“EL GRANULOCITO ES UN GUERRERO CAPAZ DE SUCUMBIR EN LA CÚSPIDE DE SU VIGOR, LA PLAQUETA PUEDE MORIR EN FORMA DRAMÁTICA INTENTANDO, CON SUS DEDOS COHIBIR.

Presentación del tema: "“EL GRANULOCITO ES UN GUERRERO CAPAZ DE SUCUMBIR EN LA CÚSPIDE DE SU VIGOR, LA PLAQUETA PUEDE MORIR EN FORMA DRAMÁTICA INTENTANDO, CON SUS DEDOS COHIBIR."— Transcripción de la presentación:

1 “EL GRANULOCITO ES UN GUERRERO CAPAZ DE SUCUMBIR EN LA CÚSPIDE DE SU VIGOR, LA PLAQUETA PUEDE MORIR EN FORMA DRAMÁTICA INTENTANDO, CON SUS DEDOS COHIBIR UNA HEMORRAGIA; EL ERITROCITO ES UN NÓMADA EMPOBRECIDO QUE EMPIEZA CON POCO Y TERMINA CON MENOS” Valentine, W. N. Seminars in Hematology 8:307,1971

2 HEMATOLOGÍA GERIÁTRICA
Dra. Josefa Companioni Tamayo Especialista de I Grado de Hematología

3 EL PROBLEMA Incremento de la población mayor de 65a a nivel mundial
Relacionado directamente con altas tasas de cáncer Se espera que la población mayor de 75a se triplique para el 2030 Este incremento requerirá de tratamiento específico para varios tipos de cáncer Las neoplasias hematológicas han presentado una tendencia al incremento en este grupo

4 La otra cara del problema. La evidencia (I)
EORTC 22% tenían 65 o más años 8% 70 o más Sólo una minoría de ancianos ingresan en ensayos clínicos Existe información limitada sobre mono y poliquimioterapia En ese análisis los adultos mayores fueron sometidos a Cirugía, ROH y menos frecuentemente a poliquimioterapia

5 La otra cara del problema (II)
La mayoría de los ancianos tuvo retrasos en la administración de la dosis comparado con los más jóvenes Con excepción de la toxicidad oral, no hubo diferencias entre la toxicidad presentada por los adultos mayores y los más jóvenes Conclusiones: Los pacientes ancianos deben ser candidatos a ingresar a ensayos clínicos en todas las fases y no deben ser excluidos por la edad

6 Envejecimiento. Características
Es universal Es irreversible Es heterogéneo Es deletéreo Es intrínseco

7 A PESAR DEL TEMOR Y EL RECHAZO QUE NUESTRA CULTURA EJERCE SOBRE EL ENVEJECIMIENTO, AL SER HUMANO NO LE QUEDA OTRA OPCIÓN QUE ENVEJECER.

8 VAMOS A REVISAR: Aspectos de la evaluación general del paciente geriátrico El perfil hematológico del paciente geriátrico Limitaciones del paciente geriátrico con cáncer

9 Evaluación general del paciente geriátrico:
Los individuos a medida que envejecen presentan variaciones desde el punto de vista fisiológico, psicológico y funcional Tener en cuenta la presencia de patología compleja No es fácil determinar el umbral entre la normalidad y el deterioro patológico

10 Esto hace que: La valoración geriátrica sea un proceso multidimensional y usualmente multidisciplinario, con el propósito de cuantificar en términos funcionales las capacidades y problemas médicos, mentales y sociales del adulto mayor, con la finalidad de elaborar un plan de promoción, prevención, atención y/o rehabilitación. Comprende: -la esfera física, funcional e instrumental -las esferas afectiva, cognoscitiva y social

11 Además tener en cuenta:
Estado nutricional Co-morbilidad/polifarmacia Evaluación del estado funcional A-Actividades básicas de la vida diaria B-Actividades instrumentales de la vida diaria C-Marcha y equilibrio Evaluación del área cognoscitiva Valoración social

12 CON ESTE ENFOQUE, LA GERIATRÍA PONE ÉNFASIS EN CONOCER LA FUNCIONALIDAD DEL INDIVIDUO POR ENCIMA DE UN DIAGNÓSTICO SOFISTICADO O INTERVENCIÓN EXCESIVA, EN DONDE LA CALIDAD DE VIDA O EL BENEFICIO SEAN MAYORES QUE EL RIESGO DE TODA INTERVENCIÓN POR PROMETEDORA QUE ESTA SEA.

