El VIH y el embarazo: prevención de la transmisión materno-infantil

Presentación del tema: "El VIH y el embarazo: prevención de la transmisión materno-infantil"— Transcripción de la presentación:

1 El VIH y el embarazo: prevención de la transmisión materno-infantil
4/14/2017 El VIH y el embarazo: prevención de la transmisión materno-infantil Avances en salud materno neonatal Hay muchas cuestiones que tienen relación con el VIH y el embarazo, pero esta sesión se enfocará principalmente en las cuestiones relacionadas con la prevención de la transmisión de madre a hijo(o materno-infantil), y, en particular, en el tema de la lactancia materna.

2 4/14/2017 Objetivos de la sesión Discutir las mejores prácticas en la atención prenatal, durante el parto y postparto de la madre seropositiva al VIH, a fin de reducir la transmisión materno-infantil Revisar la evidencia en la cual se apoyan estas prácticas El VIH y el embarazo

3 4/14/2017 Cuestiones pertinentes a la orientación sobre el VIH durante el embarazo Proporcionar educación y orientación sobre la relación entre el VIH y el embarazo antes del embarazo: Impacto del VIH en el embarazo, y del embarazo en el VIH Salud materna Salud a largo plazo de la madre y atención de los hijos Transmisión perinatal Uso de antiretrovirales y otros medicamentos durante el embarazo Proporcionar orientación antes del embarazo es muy importante. La misma debiera enfocarse en los efectos que tiene el VIH en el embarazo, la salud de la madre, la salud a largo plazo tanto de la madre como del hijo, la manera en que ocurre la transmisión perinatal y cómo prevenirla con medicamentos. El VIH y el embarazo

4 Efectos del embarazo sobre el VIH
4/14/2017 Efectos del embarazo sobre el VIH En todas las mujeres el recuento CD4 absoluto disminuye independientemente de que que sean seropositivas o seronegativas al VIH (el embarazo no agrava el VIH) En las mujeres seropositivas al VIH, no debería cambiar el porcentaje de células CD4, ni debería alterarse la carga viral a causa del embarazo El embarazo no agrava los efectos que tiene el VIH en el organismo. El VIH y el embarazo

5 Resultado del embarazo Relación con la infección por VIH
4/14/2017 Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH Resultado del embarazo Relación con la infección por VIH Aborto espontáneo Datos limitados, pero existe evidencia de un posible aumento del riesgo Mortinatos No se observó relación en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo Mortalidad perinatal No se observó relación en los países desarrollados pero los datos son limitados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo Mortalidad del recién nacido Datos limitados en los países desarrollados; existe evidencia de un aumento del riesgo en los países en desarrollo Retardo del crecimiento intrauterino Existe evidencia de un posible aumento del riesgo Es posible que haya asociación entre el VIH y: Aborto espontáneo Mortinatos Mortalidad materna Mortalidad del recién nacidol Bajo peso al nacer Partos pretérmino Amionitis El VIH y el embarazo Anderson 2001.

6 Resultado del embarazo Relación con la infección por VIH
4/14/2017 Resultados adversos del embarazo y su relación con la infección por VIH (continuación) Resultado del embarazo Relación con la infección por VIH Bajo peso al nacer Existe evidencia de un posible aumento del riesgo Parto pretérmino Existe evidencia de un posible aumento del riesgo, especialmente con enfermedad más avanzada Preeclampsia No existen datos Diabetes gestacional Amnionitis Datos limitados; estudios más recientes no sugieren un aumento del riesgo; estudios anteriores hallaron aumento de la inflamación histológica de la placenta, particularmente en los casos de partos pretérmino Oligohidramnios Los datos son mínimos Malformacióon fetal No hay evidencia de aumento del riesgo El VIH y el embarazo Anderson 2001.

