EL EXAMEN FÍSICO SEMIOLOGÍA BÁSICA.

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1 EL EXAMEN FÍSICO SEMIOLOGÍA BÁSICA

2 El EXAMEN FÍSICO Contenido de la exposición:
Condiciones necesarias para realizar un buen examen físico 2. El Examen Físico General

3 EL EXAMEN FÍSICO Condiciones necesarias para realizar un buen examen físico: La temperatura de la habitación, de las manos e instrumentos del examinador debe ser “agradable”. La iluminación debe ser adecuada La posición del paciente y del examinador debe ajustarse a la zona u órgano a explorar. Considerar el pudor del paciente al momento de solicitarle que se descubra o desnude.

4 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Se describen diez puntos:
Posición en cama y de pie Marcha o ambulación Facies y expresión de la fisonomía Psiquis o estado de conciencia Constitución y estado nutritivo (peso y talla) Piel, Fanerios y ganglios Pulso arterial y venoso Presión Arterial Respiración Temperatura

5 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: I.
1.1 Posición y decúbito: En general, un individuo adopta al estar en cama una posición indiferente pero activa. Los decúbitos pasivos generalmente son patológicos (posición del enfermo comatoso o de la adinamia profunda) Interesa también en semiología describir los decúbitos forzados, por ejemplo la ortopnea, el decúbito lateral forzado, el decúbito supino obligado, el decúbito prono electivo, la posición en gatillo, el opistótonos y la posición genupectoral o “en plegaria mahometana”

6 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: I.
1.1 Posición y decúbito: Opistótonos

7 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: I.
1.2 Posición en pie (actitud o postura): Una persona normal se mantiene en pie estando derecho, firme y sin oscilaciones. - El dolor puede alterar la postura, provocando contracturas o posiciones viciosas. - Las alteraciones neurológicas suelen causar posturas características: Enfermedad de Parkinson: posición rígida, ligeramente encorvada, miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por un temblor.

8 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: I. 1.2 Posición en pie:
Hemiplejía: determina una posición asimétrica, con el miembro superior del lado afectado en semiflexión y la mano empuñada contra el abdomen. Paraplejía espástica: Con muslos y rodillas bien apretados y pies en posición equina. Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos incontrolables y desordenados (cara y tronco) Ataxia avanzada: con piernas separadas y el cuerpo oscilante

9 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Marcha o Ambulación: El médico debería siempre observar atentamente la marcha del paciente, reparando especialmente en su regularidad y estabilidad, en el largo de los pasos y en el braceo. El individuo normal coordina muy bien estos aspectos. No ocurre así en muchas condiciones patológicas. Los tipos de marcha anormales más característicos son:

10 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: II. Marcha o ambulación.
- Marcha en enfermedad de Parkinson: es de pasos cortos, sin braceo, con el cuerpo inclinado hacia delante “como si se precipitara tras su centro de gravedad” - Marcha del hemipléjico orgánico: camina describiendo un semicírculo externo con el pie afectado, logrando levantarlo a veces. - Marcha del hemipléjico histérico: en vez de levantar el pie, lo arrastra linealmente (marcha en draga)

11 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
- Marcha del parapléjico espástico: La contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar - Marcha atáxica: caracterizada por la incoordinación, la irregularidad de los pasos y la inestabilidad. Se presenta en el síndrome cerebeloso y en la tabes. - Marcha del polineurítico: por paresia de los músculos, especialmente distales, levanta más las rodillas para no arrastrar el pié, el que después apoya primero por la punta y después el talón, originando el “paso de parada” o “Steppage”

12 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Facies: Varía bastante de una a otra persona. Su inspección nos permite identificar rápidamente a la gente. Es fácil apreciar las alteraciones de la simetría de los movimientos, de los pliegues, la presencia de edema, pigmentaciones o telangectasias. El análisis de los de los diferentes hallazgos nos puede informar sobre:

