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Evaluación psiquiátrica en niños y adolescentes
Dra. Daniela di Lorenzo
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PROCESO Entrevista con los padres, los niños, familiar.
Antecedentes familiares HC actual: - gravedad de los síntomas - nivel global de funcionamiento FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA
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PROCESO COMPLEJO Nivel de desarrollo (esperable físico, cognitivo, emocional). Desarrollo que se aparta de lo esperable. Cambio constante de niños y adolescentes (retrasos/precoz). Dificultades en expresión de síntomas (otras formas de evaluación juego/técnicas)
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EVALUACIÓN MOMENTO DETERMINADO NO SIEMPRE FUNCIONAMIENTO GLOBAL
EL NIÑO NO RELATA SU HISTORIA, NO SECUENCIA TEMPORAL LOS ADULTOS RELATAN LAS CONDUCTAS EXTERNALIZADORAS
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EVALUACIÓN ESCALAS ÚTILES: CBCL (child behaviour check list)
P cales y TRF Conners (padres y maestros) Pruebas psicológicas para trastornos del aprendizaje y evaluación de RM Tests neuropsicológicos
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EXPLORACION PSIQUIÁTRICA
Estudio clínico que se utiliza para determinar EXISTENCIA DE TRASTORNO PSICOPATOLOGICO. Si lo hay: tratamiento? Evaluación de la adaptación al estadio evolutivo.
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EXPLORACIÓN PSIQUIÁTRICA
Motivo de consulta Evolución de la enfermedad actual Antecedentes psiquiátricos Antecedentes médicos Antecedentes del desarrollo Historia evolutiva Antecedentes escolares Antecedentes familiares Exploración Diagnóstico Tratamiento
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Toda evaluación en niños y adolescentes debe realizarse en el contexto del niño y su familia
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1) MOTIVO DE CONSULTA Quién solicita la evaluación? (padres, médicos, escuela, sist. Judicial, servicios sociales). Síntoma principal El motivo de consulta puede o no guardar relación con el comportamiento. Puede deberse a una discapacidad, trastorno especÍfico o ser reactivo.
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MOTIVO DE CONSULTA Cronología, calidad, cantidad, contexto, factores agravantes, manifestaciones asociadas. Evolución, adaptación del niño. Funcionamiento social, académico, familiar. Tratamientos anteriores.
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Motivo de consulta Evaluación por áreas: K- sads
Retrasos o alteraciones del desarrollo Ansiedad Tnos. del EA Hiperactividad o alteraciones del comportamiento Tnos. Del aprendizaje Manifestaciones somáticas Síntomas psicóticos Consumo de drogas/oh IS Alteraciones del funcionamiento social y familiar
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2) ANTECEDENTES MÉDICOS
Información aportada por el pediatra Hospitalizaciones crónicas/ agudas Medicamentos Enfermedades congénitas Alteraciones en la audición o en la vista
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3) ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
EMBARAZO LM Funciones motoras/lenguaje/adaptación/sociales Sueño
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ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Niño pequeño meses Motor Habla y lenguaje Rabietas Temores, separación Niño preescolar 3-5 años Socialización, Cognitivo Control esfínteres Control impulsos Pesadillas/sueño Niño escolar 6-12 años Social, Académico autoestima Separación, Coordinación ADOLESCENCIA SEPARACION FAMILIAR Problemas sociales/académicos Consumo de sustancias Hc psicosexual
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4)ANTECEDENTES ESCOLARES
Reacciones frente a la separación Académico Social Conductual
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5)ANTECEDENTES FAMILIARES
Profesión/ocupación Estudios realizados Enfermedades físicas/ psiquiátricas Entorno sociocultural, religioso.
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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
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ENTREVISTA CON EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
Observación directa Interrogatorio/ juego Exploración psicopatológica
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ENTREVISTA CON EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
Observación directa: participación, atención, comportamiento. Interrogatorio o juego: sentimientos, grado de desarrollo del niño, dejar juego, percepción de sí mismo, capacidad de participar en el juego.
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ENTREVISTA CON EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA: observación del proceso psicológico y grado de funcionamiento. Transversal.