7 Transmisión materno-infantil
4/14/2017 Transmisión materno-infantil 25–35% de las mujeres embarazadas seropositivas al VIH transmitirán el VIH a sus reción nacidos En caso de no haber lactancia materna: 30% de la transmisión ocurre en útero 70% de la transmisión ocurre durante el parto Por medio del metaanálisis se ha demostrado que 14% de la transmisión ocurre a través de la lactancia materna y 29% de la transmisión ocurre si hay infección aguda por VIH de la madre o seroconversión reciente La mayor parte de la transmisión del VIH (70%) ocurre en el momento del parto, pero una parte importante (30%) ocurre antes del parto. La lactancia materna es un factor altamente contribuyente a la transmisión. En 1998, 10% de todos los casos recientes de infección por VIH ocurrieron en niños, casi todos los casos de transmisión materno-infantil (90%) ocurrieron en África. Estos datos estadísticos se proporcionan para hacer hincapié en que éste es un serio problema a nivel mundial, y constituye un problema particularmente en los países de África. Los porcentajes proporcionados toman en cuenta la totalidad de casos de transmisión del VIH, no la totalidad de embarazos. Esto nos indica que deberíamos concentrar nuestros esfuerzos en las intervenciones que pueden realizarse en el momento del parto y en la lactancia materna. En el África al sur del Sahara, las tasas de mortalidad entre los niños menores de 5 años son actualmente 1/3–2/3 más altas de lo que serían en ausencia del SIDA, y son un factor contribuyente a la reducción progresiva de la esperanza de vida. DeCock et al 2000; Dunn et al 1992; WHO/UNAIDS 1999. El VIH y el embarazo

8 Factores de riesgo que inciden en la transmisión materno-infantil
4/14/2017 Factores de riesgo que inciden en la transmisión materno-infantil Carga viral (nivel de VIH-ARN) Carga viral en el tracto genital Recuento celular CD4 Etapa clínica en que se encuentra el VIH Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros/as Fumar cigarrillos Abuso de estupefacientes Deficiencia de vitamina A ETS y otras infecciones correlacionadas Agentes antiretrovirales Parto pretérmino Desgarro de la placenta Procedimientos invasivos de monitoreo fetal Duración de la rotura de las membranas Parto vaginal comparado con la cesárea Lactancia materna El VIH y el embarazo Anderson 2001.

9 Intervenciones para reducir la transmisión materno-infantil
4/14/2017 Intervenciones para reducir la transmisión materno-infantil Pruebas de detección del VIH durante el embarazo Atención prenatal Agentes antiretrovirales Intervenciones obstétricas Evitar la amniotomía Evitar los procedimientos: fórceps/extractor por vacío, electrodo en el cuello cabelludo, muestras de sangre del mismo Restringir el uso de la episiotomía Cesárea opcional Recordar las prácticas de prevención de infecciones Alimentación del recién nacido: la leche materna comparada con la fórmula infantil Muchas intervenciones pueden contribuir a reducir la transmisión materno-infantil, incluyendo las intervenciones obstétricas y la alimentación del recién nacido. La atención prenatal y los agentes antiretrovirales desempeñan un importante papel en la reducción de la transmisión. El VIH y el embarazo

10 Pruebas de detección del VIH durante el embarazo
4/14/2017 Pruebas de detección del VIH durante el embarazo Ventajas: Posible tratamiento para la madre Reducción del riesgo de transmisión materno-infantil Asuntos relacionados a la planificación familiar en el futuro Precauciones para evitar la mayor propagación Si las pruebas son negativas, proporcionar orientación sobre la prevención del VIH ¡La orientación es importante! Discutir las ventajas y desventajas de realizar las pruebas de detección del VIH durante el embarazo. Existen muchas desventajas que hay que tomar en consideración. Una mujer seropositiva al VIH puede ser abandonada por su marido y su familia. El VIH y el embarazo

