Puerperio.

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1 puerperio

2 Puerperio El puerperio conocido comúnmente como cuarentena es el periodo que comprende los cuarenta días posteriores al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno—incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino—vuelvan a las condiciones pre-gestacionales.

3 En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de postparto.

4 El puerperio no es uno sólo, se divide en tres etapas o tipos; tenemos el puerperio inmediato, éste es el que se da en las primeras 24 horas, el de tipo mediato, el cual tiene lugar desde el segundo día hasta el séptimo; y el puerperio tardío que es el que tiene lugar desde el séptimo día hasta el día 40.

5 El puerperio puede clasificarse en dos, según su evolución.
Puerperio fisiológico Puerperio patológico

6 Puerperio Fisiológico
Cuando no se encuentran signos de peligro y su evolución es normal.

7 Cuidados de enfermería
Vigilar sangrado transvaginal Monitorización de signos vitales Administración de medicamentos Vigilar involución uterina Orientar acerca de la lactancia materna Orientar sobre riesgo reproductivo

8 Puerperio Patológico Cuando la evolución se aleja de los parámetros normales, relacionada con alguna patología como una infección o una hemorragia, pero cualquier enfermedad aguda o crónica, infecciosa o degenerativa pueden provocar una evolución patológica del puerperio.

9 Cuidados de enfermería
Vigilar sangrado transvaginal Monitorización de signos vitales Administración de medicamentos Vigilar involución uterina Orientar acerca de la lactancia materna Orientar acerca del riesgo reproductivo Cuidados del sitio de incisión en caso necesario.

10 Cambios por aparatos y sistemas

11 Aparato circulatorio

12 La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio después del parto, vuelve a su estado normal; a veces el pulso incluso se ralentiza (bradicardia puerperal) y tiene que considerarse como una respuesta fisiológica del organismo. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con facilidad, recuperan su estado normal. Todavía serán dolorosos e hinchados los nódulos hemorroidales, que volverán a la normalidad durante la primera semana de puerperio.

13 Aparecen Los loquios Exudado uterovaginal, constituido por hematíes, células deciduales y de la capa de descamación del endometrio y del cérvix. Su cantidad, composición y aspecto varía a lo largo del proceso.  Lochia rubra: cuatro primeros días. La secreción es predominantemente hemática de color rojo, formada por partículas de desecho celular decidual y trofoblástico.

14  Lochia serosa: hacia el décimo día de secreción
 Lochia serosa: hacia el décimo día de secreción. La pérdida aparece mezclada con suero volviéndose rosada. Su composición consta de hematíes, tejido necrótico, leucocitos y bacterias.

15  Lochia alba: los loquios se transforman en una pérdida entre blanca y amarillenta. Están formados por suero, leucocitos, pequeñas cantidades de moco y bacterias. Al finalizar la tercera semana desaparecen, aunque puede observarse la persistencia de una secreción de color amarronado.

16 La observación de los loquios es esencial para identificar un proceso infeccioso o de lentitud en la involución.

17 Aparato urinario

18 En los primeros días de puerperio, los riñones son sometidos a un notable esfuerzo. La vejiga, que había estado comprimida mucho tiempo y ha padecido una disminución en el tono de su musculatura, aumentará su capacidad, aunque su vaciado será difícil.

19 El estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalación de gérmenes, que provocan inflamación en la vejiga (3% de los casos). En el posparto inmediato: la mucosa vesical presenta edema e hiperemia. El tono vesical está disminuido. La tasa de filtración glomerular tras el parto sigue alta (1ª semana), por ello existe un incremento de la diuresis los 5 días tras el parto.

20 En el posparto inmediato: la mucosa vesical presenta edema e hiperemia
En el posparto inmediato: la mucosa vesical presenta edema e hiperemia. El tono vesical está disminuido. La tasa de filtración glomerular tras el parto sigue alta (1ª semana), por ello existe un incremento de la diuresis los 5 días tras el parto.

21 La distención vesical y la retención urinaria pueden causar una hiperdistensión de la musculatura de la vejiga. Ésta, también puede producirse debido a alguna lesión traumática del parto.

22 Sistema gastrointestinal

23 Se produce un aumento de la sensación de sed.
 La motilidad y el tono gastrointestinal se restablecen a medida que se incrementa el apetito y la ingestión de líquidos, lo que requiere aproximadamente una semana. Se produce un aumento de la sensación de sed. Los siguientes factores inciden en la necesidad de eliminación favoreciendo el estreñimiento:

24 Restricción de líquidos durante el trabajo de parto.
Enema preparto. Restricción de líquidos durante el trabajo de parto. Fármacos administrados durante el parto y el alumbramiento. Dolor causado por la episiotomía y las hemorroides, que puede frenar la defecación.

