Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología

Presentación del tema: "Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología"— Transcripción de la presentación:

1 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Jornadas de Endocrinología de Zona Norte Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología Dr. Gustavo Maccallini 21 de Agosto de 2014

2 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados

3 Evolución de las Mediciones Hormonales
Desarrollo de métodos competitivos Desarrollo de métodos no competitivos que utilizan Acs. Monoclonales. Mejoramiento en especificidad Incorporación de señales no radiactivas de alta actividad específica. Aumento de sensibilidad Introducción de sistemas automáticos de procesamiento

4 Sistemas de Medición Marca Radioactiva: RIA/IRMA
Marca Enzimática: EIA/ELISA Marca Fluorescente: FIA/IFMA Marca Quimioluminiscente QLIA/ICMA

5 Métodos de Medición Hormonas Proteicas: Métodos no competitivos
Hormonas Esteroideas: Métodos competitivos

6 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados

7 Métodos de Medición de Hormonas
Sensibilidad: Mínima concentración medible Especificidad: Reconocimiento de la molécula a medir.

8 Ensayos Inmunométricos Sistemas IMA
TSH Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida

9 Métodos de Medición de TSH
1º Generación : uUI/ml. 2º Generación : uUI/ml. 3º Generación: uUI/ml.

10 Rango de Referencia de TSH Rango de Referencia de T4L
Relación entre TSH y T4L TSH mUI/L 1000 100 10 4 Rango de Referencia de TSH 1.0 0.4 0.1 0.01 Indetectable Hipotiroidismo Rango de Referencia de T4L Hipertiroidismo T4L 0.7 1.8 ng/dl Spencer, JCEM 70: 453, 1990

11 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados

12 Reacción Cruzada en la Medición de 17 OH P4
17 OH Pregnenolona Sulfato % 17 OH Pregnenolona % Progesterona % 11 Desoxicortisol %

13 17 OH Progesterona Suero (ng/ml) 17 OH Progesterona Post Ext (ng/ml)
Reacción Cruzada en 17 OH Progesterona en Recién Nacidos Extracción con Eter Etílico 17 OH Progesterona Suero (ng/ml) 17 OH Progesterona Post Ext (ng/ml) Mayor de 10 2,6 22 3,1 2,2 8,0 3,5

14 Reacción Cruzada en la Medición de Cortisol
Aldosterona % Cortisona % 11Desoxicortisol % 21 Desoxicortisona % Dexametasona % Prednisolona % Prednisona % Progesterona %

15 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados

16 Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas
Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) 1 0,1 1000 10 100 Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12

17 Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) 1 0,1 1000 10 100 Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12

18 Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Mujeres Postmenopáusicas/ HombresMu 0,1 1 10 100 1000 Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12

19 Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Mujeres Postmenopáusicas/ HombresMu Niños Prepuberales/Púberesu 0,1 1 10 100 1000 Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12

20 Desafíos Técnicos en la Medición de Estradiol
Mujeres que reciben terapia con gonadotrofinas (Rep. Asist)Mu Mujeres PremenopáusicasMu Inmunoensayo Directo 1° Gen LC/MS-MS Inmun. Directo 2° Gen Mujeres Postmenopáusicas/ HombresMu MS-MS con Mayor vol . Inmun. Indir. Niños Prepuberales/Púberesu 0,1 1 10 100 1000 Log de la Concentración de Estradiol (pg/ml) Rosner W, JCEM 2013, doi: , 1-12

21 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos Sensibilidad Especificidad Diferencia entre métodos Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados

22 Evaluación de 16 métodos para la medición de TSH
Thienpont L, Clin Chem 56:6; , 2010

23 Medición de TSH en Suero
Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida Los fabricantes desarrollan ensayos con diferentes Acs Monoclonales La especificidad de los mismos determinan qué isoformas son detectadas en suero Preparación internacional (IRP 80/558) obtenida de hipófisis humanas

24 Thi

25 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010

26 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010

27 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010

28 Thienpont L, Clin Chem 56:6; 902-911, 2010

29 Programas de Armonización
Organización TSH IFCC T4 Libre T4 Total PTH Insulina IFCC/ADA LH Hormona de Crecimiento IGF-1

30 Programas de Estandarización
Organización Estradiol Endocrine Society/CDC Testosterona Vitamina D CDC Hemoglobina Glicosilada NGSP/IFCC

31

32

33

34 Porqué es importante Estandarizar/Armonizar métodos
Seguridad del paciente Guías Clínicas Confianza del paciente Registros electrónicos de resultados

