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Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos Cribaje poblacional ¿ Quien debe recibir tratamiento? ¿ Cuanto tiempo de tratamiento? Elección del tratamiento.

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Presentación del tema: "Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos Cribaje poblacional ¿ Quien debe recibir tratamiento? ¿ Cuanto tiempo de tratamiento? Elección del tratamiento."— Transcripción de la presentación:

1 Manejo del paciente con OP Puntos controvertidos Cribaje poblacional ¿ Quien debe recibir tratamiento? ¿ Cuanto tiempo de tratamiento? Elección del tratamiento –Evidencias antifracturas: son diferentes ? –Repercusión en la calidad de vida –Magnitud del efecto –Costo-efectividad ¿ como manejar los pacientes de bajo riesgo?

2 Cribaje universal Hay pruebas de que la determinación de la DMO universal en mujeres de 60 años o mas se asocia a una reducción de la tasa de fractura –LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care 2005;43: –Kern LM et al. Association between screening for osteoporosis and the incidende of hip fractura. Ann Inter Med 2005;142: –Schousboe JT et al. Cost-effectinevess of universal bone densitometry followed by treatment of those with osteoporosis (FN T-score < -2,5) compared to no densitometry or treatment in elderly caucasian men. Osteoporos Int 2006;17

3 LaCroix AZ et al. Evaluation of three population-based strategies for fracture prevention: results of the OPRA trial. Med Care 2005;43: mujeres de años sin tratamiento para la OP Se aleatorizaron a tres grupos –< 2000 universal –< 2000 según SCORE –> 5000 según cuestionario de 17 F de R de Fx de cadera Seguimiento de 33 meses (media) –Tasa de Fx osteoporoticas: 74/1000 mujeres-año 99/1000 mujeres-año 92/1000 mujeres-año

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6 Nuevas opciones de tratamiento

7 Evidencias antifractura de la PTH 1-34 FxV PboPTH 20PTH 40 –1 o + (64) 14 % (22) 5 % (65%) (19) 4 % (69%) –+ de 1 5 % 1 % (77%) < 1 % (86%) –1 o + Fx 9 % < 1 % (90%) 2 % (78%) Mod o sev Fx no V 10 % /6 % 6 % /3 % –Nº Pac. 50/30 34/14 (35%/53%) 32/14 (40%/54%) FxC (Nº Pac) 4/4 2/1 3/3 Total/fragilidad Neer RM et al. N Eng J Med 2001.

8 NICE National Institute of Clinical Excellence Guidelines for teriparatide use in the secondary prevention of postmenopausal osteoporosis NICE Technology Appraisal No. 87 / 2005 Guidelines for selecting patient with PO suitable for treatment Mujeres > 65 años con RIT o intolerancia a BF Con DMO extremadamente baja ( T < - 4) Con DMO muy baja ( T de 2) y con uno o mas de los FR independientes de la edad: IMC bajo ( < 19) Historia familiar de FxC materna antes de los 75 años Menopausia precoz no tratada Patología médica asociada con DMO baja ( EIIC, AR, hipertiroidismo y enfermedad celiaca) Condiciones asociadas con inmovilidad prolongada

9 Evidencias antifractura de PTH Pbo 1-84 FxV3,4% 1,4% Con FxV previa (19%) 8,9% 4,2% Sin FxV previa (81%) 2,1% 0,7% Fx no V5,8% 5,6% Greenspan S et al. Ann Inter Med 2007;146:

10 Pregunta clínica: ¿cuál es la combinación más acertada para el uso de PTH y antirresortivos? 3 posibilidades diferentes PTH (1-84) Antirresortivos Focus on recent RCTs, primarily with bisphosphonates Antirresortivos + PTH (1-84) Antirresortivos PTH (1-84)

11 PTH. Aspectos clínicos. ¿Terapia combinada o secuencial? TSH Lindsay et al. Lancet Roe et al. J Bone Mineral Res 1999 Lane et al. J Bone Mineral Res 2000 (GIO) RLX EttingerJ Bone Miner Res 2005 ALN Rittmaster RS. J Clin Endocrinol Metab 2000 Black DM. N Engl J Med 2003 Finkelstein JS.N Engl J Med 2003 (men) Vegni FE. N Engl J Med 2004 Kurland ES. Osteoporos Int 2004 (men) Black DMN Engl J Med 2005 Cosman FN Engl J Med 2005

12 Aspectos clínicos ¿ Es distinta la respuesta a la PTH en pacientes tratados previamente/junto con antirresortivos ? The effects of PTH and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis Black DM et al N Engl J Med 2003;349: One yer of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoprosis Black DM et al. N Engl J Med 2005;353: Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: Daily and cyclic parathyroid hormone in women reciving alendronate Cosman F et al. N Eng J Med 2005; 353:

13 Differential effects of teriparatide on BMD after treatment with raloxifene or alendronate Ettinger B et al. J Bone Miner Res 2004; 19: Objetivo primario: cambios en la DMO CL a los 12 meses Extensión: 6 meses mas. 59 mujeres con OP ( T< -2) previamente tratadas con RLX o ALN entre meses. DMO: 3m6m12m18m –Grupo RLX: CL: 2,1%5,1%7,4%10,1% CT:0,5%1,6%1,8% –Grupo ALN : CL:0,5%4,1% CT: -1,8%0,3% Conclusión: el tratamiento previo con ALN retrasa y disminuye la respuesta habitual de la PTH sobre la DMO

14 One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis Dennis M. Black, John P. Bilezikian, Kristine E. Ensrud, Susan L. Greenspan....for the PaTH Study Investigators N Engl J Med 2005; 353: Question: Antiresorptive therapy is required to maintain gains in BMD after one year of therapy with PTH 1-84 ?