13 El perfil hematológico geriátrico
Cambios en la médula ósea Cambios en la sangre periférica Cambios en el sistema linfoide

14 Cambios en la médula ósea (I):
Reducción del espacio medular ocupado por tejido hematopoyético El número de células progenitoras en médula ósea se reduce La captación de Fe a partir del intestino es normal, aunque la eritropoyesis más lenta reduce la incorporación del Fe a los hematíes

15 Cambios en la médula ósea (II):
Se ha observado hematopoyesis clonal en ancianos sanos La respuesta medular a la hemorragia y a los factores hematopoyéticos es contradictoria Aunque existen controversias de la anemia, sin causa aparente que se observa en los ancianos, las evidencias sugieren que no es “fisiológica” y puede tener una patogenia multifactorial

16 Cambios en la sangre periférica (I):
Hb y Hto se reducen ligeramente VCM aumenta ligeramente Se reduce el contenido del 2,3 DPG Aumenta la fragilidad osmótica del hematíe La supervivencia eritrocitaria no se modifica VSG aumenta de forma importante

17 Cambios en sangre periférica (II):
Conteo de leucocitos: contradicciones Conteo de plaquetas: normales o ligeramente disminuidas Función plaquetaria: generalmente normal Aumento de los niveles de fibrinógeno, FV, VII, VIII, IX, FvW, fibrinopéptido A y el t-PA Aumento del Dímero-D y complejo P-AP

18 Cambios en el sistema linfoide (I)
Se afecta la inmunidad celular y humoral Disminución de los anticuerpos humorales en la respuesta primaria Disminuye la función de las células T Los anticuerpos producidos tienen menor afinidad por el antígeno Disminuye la capacidad funcional de los neutrófilos

19 Hospital Calixto García 2007
Estudio descriptivo prospectivo transversal Objetivo: aplicar un sistema de vigilancia activa de Infecciones Intrahospitalarias 3 salas de Medicina 4 215 casos ingresados Muestra 435 pacientes

20 Conclusiones: Predominaron las IIH en el grupo de 60 y más años
Por los resultados obtenidos en el análisis de regresión se evidenció que el valor promedio de edad de adquirir IIH es de aproximadamente 67 años Existe una relación fuerte y directamente proporcional entre los grupos de edades y los pacientes con IIH Globalmente se señala que los gerontes desarrollan IIH con una frecuencia 3 a 5 veces superior a la del adulto joven

21 Cambios en el sistema linfoide (II)
Disminuye la producción de interleucina 2 La función de los linfocitos B declina mínimamente Mayor incidencia de autoanticuerpos

22 Enfoque y limitaciones terapéuticas:
-2 aspectos a enfatizar: Los adultos mayores pueden beneficiarse del tratamiento antineoplásico independientemente de su edad La edad no es una contraindicación para recibir tratamiento antineoplásico

23 ¿Son los pacientes viejos remitidos al oncólogo?
Princess Margaret, Toronto, Canadá 9 312 profesionales (60% hombres y con 17 años de ejercicio como promedio) El 86% remite al oncólogo sólo si la enfermedad es potencialmente curable El 65% si está avanzada El 9% manifestó que ha encontrado resistencia de los oncólogos para aceptar remisiones

24 El punto de vista del anciano
Journal of Clinical Oncology 2005 Grupo A: 720 pacientes 45 – 64 años con estado avanzado de cáncer Grupo B: 696 pacientes 65 años y más con tumores en estadio III y IV En ambos la supervivencia estimada fue de 6 meses

25 Los pacientes más jóvenes fueron más optimistas sobre su enfermedad y manifestaron con frecuencia deseos de prolongar la vida y de ser sometidos a maniobras de reanimación que los más viejos. Los más viejos prefirieron tratamientos para disminuir el sufrimiento y el dolor y fueron más afines con los tratamientos paliativos.

