Evento vascular cerebral isquémico

Presentación del tema: "Evento vascular cerebral isquémico"— Transcripción de la presentación:

1 Evento vascular cerebral isquémico
Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Servicio de Neurología HRACG

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3 Ictus en números 5,7 millones de muertes en el 2005 (80% países en vías de desarrollo) 62 millones de sobrevivientes de ictus a nivel mundial Ictus reportados en América Latina varía de un 6 a 9% 80% mortalidad y 56% de AVP por ictus en >60 años Costa Rica ???? Ferri C, Schoenborn C, Kalra L, Acosta D, Guerra M et al. Prevalence of stroke and related burden among older people in Latin America, India and China. J Neurol Neurosurg Psychiatrydoi; /jnnp

4 Etiopatogenia Fundamentada en los criterios de los estudios NINCDS, TOAST, Laussane Stroke Registry y la Asociación Española de Neurología. Aterotrombrótico: Formación de un trombo sobre una placa ateroesclerótica u otra lesión del endotelio Principalmente en zonas de bifuración o grandes vasos Asociado a factores de riesgo vascular (HTA, DM, etc.) Determinados por grados de estenosis < o > al 50% de la luz del vaso intra o extracraneal respectivo (Doppler)

5 Etiopatogenia Infartos lacunares (pequeño vaso): Infartos embólicos:
Oclusiones de arterias de pequeño calibre (procesos de lipohialinosis). Estrechamente relacionados con HTA Son de pequeño tamaño (< 1,5 cm) en territorios de arterias perforantes profundas Manifestaciones clínicas suelen ser focales Infartos embólicos: Embolos sanguíneos originados de otras zonas, principalmente de etiología cardioembólica. Exige la presencia de una fuente embolígena de mayor o de alto riesgo, y ausencia de enfermedad ateroesclerótica significativa. ACFA, IAM, trombo mural, miocardiopatía dilatada, valvulopatía

6 Etiopatogenia Causa inhabitual: Causa no determinada:
Causas menos heterógeneas e infrecuentes Disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, CADASIL, enferm. Hematológicas (policitemia, trombofilias, anemia células falciformes), tóxicos, trombosis venosa, enfermedades metabólicas, etc. Causa no determinada: Sin causa después de estudio exhaustivo, sin FR. Estudios incompletos en px con déficit inicial muy grave Coexistencia de dos o más causas potenciales de enfermedad vascular cerebral isquémica.

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8 Risk factor Category Score A B C D TOTAL 6 Age Age≥60 Age<60 1
B Blood pressure at assessment SBP>140 or DBP≥90 Other C Clinical Features Unilateral weakness Speech disturbance (no weakness) 2 D Duration ≥60 minutes 10-59 minutes <10 minutes TOTAL 6

9 1-Evaluación temprana Educación Población x medios masivos 911
Cruz Roja y sistemas privados Escala de Cincinatti Asimetría Facial Descenso del brazo Lenguaje anormal 72% probabilidad de ECV (1 de 3) Traslado a Emergencias con prioridad trauma

10 2.- SALÓN DE EMERGENCIAS Recepción del paciente Tiempo meta 1 hora
Estabilización: ABC Clínica – Hora de inicio – Dx diferencial Laboratorios – EKG - TAC NIHSS Candidato a trombolisis (10% eventos) Definir sitio de seguimiento

11 TIEMPO (min) ACCIONES 0-10 11-15 16-45 46-60 >60
- INGRESO A EMERGENCIAS - SIGNOS + GLIC X MM + VIA - HCx + EF (HORA DE INICIO) - NIHSS 11-15 NOTIFICAR A NEURÓLOGO DE UNIDAD DE ICTUS 16-45 - TAC SIN MEDIO - INTERPRETAR X ENTRENADO - LABORATORIO - EKG 46-60 MONITOREO DE SIGNOS NIHSS X NEURÓLOGO DE UNIDAD ICTUS CANDIDATO A TROMBOLISIS?? >60 - INGRESO A UNIDAD ICTUS O SALÓN DE MEDICINA O UCI

12 3.- UNIDAD DE ICTUS Objetivos
Reducir morbimortalidad del ECV (10-12% a 30 días) Reducir estancia hospitalaria Evolución neurológica y funcional continua de la ECV Mejorar diagnóstico, manejo y clasificación de la ECV en el país