35 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias - Limitaciones Variabilidad de resultados

36 Interferencia Analítica (IFCC)
Error sistemático de la medición, causado por un componente de la muestra, que por sí mismo no produce una señal en el sistema de medición

37 Formas de Minimizar la ocurrencia
Tipo de Error Características Causas Posibles Formas de Minimizar la ocurrencia Endógenos Esporádicos Dependientes de muestras de pacientes Difíciles de identificar Componentes normales en exceso Alteraciones en calidad de proteínas Sustancias que reaccionan en forma cruzada Anticuerpos anti analitos, anti reactivos, isoformas atípicas Efecto de altas concentraciones Procedimientos estandarizados para muestras hemolizadas, lipémicas Conocimiento de características del ensayo Protocolos para evaluar interferencias posibles Protocolos establecidos para analitos más vulnerables

38 Formas de Minimizar la ocurrencia
Tipo de Error Características Causas Posibles Formas de Minimizar la ocurrencia Exógenos Asociados a cambios en Sesgo Imprecisión aumentada Incorrecta calibración, calibración vencida. Incorrecta reconstitución de calibradores. Variación lote a lote de reactivos Pipeteo incorrecto, falla de detección de burbujas, lavado inadecuado Procedimientos de control de calidad Control de calidad interno y externo

39 Minimizando el riesgo de interferencia Puntos clave
Sustancias presentes en muestras de pacientes pueden interferir en inmunoensayos. Falsos resultados elevados o disminuidos Interferencias endógenas pueden poner en riesgo el cuidado del paciente, resultados falsos a) No son detectados en general por procedimientos de control de calidad del laboratorio b) Son reproducibles dentro del sistema de análisis c) Puede dar resultados posibles d) Son relativamente raros

40 Minimizando el riesgo de interferencia Puntos clave
La industria diagnóstica ha introducido estrategias robustas para reducir los interferentes Los laboratorios deben incluir a la robustez en la selección de plataformas analíticas

41 ¿Cuándo sospechamos Interferencia ?
Cuando existe discordancia entre resultados de Laboratorio Cuando existe discordancia entre resultados y datos clínicos de los pacientes

42 Interferencias en los Inmunoensayos
Reacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo

43 Interferencias en los Inmunoensayos
Reacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo

44 Interferencias por Auto Anticuerpos

45 Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
La prevalencia en la población general varía en función del método utilizado para su detección ( Interferencia ~ 2 %) Aumenta la prevalencia en enfermedad tiroidea autoinmune La frecuencia de detección es mayor para T4 que T3 La concentración fluctúa en el tiempo La interferencia genera resultados falsamente elevados Després N, Clin Chem 1998; 44:

46 Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
T4 total : 15,7 ug/dl (5,5-12,5) Quimio DPC TSH : ,47 uUI/ml (0,5-5) “ “ AFM : / (hasta1/400) Aglutinación

47 Datos Clínicos Mujer. 52 años. Diabética tipo II
Antecedentes de tratamiento por hipotiroidismo Sin tratamiento en los últimos 10 años Clínicamente eutiroidea Medicación: metformina

48 Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
T3 : 124 ng/dl (70-200) Quimio DPC T4 total : 14,8 ug/dl (5,5-12,5) “ “ T4 libre : > 6 ng/dl (0,8-1,9) Análogo 1 paso TRH/TSH : 1,9/ 17,2 / 15,2 uUI/ml

49 Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
T4 libre (análogo de 1 paso) : > 6 ng/dl (0,8-1,9) T4 Libre (eq. de diálisis) : 1,3 ng /dl (0,8-2,7) Inmunoprecipitación con PEG-25% : % (hasta 5%) Diagnóstico: Anticuerpos Anti T4

50 Anticuerpos Anti Hormonas Tiroideas
T4 Libre Centaur : Mayor de 12 ng/dl (Un paso) TSH Centaur: 4,52 µUI/ml T4 Libre Architect : 1,13 ng/dl (Dos pasos) T4 Libre Centaur – 2º Muestra: 9,0 ng/dl

51

52 Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso
+ Hormona Tiroidea Libre Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida Proteína Transp. Análogo marcado Separación y Contéo

53 Principio: T4L 2 Pasos 1° Paso Lavado 2° Paso

54 Interferencias. Anticuerpos Anti Rhutenio?
Instrum. TSH T4 Total Cortisol Lab # 1 Cobas 0,56 24,4 30,3 Lab # 2 0,48 24,9 T4 L: 1,8 28,2 Lab # 3 Vitros 0,57 10,2 17,2

