen beneficio en algunos cánceres y pueden prevenir las metastasis óseas del cáncer de mama.

Osteoporosis, SERMs Los SERMs aprobados, raloxifeno, lasoxifeno y bazedoxifeno, reducen el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes. Una combinación de bazedoxifeno y EEC ha mostrado preservar la densidad mineral ósea. El raloxifeno también está indicado para la reducción en el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. The approved SERMs, raloxifene, lasofoxifene and bazedoxifene, reduce the risk of vertebral fracture in postmenopausal women with or without prevalent vertebral fractures. A combination of bazedoxifene and CEE has been shown to preserve bone mineral density. Raloxifene is also indicated for reduction in risk of invasive breast cancer in postmenopausal women with osteoporosis. Los SERMs aprobados, raloxifeno, lasoxifeno y bazedoxifeno, reducen el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas con o sin fracturas vertebrales prevalentes. Una combinación de bazedoxifeno y EEC ha mostrado preservar la densidad mineral ósea. El raloxifeno también está indicado para la reducción en el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis.

Osteoporosis, PTH La hormona paratiroidea (PTH) produce una significativa reducción en el riesgo de fractura vertebral y no vertebral estimulando la formación ósea. No hay indicación que la combinación de PTH con un inhibidor de la resorción ósea tenga beneficio adicional que dar cada droga por separado. Tratamiento anterior con un bifosfonato suprime el efecto subsecuente de la PTH. La PTH puede darse por un periodo máximo de 18 meses. Parathyroid hormone (PTH) produces a significant reduction in the risk of vertebral and non-vertebral fracture by stimulation of bone formation. There is no indication that combining PTH with a bone resorption inhibitor has any additional benefit to giving either drug alone. Prior treatment with a bisphosphonate blunts the effect of subsequent PTH. PTH may be given for a maximal period of 18 months. La hormona paratiroidea (PTH) produce una significativa reducción en el riesgo de fractura vertebral y no vertebral estimulando la formación ósea. No hay indicación que la combinación de PTH con un inhibidor de la resorción ósea tenga beneficio adicional que dar cada droga por separado. Tratamiento anterior con un bifosfonato suprime el efecto subsecuente de la PTH. La PTH puede darse por un periodo máximo de 18 meses.

Osteoporosis, estroncio El ranelato de estroncio dado en una dosis única oral diaria reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en pacientes osteoporóticos y osteopénicos, sin importar la presencia de fracturas o la edad. Su modo de acción involucra la estimulación de la formación ósea así como la inhibición de la resorción. Given in a daily oral dose, strontium ranelate significantly reduces the risk of vertebral and non-vertebral fractures in osteoporotic and osteopenic patients, irrespective of the presence of a fracture or age. The mode of action of strontium ranelate involves stimulation of bone formation as well as inhibition of resorption. El ranelato de estroncio dado en una dosis única oral diaria reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en pacientes osteoporóticos y osteopénicos, sin importar la presencia de fracturas o la edad. Su modo de acción involucra la estimulación de la formación ósea así como la inhibición de la resorción.

Osteoporosis, denosumab Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano al receptor activador del ligando factor kappa (RANKL), a dosis de 60 mg subcutáneo cada 6 meses, reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. Denosumab, a human monoclonal antibody to the receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand (RANKL), at a dose of 60 mg subcutaneously 6-monthly, significantly reduces the risk of vertebral, non-vertebral and hip fractures. Denosumab, un anticuerpo monoclonal humano al receptor activador del ligando factor kappa (RANKL), a dosis de 60 mg subcutáneo cada 6 meses, reduce el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.

Síntomas vasomotores Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI), inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina (SNRI) y la gabapentina son efectivos en la reducción de síntomas vasomotores en estudios de corto plazo. Su seguridad a largo plazo necesita mayor evaluación. Estudios de alta calidad hasta el momento no apoyan la eficacia de terapias complementarias en la reducción de la severidad o frecuencia de sofocos o sudoraciones nocturnas. Los productos de soya o cimicífuga racemosa (black cohosh) no son superiores al placebo en el tratamiento de sofocos. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI), selective noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) and gabapentin are effective in reducing vasomotor symptoms in short-term studies. Their long-term safety needs further evaluation. High-quality studies to date have not supported the efficacy of complementary or over-the-counter therapies in reducing severity or frequency of hot flushes or night sweats. Black cohosh and soy products are not superior to placebo in the treatment of hot flushes. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI), inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina (SNRI) y la gabapentina son efectivos en la reducción de síntomas vasomotores en estudios de corto plazo. Su seguridad a largo plazo necesita mayor evaluación. Estudios de alta calidad hasta el momento no apoyan la eficacia de terapias complementarias en la reducción de la severidad o frecuencia de sofocos o sudoraciones nocturnas. Los productos de soya o cimicífuga racemosa (black cohosh) no son superiores al placebo en el tratamiento de sofocos.