13 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Facies lúpica

14 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Facies:
1.- Estado anímico: Tranquilidad o placidez; euforia o excitación; apatía o indiferencia; depresión y/o angustia. 2.- Posibles intoxicaciones: alcohol, alucinógenos. 3.- Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas por la sola inspección facial: - Enfermedad de Addison (melanodermia llamativa) - Acromegalia: prognatismo y rebordes orbitarios prominentes. - Cushing: cara de luna con acné e hirsutismo - Esclerodermia: piel estirada y boca rodeada de pliegues radiados. - Estenosis Mitral: rubicundez cianótica de las mejillas sobre fondo pálido

15 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Facies: Blefarospasmo en tétanos

16 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: III. Facies:
3.- Ciertas enfermedades que pueden ser identificadas por las facies: - Hipertiroidismo: Mirada brillante y ojos “saltones” - Lesión del Simpático Cervical: Ptosis, enoftalmos y miosis unilateral - Lupus Eritematoso Diseminado: Eritema “en mariposa” de ambas mejillas y la nariz. - Mixedema: Cara abotagada, piel gruesa y amarillenta, cejas ralas. - Mongolismo: Ojos ligeramente estrábicos, pliegue cutáneo en el borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande

17 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: III. Facies:
3.- Ciertas enfermedades que pueden ser sospechadas o diagnosticadas por las facies: - Parálisis facial periférica: desviación de la comisura bucal hacia el lado sano; borramiento de pliegues en el lado enfermo e imposibilidad de cerrar el ojo en el lado paralítico. - Enfermedad de Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo; saliva que escurre por una comisura.

18 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: III. Facies:
4.- Clásicamente se han descrito, además, otras facies: - Febril: Ligeramente sudorosa, con pómulos rosados y ojos brillantes - Hipocrática o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado. - Vultuosa: que homologamos a la facies renal, pálida y con edema más acentuado a nivel de párpados. - Caquéctica: muy enflaquecida, con piel sobre osamentas, representa etapa final de enfermedades consuntivas crónicas. - Adenoidea: Nariz y cara más bien estrechas, boca entreabierta, mentón retraído.

19 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Conciencia y estado psíquico:
Debe apreciarse: 1.- Grado de conciencia 2.- Orientación 3.- Percepción 4.- Memoria 5.- Inteligencia 6.- Voluntad y Afectividad

20 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FISICO GENERAL:
IV. Conciencia y estado psíquico: 1.- Grado de conciencia: El individuo normal se mantiene alerta durante el interrogatorio, lúcido y colaborador. Hablamos de “estado crepuscular”, cuando el nivel de conciencia está disminuido parcialmente. Si la disminución del estado de conciencia es global, hablamos de “Estado confusional”. Si la perdida de conciencia es total y persistente, se habla de “Coma”. Si es total y sólo momentánea, se habla de “síncope”.

21 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Conciencia y estado psíquico:
2.- Orientación: - En el tiempo: El paciente responderá a la pregunta ¿Qué día es hoy? - En el espacio: responderá a la pregunta ¿Dónde está Ud. ahora? - Respecto a personas (reconocer a las personas y sus roles) ¿Quién soy yo?

22 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Conciencia y estado psíquico:
3.- Percepción: Es captar a través de los sentidos todo lo que nos rodea. Si la percepción es errónea, se dan los siguientes casos: - Ilusión (percibe bien pero interpreta mal) - Alucinación (percibe algo inexistente. Puede ser visual, auditiva o táctil)

23 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Conciencia y estado psíquico:
4.- Memoria: Puede ser normal o deficitaria. - Si es deficitaria, se habla de “Amnesia” Ésta puede ser: - Para hechos recientes: Amnesia de fijación o anterógrada. - Para hechos lejanos: Amnesia de conservación o retrógrada

24 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Conciencia y estado psíquico:
5.- Inteligencia: Involucra el uso equilibrado de todas las facultades descritas, además de la Comprensión y el Juicio. Debe juzgarse de acuerdo a la edad, respecto a lo cual puede ser normal o deficitaria. - Debilidad Mental (Adulto que tiene una edad mental de entre 7 y 14 años) - Imbecilidad (Adulto con edad mental entre 3 y 6 años. Son capaces de hablar pero no de leer) - Idiocía (Adulto con edad mental menor de tres años. Son incapaces de hablar)