11 4/14/2017 Atención prenatal La mayoría de las mujeres seropositivas al VIH permanecerán asintomáticas Estar pendiente de los signos/síntomas del SIDA y las complicaciones relacionadas con el embarazo No es necesario aumentar el número de consultas a menos que sobrevenga alguna complicación Administrar tratamiento para las ETS y otras infecciones correlacionadas Proporcionar orientación respecto a evitar las relaciones sexuales sin protección Evitar los procedimientos invasivos y la versión cefálica externa Proporcionar agentes antiretrovirales, si los hay disponibles Ofrecer orientación sobre nutrición Mientras se está prestando atención prenatal, no es necesario aumentar el número de consultas a no ser que se manifiesten síntomas o complicaciones. Cuando los hay disponibles, los agentes antiretrovirales administrados durante la atención prenatal pueden resultar de beneficio para la madre tanto como para el hijo. La buena nutrición es muy importante. En las personas infectadas por el VIH, la anemia es un factor independiente de pronóstico del avance de la enfermedad y la muerte. La deficiencia de vitamina A también ha sido asociada con un aumento del riesgo de la transmisión materno-infantil. El VIH y el embarazo

12 Antiretrovirales Zidovudina (ZDV) Curso largo Curso corto Nevirapina
4/14/2017 Antiretrovirales Zidovudina (ZDV) Curso largo Curso corto Nevirapina ZDV/lamivudina (ZDV/3TC) Existen muchos regímenes de antiretrovirales que han demostrado producir una reducción de la transmisión materno-infantil en las investigaciones clínicas. El curso corto de ZDV y la nevirapina son los de precio más módico y se correlacionan con el buen apego de los pacientes. El curso largo de ZDV, administrado a la madre vía oral a partir de las 14 semanas del embarazo, IV durante el trabajo de parto y al recién nacido no amamantado por su madre durante 6 semanas, demostró una reducción importante de la transmisión (22,6% en el grupo con placebo comparado con 7,6% en el grupo con ZDV). (Sperling RS et al Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335(22): 1621–1629.) No hubo efectos nocivos en el feto excepto una anemia temporal leve. El estudio en Tailandia utilizando el curso corto de ZDV comparó un grupo que recibió placebo con un grupo que recibió 1 tableta de 300 mg de ZDV dos veces al día a partir de las 36 semanas de gestación y cada 3 horas desde el inicio del trabajo de parto hasta el momento del parto. Los recién nacidos no fueron amamantados por sus madres. Este régimen redujo el riesgo de transmisión por 50% a un costo de US $50 por cada paciente. (Shaffer N et al Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773–780.) El régimen combinado de ZDV y lamivudina administrado a la población mayormente lactante a las 36 semanas y al inicio del trabajo de parto, y durante 1 semana postparto al recién nacido y a la madre, redujo la transmisión por aproximadamente 50% en comparación con el placebo. (Gray G The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa.) Nevirapina. Una dosis única de 200 mg al inicio del trabajo de parto y una dosis única de 2 mg/kg administrada al recién nacido a las horas, dio como resultado una reducción de un 47% en la transmisión en comparación con la ZDV administrada durante el trabajo de parto y durante 1 semana al recién nacido. El costo para el paciente es de aproximadamente US $4. El VIH y el embarazo

13 4/14/2017 Régimen profiláctico de zidovudina para la transmisión perinatal: investigación ACTG 076 Antes del parto Iniciar a las 14–34 semanas de gestación y continuar a lo largo del embarazo Régimen PACTG 076: ZDV 5 veces al día Régimen alternativo aceptable: ZDV 2 ó 3 veces al día (dependiendo de la dosis) Intraparto Durante el trabajo de parto, ZDV IV durante 1 hora, seguida de infusión IV continua hasta el momento del parto Postparto Administración vía oral de ZDV al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida, comenzando a las 8–12 horas después del nacimiento El VIH y el embarazo Anderson 2001.

