La importancia de la migraña

La importancia de la migraña
Dr. José-Manuel Moltó Jordá Unitat de Neurología Hospital Verge dels Lliris Alcoi

Cefaleas

Migraña Cefalea pulsátil hemicraneal de duración entre 3 y 72 horas generalmente acompañada de: Náuseas y vómitos Fotofobia Fonofobia Otros: fotopsias, lagrimeo, etc. Intensidad variable: leve a incapacitante

IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA MIGRAÑA

Clase según la incapacidad
El papel de la migraña en la carga global de la enfermedad Clase según la incapacidad Menos incapacitante Más incapacitante 1 2 3 4 5 6 7 Vitíligo en la cara Peso menor de 2DE para la talla Diarrea acuosa Dolor de garganta intenso Anemia grave Artritis reumatoide Angina de pecho Infertilidad Amputación por debajo de la rodilla Sordera Fístula recto vaginal Retraso mental leve Depresión mayor unipolar Ceguera Paraplejía Migraña intensa Psicosis activa Demencia Tetraplejía El estudio sobre la Carga Global de Enfermedad* ha aportado evidencias convincentes en favor del reconocimiento de los trastornos neurológicos como causas de incapacidad sustancial en todo en mundo.1 En este estudio, realizado por la Organización Mundial de la Salud junto con otros grupos, los trastornos neurológicos y psiquiátricos explican el 28% de los años totales vividos con incapacidad (AVI) de una intensidad y duración determinadas. Como se muestra en esta diapositiva, son varios los trastornos neurológicos que se asocian a grados elevados de incapacidad. En ella, los 22 trastornos indicadores, examinados en este estudio, se representan en una escala que abarca desde una situación de salud casi perfecta en la Clase 1 (extremo izquierdo) hasta el grado mayor de incapacidad en la Clase 7 (extremo derecho). La migraña intensa, la psicosis activa, la demencia y la tetraplejía figuran entre los trastornos más intensamente incapacitantes del estudio. El hallazgo inesperado de la migraña intensa como uno de los trastornos más incapacitantes, subraya la necesidad social de abordar esta dolencia para mejorar la vida de los pacientes. Para evaluar la intensidad de la enfermedad, se utilizó un sistema de “intercambio” personal en el que se pidió a profesionales sanitarios que emitieran su opinión sobre el valor de “intercambio” de la cantidad y la calidad de vida: ¿Cuántos años vividos con una incapacidad concreta cambiaría por un periodo de salud perfecta? La ponderación de la intensidad de la enfermedad se determinó estimando el número de personas con un trastorno específico cuya utilización de recursos sanitarios se consideró equivalente a la de personas sanas. Se evaluó la intensidad relativa de 22 trastornos indicadores utilizando una escala de 1 (salud perfecta) a 7 (equivalente a muerte). DE = desviación estándar Ponderación de la intensidad determinada por el número de personas con un trastorno específico que consumen recursos sanitarios equivalentes a los de personas sanas Datos tomados de Menken M. et al. Arch Neurol 2000: 57:

Coste de la migraña en España
(miles de millones) Costes en pesetas Costes directos Costes indirectos 20 40 60 80 100 120 140 160 La migraña origina un coste indirecto importante como consecuencia del absentismo laboral y la disminución de la productividad. Láinez JM.3 ha estimado que aproximadamente el 95% de la carga económica total de la migraña en España se debe a la pérdida de trabajo. Desde el punto de vista de la empresa, la repercusión de la migraña en la pérdida de trabajo no siempre es aparente, dado que la incapacidad relacionada con la migraña no se compensa y el absentismo laboral y la disminución de la productividad pueden ser debidos a diferentes motivos, relacionados o no relacionados con la salud. Datos tomados de Sanz J. et al. Migraine-related employer work loss and potencial for avoided loss with rizatriptan 10 mg in Spain. (Póster) Presented at Headache World 2000, London, UK, 3-7 September

Costes directos de la migraña
Fármacos 68% Consultas 25% Hospitalizaciones 7% 15 10 5 Libras esterlinas (millones) A diferencia de otras enfermedades4, la migraña genera un coste directo moderado para los sistemas públicos de salud, ya que sabemos que un porcentaje importante de migrañosos no acuden a las consultas en la falsa creencia que su problema no tiene solución (pensamiento lejano de la realidad actual), otros utilizan fármacos de libre dispensación comprados directamente en las farmacias y no son pacientes que ingresen frecuentemente en los hospitales. En nuestro medio ha resultado casi imposible conocer la cifra de costes directos por asistencia, pero si extrapolamos las cifras inglesas (23 millones de libras en un año), podemos deducir que la cantidad no es importante para el sistema. Datos tomados de Láinez JM. Actualización: Impacto socieconómico de la migraña en el medio laboral. Medicina del Trabajo 1994; 3:

Coste anual medio del tratamiento
Los costes directos del tratamiento de la migraña aumentan en función de la intensidad del dolor y la incapacidad asociada Coste anual medio del tratamiento de la cefalea ($ EE.UU.) 200 400 600 800 1.000 Dolor de intensidad baja alta Dolor moderadamente limitante intensamente Incapacidad baja Incapacidad alta Los costes médicos directos, asociados a la migraña, aumentan en función de la intensidad de dolor y la incapacidad asociada,5 según un análisis en el que se asignó un nivel al dolor, de acuerdo con las respuestas del paciente a preguntas sobre la intensidad de éste y el grado de incapacidad asociada.6 Se identificaron cuatro categorías de respuestas: dolor de intensidad baja y dolor de intensidad alta, asociados ambos a grados bajos de incapacidad, y dolor moderada e intensamente limitante, asociados ambos a un alto grado de incapacidad y a grados crecientes de interferencia con las actividades cotidianas.6 Se preguntó específicamente a los pacientes si el dolor les hacía: estar en la cama más tiempo del habitual, realizar menos trabajo del habitual, tener que descansar con más frecuencia de la habitual en el trabajo, entre otras consideraciones. Como se muestra en esta diapositiva, la cefalea de baja intensidad/baja incapacidad se correlacionó con el menor coste anual del tratamiento. A medida que aumentaba el dolor en intensidad e incapacidad, también aumentaba el coste anual del tratamiento. Por lo tanto, la identificación y el tratamiento de estos pacientes de intensidad e incapacidad altas podría tener un impacto importante sobre la disminución del coste del tratamiento de la migraña.5 Incapacidad evaluada mediante factorización de los puntos asignados en una escala de incapacidad (índice de interferencia con las actividades habituales) y en una escala de días de incapacidad (número de días con incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales) Datos tomados de Lipton RB. et al. Cephalalgia 1995; supl. 15: 4-9;5 Von Korff M. et al. Pain 1992; 50:

Días de trabajo perdidos
Pérdida de productividad debida a la migraña: Pérdida total de días de trabajo al año por persona con migraña Reino Unido* EE.UU.** 2 4 6 8 10 12 7,5 8,1 España*** 8,2 Días de trabajo perdidos por paciente y año Muchas personas que sufren crisis de migraña van a trabajar pero reducen su nivel funcional. Por lo tanto, cuando una persona migrañosa va a trabajar, es menos efectiva que cuando trabaja sin migraña y su productividad se reduce en esos días. De ahí que los días de trabajo perdidos a causa de la migraña puedan determinarse sumando el número de días perdidos a causa de una disminución de la productividad a los días de absentismo laboral.9 En esta diapositiva se muestra un aproximado de días de trabajo perdidos al año en el Reino Unido, EE.UU. y España. Cada persona con migraña comunicó de 7,5 a 8,2 días perdidos al año4,7,8. Estos datos subrayan la reducción de la productividad laboral asociada a las cefaleas migrañosas. En un estudio epidemiológico distinto realizado en Francia, el impacto económico global de la migraña sobre la productividad laboral no fue muy distinto del impacto imputable al dolor lumbar en cuanto a días de trabajo perdidos y pérdida de productividad. Sin embargo, en las personas con migraña se observó con más frecuencia una disminución de la atención.10 Es importante observar que estos datos se derivan de estudios de población.7,8,10 Es muy probable que la pérdida de trabajo debido a la migraña sea incluso superior en pacientes con migraña que acuden a consulta. * Según un cuestionario que identificó a 158 pacientes con migraña de acuerdo con los criterios de la IHS ** Según una encuesta poblacional de más de personas *** Según un estudio realizado en empleados de 11 grandes compañías españolas.4 IHS = International Headache Society Datos tomados de Clarke CE. et al. Q J. Med 1996; 89: y Schwartz BS. et al. J Occup Environ Med 1997; 39(4): Lainez JM.4

Reducción de la efectividad en el trabajo debido a la migraña*
Pérdida de trabajo (n = personas con migraña) Total de días de trabajo perdidos por año = 8,1 días Absentismo real = 3,2 días Días equivalentes por disminución de la efectividad en el trabajo = 4,9 días 3,2 días 4,9 días La pérdida de días de trabajo, debido a la reducción de la efectividad, asociada a la migraña, se ha evaluado asimismo considerando que la migraña compromete muchos aspectos del trabajo: rendimiento, resultado, satisfacción.11 Por ejemplo, en el estudio poblacional de EE.UU. que se muestra en la diapositiva 5 se comunicó una pérdida anual de 8,1 días por persona con migraña: 3,2 días de absentismo real más 4,9 días equivalentes por reducción de la efectividad en el trabajo.8 Por lo tanto, más del 60% de la pérdida de trabajo asociada a la migraña se debió a la disminución de la efectividad del trabajador en su trabajo, no al absentismo en sí. Este hallazgo es comprensible, puesto que la mayoría de las personas con migraña hacen un gran esfuerzo por acudir al trabajo mientras les sea posible durante sus crisis, sobre todo si temen que las ausencias repetidas debido a frecuentes migrañas puedan poner en peligro su puesto.11 * Según los criterios de la IHS para la migraña en un estudio estadounidense IHS = International Headache Society Datos tomados de Schwartz BS. et al. J. Occup Environ Med 1997; 39(4):

CALIDAD DE VIDA Y MIGRAÑA

Deterioro de la calidad de vida del paciente en función de los síntomas de migraña
Estudio observacional, prospectivo con 107 pacientes con migraña que completaron una encuesta basal y otra a las 24 horas del inicio de la crisis, sobre calidad de vida que incluía 5 dominios (actividad laboral, actividad social, energía/vitalidad, síntomas migrañosos y sentimientos/ preocupaciones).18 Antes de la crisis de migraña, los pacientes valoraron el deterioro de su calidad de vida en función de los síntomas migrañosos, en una media de 19 puntos sobre 21 de puntuación máxima (3 = deterioro máximo, 21 = sin deterioro).18 A las 24 horas del inicio de la crisis, los pacientes valoraron en 11 puntos de media, el deterioro de su calidad de vida por los síntomas migrañosos asociados.18 53% Después del comienzo de la crisis (24 horas) 11% Antes de la crisis Datos tomados de Santanello NC. et al. Headache 1995; 35:

Puntuación media del deterioro de la calidad de vida
El impacto de la migraña 3 10 21 Antes de la crisis A las 24 horas del inicio de la crisis Antes de la crisis 20 12 19 Actividad en el trabajo Actividad social Nulo o mínimo Máximo Puntuación media del deterioro de la calidad de vida En el estudio ya descrito en la diapositiva previa, se observó también que el impacto de la migraña en la actualidad laboral y social se traducía en un marcado deterioro de la calidad de vida percibida por el paciente, tal y como muestra esta diapositiva.18 Datos tomados de Santanello NC. et al. Validation of a new quality of life questionnaire for acute migraine headache. Headache 1995; 35:

% de pacientes con migraña
Repercusión de la crisis de migraña 10 20 30 40 50 Permanecen en cama No asisten a su trabajo Cancelan la actividad familiar No pueden realizar la actividad que estaban llevando a cabo 30% 19% 31% 50% % de pacientes con migraña En los estudios de base poblacional, las cifras de incapacidad que provocan las crisis son enormemente elevadas, con cifras tan altas como del 50% en un estudio canadiense.4 En este mismo estudio, podemos observar cómo repercute una crisis de migraña en diferentes actividades de la vida de un individuo, como podemos apreciar en la diapositiva. Datos tomados de Láinez JM. Medicina del trabajo 1994; 3:

Lo que necesitan los pacientes con migraña: Resumen
Mayor prioridad: alivio completo y mantenido para volver a la actividad normal Las personas con migraña consideran el impacto en el trabajo como el aspecto más importante La insatisfacción con el tratamiento de la migraña proviene de la falta de un alivio rápido y completo La diferencia entre las necesidades de las personas que sufren migraña y las percepciones de los médicos respecto a estas necesidades puede contribuir a la insatisfacción El alivio completo del dolor migrañoso puede mejorar la satisfacción con el tratamiento y la calidad de vida específica de la migraña para el paciente Datos de múltiples fuentes identifican cómo percibe el paciente la migraña y las necesidades del tratamiento. Su mayor prioridad es conseguir un alivio completo y mantenido que le permita volver a su actividad normal.15,17 Las personas con migraña consideran la actividad en el trabajo como el dominio más importante, más que los síntomas, la actividad social, la energía/vitalidad o los sentimientos/preocupaciones.15 La insatisfacción con el tratamiento de la migraña proviene de la falta de un alivio rápido y completo.17 Las diferencias entre las necesidades de las personas con migraña y las percepciones de los médicos al respecto, pueden contribuir a la insatisfacción.17 Por lo tanto, el “alivio completo” del dolor migrañoso debe convertirse en un objetivo importante del tratamiento para mejorar la satisfacción del paciente con la medicación o con cualquier otra intervención médica y la calidad de vida específica de la migraña.19 Datos tomados de Hartmaier SL. et al. Headache 1995; 35(6): ; Lipton RB. Stewart WF. Headache 1999; 39(suppl 2): S20-S26; Santanello NC. et al. 40ª Reunión científica anual de la American Society for the Study of Headache, San Francisco, CA, EE.UU., de junio. Póster 35.

