Revisión crítica Ensayos clínicos aleatorizados:Ensayos clínicos aleatorizados: –Muestra grande, multicéntricos. –Variable principal: aparición de nuevas.

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2 Revisión crítica Ensayos clínicos aleatorizados:Ensayos clínicos aleatorizados: –Muestra grande, multicéntricos. –Variable principal: aparición de nuevas fracturas osteoporóticas. Analizar:Analizar: –Validez, efecto terapéutico y aplicabilidad

3 Alendronato:Alendronato: –FIT (I)Lancet 1996 –FIT (II)JAMA 1998 Risedronato:Risedronato: –VERTJAMA 1999 Raloxifeno:Raloxifeno: –MOREJAMA 1999 Calcitonina:Calcitonina: –PROOFAm J Med 2000

4 Características generales

5 Validez (I) Aleatorizados: SIAleatorizados: SI Controlados con placebo: SIControlados con placebo: SI Enmascaramiento: PROOF conocían DMO.Enmascaramiento: PROOF conocían DMO. Grupos tto. y placebo equiparables: SIGrupos tto. y placebo equiparables: SI Cointervenciones: idem tto. Y placebo.Cointervenciones: idem tto. Y placebo.

6 Validez (II): control evolutivo

7 PROOF: razones para su exclusión Pérdidas de seguimiento > 50%.Pérdidas de seguimiento > 50%. Se rompe la intención de tratar en el análisis de variables principales y secundarias.Se rompe la intención de tratar en el análisis de variables principales y secundarias. Los resultados significativos son:Los resultados significativos son: –Sólo en subgrupos de tratamiento. –Poco plausibles biológicamente. –Muy poco precisos para considerar su aplicación clínica.

8 A) tratamiento de mujeres con baja masa ósea sin fracturas* * El el estudio MORE 10% tenían FxV de escasa intensidad

9 A) tratamiento de mujeres con baja masa ósea sin fracturas: reducción del riesgo relativo * análisis “a posteriori”.

10 A) tratamiento de mujeres con baja masa ósea sin fracturas: número necesario de tratamientos Alendronato:Alendronato: –Evitar una Fx clínica:15 m x 4 a (10-29) –id. FxV morfométrica: 34 “ (25-100) –Id. Fx cadera:83 “ (56-167) Raloxifeno:Raloxifeno: –id. FxV morfométrica:46 m x 3 a (37-111)

11 B) tratamiento de mujeres con fracturas osteoporóticas.

12 B) tratamiento de mujeres con fracturas osteoporóticas: reducción del riesgo relativo.

13 B) tratamiento de mujeres con fracturas osteoporóticas: numero necesario de tratamientos Alendronato : –Evitar una FxV morfom:14 m x 3 a (11-21) –Id. FxV clínica:37 “ (27-71) –Id. Fx cadera:91 “ (59-5000) Risedronato : –Id. FxV morfom.:20 m x 3 a (10-33) –Id. Fx no vertebr.:31 “ (20-200) Raloxifeno : –Id. FxV morfom.:16 m x 3 a (12-48)

14 Efectos adversos Alendronato (id. placebo) –esofagitis 0,7% (0,4% P) –ulcera esofágica 0,3% (0,2% P) Risedronato: (id. placebo) Raloxifeno*: –enfermedad tromboembólica 1% (0,3% P) –edema,calambres musculares y sofocos. * disminución riesgo Ca mama: RR 0,3

15 Resumen: mujeres osteoporóticas (sin fracturas) Alendronato y raloxifeno disminuyen el riesgo de Fx vertebrales.Alendronato y raloxifeno disminuyen el riesgo de Fx vertebrales. Alendronato disminuye las Fx clínicas y probablemente de cadera.Alendronato disminuye las Fx clínicas y probablemente de cadera. Evitar una Fx cuesta (comparado con Ca + vit D):Evitar una Fx cuesta (comparado con Ca + vit D): –vertebral (morfométrica): alendronato: 8,9-11,8 millonesalendronato: 8,9-11,8 millones raloxifeno: 11,2 millonesraloxifeno: 11,2 millones –clínica, cualquier localización: 3,9-5,2 millones

16 Resumen: mujeres osteoporóticas (con fracturas) Alendronato, risedronato y raloxifeno disminuyen el riesgo de nuevas Fx vertebrales.Alendronato, risedronato y raloxifeno disminuyen el riesgo de nuevas Fx vertebrales. Risedronato disminuye las Fx de extremidad superior y alendronato las de cadera y muñecaRisedronato disminuye las Fx de extremidad superior y alendronato las de cadera y muñeca. Evitar una fractura cuestaEvitar una fractura cuesta: –vertebral (morfométrica): alendronato: 2,4-3,6 millonesalendronato: 2,4-3,6 millones raloxifeno: 4,7 millonesraloxifeno: 4,7 millones –vertebral (clínica): 6,5-9,6 millones

17 Aspectos que deben ser aclarados: Utilización de estos fármacos en otras poblaciones: varones*, etnias no caucásicas.Utilización de estos fármacos en otras poblaciones: varones*, etnias no caucásicas. ¿Se mantiene el efecto en el tiempo?¿Se mantiene el efecto en el tiempo? –microfracturas con bifosfonatos. –pérdida de eficacia a largo plazo. ¿Qué ocurre al dejar el tratamiento?¿Qué ocurre al dejar el tratamiento? *existe un ensayo de alendronato en varones.

18 Evolución DMO cuello femoral (FIT I, VERT y MORE)

19 Evolución de DMO tras dejar alendronato: 5 mg/d x 2 años