25 Sistema osteotendinoso

26 Se produce una rectificación de las curvaturas de la espalda con corrección del eje de equilibrio corporal que vuelve hacia adelante. Desaparece el dolor lumbar.

27 Habrá un aumento de la consistencia tendinosa por disminución de los niveles de progesterona y se producirá un aumento de tono de la musculatura abdominal, (músculos rectos del abdomen), musculatura pélvica y de la espalda.

28 Sistema endócrino

29 Modificaciones a nivel hormonal
La progesterona vuelve a los niveles normales después de 5-6 días, y la gonadotropina coriónica humana desaparece de la sangre y la orina después de 6 días. Las hormonas estrogénicas vuelven a la normalidad.

30 Las glándulas endocrinas vuelven a funcionar dentro de sus valores normales, después de la hiperactividad debida al embarazo. Enseguida después del parto, la hipófisis secreta en notable cantidad prolactina, que estimula la producción de leche.

31 Relaciones entre hipófisis y ovarios.
La concentración plasmática de hormonas placentarias disminuyen. El lactógeno placentario es indetectable al 2º día La hGC disminuye gradualmente, al 7 día: menos de 100mU/ml y desaparace totalmente entre los días 11 y 16. 17 beta estradiol desciende 10% y al 7º concentraciones más bajas.

32 Las que amamantan se encuentran hipoestrogénicas.
Los valores de progesterona bajan rápidamente. La PRL disminuye en forma irregular. El momento de la primera ovulación es variable pero se retrasa cuando hay lactancia materna. Lo más temprano: 33 días post parto. Post aborto 14 días

33 La hipófisis aumenta de tamaño en el embarazo y 1º semana.
Embarazo tardío y puerperio temprano: disminución de respuesta a la hormona del crecimiento y a la estimulación de la insulina. Hay desaparición rápida del lactógeno placentario. La hipoglucemia y el hiperinsulinismo relativos del embarazo se normalizan de 6 a 8 semanas. La ACTH disminuye post parto y se normaliza al 1º día. La angiotensina y la renina disminuye en las primeras 2 horas.

34 Sistema respiratorio

35 Cambios respiratorios:
La capacidad vital disminuye bruscamente La capacidad inspiratoria: disminuye. el Volumen y las capacidades pulmonares regresan a valores normales en 6 semanas. La Reserva inspiratoria disminuye aun más que en el parto.

36 El Volumen residual: disminuye en el pre-parto y luego normal.
Capacidad residual funcional: disminución leve (menor al pre parto) Capacidad pulmonar total: hay ligera disminución

37 Sistema reproductor

38 Anatómicas Involución del útero
El útero, una vez expulsada la placenta, se contrae y disminuye rápidamente de tamaño. La causa de la involución uterina es un proceso de autolisis (atrofia de tejidos y contracción y retracción del propio útero). El orificio del cuello del útero en las mujeres que han dado a luz sufre una modificación definitiva: de ser redondo se transforma en una hendidura dispuesta transversalmente. El fenómeno se debe a las pequeñas laceraciones producidas por el paso del feto. La distensión del ostio vaginal determina la desaparición de toda huella del himen Sólo quedan pequeños restos carnosos, las llamadas carúnculas mirtiformes.

39 ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostáticos uterinos b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo día, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización.

40 Sistema inmunitario

41 Modificación en las defensas inmunitarias
Durante el puerperio, las defensas inmunitarias disminuyen. Las mujeres que padezcan alguna enfermedad infecciosa sufren un empeoramiento después del parto.

42 Otras modificaciones

43 Modificaciones en el abdomen
El volumen del abdomen disminuye y eso facilita los movimientos del diafragma, permitiendo la respiración más amplia y más profunda. El estómago y el intestino pueden padecer una ligera dilatación, con una leve disminución de velocidad de la función digestiva.

44 El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensación de sed. Después, el apetito vuelve a su estado normal, más lento es el retorno de la actividad intestinal a sus niveles normales.

45 Modificaciones en la piel
La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de pliegues. La hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdominales). A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de irritación cutánea.