Puesta al día en cefaleas anamnesis & clasificación
Andrés García Pastor Unidad de Neurología Hospital Francesc de Borja

Aspectos básicos En la mayoría de casos...
- las cefaleas son primarias - la anamnesis es la principal herramienta diagnóstica - la exploración física es normal - las pruebas complementarias no aportan información relevante. minutos son suficientes para orientar el diagnóstico de un paciente con cefalea.

Puesta al día en cefaleas Anamnesis de la cefalea
Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Migraña: pacientes jóvenes/adolescentes Cefalea tensional: adultos Ancianos: pensar en arteritis de la temporal o cefaleas secundarias

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Cefaleas primarias: más frecuentes en mujeres Cefalea en racimos: hombres

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Cefaleas primarias: más frecuentes inicio en personas jóvenes Cefaleas secundarias: personas de edad más avanzada Migraña: final de la infancia/ adolescencia Cefalea tensional: edad adulta Edad >50 años: procesos intracraneales, arteritis de la temporal... Cefaleas no progresivas de larga evolución = Cefaleas primarias Cefaleas de inicio reciente e instauración más tardía: descartar cefalea secundaria (¿pruebas complementarias?)

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Migraña: familiares de primer grado migrañosos en el 60-70% de casos. Cefaleas tensional: antecedentes personales o historia familiar de depresión.

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Cefalea tensional: episódica o crónica (más habitualmente). Frecuencia de episodios muy variable. Migrañas: episódicas (en ocasiones se cronifican). Formas cíclicas: migraña menstrual. Cefalea en racimos: crisis agrupadas Procesos expansivos, hipertensión intracraneal: cefalea progresiva Aumento en la frecuencia de una cefalea: ¿proceso secundario? ¿abuso de fármacos? ¿cefalea distinta asociada?

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos subjetividad Cefalea tensional: intensidad variable. Menor que el resto de cefaleas primarias. Rara vez discapacitantes. Migrañas: intensas y discapacitantes Cefalea en racimos: muy intensas e invalidantes. Entre crisis: asintomáticos Cefalea de gran intensidad e instauración hiperaguda o aguda: descartar HSA, meningitis o hemorragia intracerebral. Cefalea intensa de curso progresivo: descartar lesión estructural ( tumor, hematoma subdural, hipertensión intracraneal)

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Cefalea tensional: variable, entre uno y varios días. Patrón crónico Migrañas: unas horas a 1-2 días. Cefalea en racimos: episodios breves (minutos a 2-3 h) Neuralgias: dolor muy breve (segundos) Cefalea que se prolonga en el tiempo y aumenta su intensidad y frecuencia: descartar lesión estructural

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Súbita/ hiperaguda: pensar en una HSA (instauración con un esfuerzo) Migraña: instauración en minutos / horas. Cefalea en racimos: comienzo rápido (en minutos) Cefalea tensional: Instauración paulatina Cefalea en relación con procesos intracerebrales: instauración aguda, subaguda o crónica (progresiva)

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Componente subjetivo (personalidad, nivel sociocultural, etc.) Cefalea tensional: dolor opresivo o tirante Migraña, cefalea en racimos, hemicranea paroxísitica: características pulsátiles, empeoramiento con el ejercicio físico o movimientos de cabeza. Pueden coexistir crisis de cefalea de diferente tipo (C tensional + migraña, C primaria + C secundaria)

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Cefalea tensional: localizada (frontal, nucal o en banda) o difusa (“en casco”) Migraña: Unilateral, no siempre en el mismo lado, a veces bilateral Cefalea en racimos: unilateral Cefaleas muy localizadas: descartar otras causas: glaucoma, alteración ATM, problemas odontológicos,

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Alimentos Ciclo menstrual Decúbito / ortostatismo Movimientos del cuello Ejercicio físico Actividad sexual Tos, defecación u otras Maniobras de Valsalva Cambios en el patrón del sueño Estrés Hipercapnia (SAOS, EPOC)

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Cefalea tensional: escasos Migraña: foto-fonofobia, osmofobia, nauseas, signo del traqueteo. Meningitis: fiebre, vómitos Arteritis de células gigantes: artralgias, mialgias claudicación mandibular Cefalea en racimos: lagrimeo, rinorrea ipsilateral, inquietud Hipertensión Intracraneal: vómitos, visión doble

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Aura migrañosa: alteraciones visuales, sensitivas, motoras o del lenguaje. Escasos minutos. Si persisten: descartar lesiones estructurales. Convulsiones Deficits repetidos o persistentes Alteración del comportamiento deterioro cognitivo disminución del nivel de conciencia descartar lesión intracraneal

Edad Sexo Edad de comienzo de los síntomas Antecedentes personales y familiares Frecuencia de la cefalea Intensidad de la cefalea Duración del episodio Modo de instauración Cualidad del dolor Localización del dolor Factores moduladores Síntomas asociados Síntomas neurológicos Hábitos tóxicos/consumo de fármacos Fármacos: vasodilatadores, antibióticos, dipiridamol, sildenafilo Abuso de fármacos: analgésicos, AINEs, ergóticos, Triptanes... Pueden cronificar una cefalea primaria Drogas: alcohol, tabaco, cocaína, anfetaminas, ...

exploración física

Puesta al día en cefaleas exploración física
EXPLORACIÓN GENERAL Inspección TA (TAD elevada) Auscultación cardiaca Auscultación craneal Órganos específicos Otras exploraciones EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Nivel de conciencia Funciones cognitivas Pares craneales (oculomotores y pupilas) Campimetría Fondo de ojo Déficits neurológicos (ROT, RCP, ...) Signos de irritación meníngea

clasificación

Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas
I- Cefaleas Primarias II- Cefaleas Secundarias III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas The international classification of headache disorders, 2nd edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl.1):

I- Cefaleas Primarias II- Cefaleas Secundarias III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas

I- Cefaleas Primarias 1. Migraña 2. cefalea tensional 3. Cefaleas en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas (cefalea en racimos, hemicránia paroxística, SUNCT...) 4. Otras cefaleas primarias (cefalea punzante primaria, cefalea tusígena primaria, cefalea por ejercicio, cefalea asociada a la actividad sexual, cefalea hípnica, cefalea en estallido, hemicrania continua, cefalea crónica desde el inicio)