55 Interferencias por Auto Anticuerpos

56 Medición de Tiroglobulina
La medición de Tg es usada en el seguimiento de pacientes tratados por Cáncer diferenciado de tiroides La presencia de Anticuerpos Anti Tg (~ 25 %) interfiere en la medición de Tg, limitando su utilidad en la evaluación de recurrencia Resultados falsamente disminuidos en inmunométricos) Pacini F, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: S492-6 Spencer C, JCEM 2004;

57 4

58 1

59 Anticuerpos Anti Tiroglobulina en CDT
Spencer C, JCEM 96: , 2011

60 Medición de Anticuerpos Anti Tiroglobulina
Instrumento Sensib. Valor de Ref. Architect 0,3 Hasta 4,1 Cobas 10,0 Hasta 115 Immulite Hasta 40

61 Medición de Tiroglobulina por LC-MS/MS

62 Kushnir M, Clin Chem 2013; 59:6, 1-9

63 Kushnir M, Clin Chem 2013; 59:6, 1-9

64 Interferencias Isoformas Atípicas
Hormonas Proteicas-Ig G Prolactina PEG TSH PTH

65 Métodos Utilizados para Prolactina Reconocimiento de Macroprolactina
Baja Reactividad Mediana Reactividad Alta Reactividad

66 Interferencias en los Inmunoensayos
Reacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo

67 Anticuerpos Heterófilos/HAMA
Son Anticuerpos del isotipo Ig G humanos que reaccionan contra las Inmunoglobulinas de animal presentes en los reactivos Interfieren en ensayos inmunométricos de diferentes analitos Frecuencia variable : %

68 Anticuerpos Heterófilos
¿Cómo se originan? Son anticuerpos humanos de baja afinidad, producidos previo a la exposición antigénica Reaccionan con los reactivos de los ensayos Ocasionan resultados generalmente elevados en ensayos inmunométricos

69 Anticuerpos Heterófilos - HAMA
¿Cómo se originan? Anticuerpos humanos anti ratón A través de inmunización por exposición con animales En pacientes que reciben infusión de Anticuerpos monoclonales con fines diagnósticos o terapéuticos

70 Ensayos Inmunométricos Sistemas IMA
TSH Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida

71 Ac. Captura Señal Ac. Señal Fase sólida Ac. Heterófilo

72 Interferencia por Anticuerpos Heterófilos Estrategias para eliminar la interferencia
Fabricantes : Agregado de suero no inmune de origen animal en el reactivo Preparación de Anticuerpos quiméricos humano/animal En el Laboratorio: Preincubación del suero con suero no inmune animal Re análisis cambiando marca de reactivo

73 Interferencia por Anticuerpos Heterófilos en la medición de TSH
Nisbet JA, Clin Chem 1986; 32: 201-2

74 Interferencia por Anticuerpos Heterófilos en la medición de TSH Acción de Ig G ratón
Nisbet JA, Clin Chem 1986; 32: 201-2

75 Interferencias en los Inmunoensayos
Reacción cruzada Autoanticuerpos Anticuerpos Heterófilos/HAMA Factor Reumatoideo

76 Factor Reumatoideo Son Anticuerpos del isotipo Ig M, con especificidad al fragmento Fc de Ig G humana Exhibe unión no específica a los Acs de los reactivos, actuando sobre Fc de los mismos Alta prevalencia en Artritis Reumatoidea (70 %), y en otras enfs. Autoinmunes La interferencia genera usualmente resultados falsamente elevados

77 Métodos para evaluar Interferencias en el Laboratorio
Repetir el análisis con un inmunoensayo alternativo que utilice anticuerpos de diferente especies Realizar la medición antes y después del agregado de reactivo bloqueante Isoformas atípicas (Prolactina), uso de PEG Realizar diluciones de la muestra y evaluar linealidad

78 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias – Limitaciones Efecto Hook Situaciones clínicas poco frecuentes Variabilidad de resultados

79 Efecto Hook – Altas concentraciones
Muy altas concentraciones pueden saturar los reactivos empleados y arrojar resultados Falsamente disminuidos en métodos inmunométricos Estrategias metodológicas de dos pasos pueden reducir la ocurrencia Reconocer esta posibilidad, es necesario para poder realizar diluciones seriadas ante resultados falsamente bajos