46 Después del parto puede aparecer un período de escalofríos, que puede ser intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y desaparecer enseguida. La temperatura de la mujer durante el primer día puede elevarse (la axilar alcanza los 38 °C). Si la temperatura supera los 38 °C o dura más de 24 horas, hay que empezar a considerar eventuales complicaciones patológicas.

47 Cambios emocionales Conducta dependiente que puede durar desde unas pocas horas hasta 2 días. La madre está, físicamente agotada por la experiencia del parto. Busca a una enfermera o familiar para que la ayude en los cuidados propios y en los del RN. Tiende a contar sucesivamente la experiencia del parto y se mantiene en duda ante la capacidad para atender al RN.

48 Puerperio patológico

49 Hemorragia puerperal

50 HEMORRAGIA POS- PARTO Es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras 24 horas del puerperio.

51 CLASIFICACIÓN 1.- La hemorragia postparto temprana, que ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto. 2.- La hemorragia postparto tardía, que ocurre 24 horas a 6 semanas después del parto.

52 ETIOLOGÍA Las principales causas de hemorragia posparto se definen por cuatro «T»s: Tono—por razón de la anatomía uterina—, Traumatismo físico, Tejido placentario retenido y Trombosis o coagulopatías.

53 Atonía uterina: es la incapacidad del útero para contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina. Traumatismos: los traumatismos durante el parto pueden desgarrar el tejido y vasos sanguíneos del canal del parto, lo que conlleva a sangrado importante

54 Retención de tejido: es cuando porciones de la placenta o del feto permanecen adheridos al útero, lo que puede causar hemorragias. Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.

55 DIAGNÓSTICO Diagnostico clínico en el cual se observan los síntomas de una hipovolemia (mareo, taquicardia, síncope, fatiga y oliguria).

56 TRATAMIENTO A menudo se coloca a la paciente en la posición de Trendelenburg y se colocan al menos dos vías intravenosas de calibre suficiente para pasar soluciones cristaloides y una posible transfusión sanguínea.

57 Administración de líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante. 
Valoración de signos vitales cada 15 minutos y un control de signos de shock hipovolémico.  Proporcionar oxígeno para aumentar la saturación, valoración de la misma.  Introducir catéter Foley para valorar el funcionamiento renal.  Ayudar y apoyar a la paciente para que recupere su estado previo al embarazo. 

58 Enseñar a la paciente a atenderse a sí misma y al recién nacido.
Masaje uterino para recuperar firmeza y extracción de coágulos acumulados.  Detener la hemorragia, mientras se intentará hacer compresión bimanual, una mano en vagina y otra en el fondo uterino presionando a través de la pared abdominal.  El control de la pérdida de sangre. Proporcionarle un ambiente de tranquilidad para así disminuir su ansiedad. 

59 TROMBOFLEBITIS

60 TROMBOFLEBITIS Es la hinchazón (inflamación) de una vena causada por un coágulo sanguíneo.

61 ETIOLOGÍA Estar hospitalizado por una cirugía mayor o una enfermedad grave Trastornos que hacen a la persona más propensa a presentar coágulos sanguíneos Permanecer sentado por un período prolongado, como en un viaje largo en avión.

62 SÍNTOMAS Inflamación (hinchazón) en la parte del cuerpo afectada
Dolor en la parte afectada del cuerpo Enrojecimiento de la piel (no siempre presente) Calor y sensibilidad sobre la vena.

63 DIAGNÓSTICO Estudios de coagulación sanguínea Ecografía Doppler

64 TRATAMIENTO -Analgésicos (medicamentos para el dolor)
-Antibióticos (si se presenta infección) -Anticoagulantes para prevenir la formación de nuevos coágulos -Antinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno, para reducir el dolor y la inflamación -Trombo líticos para disolver un coágulo existente.

65 Cuidados de enfermería
Suministrar fármacos y aplicar el tratamiento indicado Monitorizar signos vitales Vigilar avance de la enfermedad Evitar compresiones en la zona Mantener elevación de miembros inferiores si la paciente está sentada.

66 Infección de vías urinarias

67 La mayoría de las infecciones de las vías urinarias están producidas por bacterias que se han desplazado hasta las vías urinarias desde el propio intestino de la persona o (en las mujeres) desde la vagina.

68 Causas La actividad sexual puede aumentar las posibilidades de desarrollar una infección de las vías urinarias  Relación con el ciclo menstrual

69 Embarazo Los cambios en las vías urogenitales durante el embarazo aumentan las posibilidades de que las mujeres embarazadas desarrollen infecciones de las vías urinarias. Por ejemplo, durante el embarazo, los tubos que conectan el riñón y la vejiga (los uréteres) aumentan de tamaño.

