-MEDICINA y ENFERMERÍA–

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1 -MEDICINA y ENFERMERÍA–
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL (AMP), I TRIMESTRE 2014 SOCIALIZACIÓN RESULTADOS DE LA AUDITORÍA -MEDICINA y ENFERMERÍA– W. Javier Suárez Médico Auditor Oficina Asesora de Control Interno (OACI) Yanira Stella Fonseca Enfermera Auditora Oficina de Calidad Junio 04, 13, 20 de 2014

2 OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS ALCANCE
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2013, y toda la vigencia 2013 OBJETIVO GENERAL Determinar el grado de aplicación de las Guías específicas en la atención de las y los usuarios de la ESE San Cristóbal, en concordancia con los instrumentos específicos disponibles, con el propósito de facilitar la mejora en la calidad de esto servicios. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Medir el grado de aplicación de los criterios definidos en las Guías, acorde al diligenciamiento de la historia clínica. Evaluar el grado de adherencia a las Guías de atención materno perinatal, por parte del Equipo de Salud responsable de la atención en la ESE San Cristóbal. Verificar la Calidad del registro clínico y uso del aplicativo Dinámica Gerencial -Módulo de Historias Clínicas. Con base en los hallazgos, generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar. ALCANCE Atención Materno Perinatal (AMP) en los Centros CAMI Altamira, Bello Horizonte, La Victoria, Alpes y 1o de Mayo, en el período 01 enero al 31 de marzo del 2014.

3 GUÍA DE CONTROL PRENATAL Y FACTORES DE RIESGO
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 AUDITORÍA DE ADHERENCIA A LAS GUÍAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, I TRIMESTRE DEL 2014 GUÍA DE CONTROL PRENATAL Y FACTORES DE RIESGO GUÍA DE TRABAJO DE PARTO GUÍA DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO GUÍA DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO GUÍA DE ADAPTACIÓN NEONATAL CURSO DE PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD y LA PATERNIDAD “UN PROYECTO DE VIDA” GUÍA DE PROGRAMA MADRE CANGURO GUÍA DE REANIMACIÓN NEONATAL

4 Rango de Calificación de Adherencia a Guías AMP, SDS 2012, NO vigente
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 Rango de Calificación de Adherencia a Guías AMP, SDS 2012, NO vigente RESULTADO PORCENTUAL ACCIÓN DEFINIDA POR LA SDS 95% al 100 % Institución que cumple y requiere mantenimiento en la Calidad del Control Prenatal y por tanto tiene adherencia a la Guía. 85% al 94 % Institución que requiere mejorar y consolidar intervenciones. Menos de 85% La Institución requiere intensificar el mejoramiento de los aspectos deficientes, identificados en el Control Prenatal. Rango de Calificación de Adherencia a Guías AMP, SDS 2014, VIGENTE RESULTADO PORCENTUAL ACCIÓN DEFINIDA POR LA SDS SATISFACTORIO 96% al 100 % Institución que cumple y requiere mantenimiento en la Calidad del PROGRAMA. ACEPTABLE 95% a 90 % Institución que requiere INTENSIFICAR el mejoramiento de los aspectos deficientes identificados en el PROGRAMA CRÍTICO Igual o menos de 89% La Institución NO CUMPLE y requiere de manera urgente estructurar la Guía de *** , requiere ASESORÍA TÉCNICA

5 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2014, I TRIMESTRE
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2014, I TRIMESTRE

6 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2013
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2013

7 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2013
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2013

8 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

9 ATENCIÓN POR PROFESION TOTAL + OTROS SERVICIOS
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 ESE San Cristóbal CPN I Trimestre Distribución atención por profesionales- OTRAS PROFESIONES Peso porcentual # ATENCIONES ATENCIÓN POR PROFESION ODONTÓLOGO GENERAL 41,0% 626 MÉDICO-GRAL 71% 2897 HIGIENE ORAL 13,2% 201 ENFERMERA 21% 860 ODONT ESPECIALISTA 0,7% 11 MÉDICO-ESPECIALISTA 8% 317 NUTRICIÓN 6,5% 99 TOTAL ESE 100% 4074 OPTOMETRÍA 100 TOTAL + OTROS SERVICIOS 5601 1527 Fuente: Auditoría AMP 2014

10 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2013
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 ESE San Cristóbal Control Prenatal 2013 ESE San Cristóbal CPN IV Trimestre Distribución atención por profesionales- mes Médico-G Enfermera Médico-E Totales Otras profesiones Octubre 948 263 93 1304 Profesión Número peso % Noviembre 856 269 92 1217 Optometría 104 8% Diciembre 810 235 90 1135 Nutrición 131 11% 2614 767 275 3656 Odontología 1014 81% % 72% 21% 7% 100% Total 1249 ESE San Cristóbal CPN III Trimestre Distribución atención por profesionales- mes Médico-G Enfermera Médico-E Totales Otras profesiones Julio 840 266 93 1199 Profesión Número peso % Agosto 790 193 74 1057 Optometría Septiembre 850 256 96 1202 Nutrición 2480 715 263 3458 Odontología % 71.7% 20.7% 7.6% 100% Total ESE San Cristóbal CPN II Trimestre Distribución atención por profesionales- mes Médico-G Enfermera Médico-E Totales Otras profesiones Abril 978 273 102 1353 Profesión Número peso % Mayo 954 257 74 1285 Optometría 100 7.8% Junio 811 185 62 1058 Nutrición 125 9.7% 2743 715 238 3696 Odontología 83% % 74% 19% 7% 100% Total 1283