80 Efecto Hook – Altas concentraciones
Resultados Falsamente disminuidos

81 Condiciones Clínicas Poco Frecuentes
Alteración en el transporte de Hormonas tiroideas: Alteraciones Congénitas de TBG Alteraciones adquiridas de TBG Hipertiroxinemia Disalbuminémica Familiar Aumento de Afinidad de Transtiretina Cambios en la actividad biológica de TSH Hipotiroidismo central – Actividad biológica reducida

82 TBG Elevada TBG Disminuida Albúmina/TTR Embarazo NTI Desnutr.
Estrógenos Embarazo Anticonceptivos orales Andrógenos Esteroides anabólicos Esteroides Sexuales Embarazo 5 Fluorouracilo Heroína/Metadona Clofibrate Acido Nicotínico Perfenacina Glucocorticoides L- Asparaginasa Drogas Enfermedad grave - NTI Síndrome Nefrótico Desnutrición Acromegalia Síndrome de Cushing Hipertirodismo Hepatitis aguda/crónica Insuficiencia suprarrenal SIDA Porfiria intermitente aguda Hipotiroidismo Enfermedad NTI Desnutr. Afinidad: Albúmina -FDH TTR Congénito Exceso Deficiencia Bartelena, Horm Res 45: , 1996

83 Déficit completo

84 Deficiencia Parcial

85 Exceso Congénito

86 Complete Thyroxine-Binding Globulin deficiency, due to a novel p
Complete Thyroxine-Binding Globulin deficiency, due to a novel p.A64D mutation, associated with increased affinity in Transthyretin (p.A109T mutation) in an hypothyroid patient ( ITC ) Sklate R, Maccallini G, Olcese M, Agüero M, Sánchez M, González Sarmiento R, Targovnik H, Niepomniszcze H, Rivolta C

87 A 52-year-old man was referred to us for the management of his hypothyroidism post thyroidectomy, 30 years earlier. He had a sister and nieces who were hypothyroid. He was treated with 150 μg/day of L-T4 and was asymptomatic.

88 Results with Elecsys and Clinical status
Doses 150 μg/d Clinical status Euthyroid TSH (μIU/ml) 0.32 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 T3 (ng/dl) (nr: ) 66

89 Results with Elecsys and Clinical status
Doses 150 μg/d Stopped Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20

90 Results with Elecsys and Clinical status
Doses 150 μg/d Stopped 125 μg/d Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 3.05 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20

91 Results with Elecsys and Clinical status
Doses 150 μg/d Stopped 125 μg/d 88 μg/d Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 43 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 3.05 1.55 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20

92 Results with Elecsys and Clinical status
Doses 150 μg/d Stopped 125 μg/d 88 μg/d Clinical status Euthyroid Hypothyroid TSH (μIU/ml) 0.32 >100 3.37 43 FT4 (ng/dl) (nr: ) 3.21 <0.1 3.05 1.55 T3 (ng/dl) (nr: ) 66 <20 Inappropriate TSH secretion: Resistance to Thyroid Hormone or TSH Secreting Pituitary Adenoma (Normal Pituitary MRI) Anti T4- Antibodies TBG was < 3 mg/l (17-27 mg/l)

93 Patient euthyroid under L-T4 125 μg/d Discordance between TSH and FT4
One step Two step Elecsys Immulite Architect TSH (μIU/ml) 3.37 3.19 FT4 (ng/dl) 3.05 ( ) 4.36 ( ) 0.8 ( ) FT3 (pg/dl) 1.42 ( ) Total T4 (μg/dl) 4.51 ( ) Total T3 61 FT4 (ng/dl)

94 T4-binding protein radioelectrophoresis
TTR-bound T4 was significantly increased: 92.6 μg/dl (nr:48.8–70.4) TBG-bound T4 was absent Two abnormalities in binding proteins with opposite effects

95 Novel mutation c.251C>A (p.A64D) Wild-type allele Mutant allele
TBG gene Novel mutation c.251C>A (p.A64D) Hemizygous Wild-type allele Mutant allele GCC GAC Ala (64) Asp (64)

96 Wild-type allele Mutant allele
TTR gene c.385G>A (p.A109T) Heterozygous Wild-type allele Mutant allele GCC ACC Ala (109) Thr (109)

97 Conclusions The combination of two different alterations in binding proteins, with opposite effects, was the cause of the discordance between thyroid function test results and clinical outcome in a male patient without thyroid gland and a previous history of hyperthyroidism. Taking into account that a brother had also no detectable TBG and a sister had low TBG level, these familiar findings lead us to diagnose an inherited complete TBG deficiency. This is the first time that simultaneous mutations in these T4-binding proteins are reported in the literature. Moreover, one of them is a novel mutation in the TBG gene producing a lack of this protein.

