Tratamiento antiosteoporótico ¿Desde Cuándo y Cuál?

Presentación del tema: "Tratamiento antiosteoporótico ¿Desde Cuándo y Cuál?"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento antiosteoporótico ¿Desde Cuándo y Cuál?
Patricia Alonso Fernández Facultativo Especialista en Geriatría Hospital Clínico San Carlos (Madrid)

2 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

3 ¿Hay que tratar. ¿Cuándo hay que tratar. ¿Con qué tratar
¿Hay que tratar? ¿Cuándo hay que tratar? ¿Con qué tratar? ¿Hasta cuándo tratar?

4 ¿Cuándo hay que tratar? ¿Con qué tratar? ¿Hasta cuándo tratar?
¿QUÉ hay que tratar? ¿Cuándo hay que tratar? ¿Con qué tratar? ¿Hasta cuándo tratar?

5 Algunos datos epidemiológicos…
La osteoporosis afecta a más de 200 millones de mujeres en el mundo Afecta a 1 de cada 10 mujeres en la década de los 60, una de cada 5 en los 70, 2 de cada 5 de 80 y dos de cada 3 de cada una en la década de los 90. España: 2,5 millones de mujeres con osteoporosis. Johnell O el al. Osteoporos Int 2006;17:1726. Melton LJ et al. J Bone Miner Res 1998;13:1915. Kanis JA et al. Osteoporos Int 2000;11:669.

6 La trascendencia de la osteoporosis radica en ser un factor de riesgo de fracturas
Se traduce en que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años sufrirá una fractura osteoporótica (riesgo de fractura similar al de padecer una enfermedad cardiovascular). El riesgo de que una mujer sufra una fractura de cadera (1 de cada 6) es mayor que el de sufrir cáncer de mama (1 de cada 9) Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH et al. J Bone Min Res 2007;22:465–475. Cummings SR et al. Lancet 2002; 359:1761. Kanis JA Lancet 2002;359:1929.

7 Fracturas/1.000 personas-años Número de mujeres con fracturas
La prevalencia más alta de fractura se produce en mujeres con puntuaciones T correspondientes a osteopenia Fracturas/1.000 personas-años Número de mujeres con fracturas Tasa de fracturas Mujeres con fracturas 50 400 40 300 30 200 20 100 10 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 -3,5 DMO / Puntuación T Las tasas de fracturas aumentan a medida que disminuye la DMO. Sin embargo, el número absoluto de mujeres con fracturas es mayor en mujeres con puntuaciones T de rango medio. Siris ES, et al. Arch Intern Med 2004;164:

8 Lo importante... los factores de riesgo de fractura
Cummings et al. NEJM 1995;332: Incidencia de fracturas por mujeres / año

9 Tratamiento antiFRACTURAS
¿Desde Cuándo y Cuál?

10 Riesgo Absoluto Riesgo Modificable No Modificable

11 Riesgo Modificable Beneficio Absoluto Riesgo Absoluto Riesgo Inmodificable

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13 Factores de RIESGO de fracturas
MAYORES MENORES >70-80 años IMC <19 perder >10% peso inactividad fractura previa baja DMO antecedentes fract. familiar fármacos diabetes tipo 1 anorexia nerviosa gastrectomía anemia perniciosa tabaco alcohol escasa exposición solar menopausia precoz artritis reumatoide ingesta de calcio <500 mg diabetes tipo 2 Hipertiroidismo hiperparatiroidismo

14 Si queremos prevenir las fracturas de cadera...
En el Nurse’s Health Study… Sólo con caminar cuatro horas a la semana se DISMINUYE un 41% el riesgo de fractura de cadera JAMA. 2002;288 (18) )

15 Tratamiento antiFRACTURAS
¿Cuándo?

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17 Otras herramientas para valorar el riesgo de fractura
Escala de Black o índice Fracture Women’s Health Initiative El índice Fracture nos permite también estimar el riesgo prescindiendo de la DMO