25 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Conciencia y estado psíquico:
6.- Voluntad y Afectividad: - La voluntad puede ser normal o disminuida. En este caso se habla de Abulia. - La Afectividad puede apreciarse Normal o disminuida. En este caso se habla de Indiferencia

26 Clasificación de la Constitución Física
EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Constitución y estado nutritivo. Peso y Talla. 1.- Constitución o hábito: Clasificación de la Constitución Física VIOLA KRETSCHER SHELDON MICROESPLÁCNICOS LEPTOSÓMICOS ECTOMORFOS NORMOESPLÁCNICOS ATLÉTICOS MESOMORFOS MACROESPLÁCNICOS PÍCNICOS ENDOMORFOS

27 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
V. Constitución y estado nutritivo. Peso y Talla: Existen tablas que correlacionan ambos parámetros con la edad, basadas en estudio de poblaciones estándar, cuyas medidas se distribuyen en forma normal. Para clasificar el estado nutricional se utiliza actualmente el calculo de índice de masa corporal: (Peso en Kg)/(Talla en m)2

28 EL EXAMEN FÍSICO CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Normal IMC* Riesgo Promedio Sobrepeso Levemente aumentado Obesidad  Grado I  Grado II   Grado III >30 >40.0 Aumentado *Kg/m2

29 EL EXAMEN FÍSICO

30 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y linfáticos:
En el estado de la piel tenemos que apreciar características de turgor, elasticidad y humedad (untuosidad).

31 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las lesiones primarias de la piel, debemos distinguir: a) Mácula: mancha localizada y plana que generalmente no sobrepasa los 3 mm de diámetro. b) Pápula: pequeño solevantamiento circunscrito, generalmente no mayor de ½ cm. c) Nódulo: pequeño solevantamiento generalmente mayor que la pápula, que compromete un espesor mayor que la piel. Mide entre ½ cm a 4 cm.

32 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
d) Tumor: Solevantamiento congénito o adquirido, que tiende a persistir y crecer. e) Vesícula: solevantamiento circunscrito, lleno de contenido líquido, que puede ser seroso (flictena) o purulento (pústula). f) Bula o ampolla: lesiones similares a las anteriores pero más extensas. g) Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado pálido, de extensión variable, de bordes netos. Generalmente pruriginoso.

33 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel debemos distinguir: a) Palidez: - Transitoria: puede presentarse en condiciones fisiológicas como frío o emociones o patológicas como en el síncope

34 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: a) Palidez: Cuando es persistente, casi siempre es una condición patológica: en la Anemia, por ejemplo, debe buscarse simultáneamente la palidez de las mucosas y los pliegues cutáneos. Estos últimos se decoloran cuando la hemoglobina desciende de 7 g/dl

35 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: b) Rubicundez: También puede ser transitoria (rubor o calor) o permanente (Policitemia vera).

36 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Herpes Zóster Neurofibromatosis Moluscum contagiosum

37 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: c) Ictericia: Color amarillo de piel y mucosas debido al aumento de la bilirrubinemia

38 EL EXAMEN FÍSICO Ictericia

39 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: c) Cianosis: Coloración azulada de piel y mucosas, debidas a que, en la sangre capilar, la hemoglobina reducida sobrepasa los 5 g / 100 dl

40 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: e) Melanodermia: Tinte negruzco que adquiere la piel debida a la acumulación anormal de pigmentos melánicos en las capas más profundas de la epidermis. Se intensifica en las zonas normalmente más pigmentadas: pezones, aréola, genitales y periné. Cuando el depósito melánico se ubica en las mucosas, se habla de melanoplaquias (Addison)

41 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: f) Hemocromatosis: Coloración bronceada de la piel, con cierto brillo que le da un tinte sepia. Se produce por la acumulación de hemosiderina, aumento que también afecta hígado, páncreas, corazón, gónadas. (Cirrosis bronceada; Diabetes; Miocardiopatía; Insuficiencia gonadal)

42 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Respecto a las alteraciones del color de la piel: g) Depigmentación: - Localizadas: en pequeñas áreas leucodermia; - Localizada: en áreas más extensas Vitiligo: - Generalizada: Albinismo óculo cutáneo

43 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Alteraciones vasculares de la piel: a) Arañas vasculares o nevus aracniformes: constituyen una variedad de telangectasias que afecta una pequeña arteriola dilatada en un punto (centro) desde donde irradian pequeños vasos cubriendo un área aproximada de un Cm.