Tratamientos alternativos La eficacia y seguridad de medicinas alternativas complementarias no ha sido demostrada y más estudios son necesarios. No hay razón científica o médica para recomendar hormonas bio-idénticas no registradas. La medición de los niveles de hormonas en saliva no es de utilidad clínica. Estas preparaciones no han sido probadas correctamente y su riesgo y pureza son desconocidos. The efficacy and safety of complementary alternative medicines have not been demonstrated and further studies are required. There are no medical or scientific reasons to recommend unregistered ‘bioidentical hormones’. The measurement of hormone levels in the saliva is not clinically useful. These ‘customized’ hormonal preparations have not been adequately tested in studies and their purity and risks are unknown. La eficacia y seguridad de medicinas alternativas complementarias no ha sido demostrada y más estudios son necesarios. No hay razón científica o médica para recomendar hormonas bio-idénticas no registradas. La medición de los niveles de hormonas en saliva no es de utilidad clínica. Estas preparaciones no han sido probadas correctamente y su riesgo y pureza son desconocidos.

Estilo de vida saludable
Ejercicio El ejercicio regular reduce la mortalidad cardiovascular y total. Un mejor perfil metabólico, balance, fuerza muscular, cognición y calidad de vida se observa en personas físicamente activas. Eventos cardíacos, ECV, fracturas y cáncer de colon y mama son menos frecuentes. Regular exercise reduces cardiovascular and total mortality. Better metabolic profile, balance, muscle strength, cognition and quality of life are observed in physically active persons. Heart events, stroke, fractures and breast and colon cancers are significantly less frequent. El ejercicio regular reduce la mortalidad cardiovascular y total. Un mejor perfil metabólico, balance, fuerza muscular, cognición y calidad de vida se observa en personas físicamente activas. Eventos cardíacos, ECV, fracturas y cáncer de colon y mama son menos frecuentes.

Ejercicio Los beneficios del ejercicio sobrepasan las posibles consecuencias adversas: mientras más, mejor, pero demasiado puede causar daño. La prescripción óptima de ejercicio es por lo menos 150 minutos de ejercicio moderado-intenso semanal. Dos sesiones adicionales de ejercicio de resistencia puede proveer aún más beneficio. The benefits of exercise far overweigh possible adverse consequences: the more, the better, but too much may cause harm. Optimal exercise prescription is at least 150 minutes of moderate-intensity exercise per week. Two additional weekly sessions of resistance exercise may provide further benefit. Los beneficios del ejercicio sobrepasan las posibles consecuencias adversas: mientras más, mejor, pero demasiado puede causar daño. La prescripción óptima de ejercicio es por lo menos 150 minutos de ejercicio moderado-intenso semanal. Dos sesiones adicionales de ejercicio de resistencia puede proveer aún más beneficio.

Dieta Los componentes básicos de una dieta saludable son: varias porciones /día de frutas y vegetales, fibras y granos enteros, pescado 2 veces por semana y poca grasa total (el uso de aceite de oliva es recomendado). El consumo de sal debe ser limitado y consumo diario de alcohol no debe exceder los 20 gramos. La pérdida de peso de solo 5-10% es suficiente para mejorar muchas de las anormalidades asociadas con el síndrome de resistencia a la insulina. The basic components of a healthy diet are: several servings/day of fruits and vegetables, whole grain fibers, fish twice per week, and low total fat (but the use of olive oil is recommended). Consumption of salt should be limited and the daily amount of alcohol should not exceed 20 grams. Weight loss of only 5–10% is sufficient to improve many of the abnormalities associated with the insulin resistance syndrome. Los componentes básicos de una dieta saludable son: varias porciones /día de frutas y vegetales, fibras y granos enteros, pescado 2 veces por semana y poca grasa total (el uso de aceite de oliva es recomendado). El consumo de sal debe ser limitado y consumo diario de alcohol no debe exceder los 20 gramos. La pérdida de peso de solo 5-10% es suficiente para mejorar muchas de las anormalidades asociadas con el síndrome de resistencia a la insulina.

Sociedad Internacional de Menopausia climacteric 2011;14:302–20

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