11 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

12 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

13 No incluido en la muestra
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 ESE San Cristóbal, comparativo por Centro, porcentaje de Adherencia a la Guía de Control Prenatal, año 2014 Centro de Atención Porcentaje de adherencia a la Guía I trimestre 2014 (*) II trimestre 2014 III trimestre 2014 IV trimestre 2014 CAMI Altamira 95% ( ) 1o de Mayo 93% ( ) La Victoria 97% ( ) Bello Horizonte No incluido en la muestra Los Alpes, (Incluye UBA Móvil) 95% ( ) Total ESE San Cristóbal 95% (70-100) Fuente: Oficinas Asesora de Control Interno consolidado Evaluación Adherencia a Guías AMP. Vigencia * Incluye solo médicos

14 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 POR CRITERIOS

15 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

16 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

17 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

18 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

19 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

20 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

21 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

22 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

23 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

24 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 Fuente: OACI/ OAP Evaluación Adherencia a Guías Maternoperinatales CPN, I trimestre del 2014

25 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

26 Registro del acompañante de la gestante cuando aplique
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 CONCLUSIONES La adherencia institucional para esta guía fue del 88%, calificada como aceptable. Con ello se indica que la Institución requiere mejorar y consolidar intervenciones cumple, pero requiere mantenimiento en la Calidad del Control Prenatal y Factores de Riesgo. Se muestra, en enfermería y medicina una adherencia que es necesario intervenir en los criterios de calificación aceptable o no satisfactoria (baja o muy baja adherencia), para prevenir riesgos en la atención. Esos criterios a intervenir de manera prioritaria y según semaforización son: Registro del acompañante de la gestante cuando aplique Registro de la fórmula obstétrica detallada Registro de curva de peso, graficación Solicitud de urocultivo postratamiento. Registro de Plan de manejo.

27 Para enfermeras y médicos lo referido en cada segmento.
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 RECOMENDACIONES Acrecentar oportunidad para socializar los resultados con Equipo de Salud, Subgerencia de Servicios de Salud, Referente de P y D, Responsables de Centros de Atención y referente de Seguridad del Paciente, para mejor aprovechamiento de las Oportunidades de mejora y dar celeridad a acciones correctivas, correcciones, preventivas y coyunturales, CON PRIORIDAD en los PLANES DE MEJORAMIENTO INDIVIDUAL, que apliquen. Para enfermeras y médicos lo referido en cada segmento. Desarrollar Plan de Contingencia con médicos, enfermeras, facturación y responsables de Centro, que permita identificar de manera inequívoca el centro en donde el profesional realizó la atención. Solicitud NO ATENDIDA A LA FECHA * Realizar, en el corto plazo, Taller de reentrenamiento específico en puesto de trabajo, con el tema “Optimización y mejora de la Calidad de los Registros de la Historia Clínica de Control Prenatal”, con todos los profesionales que realizan esta atención; de manera prioritaria con el doctor: ABC. * Aun sin respuesta efectiva

28 PEZÓN ACTO PARA LA LACTANCIA
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 Otros hallazgos (Continúan errores de digitación y gramaticales) ERRORES GRAMATICALES (ORTOGRÁFICOS y SINTAXIS) y, de DIGITACIÓN. AMP 2013 APRESIA APRECIA GLICWEMIA ATUALMENTE  PRESIPITADO PRECIPITADO UTRO GRAVIDO BILETRAL  OCACIONAL OCASIONAL SULFATO DE MAGENSIO ACALARAN  PACIETNE  REFEIRE  PRUEVA PRUEBA Registros DOLRO OCACIONAL PEZÓN ACTO PARA LA LACTANCIA SIGNOS DE LARMA

29 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011

30 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014 Diligencia curva partograma 10% (2 ítems) Analgesia 10% (2 ítems) Acompañamiento 10% (1 ítem) Curva de alerta Curva de dilatación y descenso Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento Analgesia regional Analgesia IM o IV Acompañamiento por familiar Evalúa Laboratorios 10% (4 ítems) Partograma 10% (4 Ítems) VIH VDRL Hemoclasificación Hepatitis B Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento Signos vitales horario Fetocardia cada 30 minutos Actividad uterina Monitoría Fetal Alumbramiento 15% (1 ítem) Nota de parto 15% (ítems) Recuperación 10% (3 ítems) Alumbramiento activo Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento Nota parto Monitorización signos vitales Nota enfermería cada 15 minutos las dos primeras horas Nota médica a las dos horas Inducción 10% (1 ítem) TOTAL PUNTAJE RESULTADO Hoja de inducción Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento Fuente: Oficinas Asesora de Control Interno, OAP Evaluación Adherencia a Guías Maternoperinatales I Trimestres 2014

