Enfoque clínico del Dengue

Presentación del tema: "Enfoque clínico del Dengue"— Transcripción de la presentación:

1 Enfoque clínico del Dengue
Dra: Lilia María Ortega González Instituto de Medicina Tropical, La Habana, Cuba Guatemala, septiembre 2007.

2 El dengue es una enfermedad infecciosa aguda,
producida por un arbovirus ampliamente extendido en zonas tropicales. Se asume que es la más importante enfermedad transmitida por mosquitos, en términos de MORBILIDAD Y MORTALIDAD-ENFERMEDAD.

3 IPK La Organización Mundial de la Salud
estima que más de millones de personas están en riesgo de infectarse por dengue en el mundo IPK

4 SE ESTIMA DEPENDIENDO DE LA ACTIVIDAD ENDÉMICA QUE POR AÑO OCURRAN:
millones de casos de dengue mil casos de FHD muertes IPK

5

6 Presencia dos importantes Vectores: Aedes egypti - Aedes albopictus
Circulan 4 serotipos Endémico, periódica mente epidémico/ pandémico SITUACIÓN ACTUAL EN AMÉRICA Presencia dos importantes Vectores: Aedes egypti - Aedes albopictus Incremento actividad últimos 30 años

7 IPK GENERALIDADES : Infección por dengue
Causa: enfermedad viral ( Género: Flavivirus) Serotipos: Den: 1, 2, 3, 4 Reservorio: Hombre exclusivamente Transmisión: Vectorial exclusivamente Período de incubación: Variable (2-7 días), más frecuente entre 4-5 días Inmunidad Heterotípica por 3-6 meses Inmunidad Homotípica de por Vida Formas clínicas: Inaparente Indiferenciada Fiebre Clásico FHD/SCD IPK

8 Serotipos del virus del dengue
Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. IPK

9 EPIDEMIAS DE DENGUE EN CUBA
C. Habana Dengue 3 14443 Casos 81 DH 3 Fallecidos 1977 Nacional Dengue 1 Casos 1981 Nacional Dengue 2 casos DH 158 fallecidos 1997 Santiago de Cuba Dengue 2 Casos 205 DH 12 Fallecidos 2000 C. Habana Dengue 3, 4 138 Casos IPK

10 Síndromes clínicos del dengue
Fiebre indiferenciada Fiebre por dengue Dengue hemorrágico Síndrome de choque por dengue IPK

11 DENGUE: UNA SOLA ENFERMEDAD
FHD Dengue Clásico Fiebre indiferenciada Inaparente

12 INFECCIÓN POR DENGUE Asintomática Sintomática Síndrome de fiebre del dengue Fiebre hemorrágica Fiebre indiferenciada Sin shock Con shock Con Hemorragia inusual Sin hemorragia SCD Dengue Clásico DH

13 Fiebre indiferenciada
Es la forma de presentación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o ligeramente sintomáticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad, demuestran una transmisión silenciosa. DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38: IPK

14 Manifestaciones clínicas de la FD
Fiebre Cefalea Dolores musculares y articulares Náuseas y vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas IPK

15 Manifestaciones clínicas de la FD
El cuadro clínico depende en gran medida de la edad del paciente, por ejemplo: Los lactantes y prescolares: Desarrollan una enfermedad febril indiferenciada. Los escolares y niños mayores: Presentan Dengue con manifestaciones moderadas. Los adultos el cuadro clínico "clásico" . IPK

16 Manifestaciones clínicas de la FD
horas: Fiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulaciones Exantema (50%) Discreto dolor abdominal Diarreas (infrecuente) Fotofobia Nauseas y anorexia IPK

17 Manifestaciones clínicas de la FD
Al final del 2º día o comienzos del 3er día: Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal IPK

18 Manifestaciones clínicas de la FD
3er - 5to día, niños y 3er - 6to día, adultos “Etapa crítica” Caída de la fiebre Fatigas Dolor abdominal intenso Derrame pleural Ascitis Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematocrito Estrechamiento de la presión del pulso Hipotensión y Choque Hematemesis y Melena Hemorragia pulmonar IPK

19 Manifestaciones hemorrágicas del dengue
Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis. Sangrado vaginal. Sangrado nasal. Sangramiento gastrointestinal: hematemesis, melena, etc. Polimenorrea. IPK

20 Señales de síntomas de encefalitis asociados con infección por dengue
Alteración del nivel de conciencia: letargo, confusión, coma. Convulsiones. Rigidez de nuca. Parálisis. IPK