II- Cefaleas Secundarias 5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos 6. Cefalea atribuida a trastorno vascular cerebral 7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular 8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión 9. Cefalea atribuida a infección 10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales 12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 14. otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario

Puesta al día en cefaleas en resumen...
Anamnesis + exploración física +/- pruebas complementarias Diagnóstico sindrómico cefalea aguda de comienzo reciente cefalea episódica cefalea crónica no progresiva cefalea crónica progresiva algia facial o craneal Diagnóstico y tratamiento específicos

DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEAS

Diagnóstico de las cefaleas
La anamnesis sigue siendo la pieza clave en el diagnóstico de las cefaleas

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS CEFALEAS
La realización de una exploración general y básica neurológica, con resultado normal, hará poco probable el uso de otra tecnología para el diagnóstico de una cefalea primaria

CRITERIS DE REMISSIÓ D'UN PACIENT AMB CEFALEA AL NEURÒLEG

Cefalees de derivació urgent:
Cefalees d'inici explosiu Cefalea amb febra acompanyant i signes meningis Cefalea amb edema de papil·la Cefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb VSG elevada (>50 anys)‏ Cefalea amb focalitat neurològica permanent

Cefalees de derivació preferent:
- Cefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb VSG normal - Cefalea d'inici recent (< 3 mesos) i evolució progressiva - Cefalea amb signes o símptomes focals neurològics reversibles - Cluster Headache

Cefalees de derivació normal:
*No han de ser derivats tots aquells pacients que complisquen criteris de migranya o cefalea de tensió si no han sigut tractats almenys amb les pautes terapèutiques bàsiques. Cefalees de derivació normal: - Migranya que no responga al tractament simptomàtic i/o preventiu ja exposat - Primer episodi de migranya amb aura - Cefalea de tensió que no responga al tractament simptomàtic i/o preventiu ja exposat - Cefalea crònica diària amb abús d'analgèsics - Cefalees sense troballes exploradores i que no complisquen els criteris diagnòstics de migranya, cefalea de tensió o cefalea en xanglots *No han de ser derivats tots aquells pacients que complisquen criteris de migranya o cefalea de tensió si no han sigut tractats almenys amb les pautes terapèutiques bàsiques.

CEFALEA D'ALARMA - Cefalea de novo d'inici per damunt dels 50 anys
- Cefalea d'inici explosiu o coincident amb exercici físic - Cefalea recent i progressiva - Cefalea sense resposta al tractament establit - Cefalea i febra - Cefalea i símptomes o signes focals - Cefalea amb símptomes o signes d'hipertensió intracranial: presentació matutina, pitjorament amb Valsalva papil.ledema, paràlisi del VI parell

Cal recordar La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió

Cal recordar La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada

Cal recordar La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada Els únics estudis complementaris obligatoris per a l'estudi d'una cefalea són la VSG en ancians i la TC de crani si hi ha sospita de cefalea secundària.

Cal recordar Estudis com ara la radiografia de crani, la radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia

Cal recordar Estudis com ara la radiografia de crani, la radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia. El diagnòstic de les cefalees primàries residix únicament en un correcte interrogatori i en la normalitat de l'exploració física i no en estudis complementaris.

Cal recordar El correcte tractament de les cefalees primàries es basa en quatre principis bàsics: informació detallada del seu patiment, seguiment planificat del pacient, evitació de l'abús de medicació simptomàtica i indicació immediata de tractament preventiu si la freqüència de les crisis és elevada.

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS
EL GRAN PROBLEMA DE LA AUTOMEDICACIÓN

Prevención de automedicación, abuso de analgésicos y ergóticos
Pieza clave-Farmacéutico Preguntar a toda persona con cefalea por el tipo y la cantidad de medicación que usa Informar al paciente con cefalea de los riesgos de la automedicación/abuso de analgésicos y ergóticos Definir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia, cronicidad, fenómeno de rebote, fracaso terapéutico Evaluar los síntomas de ansiedad-depresión

Cefalea crónica diaria =Actitud
Remitir a su médico de cabecera para que valore el diagnóstico y la actitud terapéutica a seguir incluido su remisión a un neurólogo si lo cree necesario.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO PROFILÁCTICO

Claves para la decisión
Triptanes vs ergóticos: El perfil de tolerancia y seguridad de los ergóticos es claramente peor que el de los triptanes Los efectos adversos graves observados con los ergóticos no han sido demostrados con el uso de triptanes

Impacto socioeconémico de los triptanes (Rizatriptan).

Rizatriptán 10 mg permitió a más pacientes retornar a su actividad normal, que sumatriptán 100 mg
10 20 30 40 50 % de pacientes que retornan a su actividad normal Dos horas después de una única dosis 42%* ** , Rizatriptán 10 mg (n=385) Sumatriptán 100 mg (n=387) Placebo (n=159) 33%*** 20% p<0,001 frente a placebo p<0,05 frente a sumatriptán 100 mg p<0,01 frente a placebo * *** Dado que la vuelta a su actividad normal en el trabajo es la mayor prioridad de los pacientes con migraña,15,17 la capacidad de las distintas medicaciones para recuperar la actividad normal puede ser extraordinariamente importante para el tratamiento de la migraña. En un estudio comparativo, aleatorizado, doble ciego,* el número de pacientes que fueron capaces de volver a sus actividades habituales diarias sin síntomas a las dos horas fue mayor entre los tratados con MAXALT® (rizatriptán) 10 mg que entre los que recibieron comprimidos de sumatriptán 100 mg.20 A las dos horas, el 42% de los pacientes que recibieron MAXALT® pudieron actuar normalmente, en comparación con el 33% de los que recibieron sumatriptán oral y el 20% de los que recibieron placebo. MAXALT® fue significativamente más eficaz que sumatriptán (p<0,05) y placebo (p<0,001) para incorporar a los pacientes a su actividad normal. En este ensayo doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, se comparó la eficacia y la tolerabilidad de MAXALT® con la de sumatriptán en el tratamiento agudo de una única crisis de migraña. Se distribuyeron aleatoriamente un total de pacientes con migraña para recibir un comprimido único de MAXALT® 5 mg (n=164), un comprimido de MAXALT® 10 mg (n=387), un comprimido de sumatriptán 100 mg (n=388) o placebo (n=160). Completaron el estudio pacientes.20 Datos tomados de Tfelt-Hansen P. et al. Headache 1998; 38:

Rizatriptán 10 mg permitió a más pacientes retornar a su actividad normal, que zolmitriptán 2,5 mg
10 20 30 40 50 45,4%* ** , Rizatriptán 10 mg (n=291) Zolmitriptán 2,5 mg (n=289) Placebo (n=146) 37%* 17,1% p<0,001 frente a placebo p<0,05 frente a zolmitriptán * Dos horas después de una única dosis % de pacientes que retornan a su actividad normal MAXALT® fue superior a zolmitriptán en la proporción de pacientes que retornaron a su actividad normal a partir de 1,5 horas; MAXALT® fue superior a placebo a partir de 1 hora, mientras que zolmitriptán fue superior a placebo a partir de los 90 minutos siguientes a su administración.22* Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo que comparó eficacia y tolerabilidad de rizatriptán y zolmitriptán. Un total de 766 pacientes con migraña fueron aleatorizados a recibir rizatriptán 10 mg (n=308), zolmitriptán 2,5 mg (n=304) o placebo (n=154). Datos tomados de Pascual J. et al.22

Rizatriptán 10 mg mejora la calidad de vida: Resumen
Superior a sumatriptán 100 mg (p<0,01), naratriptán 2,5 mg (p<0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p<0,05) en cuanto al retorno de los pacientes a su actividad normal16 En conjunto, mejoró significativamente la satisfacción de los pacientes en tratamiento con rizatriptán 10 mg frente a sumatriptán 50 mg (p=0,012), sumatriptán 100 mg (p=0,038), naratriptán 2,5 mg (p=0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p=0,05) La experiencia clínica ha demostrado que MAXALT® 10 mg mejora la calidad de vida de los pacientes en varios aspectos importantes. MAXALT® 10 mg fue superior a sumatriptán 100 mg en cuanto al retorno de los pacientes a su actividad normal (p<0,01).20 MAXALT® 10 mg ha demostrado también que mejora significativamente la satisfacción global de los pacientes con el tratamiento, en comparación con otros triptanes, sumatriptán 100 mg, zolmitriptán 2,5 mg y naratriptán 2,5 mg.27 Datos tomados de Tfelt-Hansen et al. Headache 1998; 38: ; MSD; Santanello NC et al. Neurology 1997; 48 (3, suppl. 2): A122-A122.27

Rizatriptán 10 mg reduce la pérdida de trabajo frente al tratamiento habitual
Pérdida total de trabajo (horas) Rizatriptán 10 mg Valor de p 3,0 0,002 Absentismo laboral 1,3 0,001 Pérdida de tiempo en el trabajo 1,7 Efectividad del rendimiento laboral (%) 62,1 0,007 Parámetro de pérdida de trabajo Tratamiento habitual 5,3 2,4 2,9 48,6 Diferencia con rizatriptán -2,3 -1,1 -1,2 +13,5 En comparación con el tratamiento habitual, MAXALT® 10 mg redujo parámetros importantes de pérdida de trabajo en una investigación clínica reciente.28* La pérdida de trabajo total, que incluye el absentismo laboral y el tiempo perdido durante el trabajo debido a una crisis de migraña, se redujo significativamente con MAXALT® en comparación con el tratamiento habitual (p<0,05). MAXALT® 10 mg también aumentó significativamente la efectividad laboral de las personas con migraña (p=0,007 frente al tratamiento habitual). Estas mejorías son especialmente importantes, puesto que el tratamiento habitual incluyó sumatriptán en más del 80% de las crisis de migraña evaluadas en este análisis. Datos de 265 pacientes que recibieron tres meses de tratamiento abierto, en una extensión, tras haber finalizado la fase aguda de un ensayo clínico triple ciego, controlado con placebo. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a MAXALT® 10 mg o al tratamiento habitual de migraña. Con el fin de validar el Cuestionario de Pérdida de Trabajo y de Productividad por Migraña, se analizaron los datos de 164 pacientes que cumplimentaron con éxito al menos un cuestionario de los tres primeros meses de la fase de extensión.28 Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19:

Dificutad total en el trabajo
Rizatriptán 10 mg reduce la dificultad en el trabajo frente al tratamiento habitual -5 -4 -3 -2 -1 Sin dificultad Ligera Alguna Bastante Mucha Incapacidad completa 2,9 2,2* Tratamiento habitual Rizatriptán 10 mg 3,0 2,3* 3,1 2,5* 2,7 2,1* 1,7 1,4* Calidad del trabajo Cantidad de trabajo Esfuerzo intelectual Esfuerzo físico Factores ambientales Dificutad total en el trabajo Además de conseguir una mejora global de la productividad laboral, MAXALT® 10 mg redujo las dificultades en el trabajo, en comparación con el tratamiento habitual.28* Se observaron mejorías estadísticamente significativas, en la calidad y la cantidad del trabajo, en el esfuerzo intelectual y físico, en los factores ambientales y en la dificultad total en el trabajo (p<0,05). Las diferencias entre los grupos en cuanto a la gestión de tiempo y las necesidades interpersonales también favorecieron a MAXALT® 10 mg, aunque no alcanzaron la significación estadística. Componentes importantes de la calidad y cantidad del trabajo son el mantenimiento de las rutinas laborales normales y el rendimiento total, así como la precisión en tareas como las de comunicación y las aritméticas.16 Los esfuerzos mentales incluyen la claridad de ideas, la concentración en el trabajo y la toma de decisiones; los esfuerzos físicos son los vinculados a andar, agacharse y levantarse. Los factores ambientales que contribuyen a la dificultad en el trabajo, durante una crisis de migraña, son el trabajar cerca de pantallas de ordenador, luces fluorescentes, fotocopiadoras u otras fuentes de luz brillante o deslumbrante, además de la exposición a ruidos, olores y condiciones laborales con poco o nulo acceso a aire fresco. Las dificultades para la relación interpersonal provienen de la comunicación ineficaz y la irritabilidad con los compañeros durante una crisis de migraña. Las dificultades para la gestión del tiempo afectan a la capacidad para cumplir las agendas y la necesidad de trabajar a un ritmo más lento del habitual. Las dificultades globales de trabajo incluyen estos factores además de problemas relacionados con el hecho de llegar al trabajo, levantarse de la cama, evitar el encamamiento durante la crisis y el transporte al trabajo. Dado que el tratamiento habitual incluyó sumatriptán en el 82% de las crisis de migraña tratadas, estos datos indican que MAXALT® 10 mg proporciona una mejoría sustancial de la productividad laboral en comparación con otros tratamientos habituales.28 Datos de 265 pacientes que recibieron tres meses de tratamiento abierto en una extensión tras haber finalizado la fase aguda de un ensayo clínico triple ciego controlado con placebo. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a MAXALT®10 mg o al tratamiento habitual de migraña. Con el fin de validar el Cuestionario de Pérdida de Trabajo y de Productividad debido a la Migraña, se analizaron los datos de 164 pacientes que cumplimentaron con éxito al menos un cuestionario de los tres primeros meses de la fase de extensión.28 * p <0,05 Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19:

Impacto del tratamiento con rizatriptán 10 mg, sobre el Coste-Beneficio neto de la productividad, por crisis de migraña Tratamiento habitual de la migraña Trabajo perdido evitado Rizatriptán 10 mg Absentismo Presente en el trabajo Total (pesetas) 4.758 8.405,80 3.647,80 Sanz J.2 et al. han desarrollado la versión española del Modelo de Coste Económico de la Migraña en el Entorno Laboral, con el fin de concienciar sobre la pérdida de trabajo relacionada con la migraña y animar a los Médicos del Trabajo de las compañías para que: Identifiquen a las personas con migraña. Eduquen a las personas con migraña. Traten a los pacientes con migraña o fomenten la búsqueda de tratamiento. Repercusión en la compañía o empresa:2 Este modelo calcula que, en una compañía española típica o tipo, con empleados, padecen migraña aproximadamente individuos. Como resultado, la empresa pierde un total de días de trabajo o 65,2 personas-año de esfuerzo productivo anual, debido a la migraña. El coste anual estimado de la migraña para la empresa asciende a 192 millones de pesetas. Beneficios potenciales para la empresa:2 Se estima que el incremento potencial anual de la productividad o la pérdida de trabajo evitada que origina el tratamiento con MAXALT® 10 mg, es de aproximadamente días de trabajo o 27,3 persona-año por empleados. El beneficio anual de la productividad, conseguido por la pérdida de trabajo evitada, es potencialmente de 80,5 millones de pesetas por empleados. Conclusión:2 El coste que ocasiona la migraña a una compañía puede ser importante en España, pudiendo reducirse potencialmente mediante la administración de rizatriptán 10 mg. El valor económico, para un empresario, de 2,3 horas de pérdida de trabajo evitadas con rizatriptán 10 mg, es de 3.647,8 pesetas por episodio de migraña. Esta estimación no incluye el coste del trabajo por sustitución Datos tomados de Sanz J. et al. Headache World 2000, London, UK, 2000

Rizatriptán 10 mg mejora la productividad laboral: Resumen
Reduce la pérdida de trabajo total (absentismo y pérdida de productividad) en comparación con placebo o con el tratamiento habitual de migraña Reduce el impacto de la migraña sobre las dificultades específicas del trabajo en comparación con el tratamiento habitual Las evidencias respaldan la utilización de rizatriptán 10 mg para ayudar a satisfacer la necesidad de los pacientes de recuperar su actividad total en el trabajo y la de los empresarios de mantener la productividad Los estudios clínicos aportan pruebas de que MAXALT® 10 mg mejora la productividad laboral. La pérdida de trabajo total, incluidos el absentismo y la pérdida de productividad, se redujo con el tratamiento con MAXALT® en comparación con placebo o con el tratamiento habitual de la migraña.26,28 MAXALT® 10 mg también redujo el impacto de la migraña sobre las dificultades específicas del trabajo, de nuevo en comparación con el tratamiento habitual.28 Por lo tanto, los datos disponibles indican que MAXALT® 10 mg proporciona un tratamiento eficaz de la migraña para satisfacer la necesidad de los pacientes de recuperar su actividad total en el trabajo y de los empresarios de mantener la productividad. Datos tomados de Dasbach EJ. et al. Cephalalgia 2000 (en prensa);26 Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19:

TRIPTANES Familia farmacológica heterogénea.
potencia, duración del efecto cefalea de rebote impacto sociolaboral Respuesta individualizada que debe ser patroneada a medida de cada paciente.

EFECTO PLACEBO EN MEDICINA
Enfermedad Grupo tratado Mejoría (%) Grupo placebo Mejoría (%) Desórdenes afectivos Trastorno de pánico Trastorno de personalidad Demencia Artritis Reumatoide Dolor Cáncer WALACH H, MAIDHOF C. Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In: Kirsch I (ed). How expectancies shape experience. Washington, DC: American Psychological Association Books, 1999:

¿Y EN CEFALEA? Efecto placebo considerable
A pesar de las controversias, el placebo es necesario para comprobar la eficacia de los nuevos fármacos para cefalea (FDA, IHS guidelines,...) La existencia del efecto placebo hizo necesarios nuevos conceptos de eficacia: Ganancia terapéutica NNT

IMPORTANCIA DEL PLACEBO
Eficacia = 70% GT = 10% NNT = 10

IMPORTANCIA DEL PLACEBO
Eficacia = 70% GT = 10% NNT = 10 Eficacia = 70% GT = 45% NNT = 2’22

¿POR QUÉ ACTÚA EL PLACEBO?
Activación del sistema opiáceo endógeno con el placebo Mecanismos psicológicos complejos Influyen varios factores: Expectativas Capacidad de Sugestión, creencias Condicionamiento

+ EL VERDADERO EFECTO DEL PLACEBO % DE RESPUESTA EN BRAZO PLACEBO
Evolución natural de la crisis o enfermedad “verdadero” efecto del placebo +

46 % 65 % ¿ ? % 24 % 6 % CUANTIFICACIÓN 70 % 35 % 12 % 33 %

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN MIGRAÑA
% TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN MIGRAÑA Bendtsen et al. Cephalalgia, 2003; 23: Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25:

CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN CLUSTER
% 15 min 30 min TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN CLUSTER Nilsson Remahl et al. Cephalalgia, 2003; 23:

PECULIARIDADES DEL PLACEBO EN CEFALEA
El efecto placebo en niños y adolescentes Expectativas por la randomización Placebo tras condicionamiento El placebo cuando se da muy pronto El placebo y las medicinas “alternativas” Diferencias etológicas, por vía de administración y por metodología Duración del efecto placebo Los efectos adversos debidos al placebo

NIÑOS Y ADOLESCENTES % GRAN EFECTO PLACEBO CRISIS MÁS CORTAS
Rothner et al. Headache, 2006; 46: 101-9

RANDOMIZACIÓN 1 : 1 : 1 Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6

RANDOMIZACIÓN 1 : 1 : 1 8 : 8 : 1 Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6

Influencia positiva o negativa del placebo
RANDOMIZACIÓN 1 : 1 : 1 8 : 8 : 1 Influencia positiva o negativa del placebo EXPECTATIVAS

P CONDICIONAMIENTO 1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis A
Kramer et al. Neurology, 1998; 51:

CONDICIONAMIENTO a las 2 h % Kramer et al. Neurology, 1998; 51:

CONDICIONA MAYOR RESPUESTA A PLACEBO
CONDICIONAMIENTO a las 2 h % TRAS VARIOS ACTIVOS CONDICIONA MAYOR RESPUESTA A PLACEBO Kramer et al. Neurology, 1998; 51:

> Efecto del placebo en crisis leves/precoces
EARLY TREATMENT P=0’0618 Pain free a las 2 h % 24’7% 17’5% > Efecto del placebo en crisis leves/precoces Goadsby et al. Migraine Trust, 2006

CEFALEA Y “OTRAS” MEDICINAS
El efecto placebo en las “medicinas alternativas” probablemente tiene mucho que ver con la eficacia de las mismas El ejemplo de la acupuntura y la “sham” acupuntura en estudios controlados en migraña A mayor sugestionabilidad o creencias mágico-religiosas del paciente, mejores resultados, al menos subjetivos ¿debemos admitirlas si no son nocivas?

INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO
El efecto placebo varía según la vía de administración: - Pain relief 2 h con s.c ’4 % con v.o ’7 % > efecto placebo en estudios paralelos que en cruzados < efecto placebo con parámetros más “duros” Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25:

INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO
Variaciones etológicas: - > efecto placebo en medio hospitalario que ambulatorio ’1 % vs % - Variaciones geográficas, controvertidas se suele aceptar > efecto placebo en estudios americanos y S de Europa 36 % vs % ¿ ? Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25:

DURACIÓN DEL EFECTO PLACEBO
Tradicionalmente se pensaba que era breve Estudios recientes objetivan efecto prolongado n = 702 pac p 0’03 p 0’44 Silberstein et al. Mayo Clin Proc Sep;80(9):

¿TOXINA COMO PLACEBO? A mayor manipulación, cuanto más toquemos o pinchemos al paciente, > efecto conseguiremos: Infiltraciones NOM, toxina, estimuladores,... Candamil et al. Controversias y evidencias en Cefaleas , 2006; 1: 18-28

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO
Cifrados en un % (> en N. América!) En relación con: por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y fonofobia, somnolencia,.... Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad, hipotensión,... Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso con TPM,... Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23:

LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO
Cifrados en un % (> en N. América!) En relación con: por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y fonofobia, somnolencia,.... Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad, hipotensión,... Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso con TPM,... 29 % Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23:

EL MÉDICO “PLACEBO” Gran importancia de la relación médico-paciente
Expectativas del paciente Seguridad y mucha información, tendencia positiva Capacidad de sugestión y convencimiento Interés y seguimiento

LA BÚSQUEDA DEL EFECTO PLACEBO “GRANDES PROFESIONALES”
“CHARLATANES” Ó “GRANDES PROFESIONALES”

Migraña: tratamiento Control de los factores desencadenantes
Siempre >3 crisis/mes Tto. agudo Tto. preventivo A continuación revisaremos algunos aspectos del tratamiento de la migraña. El tratamiento debe empezar con el control de los posibles factores desencadenantes, muchos de ellos bien conocidos. El tratamiento sintomático o tratamiento agudo debe prescribirse siempre porque el paciente lo necesitará en el futuro. El tratamiento preventivo está indicado cuando el paciente tiene 3 o más crisis al mes, sobre todo si son de larga duración y no responden bien al tratamiento sintomático. Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 127 127

Tratamiento preventivo de la migraña
Beta-bloqueante Topiramato De elección Migraña sin aura pura Migraña e hipertensión Migraña y embarazo (propranolol) Migraña con aura Migraña crónica Migraña y epilepsia Migraña y sobrepeso Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 128

Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato

Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato No respuesta ¿?

Glutamato GABA ZONISAMIDA Bloqueo canales Anhidrasa carbónica 131

Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato No respuesta Beta-bloqueante+Topiramato

Tratamiento preventivo de la migraña: Situaciones especiales
Embarazo Cefalea Aura tensional severa Propranolol Amitriptilina Lamotrigina Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 133

Otros fármacos con ensayos positivos
Lisinopril y candesartán Vitaminas Venlafaxina

Beta-bloqueante No respuesta o intolerancia Topiramato Flunarizina No respuesta o intolerancia Valproato No respuesta Beta-bloqueante+Topiramato Añadir toxina botulínica

Migraña: tratamiento Control de los factores desencadenantes
Siempre >3 crisis/mes Tto. agudo Tto. preventivo A continuación revisaremos algunos aspectos del tratamiento de la migraña. El tratamiento debe empezar con el control de los posibles factores desencadenantes, muchos de ellos bien conocidos. El tratamiento sintomático o tratamiento agudo debe prescribirse siempre porque el paciente lo necesitará en el futuro. El tratamiento preventivo está indicado cuando el paciente tiene 3 o más crisis al mes, sobre todo si son de larga duración y no responden bien al tratamiento sintomático. Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 136 136

Tópicos con los triptanes
Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes ¿Cuándo tomar los triptanes? Tocaremos a continuación algunos de los tópicos con los triptanes, que no son en absoluto ciertos. Se sostiene por algunos que los triptanes no son más eficaces que AINEs o ergóticos, que desencadenan cefalea por abuso incluso antes que los no triptanes y muchos indican los triptanes sólo en caso de cefalea severa. 137 137

Pacientes satisfechos con el tratamiento
En esta diapositiva se recogen los resultados, superponibles, de dos grandes estudios llevados a cabo en consultas de neurología de nuestro país hace años. Sus resultados pueden resumirse diciendo que: 1) los analgésicos simples tipo paracetamol sólo son eficaces en el 10% de los pacientes y que por tanto han de ser retirados del armamentario del tratamiento sintomático de la migraña y 2) que los triptanes (estos estudios se hicieron cuando sólo teníamos sumatriptán) son mejores que AINEs y ergóticos (Ceballos MA et al. Migraine Trust, London 2002; Pascual J et al. Neurología 1999; 14: ). 1. Ceballos MA et al. Migraine Trust, London 2002 2. Pascual J et al. Neurología 1999; 14: 204-9 138 138

Eficacia triptanes vs. AINE/ergóticos
Eletriptán 40 Eficacia a las 2 horas Rizatriptán 10 Cafergot % * * Vemos aquí dos ejemplos de la ventaja en eficacia de los triptanes, en este caso rizatritpán de 10 mg y eletriptán 40 mg, sobre ergóticos (Cafergot) en sendos ensayos controlados, lo que demuestra claramente que los triptanes son más eficaces que los ergóticos y AINEs (Diener et al. Eur Neurol 2002; 47: ; Christie et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9). Diener et al. Eur Neurol 2002; 47: Christie et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9 139 139

Rizatriptán 10 mg vs Ergotamina/Cafeína
PREFERENCIA EFICACIA Cafergot No * % * Riza 10 Christie S, et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9

E-Max: métodos Estudio abierto, observacional
En consultas de Neurología 1ª crisis ª crisis Comentaremos ahora otro ejemplo de un estudio llevado a cabo en nuestro país hace pocos años en las consultas de Neurología. En este estudio el paciente debía tomar un “no triptán” (el que considerara mejor) para pasar a tomar en la segunda crisis rizatriptán de 10 mg (Pascual J, et al. Headache 2005; 45: ). NO TRIPTÁN RIZATRIPTÁN Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 141 141