44 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
1.- Piel: Alteraciones vasculares de la piel: Arañas vasculares o nevus aracniformes

45 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Alteraciones vasculares de la piel: b) Púrpura: extravasaciones de sangre a través de capilares cutáneos. Pueden ser puntiformes (petequias) o más extensas (equímosis)

46 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Alteraciones vasculares de la piel: c) Circulación colateral: Desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que aparece en relación con un obstáculo en el retorno venoso. - Obstrucción tumoral de vena cava superior (acompañada de edema en esclavina). - Obstrucción trombótica de la vena cava inferior (cordones venosos en cara lateral del abdomen9 - Secundaria a obstrucción portal (centrífugo en relación al ombligo “caput medusae”)

47 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
1.- Piel: Circulación colateral

48 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Temperatura y humedad de la piel: - Caliente y seca: fiebre que va en aumento - Caliente y ligeramente húmeda en tirotoxicosis - Caliente y mojada en fiebre en defervescencia

49 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
Temperatura y humedad de la piel: - Fría seca y descamada en mixedema - Fría húmeda y viscosa en shock Cicatrices: Operaciones, fístulas y heridas antiguas.

50 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
a) Pelo: Interesa la distribución pilosa. las anormalidades son la alopecía, la calvicie y el hirsutismo b) Uñas: - Coiloniquia: excavación de las uñas que adquieren forma de cuchara (anemia crónica) - Uñas en vidrio de reloj (dedos hipocráticos) convexidad de uñas observable en insuficiencia respiratoria crónica.

51 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Piel, Fanerios y Linfáticos: Coiloniquia

52 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Piel, Fanerios y Linfáticos: Dedos Hipocráticos

53 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
b) Uñas: Hemorragias subungueales “en astilla” (EBSA)

54 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos:
3.- Ganglios Linfáticos: El compromiso de los ganglios y linfáticos puede expresarse por: - Adenopatías: Ganglios palpables - Linfangitis superficial: estrías rojas de la piel que siguen la dirección de los linfáticos superficiales - Linfedema: Edema regional por obstrucción linfática

55 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Piel, Fanerios y Linfáticos: Linfedema

56 TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES
EL EXAMEN FÍSICO Grupo ganglionar Territorio drenado Preauriculares Porción lateral de párpados y conjuntiva palpebral Retroauriculares Cuero cabelludo temporal y conducto auditivo externo Suboccipitales Región posterior del cuero cabelludo y cabeza Yugulares pre –esternocleido-mastoídeo Porción media de la lengua, amígdalas y parótida EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos: 3.- Ganglios Linfáticos: TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES

57 TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES
EL EXAMEN FÍSICO Grupo ganglionar Territorio drenado Yugulares post – esternocleido -mastoídeo Parte baja cuero cabelludo y cuello; piel de brazos y región pectoral Submaxilares Bordes de la lengua; submaxilar; mucosa de labios y boca Sub - mentonianos Centro del labio inferior; piso de boca; punta de lengua; piel de mejillas EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos: 3.- Ganglios Linfáticos: TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES

58 TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES
EL EXAMEN FÍSICO Grupo ganglionar Territorio drenado Supra claviculares Pared torácica; mama; brazo; cabeza; (derecho) metástasis de pulmón y esófago; (izquierdo) metástasis de riñón, gónadas, vesícula, estómago y páncreas Axilares Miembro superior; mama; pared torácica Epitrocleares Borde cubital antebrazo y mano; meñique, anular y borde cubital del medio EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos: 3.- Ganglios Linfáticos: TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES

59 TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES
EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Piel, Fanerios y Linfáticos: 3.- Ganglios Linfáticos: TERRITORIOS DRENADOS POR LOS DISTINTOS GRUPOS GANGLIONARES Grupo ganglionar Territorio drenado Inguinales grupo horizontal Pared anterior abdominal baja; genitales; periné; canal anal bajo Inguinales grupo vertical Miembro inferior; genitales; Región glutea

60 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso:
1.- Pulso Arterial: En él debemos apreciar: - Frecuencia y ritmo; - Tensión o dureza; - Amplitud y forma de la onda; - Estado de la pared arterial; - Similitud o simetría de pulsos periféricos: radiales, carotídeos, humerales, femorales, poplíteos, pedios, tibiales posteriores.