14 4/14/2017 Comparación de regímenes intraparto y postparto para parturientas infectadas por VIH sin terapia antiretroviral anterior Régimen de medicamentos Madre Intraparto Recién nacido Postparto Datos sobre la transmisión Nevirapina Una dosis oral al inicio del trabajo de parto Una dosis oral a la edad de 48–72 horas (si la madre recibió nevirapina < 1 hora antes del parto; nevirapina oral administrada al recién nacido lo más pronto posible después del parto y a las 48–72 horas) Transmisión a las 6 semanas: 12 % con nevirapina comparada con 21% con ZDV, una reducción del 47% (IC del 95%, 20–64%) Las ventajas que tiene la nevirapina incluyen: Bajo precio Régimen oral Administración simple y fácil Se puede administrar tratamiento con observación directa Desventajas: Se desconoce su eficacia si la madre porta un virus resistente a la nevirapina. El VIH y el embarazo Anderson 2001.

15 4/14/2017 Comparación de regímenes intraparto y postparto para parturientas infectadas por VIH sin terapia antiretroviral anterior (cont.) Régimen de medicamentos Madre Intraparto Recién nacido Postparto Datos sobre la transmisión ZDV/3TC ZDV oral al inicio del trabajo de parto, seguida de dosis oral cada 3 horas hasta el parto MÁS 3TC oral al inicio del trabajo de parto, seguida de dosis oral cada 12 horas ZDV oral cada 12 horas 3TC oral cada 12 horas por 7 días Transmisión a las 6 semanas: 10% con ZDV/3TC comparada con 17% con el placebo, una reducción del 38% Ventajas: Régimen oral El apego resulta más fácil que en el régimen de sólo ZDV por 6 semanas dado que el régimen para el recién nacido es de solamente una semana. Desventajas: Existe toxicidad potencial debida a la exposición a múltiples medicamentos. El VIH y el embarazo Anderson 2001.

16 4/14/2017 Comparación de regímenes intraparto y postparto para parturientas infectadas por VIH sin terapia antiretroviral anterior (cont.) Régimen de medicamentos Madre Intraparto Recién nacido Postparto Datos sobre la transmisión ZDV Bolo IV , seguido de infusión continua a cada hora hasta el parto Vía oral cada 6 horas por 6 semanas Transmisión del 10% con ZDV comparada con 27% sin tratamiento de ZDV, una reducción de 62% (IC del 95%, 19-82%) Ventajas: Ha sido la recomendación estándar en base a los resultados de las investigaciones clínicas. Desventajas: Requiere administración IV, disponibilidad de la preparación de ZDV para administración IV. Apego al régimen de 6 semanas para el recién nacido. El VIH y el embarazo Anderson 2001.

17 4/14/2017 Comparación de regímenes intraparto y postparto para parturientas infectadas por VIH sin terapia antiretroviral anterior (cont.) Régimen de medicamentos Madre Intraparto Recién nacido Postparto Datos sobre la transmisión ZDV y nevirapina Bolo IV, luego, infusión continua hasta el parto MÁS Dosis única de nevirapina vía oral al inicio del trabajo de parto Vía oral cada 6 horas por 6 semanas Dosis única de nevirapina vía oral a la edad de 48–72 horas No existen datos Ventajas: Potencialmente beneficioso si el virus que porta la madre es resistente ya sea a la nevirapina o a la ZDV. Inhibición sinérgica de la replicación del VIH con la combinación in vitro. Desventajas: Requiere administración IV, disponibilidad de la preparación de ZDV para administración IV. Apego al régimen de 6 semanas para el recién nacido. Se desconoce su eficacia y los datos sobre su toxicidad son limitados. El VIH y el embarazo Anderson 2001.