21 Formas clínicas infrecuentes en la
infección por dengue: Encefalopatía, Insuficiencia hepática aguda Miocardiopatía aguda IPK

22 Evolución Dengue Clásico IPK La enfermedad suele durar de 3 a 7 días.
Curso usualmente benigno y autolimitado. La convalecencia puede prolongarse de días a semanas. IPK

23 Laboratorio en la FD IPK
Los leucocitos pueden disminuir hasta mm3. Las plaquetas puede estar normales o disminuidas ( hasta por mm³), con coagulograma normal. La VSG se modifica poco. No suele encontrarse anemia. Prueba del lazo (torniquete) ha sido positiva en 12 % de los casos. IPK

24 Señales de alarma en el dengue hemorrágico
Dolor abdominal - intenso y mantenido. Vómitos persistentes. Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración. Agitación o somnolencia. Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995. IPK

25 Fiebre Hemorrágica por Dengue Síndrome de Choque por Dengue
( FHD) Síndrome de Choque por Dengue (SCD)

26 IPK Fenómenos hemorrágicos Hemoconcentración Choque hipovolémico
¿Cuáles son las manifestaciones severas de la FD que se presentan entre el 3ero. y 7mo día del comienzo de la enfermedad? Fenómenos hemorrágicos (trombocitopenia, sangrado menor o mayor) Hemoconcentración Choque hipovolémico IPK

27 DEFINICIÓN DE CASO DE FHD
TODOS LOS SIGUIENTES CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTES: Fiebre o antecedente reciente de fiebre aguda. Manifestaciones hemorrágicas. Tombocitopenia ( × mm³ o menos). Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad vascular IPK

28 Fiebre hemorrágica del dengue
Manifestaciones hemorrágicas, evidenciadas por al menos una de las siguientes alteraciones: a) prueba del torniquete positiva b) petequias, equimosis o púrpura c) sangramiento de las mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros. IPK

29 Fiebre hemorrágica del dengue
Extravasación de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos: a) Hematocrito (Hto) elevado. (20 % por encima del promedio para esa edad y población). b) Disminución de la albúmina (hipoproteinemia). c) Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis, etc). IPK

30 Dolor abdominal intenso
US abdominal Alteración No Graves % Graves Derrame pleural 30 95 Ascitis 31 Engrosamiento de la pared vesicular 32 Hepatomegalia 49 56 Esplenomegalia 16 Aumento del páncreas 14 44 Colección líquida perirrenal 77 Según Setiawuan, una serie de 73 casos con FDH

31 Definición de caso clínico
de síndrome de choque por dengue Los cuatro criterios antes expuestos para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria. El choque franco es una evidencia directa de fallo circulatorio. IPK

32 Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue
la evidencia de falla circulatoria manifestada por: pulso rápido y débil estrechamiento de la presión del pulso (TA diferencial = o < 20 mm/Hg) hipotensión arterial según los criterios para la edad frialdad de las extremidades y confusión mental. IPK

33 Criterios de la gravedad del DH
LA GRAVEDAD DEL DH SE CLASIFICA EN CUATRO GRADOS: GRADO I Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos + La prueba del torniquete positiva como única manifestación hemorrágica . GRADO II Manifestaciones del grado I + Hemorragia espontánea, generalmente en forma de hemorragia cutánea y/o de otra localización. IPK

34 Criterios de la gravedad del DH
GRADO III Manifestaciones de insuficiencia circulatoria como: pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20 mm/Hg o menos) o hipotensión, con la piel fría y húmeda y agitación. * GRADO IV Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles . * *Los grados III y IV constituyen el SCHD. IPK

35 Complicaciones Choque severo irreversible Encefalopatía
Daño cerebral residual Convulsiones Daño hepático IPK

36 Características clínicas de la FD Etapa de Recuperación
Disminución y desaparición de los derrames Aumento de la diuresis Disminución y desaparición de síntomas respiratorios Vigilar: superinfección bacteriana Exantema tardío (6to - 10mo día) IPK

37 IPK DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones virales (influenza y otras).
Infecciones bacterianas. Hepatitis viral. Leptospirosis. Malaria. Fiebre amarilla. Sepsis por gérmenes Gram negativos, esencialmente la meningococcemia IPK

38 Pruebas de laboratorio para dengue
Laboratorio clínico Hemograma completo, Hto. Coagulograma completo, conteo de plaquetas. Enzimas hepáticas. Cituria. Exámenes Imagenológicos US abdominal y toráxico Radiografía de tórax PA Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus (antes de las 72h). Serología IgM de dengue al 6to día. IPK