61 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 1.- Pulso Arterial: Algunos pulsos característicos por su Amplitud: - Pulso amplio o “magnus”: indica volumen de eyección aumentado - Pulso pequeño o “parvus”: traduce un volumen de eyección reducido - Pulso “parvus y tardus”: traduce un volumen de eyección reducido pero asociado a un retardo en la eyección (característico de la estenosis aórtica)

62 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 1.- Pulso Arterial: Algunos pulsos característicos por la forma de la onda: - Pulso “Celler o en martillo de agua”: se caracteriza por un rápido ascenso y un rápido descenso de la onda. Es característico de la insuficiencia aórtica significativa. - Pulso tardus “en meseta” o anacrónico: se caracteriza por un ascenso más lento seguido de una cúspide aplanada y sostenida. Es característico de la estenosis aórtica acentuada

63 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 1.- Pulso Arterial: Algunos pulsos característicos por la forma de la onda: - Pulso bisferiens: presenta una doble cúspide. Es característico de la doble lesión aórtica, con predominio de insuficiencia, o en la insuficiencia aórtica pura acentuada. - Pulso alternante (descrito en 1872 “pulsus alternans”): se alternan en forma regular una pulsación amplia y una más débil. Constituye un signo precoz de insuficiencia ventricular izquierda. - Pulso bigeminado o “pulsus bigeminus”: se aprecia una onda mas amplia seguida de una mas débil y una pausa compensadora. Se debe a una arritmia en que aparece un ritmo pareado por extrasístoles.

64 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 1.- Pulso Arterial: Algunos pulsos característicos por la forma de la onda: - Pulso paradójico: Consiste en la disminución del pulso y eventualmente la desaparición del mismo en la inspiración. Mientras el pulso arterial disminuye, las yugulares se ingurgitan (pulso venoso paradójico). Se observa en casos de taponamiento cardíaco (compresión cardíaca). - Pulso filiforme: De muy escasa amplitud y generalmente rápido. Se observa en casos de acentuada caída del débito cardíaco o en el Schock.

65 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 1.- Pulso Arterial: Alteraciones de la frecuencia: Normalmente la frecuencia del pulso oscila entre 60 y 90 pulsaciones por minuto. - Taquicardias: Los esfuerzos y emociones pueden aumentar fisiológicamente la frecuencia. Existen muchas condiciones patológicas que pueden acelerar el pulso: Fiebre, hipertiroidismo, insuficiencia cardíaca, trastornos paroxísticos del ritmo (taquicardias paroxísticas, flutter auricular, fibrilación auricular paroxística, etc.) - Bradicardia: Consiste en la disminución de la frecuencia del pulso por debajo de 60 pulsaciones por minuto. Puede observarse en forma muy acentuada en mixedema, hipertensión intracraneana, bloqueo A – V completo.

66 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 2.- Pulso venoso yugular: Es la oscilación del extremo superior de la columna venosa en la yugular interna. Refleja los cambios de presión en la Aurícula Derecha e indirectamente informa sobre la dinámica del retorno venoso al corazón derecho.