26 Tener en cuenta: Cuál es la meta del tratamiento
Abordaje terapéutico individual para los adultos mayores Índice terapéutico (beneficio-riesgo) Para determinar cuándo el índice terapéutico es favorable hay que considerar 4 aspectos fundamentales: -la evaluación integral del adulto mayor -los principios generales de tratamiento -el tratamiento de enfermedades específicas -tener un concepto claro de vejez

27 LIMITACIONES: -Se destacan:
Las modificaciones fisiológicas propias de la edad La co-morbilidad Aspectos socio-económicos y legales

28 Modificaciones fisiológicas y toxicidad del tratamiento:
Nivel cognoscitivo y mental del paciente -¿contraindica el tratamiento el deterioro cognoscitivo? -Imposibilidad de expresar su opinión Evaluar audición y agudeza visual Evaluar las funciones renal, hepática y cardiovascular Evaluar la reserva medular

29 Co-morbilidad y estado funcional
Los pacientes con capacidad funcional pobre tienen riesgo de mayor toxicidad La co-morbilidad es el factor clave para la supervivencia La gravedad y el número de enfermedades concomitantes pueden predecir la sobrevida en hospitalizados El incremento en el grado de co-morbilidad es un predictor independiente de supervivencia La escala de Karnoksky no es un predictor efectivo en la vejez

30 Aspectos socio-económicos:
Valorar carencias en áreas básicas Con frecuencia se asocia a la edad avanzada con enfermedades, dependencia, limitaciones físicas, sociales y económicas Fenómeno de “ageismo” Rol de la familia Ancianos con bajo nivel cultural que además sufren de problemas sensoriales o auditivos

31 CONCLUSIÓN: Por razón de su edad, no debería excluirse a ningún paciente de los procedimientos de detección precoz, de valoración cuidadosa de Evaluación Geriátrica ni de la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado para el cáncer. La colaboración estrecha entre oncólogos, hematólogos, psiquiatras, cirujanos oncólogos y geriatras, puede ser un camino para asegurar una mejor calidad de vida a los pacientes ancianos con cáncer.

32 Guía para la evaluación geriátrica de pacientes con cáncer:
Deben ser realizada a los mayores de 70a No se recomienda una evaluación geriátrica de larga duración Debe anexarse a la historia clínica la PEG La PEG no necesita repetirse por el oncólogo si ya fue referida por el médico general Balducci Oncology, 2000

33 Guía para reducir las complicaciones en ancianos que reciben PQT (I):
Uso profiláctico y rutinario de FSC en mayores de 70 años en los que reciben CHOP o esquemas similares Uso profiláctico y rutinario de FSC en mayores de 60a que reciben tratamiento de inducción o consolidación para LMA Mantener los niveles de Hb 120g/dl con EpO, en adultos mayores que reciben QT

34 Guía….(II) Tratamiento agresivo de la mucositis en ancianos con reposición de líquidos tan pronto como el paciente sea incapaz de comer o presente diarrea Considerar ajuste de dosis de acuerdo al filtrado glomerular de aquellas drogas con excreción renal Considerar alternativas menos tóxicas que la RBD cuando se ha demostrado igual efectividad en mayores de 70 años

35 Si se llevasen el miedo y nos dejasen lo bailado para enfrentar el presente
Si se llegase entrenado y con ánimo suficiente y después de darlo todo,….., todo estuviese pagado y el carné de jubilado abriese todas las puertas Quizás llegar a viejo sería más llevadero, más confortable, más duradero