13 UNIDAD DE ICTUS CRITERIOS DE INGRESO
Pacientes con ICT con escala ABCD2 > 6 puntos Pacientes con ECV isquémica o hemorrágica de < 24 hrs de evolución Postoperatorio de Endarterectomía Carotídea Tiempo de estancia promedio: 2-5 días

14 UNIDAD DE ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes con ECV > 24 hrs (salón de medicina) Puntaje de Rankin modificado >3 antes del ECV (salón de medicina) VMA o inestabilidad hemodinámica (UCI) ECV hemorrágico con Escala de Glasgow < 8 (UCI) Enfermedad terminal o sistémica grave (salón de medicina) ICT con Escala ABCD2 ≤ 5 puntos (Obs emergencias y consulta de Neurología)

15 ESCALA DE NIHSS Escala de seguimiento de ECV agudo
Validada internacionalmente Función pronóstica 0-42 puntos A mayor puntaje peor pronóstico > 15 puntos SEVERO y < 4 puntos LEVE Infravalora ECV derechos y posteriores

16 ESCALA NIHSS

17 ESCALA DE NIHSS

18 ESCALA DE NIHSS Evaluación del Lenguaje

19 ESCALA DE NIHSS FRASES PALABRAS Ya lo veo Baja a la calle
Volví del trabajo a casa Está junto a la mesa del comedor Anoche oyeron al ministro hablar por la radio PALABRAS MAMÁ TIC TAC CINCO CINCO GRACIAS MERMELADA FUTBOLISTA EXCAVADORA (o FERROCARRIL)

20 MANEJO DEL PACIENTE EN UNIDAD DE ICTUS
VS

21 OBJETIVOS MANEJO Normovolemia Normotensión Normoglucemia Normooxemia
Normocapnia Normotermia Prevención de las complicaciones agudas

22 a) MONITORIZACIÓN Signos vitales Glucemia
Deglución y ruta de alimentación Balance hídrico y electrolítico NIHSS Neuroimágenes

23 b) RESPIRACIÓN Oximetría de pulso
Suplemento de oxígeno SÓLO si SatO2 < 92% Criterios para considerar TET Trastorno reflejos bulbares Disnea severa con desaturación Broncoaspiración GCS < 8

24 c) SOPORTE HÍDRICO NO SOLUCIONES HIPOTÓNICAS NO SOLUCIONES GLUCOSADAS
Excepto x hipoglicemia Salino con KCl a 100 cc/hra Ajustar en pacientes con trastorno cardiovascular Evitar EAP y Edema Cerebral x sobrecarga Vigilar electrolitos: Na, K, Ca, Cl, PO4, Mg

25 d) GLUCEMIA Glic x MM c/4-8 hrs
Vigilar de cerca DM, uso de hipoglicemiantes, ayuno, desnutridos Glicemia meta Insulina simple SC con Glic >150 Insulina simple infusión IV con Glic >300 En alcohólicos recordar Tiamina antes de Glucosa No sulfonilureas en agudos!!!

26 e) TEMPERATURA ECV +fiebre = 85% infección Buscar foco frecuente
EGO Rx tórax Revisar piel y vías Hemocultivo y otros cultivos pertinentes Antipirético si temp > 38 ºC

27 f) PRESIÓN ARTERIAL Tratar HTA en las siguientes cifras
PAS > 220 mm Hg PAD >120 mm Hg O de inmediato si se presenta IAM, Angor inestable, ICC, EAP Disección de aorta Encefalopatía hipertensiva, hemorr. Retiniana Insuficiencia Renal Aguda Uso previo de Trombolisis o anticoagulante

28 COMPLICACIONES AGUDAS DEL ECV ISQUÉMICO
Por ECV per se Edema cerebral Transformación hemorrágica Crisis Convulsivas Infecciosas Bronconeumonía ITU Flebitis Por Inmovilización TVP y TEP Úlceras x decúbito Hombro doloroso Otras RAO Trastornos de deglución y broncoaspiración

