Bronquitis aguda en paciente no epoc

Presentación del tema: "Bronquitis aguda en paciente no epoc"— Transcripción de la presentación:

1 Bronquitis aguda en paciente no epoc

2 Bronquitis aguda Síntomas Etiología:
Más frecuente: tos productiva con empeoramiento nocturno Duración media de la tos: 2-4semanas Otros síntomas: Expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica) Disnea Dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios Etiología: Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus y adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus No víricas: Micoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), neumococ, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis Haemophilus influenzae, neumococo muy poco freuentes en adulto sin enfermedad previa No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto exputo La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%);

3 Bronquitis aguda Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC
Focalidad en la auscultación pulmonar Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días) Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (7-10 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana: Edad avanzada > 75 años Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas conocida En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129:95S 103S

4 Necesidad de antibioterapia en Bronquitis Aguda
En los pacientes con bronquitis aguda el tratamiento de rutina con antibióticos no está justificado y no debe ser ofrecido Stott, BMJ 1976 Los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. Menos de un día de promedio de duración de la tos Dudosa significación clínica. La magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales: Número necesario para dañar (NND) para los efectos adversos: 33 NNT (resolución de la tos): 5 y NNT(mejoría general): 14 No se recomienda el uso de broncodilatadores beta2-agonistas en el tratamiento de bronquitis aguda, excepto ante la presencia de sibilancias acompañado de tos Los agentes supresores de la tos habitualmente son utilizados en el manejo de la bronquitis aguda. Si bien pueden proporcionar una mejora sintomática, pero no acortan el curso de la enfermedad. En pacientes con bronquitis aguda los antitusígenos son ocasionalmente útiles y pueden ser ofrecidos como tratamiento a corto plazo para aliviar los síntomas de la tos No existen resultados consistentes con el uso de expectorantes y mucolíticos en la tos asociada a bronquitis aguda en diversos estudios clínicos. La sobreinfección bacteriana y riesgo de neumonía luego de la BA es poco frecuente en individuos sanos (5%); se ha descripto con mayor frecuencia en infecciones por virus influenza Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

5 Porcentaje de prescripción antibiótica en la bronquitis aguda de los médicos que registraron en 2008 y 2009 según grupo

6 Estudio Happy-Audit Curso de capacitación sobre el uso apropiado de antibióticos para infecciones del aparato respiratorios (ITR) Guía de práctica clínica con recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de las ITR Carteles para las salas de espera, centrándose en el uso adecuado de antibióticos Folletos y hojas informativas a los pacientes sobre el uso prudente de antibióticos Acceso a Pruebas de diagnóstico rápido: Strel-A. PCR Capacitación en el uso e interpretación de las pruebas Auditoría

7 Bronquitis aguda: tratamiento
Conclusión : No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con ibuprofeno, amoxicilina-clavulánico ácido, o placebo.

8 Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.  Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129. Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España) Ensayo controlado con placebo , multicéntrico europeo de amoxicilina N= 1038 tratados con Amoxicilina vs 1023 placebo, entre No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 ) Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025) Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (no beneficio en duración de los síntomas ni la gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años (Genomics to Combat Resistance against Antibiotics in Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections [GRACE] project [ Little P1, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, Mierzecki A, Chlabicz S, Torres A, Almirall J, Davies M, Schaberg T, Mölstad S, Blasi F, De Sutter A, Kersnik J, Hupkova H, Touboul P, Hood K, Mullee M, O'Reilly G, Brugman C, Goossens H, Verheij T; GRACE consortium. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis Feb;13(2): doi: /S (12) Epub 2012 Dec 19. En comparación con placebo, la amoxicilina no afectó de manera significativa la duración de los síntomas calificados como " moderadamente mala" o peor en los primeros días de la infección , ni en general ni en pacientes mayores de 60 años. Gravedad de los síntomas también no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento. Amoxicilina impedía que algunos pacientes desarrollen síntomas nuevos o peores , pero el número necesario a tratar fue alta y acompañada de una serie de tamaño similar necesario para dañar a los efectos secundarios. Nuestros datos sugieren , en todo caso , un beneficio menor de los antibióticos para los síntomas y una estimación más clara de los daños que hizo la revisión Cochrane . Por lo tanto , a menos que se sospeche una neumonía , los antibióticos no deben ser prescritos para los pacientes con infección menor del tracto respiratorio agudo . Nuestros resultados sugieren fuertemente que los pacientes mayores en los que no se sospecha neumonía, la amoxicilina tiene muy poco efecto. Sin embargo , los pacientes gravemente enfermos de edad avanzada con varias comorbilidades es poco probable que se han acercado a participar en el juicio, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela y no extrapolable a un malestar general population.15 mayores En conclusión , la amoxicilina ofrece poco beneficio sintomático de pacientes que se presentan en la atención primaria que se considera que tienen infecciones del tracto respiratorio inferior , clínicamente no complicados . Cualquier beneficio leves, de corta duración del tratamiento antibiótico debe ser equilibrado con los riesgos de efectos secundarios y, en el largo plazo , de fomentar la resistencia.