70 Además, la vejiga es capaz de retener más orina de lo normal sin dañarse.
Estos cambios pueden empezar en los primeros meses del embarazo. Estos cambios físicos es más probable que se produzcan durante el primer embarazo de una mujer o si ha tenido varios embarazos en poco tiempo.

71 Complicaciones Pielonefritis Absceso renal Cistitis

72 Diagnóstico La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo.

73 Tratamiento Amoxicilina/ Clavulanato 875/ 125 mg (VO c/ 12 hs por días) o Ampicilina/ Sulbactan 375 mg (VO c/ 12 hs por días) o Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 hs por días)(5)

74 Cuidados de enfermería
Tomar muestras de orina y llevarlas al laboratorio. Administrar el tratamiento indicado para la infección urinaria. Mantener reposo en cama. Fomentar la ingestión de líquidos para reducir la fiebre y disminuir la concentración de orina. Explicar todas las pruebas y procedimientos diagnósticos antes de que se le practiquen Comentar cualquier tratamiento que requiera en casa.

75 Infecciones placentarias

76 Las infecciones de la placenta se pueden presentar de forma ascendente por flora bacteriana de perineo y vulva, pueden ser causas de neumonía o meningitis en útero, son el 50% causas de partos prematuros, es una corioamnionitis, o funicitis que es la inflamación del cordón.

77 La enfermedad trofoblastica gestacional cuando hay una proliferación anormal de las células del trofoblasto, estas son células que rodean al blastocisto, una vez llega el huevo fecundado el endometrio aseguran la implantación, hay tres tipos de células trofoblasticas;

78 El citotrofoblasto, el sincitotrofoblasto y el trofoblasto intermedio, el  sincitio produce gonadotropina coriónica humana, el intermedio produce lactógeno placentario.

79 Las células del sincitio son las únicas células del feto que entran en contacto con la madre; hay una inmunotolerancia. La mola invasora y la no invasora son hiperplasias, el coriocarcinoma, el tumor trofoblastico del  lecho placentario son neoplásicas.

80 En la mola las vellosidades placentarias sufren un cambio edematoso en donde hay distención como en racimo de uvas, es común en pacientes entre <20 y >40 años; en Asia y África.

81 Tiene mucho que ver la historia obstétrica de la paciente, entre mas anormal mayor riesgo, tienen mucho que ver los aspectos citogenéticas.

82 La mola completa cuando toda la placenta esta afectada, no hay DNA ovular, pero si del espermatozoide, no hay cromosomas de origen materno, solo de origen paterno. 46 XX, XY.

83 Hay en la semana 20 de gestacion sagrado vaginal, náuseas, vómitos, el útero es muy grande comparativamente con la edad de gestación, después que se trata el 30% puede desarrollar la enfermedad de forma persistente.

84 La mola parcial tiene un óvulo fecundado por dos espermatozoides dando origen a una triploidia, hay feto pero no se llevan a término 69XXY, 69XXX, aquí si hay feto.

85 La enfermedad puede persistir como mola  o como mola invasora que es algo muy grave, pueden salir del útero e incluso irse a distancia, pulmón, cerebro. Responde muy bien a la quimioterapia.

86 Coriocarcinoma es un tumor del trofoblasto, es frecuente en pacientes que han tenido molas, 1 x embarazos normales, hay predisposición de las molas completas, hay excelente sobrevida a los 5 años, el 90% debido a que tiene una gran sensibilidad a la  quimioterapia, esta compuesto por sito y sincito hay una alta concentración de gonadotropina corionica humana, produce una metástasis a la vagina que luce como hematoma.

87 El tumor trofoblastico del lecho placentario esta conformado por trofoblasto intermedio, produce lactógeno placentario, la mayoría de las veces es benigno. Estadio: I localizado en el útero II permanece en la pelvis III metástasis a pulmón IV metástasis a cerebro, riñón, hígado.

88 Colocar a la paciente en reposo absoluto

89 MASTITIS La mastitis es un término médico que se refiere a la inflamación de la glándula mamaria. La mastitis puede ser llamado también absceso subareolar, ectasia ductal, inflamación periductal o enfermedad de Zuska.

90 Se denomina mastitis puerperal cuando ocurre en madres lactantes y no-puerperal en el resto de los casos. Por su similitud con los síntomas del cáncer de mama, se debe excluir uno para el diagnóstico del otro.