67 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 2.- Pulso venoso yugular: La vena más útil para apreciar el pulso venoso es la yugular interna derecha. El paciente debe estar en decúbito dorsal con la cabeza ligeramente rotada a izquierda. El tronco debe estar incorporado alrededor de 45º

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69 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 2.- Pulso venoso yugular: En el pulso venoso normal suelen identificarse dos ondas positivas (“a” y “v”) y dos depresiones (“x” e “y”) - La onda “a”: corresponde a la contracción auricular (no existe si hay fibrilación auricular) - La depresión “x”: corresponde a la relajación de la aurícula derecha después de su contracción (coincide con el pulso carotídeo) - La onda “v”: es telesistólica su rama ascendente representa el llene pasivo de la aurícula derecha, mientras la válvula tricúspide está cerrada. La cúspide corresponda a la apertura de la tricúspide y la fase de descenso, al vaciamiento auricular. - La depresión “y”: representa el vaciamiento de la aurícula derecha (llene rápido ventricular)

70 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Pulso Arterial y venoso: Pulso venoso yugular:

71 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 2.- Pulso venoso yugular: Alteraciones visibles del pulso venoso: - Onda “a” patológica: Muy prominente, abrupta, palpable y asociada a cuarto ruido y a onda P “pulmonar” en el EKG (“a” gigante o corrigan venoso) Traduce dificultad en el vaciamiento de la aurícula derecha. Ocurre en Hipertensión Pulmonar severa.

72 EL EXAMEN FÍSICO Pulso Arterial y venoso:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Pulso Arterial y venoso: 2.- Pulso venoso yugular: Alteraciones visibles del pulso venoso: - Depresión “x” patológica: Se acentúa en algunos casos de pericarditis constrictiva. Desaparece o llega a invertirse en casos de insuficiencia tricuspídea. - Onda “v” patológica: Aumenta francamente en la regurgitación tricuspídea o se anticipa tendiendo a borrarse la depresión “x”. Una onda “v” gigante aparece asociada a veces a la fibrilación auricular. - Depresión “y” patológica: Se hace profunda y abrupta en casos de pericarditis constrictiva. En cambio su descenso se hace lento en caso de estenosis tricuspídea o de mixoma auricular derecho.

73 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: Presión Sanguínea: Fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias Tensión arterial: Resistencia que oponen las paredes arteriales a la fuerza de la sangre. Esta presión está determinada por la fuerza de la contracción ventricular izquierda y por la resistencia arteriolar. Oscila constantemente dentro de las arterias, alcanzando su máximo en correspondencia con la sístole ventricular (presión sistólica o máxima) y su mínimun, en correspondencia con la diástole ventricular (presión diastólica o mínima)

74 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: - Presión diferencial: Diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. - Presión Arterial media: Representaría la presión que existiría si hubiese un flujo continuo, no pulsátil. Se calcula en forma teórica con la siguiente fórmula: (S – D) PM= D + 3

75 EL EXAMEN FÍSICO 1.- Factores que determinan la presión arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 1.- Factores que determinan la presión arterial: a) El gasto cardíaco (afecta la presión sistólica) b) La resistencia vascular periférica: (afecta la presión diastólica) c) La volemia; d) La elasticidad de la Aorta y grandes arterias e) La viscosidad de la sangre

76 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: En clínica se utilizan principalmente métodos indirectos para este registro. Ellos son: - El método palpatorio - El método auscultatorio - El método oscilométrico.

77 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: El fenómeno de Korotkoff: Cirujano ruso que describió en 1905 las variaciones que experimentan los ruidos que se oyen sobre la arteria braquial por debajo del manguito, mientras este se desinfla para ver la presión arterial. Distinguió las siguientes fases: 1ª fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican. (Corresponde a la Presión Sistólica)

78 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: El fenómeno de Korotkoff: 2ª Fase: Los ruidos se hacen más suaves y prolongados, con carácter de soplo. 3ª Fase: Los ruidos vuelven a intensificarse y se hacen más nítidos. 4ª Fase: Los ruidos decrecen rápidamente de intensidad (corresponde a la presión diastólica). 5ª Fase: Desaparición completa de los ruidos.

79 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: El fenómeno de Korotkoff: Las primeras recomendaciones para uniformar el registro de la presión arterial, formuladas en conjunto por la American Heart Association y la Cardiac Society de Gran Bretaña e Irlanda se publicaron en 1939 y están vigentes hasta hoy.

80 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: Las recomendaciones de la A.H.A. para el registro de la P.A. incluyen: - Equipo en buenas condiciones y bien calibrado - El paciente debe estar cómodamente sentado (o tendido) - Debe usarse el brazalete de tamaño adecuado y el manguito desinflado, adaptándolo en forma pareja al brazo, con el borde inferior a una pulgada por encima del pliegue del codo, y con la cámara de goma aplicada sobre la cara interna del brazo. Al inflarlo, no deben producirse herniaciones ni desplazamientos.