18 Procedimientos obstétricos
4/14/2017 Procedimientos obstétricos Dado que existe mayor exposición del feto a la sangre y secreciones infectadas de la madre, el aumento de la transmisión puede deberse a: Amniotomía Aplicación de electrodos o extracción de muestras del cuero cabelludo del feto Uso de fórceps/extractor por vacío Episiotomía Desgarros vaginales Durante el parto, cualquier procedimiento que aumente la posibilidad de sangrado de la madre o que ocasione laceraciones en la piel del feto por las cuales pudiera entrar en contacto directo con la sangre o secreciones vaginales de la madre, aumentará el riesgo de transmisión del VIH de la madre al hijo. Se deben evitar procedimientos como la amniotomía, la extracción de muestras o aplicación de electrodos en el cuero cabelludo del feto, el parto vaginal quirúrgico y la episiotomía/traumatismo vaginal. Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de transmisión. El VIH y el embarazo

19 Parto: comparación de la cesárea y el parto vaginal
4/14/2017 Parto: comparación de la cesárea y el parto vaginal Después de la rotura de las membranas, el riesgo de transmisión materno-infantil aumenta 2% cada hora que transcurre La cesárea antes del trabajo de parto y/o de la rotura de las membranas reduce el riesgo de transmisión materno-infantil por un 50–80%, en comparación con otras formas de parto, en las mujeres que no han recibido terapia de antiretrovirales o que solamente han recibido ZDV No existe evidencia de ningún beneficio si se realiza la cesárea después del inicio del trabajo de parto o después de la rotura de las membranas Sin embargo, la cesárea aumenta la morbilidad y posiblemente la mortalidad de la madre Administrar antibióticos profilácticos para la cesárea a las mujeres infectadas por el VIH Es posible que el embarazo aumente el riesgo de pasar el VIH a través de las secreciones cervicovaginales de la madre. Un metaanálisis reciente hecho a partir de 15 estudios prospectivos, mostró que el riesgo de transmisión materno-infantil aumentaba 2% cada hora transcurrida después de haberse roto las membranas. La cesárea, realizada antes del inicio del trabajo de parto o de la rotura de membranas, puede reducir significativamente el riesgo de transmisión de madre a hijo, especialmente si no hay agentes antiretrovirales disponibles. Sin embargo, las cesáreas han aumentado el riesgo de morbilidad, y posible mortalidad, para la madre, particularmente en los lugares de bajos recursos debido a los riesgos de la anestesia, la pérdida de sangre, el dolor y la prolongación del tiempo de recuperación. International Perinatal HIV Group 1999; Semprini 1995. El VIH y el embarazo

20 Prácticas recomendadas para la prevención de infecciones
4/14/2017 Prácticas recomendadas para la prevención de infecciones Agujas: ¡Tomar precauciones! Reducir el uso al mínimo Suturas: utilizar la aguja y el agarrador/pinza adecuados Tener cuidado al volver a colocarles las cubiertas y al eliminarlas Usar guantes, lavarse las manos con jabón inmediatamente después de entrar en contacto con la sangre y los fluidos orgánicos Cubrir las heridas con apósitos impermeables durante las primeras 24 horas Es sumamente importante utilizar las precauciones universales para protejerse. El VIH y el embarazo

21 4/14/2017 Prácticas recomendadas para la prevención de infecciones (continuación) Utilizar: Delantales de plástico para los partos Protectores para los ojos y guantes para los partos y las cirugías Guantes largos para la remoción de la placenta Eliminar la sangre, la placenta y los desechos en forma apropiada y segura ¡TOME MEDIDAS PARA SU PROTECCIÓN! El VIH y el embarazo

22 4/14/2017 Recién nacidos Bañar al recién nacido después de que nace, lavarle especialmente la cara Evitar la hipotermia Administrar agentes antiretrovirales, si los hay disponibles Bañe lo más pronto posible al recién nacido para quitarle la sangre y secreciones de la madre, particularmente de la cara. ¡Tome precauciones para evitar la hipotermia! Si hay disponibilidad de ellos, administre agentes antiretrovirales al recién nacido para reducir el riesgo de transmisión del VIH. El VIH y el embarazo