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19 Osteoporos Int. 2014 Aug 8. [Epub ahead of print]
A Frailty Index predicts 10-year fracture risk in adults age 25 years and older: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos). Kennedy CC1, Ioannidis G, Rockwood K, Thabane L, Adachi JD, Kirkland S, Pickard LE, Papaioannou A. Abstract We created a 30-item Frailty Index in the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. A Frailty Index is a sensitive measure that can quantify fracture risk according to degree of frailty. Our results indicated that at any age, frailty was an important independent risk factor for fracture over 10 years. INTRODUCTION: In later life, frailty has been linked to fractures. It is likely that the antecedents of fracture are seen across the life course, in ways not entirely captured by traditional osteoporosis risk factors. Using data collected from the prospective, population-based Canadian Multicentre Osteoporosis Study (CaMos), we created the 30-item CaMos Frailty Index and examined whether it was associated with incident fractures over 10 years. METHODS: All CaMos participants aged 25 years and older (n = 9,423) were included in the analysis. To examine the relationship between baseline Frailty Index scores and incident fractures, a competing risk proportional sub-distribution hazards model was used with death considered a competing risk. Analyses were adjusted for age, sex, body mass index, education level, femoral neck T-score, and antiresorptive therapy. RESULTS: At baseline, the mean age was 62.1 years [standard deviation (SD) 13.4], and 69.4 % were women. The mean Frailty Index score was 0.13 (SD 0.11), ranging from 0 to For every 0.10 increase in Frailty Index scores (approximately one SD), the hazard ratio was 1.25 (p < 0.001) for all fractures, 1.18 (p = 0.043) for hip fractures, and 1.30 (p ≤ 0.001) for clinical vertebral fractures. CONCLUSION: The CaMos Frailty Index quantified fracture risk according to degree of frailty. Irrespective of age and bone mineral density, the Frailty Index was associated with hip, vertebral, and all-type clinical fractures. Predicting late onset illnesses may have to consider overall health status and not just traditional risk factors.

20 ¿Desde CUÁNDO hay que tratar?
NICE eligibility criteria for Primary Prevention Postmenopausal women aged Independent clinical risk factor for fracture Indicator of low BMD Osteoporosis confirmed Younger than 65 years 1 or more and at least one additional indicator Required 65–69 years 1 or more n/a 70 years and older 1 or more or Yes Required In women ≥ 75 years: not required if two or more clinical risk factors or indicators of low BMD Risk factors for fracture are, at least partly independent of BMD, parental history of hip fracture, alcohol intake of 4 or more units per day, prior fracture, long-term systemic use of corticosteroids (the latter two of which are not covered in this guidance), and rheumatoid arthritis. Indicators of low BMD are low body mass index (defined as less than 22 kg/m2), medical conditions such as ankylosing spondylitis, Crohn’s disease, conditions that result in prolonged immobility, and untreated premature menopause

21 Las fracturas previas predicen las fracturas futuras
Las mujeres con fractura previa presentan un aumento del riesgo del 86% de sufrir nuevas fracturas1 Una de cada 5 mujeres posmenopáusicas con fractura vertebral previa presentará otra fractura vertebral en el plazo de 1 año2 El 45% de las mujeres con fractura de cadera sufrieron previamente una fractura por fragilidad3-5 Las mujeres con fractura previa tienen aproximadamente el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera6 Punto clave Las mujeres con antecedentes de fractura presentan un mayor riesgo de sufrir fracturas posteriormente. Información complementaria Un metaanálisis de mujeres de 11 cohortes demostró que las mujeres con fractura previa tienen un riesgo mayor de volver a sufrir una fractura (RR = 1,86; IC del 95% = 1,75-1,98)1. Los análisis de los datos provenientes de tres estudios realizados en mujeres con osteoporosis (n = 2.725) revelaron que 1 de cada 5 mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales previas presentaron otra fractura vertebral en el plazo de 1 año2. Entre el 45%3,4 y el 52%5 de las mujeres con fractura de cadera sufrieron una fractura previa por fragilidad. Las mujeres con fractura previa tienen aproximadamente el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera6. Referencias: Kanis JA, et al. Bone 2004;285: Lindsay R, et al. JAMA 2001;285: Lyles KW, et al. ASBMR 2006. Edwards BJ, et al. Clin Orthop Relat Res 2007;461: McLellan AR, et al. (2004) Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland (CEPS 99/03). NHS Quality Improvement Scotland. Klotzbuecher et al. J Bone Min Res 2000;15: 1. Kanis JA, et al. Bone 2004; 285: ; 2. Lindsay R, et al. JAMA 2001; 285: ; 3. Lyles KW, et al. ASBMR 2006; 4. Edwards BJ, et al. Clin Orthop Rel Res 2007; 461: ; 5. McLellan AR, et al. (2004) Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland (CEPS 99/03). NHS Quality Improvement Scotland; 6. Klotzbuecher CM, et al. J Bone Min Res 2000;15:

22 ¿Desde CUÁNDO hay que tratar?
NICE eligibility criteria for postmenopausal women with an Osteoporotic Fragility Fracture Age Eligibility criteria Less than 75 years T-score –2.5 or less 75 years or older T-score –2.5 or less* * In women aged 75 years or older, a dual energy X-ray absorptiometry (DXA) scan may not be required if the responsible clinician considers it to be clinically inappropriate or unfeasible. Source [NICE, 2011a]

23 Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria de la Com. Madrid 2007