91 La mastitis surge entre 1 y 3% de las mujeres que amamantan a sus hijos.
La mastitis puede ser categorizada en cuadros sépticos o infecciosos—por bacterias, virus u hongos—y casos asépticos o inflamatorios.

92 Dependiendo en el momento en que ocurre la mastitis, puede ser clasificadas en mastitis puerperal, usualmente pocos días o semanas después del alumbramiento y en mastitis no-puerperal, en cuyo caso ocurre sin estar asociado a la lactancia.

93 MASTITIS INFECTADA Es causada por el bloqueo de los ductos lácteos—llamados conductos galactóforos durante la lactación. El cuadro infeccioso, que suele aparecer a las dos a tres semanas después del parto, se caracteriza por manifestaciones que van desde la celulitis hasta la formación de abscesos.

94 Es causada por el bloqueo de los ductos lácteos—llamados conductos galactóforos durante la lactación. El cuadro infeccioso, que suele aparecer a las dos a tres semanas después del parto, se caracteriza por

95 manifestaciones que van desde la celulitis hasta la formación de abscesos Puede causar áreas dolorosas en el seno o la areola y, en los casos más graves, suelen surgir signos de tipo general, como fiebre y escalofríos y otros síntomas gripales.

96 La mastitis puede ser distinguida por simples bloqueos de los conductos por la intensidad del dolor, calor que emana del área afectada, enrojecimiento y fiebre.

97 enrojecimiento y fiebre, las cuales no están presentes en los bloqueos ductales

98 MASTITIS PURULENTA Algunos indicadores de la inflamación en curso, incluyen: Enrojecimiento del área afectada; Dolor localizado; Masa(s) difusas y palpables de variable tamaño;

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100 Zonas de calor detectable en comparación con la piel que rodea el área;
La intensidad de la inflamación puede repetidamente aumentar y disminuir; Absceso(s).

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102 Cuidados de enfermería
 Los senos deben estar apoyados con un vendaje firme o sostén. Deben colocarse pequeños cojincillos para que puedan dar mayor apoyo y comodidad a la mujer. Aplicarse en la zona afectada bolsas con hielo. Aplicar compresas calientes para acelerar la localización del absceso.

103 Depresión post-parto

104 CONCEPTO: Es la depresión que puede afectar con mayor frecuencia a las mujeres y con menor frecuencia a los hombres después del nacimiento de su hijo, en general se manifiesta por sentimientos de tristeza y tendencia al llanto.

105 Luego del parto es normal que la mujer experimente cambios en su estado de ánimo. Del 60-80% de las mamás pueden adquirir una leve forma de depresión llamada tristeza postparto, que comienza a los pocos días de haber nacido en bebe. En esta etapa la mujer puede sentirse sensible, ansiosa, irritable e incluso experimentar problemas para dormir.

106 Si esta etapa se extiende más allá de las 2 semanas puede ser un indicio de depresion postparto.
Alrededor de 20% de las mamás pueden experimentar este estado clinico de depresion que puede durar hasta un año.

107 SÍNTOMAS: Tristeza persistente. Cambios repentinos de humor.
Sentimientos de culpa. Ataques de pánico. Pensamientos suicidas. Sentir que nada es divertido. Falta de concentración.

108 Ansiedad. Irritabilidad. Problemas para dormir. Cansancio extremo. Trastornos en su alimentación. Rechazo hacia su bebe.

109 CAUSAS: *Descenso repentino de las hormonas luego del parto.
*Las responsabilidades que aparecen con respecto al cuidado del bebe derriban el estado de ansiedad y felicidad que traía asociado al embarazo. *El cuidado de un recién nacido no es gratificante para todas las madres, ya que al principio las cosas pueden salir mal, generando profundos sentimientos de frustración.

110 PREVENCIÓN: Disfruta de tu hijo recién nacido y de tu tiempo libre, tratando de limitar el vuelo de ideas y ocupándote de ti. Descansa y trata de no sobre exigirte, cuando no puedas pide ayuda. Relájate, ya que el estrés conduce directamente a la depresión. Aliméntate correctamente.

111 Cuidados de enfermería
Las enfermeras deberán proporcionar intervenciones semanales de apoyo y valoraciones continuadas centradas en las necesidades de salud mental de las madres puérperas que experimentan síntomas depresivos

112 Las enfermeras deben facilitar oportunidades de participar en grupos de apoyo a las madres puérperas con síntomas depresivos