39 MANEJO CLINICO DE LOS CASOS
OBJETIVOS 1. Clasificación correcta de los casos. 2. Observación clínica constante ATENCIÓN TERAPÉUTICA OPORTUNA Y APROPIADA IPK

40 Síndromes clínicos IPK Fiebre indiferenciada.
Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales ( FD). Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas. FDH/SCD con choque profundo IPK

41 Criterios de ingreso o manejo
en el hogar No hay presencia de hemorragias No hay signos de alarma. No hay señales de presión arterial baja o deshidratación. Conteo de Plaquetas > /mm3 IPK

42 Criterios de Hospitalización
Signos de alarma FD Presencia de Shock por Dengue Manifestaciones hemorrágicas Plaquetas < /mm3 IPK

43 Fiebre indiferenciada
Vigilancia clínica. Prueba serológica después del 6to día del comienzo de los síntomas. Ingreso en el hogar. IPK

44 Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio
Ingreso en el hogar. Evaluación clínica (vigilar la TA) Buscar hemorragias. Buscar los signos de alarma. Hemograma completo. Muestra para aislamiento del virus (72h) o pruebas serológicas a partir del 6to día. IPK

45 Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio
Analgésicos (no aspirina). Antipiréticos: paracetamol no debe exceder de 90 mg/Kg/d. Recomendar la ingestión de abundantes líquidos. Alertar a la familia acerca de la aparición de signos y síntomas de alarma. IPK

46 Tratamiento de la fiebre de dengue en casos muy sintomáticos
Ingreso hospitalario Suministrar líquidos por vía IV, guiándonos por las series de Hto, la TA y la diuresis del paciente. La reposición de líquidos es similar a la administrada en casos de deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%). Continuar la vigilancia después de la defervescencia. IPK

47 Fiebre presuntiva de dengue y manifestaciones hemorrágicas
Ingreso hospitalario preferiblemente en una UCIM. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hto seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque. IPK

48 Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II
Ingreso hospitalario preferiblemente en UCIM O UCI. Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque. No efectuar maniobras invasivas. Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas. (ultrasonografía y radiografías). Hidratación E.V con soluciones cristaloides, considerar el uso de coloides. IPK

49 Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV
Ingreso en UCI. Oxigenoterapia, si hipoxemia. Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como: hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D. No efectuar maniobras invasivas. Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos. Hto y conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas. Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías). IPK

50 Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV
Hidratación con cristaloides y si es necesario con coloides. Tratamiento del choque hipovolémico, evitar edema pulmonar Valorar transfusión con sangre total , si hemorragia masiva. Las transfusiones de plaquetas, si conteo < /mm3 Uso de sedantes en casos de irritabilidad marcada. Está contraindicado el uso de los esteroides. No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos. IPK

51 Fiebre + síntomas constitucionales Fiebre indeterminada SHOCK
Manejo de la fiebre Fiebre + síntomas constitucionales Fiebre indeterminada Ingreso en el hogar Vigilancia clínica Pruebas serológicas para diagnostico Buscar hemorragias p.del torniquete Vigilar signos de Alarma Ausentes Presentes Presentes Ausentes Vigilar signos de Alarma Ingreso en UCI Tratamiento ambulatorio Ausentes Presentes Ingreso en UCI Tto intensivo del shock Ingreso en sala Vigilancia clínica SHOCK

52 IPK Rehidratación inmediata en FDH y SCD Soluciones cristaloides
Soluciones salinas y glucosalinas Lactato de Ringer Dextro-Ringer Soluciones cristaloides Sangre y plasma Hemoderivados: (albúmina humana) Expansores del plasma: (Dextrán 40) Soluciones coloides Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg de peso (infusión rápida), no respuesta pasar de 20 a 30 ml por Kg de peso . No respuesta administrar soluciones coloidales o expansores del plasma 10 a 20ml por Kg. por hora. IPK

53 Rehidratación de pacientes > de 40 kg
Vol. de rehidratación = 2 x Vol de mantenimiento Vol. de mantenimiento = x (peso en kg - 20) Ej: Paciente de 50 kg. Volumen de mantenimiento = x (50 -20) = 2100 mL Volumen de rehidratación = 2 x 2100 mL = 4200 mL IPK Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74.

54 IPK Criterios para el alta del hospital
Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin uso de antipiréticos). Mejoría del cuadro clínico evidente. Hto estable. Plaquetas > /mm3. Después de 72 horas de recuperado el estado de choque. Más de 7 días de evolución del cuadro clínico. Ausencia de síntomas respiratorios secundarios a efusiones pleurales/ascitis. IPK

55 Muchas gracias