E-Max: resultados * % * *p<0,001 Test de McNemar
En esta diapositiva se muestran las claras ventajas para el retorno a la actividad normal a las 2 horas para rizatriptán en comparación con la medicación habitual de elección con independencia del grado de incapacidad basal (Pascual J, et al. Headache 2005; 45: ). *p<0,001 Test de McNemar Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 142 142

Preferencia E-Max: resultados 22% 78% Med. hab. Rizatriptán 10 mg
Esto se tradujo en una clara mayor preferencia a favor de rizatriptán en comparación con la medicación habitual (Pascual J, et al. Headache 2005; 45: ). 78% Rizatriptán 10 mg Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 143 143

Tratamiento sintomático: opciones
NO ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS Para terminar, revisaremos ahora algunos aspectos fundamentales del tratamiento sintomático de la migraña. Las opciones disponibles para este tratamiento aparecen recogidas en esta diapositiva. Analgésicos AINE Ergóticos Triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 144 144

NO ESPECÍFICAS ESPECÍFICAS Por tanto, analgésicos y ergóticos deben ser retirados del tratamiento de rutina de la migraña. Los analgésicos por su escasa eficacia (10% de las crisis) y los ergóticos, tanto por su pobre eficacia como por sus efectos secundarios, entre otros incrementos de las náuseas y vómitos, vasoconstricción duradera y gran capacidad para inducir cefalea de rebote y por ende cefalea crónica diaria. Analgésicos AINE Ergóticos Triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 145 145

Crisis leves moderadas Crisis moderadas severas Todas las sociedades científicas indican que el tratamiento sintomático de la migraña reside en la utilización juiciosa de AINEs y triptanes. Los AINEs están indicados en aquellos pacientes con crisis leves-moderadas y los triptanes en pacientes con crisis moderadas-severas o si no han respondido a los AINEs. Por tanto, el tratamiento sintomático de la migraña ha de seguir un esquema estratificado, esto es, elegir el fármaco en función de la severidad de la crisis. El tratamiento escalonado (comenzar con analgésicos, seguir con AINEs, después con ergóticos y finalmente triptanes) lleva a la pérdida del paciente por su descontento con la insuficiencia con el tratamiento. AINE No respuesta Triptanes Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 146 146

Crisis tratadas con un solo comprimido
% Aquí figura el porcentaje de crisis que sólo precisaron 1 comprimido para cada uno de los triptanes y, lo que es más importante, para aquellos pacientes que comenzaron con un no triptán dentro del mismo estudio. Estos pacientes necesitaron mucha más medicación sintomática y por ende tomar un no triptán debería incrementar el riesgo de abuso de medicación sintomática (Pascual et al. Headache 2002; 42: 93-8). Pascual et al. Headache 2002; 42: 93-8 150 150

A mejor tratamiento menos necesidad de medicación
Sólo un comprimido por crisis Nº comprimidos por crisis Pascual J, et al. Headache 2002; 42: 93-8 Leira R, et al. Headache 2003; 43:

Estudios controlados con tratamiento precoz con triptanes
Ausencia de dolor a las 2 horas ** **** *** % Ya hemos comentado que otro de los tópicos con triptanes es su momento de administración. Si bien los triptanes son eficaces incluso en presencia de dolor severo, su eficacia mejora si se administran cuando el dolor es aún leve y al inicio de la crisis. En esta diapositiva se muestran los resultados, en términos de ausencia de dolor a las 2 horas, correspondientes a los principales ensayos controlados llevados a cabo para los diferentes triptanes y para el tratamiento con dolor leve frente a dolor moderado-severo. Como puede observarse, en todos ellos la eficacia fue superior para el tratamiento precoz (Dowson AJ, et al. Int J Clin Prac 2006; 60: ). ** p<0,01 ***p<0,001 ****p<0,000 Dowson AJ, et al. Int J Clin Prac 2006; 60: 153 153

Tratamiento sintomático: conclusiones
Los triptanes son de elección para las crisis de migraña moderadas-severas, al ser más eficaces que AINEs/ergóticos El consumo de medicación sintomática es más bajo si se inicia el tratamiento de las crisis con triptanes En crisis difíciles de tratar es muy recomendable el tratamiento precoz con triptanes En conclusión. Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66 154 154

¿? Triptanes Sumatriptán (Imigrán) Oral disolución rápida 50
Nasal 10 y 20 mg Subcutánea 6 mg Zolmitriptán (Zomig) Oral 2,5 y 5 mg Nasal 5 mg Naratriptán (Naramig) Oral 2,5 mg Rizatriptán (Maxalt) Oral 10 mg Almotriptán (Almográn, Amignul) Oral 12,5 mg Eletriptán (Relpax, Relert) Oral 20 y 40 mg Frovatriptán (Forvey, Perlic) ¿?

Al menos farmacocinéticamente los triptanes son distintos
Suma Nara Riza Zolmi Ele Almo Frova Dose (mg) H. life (h) Tmax (h) BD, oral (%) Metabolism MAO CYP MAO MAO/CYP CYP3A MAO/CYP Renal/CYP Cmax ng/ml LogDpH 156 156

Paciente que no responde a un triptán oral precoz
Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv)

Sin dolor a las 2 h 25 mg Sumatriptán 50 mg 100 mg 2.5 mg Zolmitriptán
10 20 30 40 50 25 mg Sumatriptán 50 mg 100 mg 2.5 mg Zolmitriptán 5 mg Naratriptán 2.5 mg 5 mg Rizatriptán 10 mg 20 mg Eletriptán 40 mg 80 mg Almotriptán 12.5 mg Ferrari M et al. Lancet 2001; 358: 1668

Sin dolor a las 2 h en ensayos comparativos
% Adelman JU, et al. Neurology 2001; 57:

Cambiar a otro triptán... > Rapidez > Eficacia < Efectos adversos Triptanes a elegir Rizatriptán Rizatriptán Almotriptán Eletriptán Eletriptán Naratriptán

Triptanes: aspectos a tener en cuenta
Los triptanes comparten el mismo mecanismo de acción, pero son muy diferentes desde el punto de vista farmacocinético El tratamiento con triptanes, por tanto, ha ser individualizado, habiéndose demostrado que los pacientes que no responden (en 2 ocasiones) a un triptán pueden responder bien a otro compuesto de este grupo farmacológico Para finalizar con este apartado, haremos algunas consideraciones prácticas. Stark S, et al. Headache 2000; 40: Diener HC et al. Headache 2005; 45: 163 163

Naproxeno + Sumatriptán
% Brandes JL. JAMA 2007; 297: 166

Combinaciones para pacientes refractarios
Supositorios de diclofenaco + triptán Dexketoprofeno (im/iv) + triptán

Cambiar de triptán Doblar la dosis Combinar un AINE + un triptán Usar otra vía de administración (wafer, rectal, subcutánea o im/iv) Considerar tratamiento preventivo

La importancia de la migraña

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