81 EL EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: Las recomendaciones de la A.H.A. para el registro de la P.A. incluyen: - La presión en el manguito debe elevarse de 10 en 10 mm Hg hasta que desaparezca el pulso radial, y después dejar que caiga. Cuando el pulso radial reaparece, a un nivel superior al del primer ruido auscultable, deberá aceptarse la palpatoria como presión sistólica. En caso contrario debe aceptarse la determinación auscultatoria. - El estetoscopio debe colocarse sobre la arteria braquial previamente palpada, en el espacio antecubital separado del brazalete.

82 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: Determinación de la Presión Sistólica: Mientras se palpa el pulso radial, debe inflarse el manguito hasta que la presión sobrepase en 30 mmHg la desaparición del pulso. Después debe desinflarse a una velocidad de 2 a 3 mmHg por segundo. El nivel al cual reaparecen los primeros ruidos regulares, debe considerarse como la presión sistólica.

83 EL EXAMEN FÍSICO Presión Arterial:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Presión Arterial: 2.- Registro de la presión arterial: Determinación de la Presión Diastólica: Continuando la deflación del manguito, el momento en que los ruidos desaparecen completamente, debe registrarse como la presión diastólica.

84 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 1.- Tipo respiratorio: Normalmente la respiración compromete la acción de la musculatura torácica y abdominal. En el varón predomina la acción del diafragma y abdominales (respiración costo abdominal). En la mujer, predominan los torácicos (respiración costal superior).

85 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 2.- Frecuencia respiratoria: (normal) - En el recién nacido: es alrededor de 44 por minuto. - En el adulto: 14 a 18 respiraciones por minuto

86 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 2.- Frecuencia respiratoria: - El aumento de la frecuencia respiratoria (Taquipnea) se observa en procesos pleuro pulmonares agudos, en insuficiencia cardíaca izquierda, además del ejercicio físico, emociones, dolor, fiebre y anemia.

87 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 2.- Frecuencia respiratoria: La disminución de la frecuencia respiratoria (Bradipnea) se observa en Enfisema pulmonar avanzado, acidosis metabólica urémica o diabética, y en depresiones del centro respiratorio asociadas a narcosis carbónica, opiáceos u otras drogas sedantes.

88 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 3.- Amplitud respiratoria: En general está en función de la frecuencia: a mayor FR, menor amplitud y viceversa. - El aumento de la amplitud respiratoria o Hiperpnea se observa en casos de Uremia o quetoacidosis diabética (es la “respiración acidótica de Kussmaul”. También se observa hiperpnea, pero con taquipnea, en las crisis histéricas, las cuales terminan en alcalosis respiratoria y en tetania.

89 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 4.- Ritmo respiratorio: - Respiración de Cheyne – Stokes o respiración periódica: respiración en que alternan períodos de apnea con períodos de respiración que aumenta de amplitud hasta alcanzar un máximo y después disminuye paulatinamente hasta un nuevo período de apnea. (normal en lactantes pequeños y en ancianos. Patológica en insuficiencia cardíaca grave en adultos.

90 EL EXAMEN FÍSICO Respiración:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Respiración: Alteraciones de la mecánica respiratoria: 4.- Ritmo respiratorio: - Respiración periódica de Biot: acompasada y ligeramente polipneica, interrumpida por períodos prolongados de apnea y - Respiración caótica o atáxica: irregular en frecuencia y amplitud. Ambas se observan en daño neurológico grave.

91 EL EXAMEN FÍSICO Temperatura:
EXAMEN FÍSICO GENERAL: Temperatura: Varía normalmente de acuerdo al sitio donde se registre. Los sitios habituales para registrar la temperatura son los pliegues axilar e inguinal o en la boca o recto. Las alteraciones de la temperatura son la Fiebre y la Hipotermia.

92 EL EXAMEN FÍSICO GRANDES MÉDICOS HUMANISTAS