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ENTREVISTA CON EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
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ENTREVISTA CON EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
EXPLORACIÓN PSIOPATOLÓGICA: Aspecto (vestimenta, marcas físicas, hematomas, etc) Conducta (actividad motora, tics, etc) Relación (contacto ocular, colaboración) Habla y lenguaje Animo y afectividad Pensamiento (grado de desarrollo, contacto con la realidad, percepción) Evaluación cognitiva y del desarrollo (recursos globales, tests específicos)
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PLANTEO DEL DIAGNÓSTICO
SIEMPRE DESCARTAR TRASTORNO FÍSICO QUE EXPLIQUE EL PROBLEMA. EVALUAR LAS POSIBLES DESVIACIONES ESPERABLES DEL DESARROLLO. TENER EN CUENTA TODOS LOS DIAGNÓSTICOS POSIBLES. DESCRIBIR GRAVEDAD, FUNCIONAMIENTO Y ADAPTACIÓN.
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FACILITAR DESARROLLO Y ALIVIAR LOS SÍNTOMAS
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EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DSM EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
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EVALUACION MULTIDIMENSIONAL DSM EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
TRASTORNOS DE INICIO EN LACTANCIA, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA: RM TC Tnos. de aprendizaje TICS Tno. De habilidades motoras Tnos. Eliminación Tno. De la comunicación TAS TGD Mutismo selectivo TDA Tno. vinculación T. COMPORTAMIENTO/ CONDUCTA
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EVALUACION MULTIDIMENSIONAL DSM EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Diagnósticos que pueden presentarse en esta etapa evolutiva: - TEA - TA - T.Psicóticos
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EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DSM EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
EJE I: sdmes. Clínicos (otros problemas de atención clínica) EJE II: RM (Personalidad rasgos?) EJE III: Tnos. Físicos EJE IV: Contexto psicosocial EJE V: actividad y adaptación global (60-70 trastorno)
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Aspectos médicolegales en psiquiatría infantil
Violencia
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VIOLENCIA INFANTOJUVENIL
“crueldad” como agresividad “pseudopsicopatía” en adolescentes como impulsividad ¿ Como se articula la violencia de la civilización actual con los parámetros psiquiátricos infanto juveniles?
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VIOLENCIA INFANTOJUVENIL
Hechos disociales ya conocidos Tribus urbanas Marginalidad o situación de calle Internet / escuelas La sociedad demanda respuestas ante el grave problema de la niñez y la adolescencia en riesgo para sí y para terceros
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TIPOS DE VIOLENCIA Violencia familiar (microsocial) activa o pasiva
Violencia en la escuela, bullying, informático, captación infantojuvenil con fines sexuales (macrosocial) Violencia contra la familia, pares o sociedad Violencia hacia sí mismo PROTAGONISTA: MENOR DE EDAD
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Evaluación de la violencia y sus factores condicionantes o precipitantes.
RIESGO: potencialidad de daño PELIGROSIDAD: riesgo cierto e inminente
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EVALUACIÓN DE LA VIOLENCIA
PELIGROSIDAD PARA SÍ O PARA TERCEROS (RIESGO CIERTO E INMINENTE) CONDICIONANTES DE RIESGO: etapa evolutiva, situaciones familiares, sociales. PRECIPITANTES DE RIESGO: neurobiológicos, sociales o antropológicos. CAMBIOS EVOLUTIVOS: graduales, bruscos o crisis. (ej., adolescencia).
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EVALUACIÓN DE RIESGO Enfermedades médicas Contextos familiares
Conductas escolares Rendimiento académico Relación con pares Tendencia a la reclusión Consumo de sustancias o de oh Signos de disocialidad
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Detonantes sociales: falta de grupo de pertenencia
Detonantes sociales: falta de grupo de pertenencia. La violencia ante la falta de lenguaje simbólico, sin contención afectiva ni control valorativo. Pertenencia: protectora. Cuando la enajenación respecto de la legalidad entre las relaciones interpersonales no se debe a psicosis: SOCIOSIS
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Reducción de los casos a causas médicas o psiquiátricas, atendiendo a los factores previsibles de índole social y familiar (“sociosis”)
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CATEGORIZACIÓN CLÍNICA Y SOCIAL DE LA VIOLENCIA INFANTOJUVENIL
Criterio psicoevolutivo: no asocial (disocial), no trastornos de personalidad. Siempre pensarlo dentro de los términos de una dimensión propia de una psiquiatría socio antropológica. Criterios rigurosos factible de pensarlo en términos psicojurídicos.
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Julio Maffei CRISIS EVOLUTIVAS SITUACIONALES PATOLOGIAS REACTIVAS
PSICONEURÓTICAS PSICÓTICAS O T. PERSONALIDAD SDMES. CEREBRALES
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CATEGORIZACIÓN CLÍNICA Y SOCIAL DE LA VIOLENCIA INFANTOJUVENIL
Diagnóstico clínico de patología orgánica, psiquiátrica o psicopática…
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Violencia de origen orgánico, psicótico o psicopático
Cuadros psicóticos (Esquizofrenia) Trastornos comiciales con perturbación de la conciencia y automatismos complejos RM Inconsciencia por consumo de estupefacientes o alcohol
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PSICOPATÍA EN LA INFANCIA
ANOMALÍAS DESDE LO MORAL Y SOCIAL. DIFERENTES A LA NEUROSIS Y PSICOSIS.