15 Mujeres OP postmenopaúsicas años BMD columna lumbar o cadera – T-score -2,5 SD o – T-score fractura (edad >65 años, fractura vertebral o Historia familiar de OP) 12 meses PTH (1-84) n= 119 n=238 pacientesDoble ciego, doble enmascaramiento, aleatorizadoCentros EEUU Periodo I Periodo II Estudio PaTH: Parathyroid hormone and alendronate PTH (1-84) + ALN n= 59 ALN n= 60 ALN Pbo ALN BMD en columna lumbar, cadera prox./ total y radio Cambios en calidad de hueso por QCT Marcadores remodelado Población pacientes Parámetros eficacia ALN: Alendronato 10 mg PTH: 100 g N Engl J Med 2003;349: y N Engl J Med 2005;353:555-65

16 Methodology Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico Fase pre-screening durante dos semanas – Todos los pacientes recibieron calcio (500mg/día) y vitamina D (400 IU/día) – Todos los pacientes se administraron diariamente: PTH (1-84) o placebo s.c. Alendronato (ALN) o placebo tabletas vía oral Grupo (n) TratamientoAño 1Año 2 A (59)PTH (1-84)/ALNPTH (1-84) 100 μg + ALN-placeboALN 10 mg B (59)PTH (1-84)+ALN/ALNPTH (1-84) 100 μg +ALN 10 mgALN 10 mg C (60)ALN/ALNALN 10 mg + PTH (1-84) placeboALN 10 mg D (60)PTH (1-84)/ PlaceboPTH (1-84) 100 μg + ALN-placeboALN-placebo Estudio PaTH: Metodología

17 Resultados estudio PaTH: Cambios DMO columna lumbar a los 24 meses Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65 Cambios % medios de DMO (por DEXA) de columna lumbar en los distintos grupos de tratamiento *p<0.05 en la comparación con grupo PTH - alendronado a los 24 meses p<0.05 en la comparación con el grupo terapia combinada - alendronato

18 Black DM et al. N Engl J Med 2005;353:555–65 Resultados estudio PaTH: DMO volumétrica (QCT) del hueso trabecular en la cadera Medición por QCT

19 Tras finalizar el tratamiento con PTH (1–84), las mejorías densitométricas se mantienen o aumentan al administrar un antirresortivo. Estos resultados tienen implicaciones clínicas en la elección de la terapia una vez finalizado el tratamiento con PTH (1-84) Conclusiones Estudio PaTH: Tratamiento de asociación y secuencial de PTH (1-84) y bifosfonatos El tratamiento durante un año con PTH (1-84) seguido de un año con alendronato es significativamente más efectivo en el aumento de la DMO de la columna lumbar que: – Dos años de alendronato en monoterapia – Un año de tratamiento de asociación seguido de un año de alendronato en monoterapia – Un año de PTH (1-84) en monoterapia Black et al. N Engl J Med 2005;353:555-65

20 Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353: Objetivos: determinar si el tto con PTH mejora la DMO en mujeres que han recibido y siguen recibiendo ALN, y si ciclos cortos se comportan igual que la administración diaria

21 Daily and Cyclic Parathyroid Hormone in Women Receiving Alendronate Felicia Cosman, M.D., Jeri Nieves, Ph.D., Marsha Zion, M.S., Lillian Woelfert, R.N., Marjorie Luckey, M.D., and Robert Lindsay, M.D. 2005;353: Sponsor: NIAMS (National Institute of Arthritis, Musculoskeletal, and Skin Diseases) 126 mujeres con OP en tto con ALN al menos 1 año 3 grupos: durante 15 meses: ALN diaria (43) ALN cíclico (40) (3 meses de tto, 3 meses de descanso) ALN solo (43) DMO, marcadores, FxV y noV

22 Resultados. Conclusión DMO col. lumbar – PTH diaria: incremento del 6% – PTH cíclica: incremento del 5,4% »P<0,001 en ambos grupos en relación con ALN Remodelado: –Formación: grupo cíclico: sube y baja –Resorción: aumenta progresivamente mas en el grupo diario FxV / noV –1/4 pacientes grupo diario –2/2 pacientes grupo cíclico –4/2 pacientes grupo ALN Conclusión: podría ser útil aprovechar la fase temprana de la acción de la PTH ( estimulación solo de la formación ósea) evitando la fase tardía (activación del remodelado óseo) (Ventana anabólica), en tto cíclico, con menos costo y menos esfuerzo por parte del paciente

23 La ventana anabólica Periodo de tiempo en el que predomina el efecto anabólico-osteoformador de la PTH meses Formación Resorción Ventana anabólica

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25 PEAK clinical trial ( Preotact after a brEAK) Felsenberg D, Delmas P, Hosking D et al. ECTS Copenhagen

26 PTH 1-84 PTH 1-84 RIS RIS Año 1 Año 2Año 3 Primary endpoint: determine whether postmenopausal women with osteoporosis benefit (in BMD LS) from a second round of PTH 1-84

27 Lecturas recomendadas Revisiones Combination/secuencial therapies for anabolic and anterresortive skeletal agents for osteoporosis Bilezikian and Rubin. Current Osteoporosis Reports 2006, 4: 5-13 Skeletal actions of intermittent parathyroid hormone: Effects on bone remodelling and structure Juliet E. Compston. Bone 2007, 40:

28 FIN Muchas gracias por su atención …y recuerden que la Medicina es una ciencia y un arte; y donde acaban las evidencias, empieza el arte


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