29 i- DISFAGIA NVO primeras 24 horas
Pba tolerancia oral (paciente alerta) Sentado (hasta 45 min postprandial) 30 cc agua → 90 cc agua Iniciar papilla x 24 hrs → blanda → corriente Tos: Esofagograma con medio soluble Valorar SOG para iniciar NE e iniciar T.O. >30 días o lesión bulbar→ PEG

30 ii. INFECCIONES Bronconeumonía Tracto Urinario
Vigilancia de la deglución Movilización temprana (pte despierto y hemodinámicamente estable) NE Infusión contínua Residuo gástrico x turno Cabecera 30º Cefas de 3º + Antianaerobio / Val x Infecto Tracto Urinario La más frecuente en ECV SF sólo si es estricto EGO y cultivo en ptes con ECV y SF Mantener hidratación adecuada ATB dirigido contra E. coli - nosocomiales

31 iv. CRISIS CONVULSIVAS NO recomendado tratamiento profiláctico
Crisis aislada Temprana (<7 d) Tx 1 mes y retirar si no repite y EEG normal Considerar Tx en tardía (>7d) con lesión cortical, sobretodo con EEG con PLEDs Crisis recurrentes Carga con DFH, mantenimiento con LMG (AAN), VPA o DFH Status → manejo usual

32 v. EDEMA CEREBRAL Paciente con mayor deterioro día 3-5
Empeora con solución hipotónica, fiebre, hiperglicemia, hipertensión Cabecera 30º Diurético osmótico – Sol. Hipertónica Disminuir PaCO2 Analgesia y sedación Craniectomía (Infarto maligno ACM)

33 TROMBOLISIS DEL ECV ISQUÉMICO

34 TROMBOLISIS DEL ECV ISQUÉMICO
rt-PA NUNCA Estreptoquinasa Alrededor de 10% de los pacientes en unidades de ictus son candidatos Vigilancia estricta de condición neurológica y PA en unidad de ictus Cumplir los criterios de inclusión TAC al alcance en cualquier momento

35 TROMBOLISIS CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Inicio síntomas en 4.5 hrs (3 hrs USA) NIHSS 4-24 Síntomas no mejoran espontáneamente Nunca ha tenido Hemorragia en SNC No TCE, IAM ni ECV en últimos 3 m No SDA ni STU en últimas 3 semanas No Qx grandes en últimas 2 semanas No punciones profundas en última sem PAS < 185 mmHg y PAD < 110 mmHg No sangrado ni trauma al EF No uso de anticoagulantes ni trastorno de Pbs de coagulación PLT > /mm3 Glucemia > 50 y < 400 mg/dL Lesión < 1/3 hemisferio x TAC Descartar parálisis de Todd Informe a paciente y familia sobre riesgos

36 TROMBOLISIS MANEJO EN UNIDAD DE ICTUS Monitoreo de PA NIHSS
C/15’ durante la infusión y próximas 2 h C/30’ siguientes 6 horas C/hra siguientes 16 horas NIHSS C/hra postinfusión x 24 hrs y luego diario Cefalea súbita, náusea, vómito

37 COMPLICACIONES DE TROMBOLISIS
Sangrado NIHSS aumenta >3 pts o cefalea + vómito Suspender infusión de rt-PA TAC STAT 6-8 uds crioprecipitados y de plaquetas Valoración x Hematología, NQx y UCI Angioedema

38 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

39 ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA EN FASE AGUDA
Descartada Hemorragia (TAC) o trombolisis >24 hrs ASA 300 mg carga y luego 100 mg x d Clopidogrel 300 mg carga y luego 75 mg x d Doble antiagregación Enfermedad en 2 o más lechos vasculares ECV recurrente a pesar de uso de ASA

40 ANTICOAGULACIÓN EN FASE AGUDA
Uso de heparina IV Cardioembolismo ICT recurrente Propagación del trombo Disección carotídea o vertebral Trombosis Senos Durales CONTRAINDICADO Trastornos en Pbs de coagulación Sangrado evidente en TAC NIHSS >15

41 ESTATINAS Se inicia si LDL > 100 en pte con ECV sin uso previo
Pte con uso previo se continúa de forma ininterrumpida Valorar si hay contraindicaciones de uso Simvastatina y Atorvastatina

42 Muchas gracias