9 Uso de antibióticos en Bronquitis aguda
Amoxicillin for acute lower respiratory tract infection in primary care: subgroup analysis of potential high-risk groups Moore M et al. British Journal of General Practice (BJGP), ; 64 (619): e75-e80. DOI: /bjgp14X677121 Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España), entre , n=2071 CONCLUSIONES: No hay evidencia clara de un beneficio clínicamente significativo del uso de antibióticos (amoxicilina) en los grupos de alto riesgo e de pacientes que se presentan en la práctica general con Infección respiratoria baja no complicada, cuando no existe sospecha clínica de neumonía (productores de esputo purulento, fumadores , enfermos con fiebre, con enfermedad pulmonar previa y / o otras comorbilidades significativas, con una mayor duración antes de la enfermedad ; y aquellos con signos pulmonares anormales no diagnósticos de NAC) El diagnóstico previo de asma o EPOC (n=310 [15%] u otras condiciones comórbidas no fueron criterios de exclusión. Se excluyeron pacientes con diagnóstico clínico de NAC Cualquier posible beneficio debe equilibrarse con los efectos secundarios y los efectos a largo plazo sobre la resistencia a los antibióticos . Reducción estadísticamente significativa en la gravedad de los síntomas entre los días 2º y 4º en los pacientes con comorbilidades preexistentes (cardiopulmonar , DM o ingreso hospitalario ) , sin embargo , no hay ningún beneficio para la duración de los síntomas moderadamente malos o empeoramiento de la enfermedad Esputo purulento: mínimos beneficios par acortar la duración de síntomas moderados, no en la severidad No beneficios demostrados: pacientes con síntomas prolongados, fumadores, presencia de signos anormales en el pecho NN para dañar: 20 (Genomics to Combat Resistance against Antibiotics in Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections [GRACE] project [ Moore M1, Stuart B, Coenen S, Butler CC, Goossens H, Verheij TJ, Little P; GRACE consortium.. British Journal of General Practice (BJGP), ; 64 (619): e75-e80. DOI: /bjgp14X677121 historial previo de comorbilidad significativa ( enfermedad pulmonar , enfermedades del corazón , diabetes o ingreso hospitalario ) parecen beneficiarse síntoma modesto de los antibióticos (una reducción de 0,28 en la puntuación de síntomas en el día 2-4 , que se aproxima a un 15% de reducción en la severidad , o tres personas de cada 10 Puntuación de los síntomas de un ligero problema en lugar de una moderadamente mala problema). Sin embargo , no había ningún otro beneficio en términos de resolución de los síntomas Las personas con esputo verde experimentaron una reducción pequeña pero significativa en la duración de los síntomas moderadamente malos , pero no hay cambia en severidad de los síntomas después de 2-4 días, o probabilidad de que el deterioro de los síntomas. No hay evidencia de beneficio se encontró en aquellos con signos anormales en el pecho. Crepitaciones y respiración reducida sonidos presentados en el modelo de diagnóstico de neumonía La menor duración de la enfermedad pare derivar beneficio modesto en términos o duración de moderadamente malos síntomas y la gravedad de los síntomas Se encontró que NO hay evidencia para apoyar una mayor prescripción en aquellos que fuman actualmente , 25 y , en todo caso , parecen tener más probabilidades de beneficiarse no fumadores Un pequeño número de pacientes con IVRI puede beneficiarse del tratamiento antibiótico, es poco probable que puedan ser fácilmente identificados a partir de las características de la historia y el examen clínico en la atención primaria.

10 Compromiso sistémico por la infección
Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento antibiótico de inicio según el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2008 Compromiso sistémico por la infección Comorbilidades preexistentes Inmunosupresión Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Enfermedades neuromusculares crónicas Fibrosis quística Pacientes > 65 años con ≥ 2de los siguientes criterios o > 80 de años con uno o más de los siguientes criterios Diabetes mellitus Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Uso de glucocorticoides Hospitalización en el año previo Evidencia clínica de NAC National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 69 Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. (Updated July 2008). En: 

11 Bronquitis aguda El tratamiento inicial con antibiótico estaría reservado para: Sospecha de infección por Bordetella pertussis Alta posibilidad de exposición en un brote documentado de Tosferina por Bordetella pertussis No relación con duración de la tos(2-3 semanas) ELECCIÓN: Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días; Azitromicina 500 mg/día ALTERNATIVO: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h 14 día Valorar: Pacientes ≥ 65 años que presenten 2 ó más de los siguientes criterios o bien > 80 años que presenten 1 ó más de los siguientes criterios tras la persistencia de la clínica infecciosa tras tratamiento sintomático (NICE, 2008) : Hospitalización en el año previo Diabetes Mellitus Historia de insuficiencia cardiaca congestiva Inmunosupresión severa y/o uso de corticoides Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas, 7 días File, TM. Acute bronchitis in adult. In: UptoDate® 19.3, Sexton, DJ (Ed), Waltham, MA, 201 National Institute for health and Clinical Excellence. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for selflimiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69. July London: National Institute for Health and Clinical Excellence. [Accedido: 14/12/2011]. Disponible en: En términos generales, los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. Sin embargo, la magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales. Esta revisión debería citarse como: Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). NICE clinical guideline 69. July 2008 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

12 Características diferenciales entre bronquitis aguda no complicada y complicada.
Bronquitis aguda complicada Jóvenes > 75 años Tos ≤3 semanas Tos ≥3 semanas Inmunocompetente inmunodeprimido Afebril Febril Sin comorbilidad Con comorbilidad