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25 * * * * * *

26 Tratamiento antiFRACTURAS
Valoremos el riesgo de FRACTURA o sigamos las guías si ya existe fractura Tratamiento antiFRACTURAS ¿Cuándo? QUE LA PRIMERA FRACTURA SEA LA ÚLTIMA! …y decidamos qué tratamiento farmacológico

27 Tratamiento ANTIFRACTURA
¿Con QUÉ tratar?

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30 La “Cuarta Garantía” Mientras que en Estados Unidos para que un medicamento esté en el mercado basta con demostrar calidad, seguridad y eficacia en comparación con placebo. La incorporación efectiva del medicamento a la prestación farmacéutica en los países con sistemas públicos de salud requiere que haya una demostración también en términos de coste-efectividad

31 SECONDARY PREVENTION FIRST TREATMENT OPTION
Initial treatment offered: alendronate Postmenopausal women with confirmed osteoporosis A DXA scan may not be required in women aged 75 or over

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33 73 99

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35 Anti-fracture efficacy already by 12 months.
It reviews the risk assessment and intervention thresholds, the impact of nutritional deficiencies, fall prevention strategies, pharmacological treatments and their safety considerations, the risks of sub-optimal treatment adherence and strategies for its improvement. Anti-fracture efficacy already by 12 months. The safety profiles of these pharmacological agents are generally satisfactory in this patient segment provided a few precautions are followed. CONCLUSION: These patients should be considered for particular consultation/follow-up procedures in the effort to convince on the benefits of treatment and to allay fears of adverse drug reactions, since poor adherence is a major problem for the success of a strategy for osteoporosis and limits cost-effectiveness. Anti-fracture efficacy already by 12 months. The safety profiles of these pharmacological agents are generally satisfactory in this patient segment provided a few precautions are followed. CONCLUSION: These patients should be considered for particular consultation/follow-up procedures in the effort to convince on the benefits of treatment and to allay fears of adverse drug reactions, since poor adherence is a major problem for the success of a strategy for osteoporosis and limits cost-effectiveness

36 Secondary prevention: alternative treatment option (1)
Alternative treatment – risedronate or etidronate when women: are unable to comply with administration of, or have a contraindication to or are intolerant of alendronate and have a combination of T-score, age and number of clinical risk factors as outlined in the table. Number of independent clinical risk factors for fracture Age (years) 1 2 50–54 a −3.0 −2.5 55–59 60–64 65–69 70 or older a Treatment with risedronate or etidronate is not recommended.

37 Secondary prevention: alternative treatment option (2)
Denosumab is recommended as: in postmenopausal women at increase risk of fractures who are unable to comply with the special instructions for administering alendronate and either risedronate or etidronate, or have an intolerance of, or a contraindication to, those treatments.

38 MÉTODOS INDIRECTOS DE VALORACIÓN DE LA ADHERENCIA
Test de Morisky - Green Valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica. 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos? 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos? 4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación? Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no)

39 Secondary prevention: alternative treatment option (3)
Teriparatide when: have a combination of T-score, age and number of fractures as outlined in the table: are unable to take, have a contraindication to or are intolerant of alendronate and either risedronate or etidronate, strontium ranelate have had an unsatisfactory response to treatment with alendronate, risedronate or etidronate Age (years) T-score Fractures > 65 years −4.0 SD or below – −3.5 SD or below More than two 55–64 years −4 SD or below

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41 INTOLERANCIA O CONTRAINDICACIÓN (NICE, 2010): Esofagitis, dificultades para la deglución, incapacidad para permanecer erguido min tras la administración del bifosfonato, Insuficiencia Renal (aclaramiento de creatinina <35%) RESPUESTA INADECUADA: fractura por fragilidad a pesar de tratamiento durante un año (con adherencia superior al 80%) o disminución de la DMO por debajo de la basal

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45 CONCLUSIONES Las fracturas osteoporóticas son un problema sanitario grave El tratamiento de la OP de acuerdo a las GPC está dentro de los costes aceptables A partir de los 70 años el tratamiento es coste efectivo Paradójicamente en este grupo el tratamiento está por debajo de las recomendaciones de la GPC Los grandes problemas en el tratamiento de la OP son: la adherencia al tratamiento el fracaso terapéutico Existen fármacos que dan respuesta a dicho problema

46 Nuestros pacientes… Son los más viejos Son los que más se caen
Son los que tienen menores posibilidades de recuperación funcional Son los de mayor riesgo de fractura de cadera Menor riesgo de efectos secundarios a largo plazo

47 GRACIAS Patricia Alonso Fernández
Facultativo Especialista en Geriatría Hospital Clínico San Carlos (Madrid)