23 Cuestiones pertinentes a la lactancia materna
4/14/2017 Cuestiones pertinentes a la lactancia materna Fuente de calor para el recién nacido Nutrición para el recién nacido Protección contra otras infecciones Seguridad – agua sucia, enfermedades diarreicas Riesgo de transmisión del VIH Anticoncepción para la madre Costo La lactancia materna se asocia con 14% del riesgo de transmisión del VIH al recién nacido pero al mismo tiempo proporciona nutrición al recién nacido y un método de alimentación y anticoncepción que no es costoso. La alimentación con fórmula también plantea riesgos para el recién nacido, tales como la diarrea por haber contaminado la fórmula con agua sucia o la malnutrición a raíz de la fórmula demasiado diluida. Factores que tienen relación con la lactancia y la transmisión materno-infantil: Pezones agrietados/absceso mamario o mastitis Apta oral del recién nacido Duración de la lactancia materna Lactancia exclusiva comparada con la lactancia materna combinada con fórmula El VIH y el embarazo

24 Recomendaciones para la lactancia materna
4/14/2017 Recomendaciones para la lactancia materna Si la mujer es: seronegativa al VIH o desconoce su situación respecto al VIH, promueva la lactancia exclusiva durante 6 meses seropositiva al VIH y toma como opción usar la alimentación de reemplazo, oriéntela sobre el uso seguro y apropiado de la fórmula láctea seropositiva al VIH y toma como opción la lactancia materna, promueva la lactancia exclusiva durante 6 meses El VIH y el embarazo

25 4/14/2017 Investigación sobre la lactancia materna en Sudáfrica: objetivo y diseño Objetivo: evaluarsi el patrón de lactancia es un determinante crítico para la transmisión materno-infantil temprana Se estudiaron 549 mujeres infectadas por el VIH A los 3 meses, se hizo una comparación entre los recién nacidos que: Recibieron lactancia exclusiva Fueron amamantados y alimentados con fórmula Nunca fueron amamantados Coutsoudis et al 1999. El VIH y el embarazo

26 4/14/2017 Investigación sobre la lactancia materna en Sudáfrica: resultados y conclusión Riesgo de transmisión entre: 103 recién nacidos que recibieron lactancia exclusiva: 14,6% (IC del 95% 7,7–21,4) 288 recién nacidos que fueron amamantados y alimentados con fórmula: 24,1% (IC del 95% 19,0–29,2) 156 recién nacidos que nunca fueron amamantados: 18,8% (IC del 95% 12,6–24,9) Conclusión: Entre los recién nacidos que recibieron lactancia exclusiva por al menos 3 meses no hubo exceso del riesgo de infección por VIH en comparación con los recién nacidos que no fueron amamantados Coutsoudis et al 1999. El VIH y el embarazo

27 Resumen Orientación y pruebas de detección voluntarias
4/14/2017 Resumen Orientación y pruebas de detección voluntarias La atención prenatal, durante el parto y postparto de la madre puede reducir el riesgo de la transmisión materno-infantil La terapia de antiretrovirales también puede reducir el riesgo de transmisión Atención del recién nacido: alimentación El VIH y el embarazo

28 4/14/2017 Referencias Anderson J (ed) A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, 2nd ed. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration: Rockville, Maryland. Coutsoudis A et al Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: A prospective cohort study. Lancet 354: 471–476. DeCock K et al Prevention of mother-to-child transmission in resource-poor countries: Translating research into policy and practice. J Am Med Assoc 283(9): 1175–1182. Dunn D et al Risk of HIV-1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819): 585–588. Gray G The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa. El VIH y el embarazo

29 Referencias (continuación)
4/14/2017 Referencias (continuación) International Perinatal HIV Group The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 340(14): 977–987. Mandelbrot L et al Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: The French perinatal cohorts. Amer J Obstet Gynecol 175(3 pt 1): 661–667. Semprini AE et al The incidence of complications after cesarean section in 156 women. AIDS 9:913–917. Shaffer N et al Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773–780. Sperling RS et al Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335(22): 1621–1629. UNICEF/UNAIDS/WHO Technical Consultation on HIV and Infant Feeding HIV and Infant Feeding: Implementation of Guidelines. WHO: Geneva. World Health Organization (WHO)/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) HIV In Pregnancy: A Review. WHO/UNAIDS: Geneva. El VIH y el embarazo