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PSICOPATIA EN LA INFANCIA
Incapacidad de amar Incapacidad de aprender de la experiencia Incapacidad de distinguir lo verdadero y falso Falta de autocrítica Superficialidad Dureza y brutalidad de sentimientos Vida sexual pobre e impersonal Capacidad de mantener equilibrio frente a situaciones ansiógenas Falta de remordimiento Impulsividad Egocentrismo Amotivación Coeficiente intelectual dentro de la media Carga afectiva lábil De Ajuriaguerra
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PSICOPATIA EN LA INFANCIA
Clasificación de Lippman: Niño disocial Delincuente neurótico Delincuente por patología psicótica Signado por el placer Impulsivo-compulsivo Diagnóstico específico Ausencia de culpa Culpa y ansiedad Lógica de acción Inhibición y freno moral
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DSM V INCORPORA LA RELACIÓN ENTRE TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO O CONDUCTA CON LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL
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VIOLENCIA FAMILIAR ACTIVA PASIVA
TENER EN CUENTA: los niños no expresan tristeza como el adulto
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VIOLENCIA FAMILIAR Síntomas: retraimiento, sumisión, miedos,
conductas o conocimientos inapropiados para la edad, sugestión… Apego inseguro Auto o heteroagresividad Alteraciones cognitivas Alt conducta Sdme. Munchaussen
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VIOLENCIA FAMILIAR Síntomas a largo plazo: Apego inseguro y ansioso
Distancia emocional Auto o heteroagresividad Alteraciones cognitivas Alteraciones sociales
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VIOLENCIA FAMILIAR
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SEMIOLOGIA DE LA VIOLENCIA
Originada en patología determinada De origen social La psiquiatría forense debe detectarla a fines de determinar progresión del riesgo o daño potencial
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SEMIOLOGIA DE LA VIOLENCIA
Factores predisponentes biopsicológicos Formas de abuso social o familiar
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SEMIOLOGIA DE LA VIOLENCIA
Menor intensidad violenta Mayores recursos subjetivos BAJA AMENAZA Amenaza aislada Mayor intensidad REACOMODAMIENTO Mayor violencia Tiempo prolongado Menores recursos MAYOR PERTURBACIÓN PSÍQUICA
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SEMIOLOGIA DE LA VIOLENCIA
La intervención por intervención institucional en minoridad le da un marco dentro de la norma cultural. Cuando el riesgo pasa a ser PELIGRO sobreviene la intervención judicial.
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ACCIONAR MEDICOFORENSE
INTERVENCIÓN SOCIOPSICOJURÍDICA ACCIONAR JUDICIAL INTERVENCIÓN RECLUSIVA, REPRESIVA O PUNITIVA
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VIOLENCIA MACROSOCIAL
Bullying Cibernético
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ACTO VIOLENTO ACTO SIN CAPACIDAD DE CRÍTICA O REFLEXIÓN.
ACTO VIOLENTO PSIQUIÁTRICO ACTO VIOLENTO DE ORDEN SOCIAL
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VIOLENCIA MACROSOCIAL
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LA VIOLENCIA ES INDICADOR DE RIESGO
Adolescentes tienen conductas de riesgo: el límite es cuando el acto es un acto punible o cuando hay daño grave para sí o para terceros. Riesgo o daño potencial
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LA INTERVENCIÓN JUDICIAL ACTÚA AL FALLAR LA PREVENCION PRIMARIA O SECUNDARIA O TERCIARIA
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MENORES VIOLENTOS
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MENORES VIOLENTOS Caso Godino: 7años golpeó a un bebé de 21 meses
8 años golpeo bebé de 18 meses, intentó estrangular a otro niño Tortura a animales 12 años intento de ahogamiento a bebé de 22 meses 14 años prendió fuego a una niña, ….
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MENORES VIOLENTOS COLUMBINE Adolescentes Planificaron el hecho
Se suicidaron
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MENORES VIOLENTOS CARMEN DE PATAGONES Adolescente de 15 años
Tímido, retraído..
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MENORES VIOLENTOS PASAJE AL ACTO SIN EXPLICACIÓN PSICOPÁTICA NI PSICÓTICA SIN ANTECEDENTES DE DISOCIALIDAD
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