98 Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso
+ Hormona Tiroidea Libre Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida Proteína Transp. Análogo marcado Separación y Contéo

99 Principio de Medición de T4 L: Método Análogo Un Paso
+ Hormona Tiroidea Libre Anticuerpo Policlonal unido a fase sólida Proteína Transp. Análogo marcado Separación y Contéo Variantes Albúmina Transtiretina

100 Principio de Medición de T4L por Método de 2 Pasos
Lavado 2° Paso

101 Principio de Medición de T4L por Método de 2 Pasos
Lavado 2° Paso Variantes Albúmina Transtiretina

102 Condiciones Clínicas Poco Frecuentes
Alteración en el transporte de Hormonas tiroideas: Alteraciones Congénitas de TBG Alteraciones adquiridas de TBG Hipertiroxinemia Disalbuminémica Familiar Aumento de Afinidad de Transtiretina Cambios en la actividad biológica de TSH Hipotiroidismo central – Actividad biológica reducida

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104 Desafíos en el Laboratorio de Endocrinología
Evolución de las mediciones hormonales Características de los métodos utilizados en endocrinología Interferencias – Limitaciones Variabilidad de resultados

105 Composición de un resultado de laboratorio
Valor verdadero Variabilidad Pre-analítica (estimada como irrelevante) Resultado de la muestra Variabilidad analítica (imprecisión analítica total) Bias Analítico Variabilidad Biológica Intrínseca (una constante) VARIABILIDAD TOTAL Variabilidad Analítica (imprecisión analítica total) + Bias Analítico = ERROR TOTAL

106 Tipos de Errores en la Medición
Valor Verdadero Incremento en error aleatorio Desvío sistemático Desempeño analítico estable Tamaño del error Tamaño del error

107 Control de Calidad Interno para TSH-Imprecisión.
Req. V.B. Deseable

108 Variabilidad Biológica

109 TSH T4 Libre Tiroglobulina
Las determinaciones tiroideas tienen estrecha variabilidad intra-individual con respecto a valores de referencia Valores de Referencia poblacionales Variabilidad individual (un año) Sujetos individuales Jensen CCLM 45:1058, 2007 Andersen JCEM 87:1068, 2002

110 Variabilidad Biológica y Valores de Referencia
Las determinaciones de la función tiroidea tienen una Variabilidad intra-individual baja en relación a la Variabilidad inter-individual Indice de Individualidad Bajo Valores de Referencia específicos por paciente

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112 Reporte de Resultados – Intervalos de Referencia adecuados – Evaluación inicial
Para monitoreo de resultados. Cambios y Respuesta a tratamientos – (Indices de Individualidad bajos) Mínimo cambio significativo VRC = √2 . √(CVI 2 + CVA 2) CvI = Variabilidad biológica Intraindividual CVA = Variabilidad Analítica Mínima diferencia entre dos resultados sucesivos en un individuo que puede ser considerado para reflejar un cambio real

113 Informe de Laboratorio - Resultados
Valor de Referencia para el Cambio/ Delta Check Significancia clínica de cambio en 2 resultados consecutivos de un individuo, implica tomar consideraciones tanto de variación fisiológica como analíticas CVI: Coeficiente de variación intra- individual CVA: Coeficiente de variación analítico

114 Informe de Laboratorio - Resultados
Valor de Referencia para el Cambio/ Delta Check Diferencia entre un resultado de laboratorio actual de un paciente y el resultado previo que excede un límite predefinido Cambio Significativo * * Cambio si > VRC = √2 . √(CVI 2 + CVA 2) *Este resultado difiere significativamente del valor previo Fraser CG, Crit Rev Clin Lab Sci 1989; 27:

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119 Desafíos en el Laboratorio Endocrinológico
Tratamiento Inapropiado Resultado Incorrecto Condiciones Clínicas Poco Frecuentes Cambios en el transporte de HT. Hipot. Central Resistencia a HT Paciente - Médico Laboratorio Interferencias Autoanticuerpos Alteración Proteínas Anticuerpos Heterófilos/HAMA/FR Reacción cruzada Limitaciones Efecto Hook Tratamiento Apropiado Resultado Correcto Control a Cargo del Lab Control Preánalìtico, Analìtico y Post Analìtico

120 Muchas gracias por su atención.