31 Expulsivo 1 25% Extrahospitalario 0% Meconiado SIN MECONIO 4 75% Total
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO - CARACTERÍSTICAS PARTOS ATENDIDOS EN EL I TRIMESTRE DEL 2014 Expulsivo 1 25% Extrahospitalario 0% Meconiado SIN MECONIO 4 75% Total 5 100% Fuente: Oficinas Asesora de Control Interno y Planeación-Calidad, Evaluación Adherencia a Guías Maternoperinatales I trimestre 2014

32 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014 RESUMEN y CONCLUSIONES DE AUDITORÍA Para este trimestre la adherencia institucional fue del 64%. ENFERMERÍA El 80% de las Enfermeras y Auxiliares de Enfermería, no registran en las historias clínicas el control de signos vitales cada hora y en ninguno de los casos la fetocardia es registrada cada 30 minutos. En uno de los casos no se administra el medicamento analgésico prescrito. En ningún caso hay registro del acompañamiento por familiar. El promedio de adherencia para enfermería fue del 70% MEDICINA En dos de los cinco partos, no se registra la valoración de los exámenes de control prenatal. En cuatro de cinco partos, no se registra seguimiento horario de signos vitales. En ninguno de los casos se registra fetocardia cada 30 minutos. En dos de los casos no se evalúa la monitoría fetal previa al parto. En dos de los cinco partos no se registra de manera correcta la curva de alerta ni la de dilatación descenso. En dos de los cinco casos no se ordena analgesia IM ni IV. En ninguno de los casos hay registro de acompañamiento por familiar. En ninguno de los casos hay registro de notas médicas a las dos horas. El promedio de adherencia en médicos fue del 58%.

33 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014 RECOMENDACIONES Acorde a los hallazgos de este I trimestre 2014, es requisito intensificar el mejoramiento de los aspectos deficientes identificados y fortalecer significativamente los siguientes aspectos: Suscribir, DE MANERA PRIORITARIA, los planes de mejora individual, según los hallazgos pormenorizados. Socializar los resultados individuales, de proceso y organizacionales. Resocialización la Guía de atención de parto, fortaleciendo el conocimiento, de parte del Equipo de Salud y competencias para su manejo. Registrar SIEMPRE, en las historias clínicas el control de la paciente cada hora; incluye cada hora las dos horas siguientes posparto (incluye masaje uterino) y cada 15 minutos para el personal de enfermería. Registrar SIEMPRE, en las historias clínicas el partograma completo, con todos sus elementos y componentes, cada hora, durante la fase activa del trabajo del parto. Evaluar SIEMPRE el Bienestar Fetal con monitoría fetal, lo que incluye interpretación del resultado. Realizar análisis causal y determinar acciones (coyunturales, correcciones, preventivas y/o correctivas), en los casos cuyos registros son indiciarios de atención con actos inseguros, según documentos de cada gestante, según DI números: , , , y

34 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO

35 AMP PMA PAM MPA

36 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría Atención parto Dr. sssss No hay diligenciamiento del encabezado del partograma en cuanto a número de HC Madre sin CPN, se registra que EG no es confiable. Se registran dos seguimientos en partograma: 08:34 y 9:20. Hora del parto 09:20; hora de alumbramiento 09:36 Peso bebé 3210, talla 49. Madurez 39 semanas por Ballard. Describe "Alumbramiento espontáneo de la placenta": error semiológico. Indica aplicación de oxitocina pos parto inmediato, la guía indica que es al instante de la salida del hombro del bebé. Hoja de recién nacido: Se encuentra sobreposición y pegado de las imágenes de huellas plantares, no observándose complimiento de completitud del formato, hay alteración de contenidos y formatos físicos de la HC, según la Resolución 1995/99.

37 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría PRESENTACIÓN DE CÓDIGO ROJO. En nota de evolución de la gestante, de las 11:36, suscrita por el Dr. mmm registra: " ... abdomen con útero hipotónico..." luego en el mismo autor y en el mismo párrafo: "G/U vagina normotérmica, normoelástica, sin evidencia de sangrado genital, se aprecia sutura a las 06:00H limpia sin evidencias de sangrado ni signos de inflamación.". En seguida, dentro de la misma evolución, en el análisis, se registra, por el mismo autor: "...aceptable estado general, taquicardia, son SIRS no dificultad respiratoria aunque se aprecia abundante sangrado genital a chorro se activa código rojo...“ Allí no se registran los signos vitales de la gestante. Posteriormente se halla descripción de uso de medicamentos y medidas para el manejo: Oxitocina, Lactato de Ringer, misoprostol, metilergonovina. Para ninguno de ellos se encuentra una descripción del tiempo trascurrido entre cada aplicación. Debido a no control, la paciente es remitida a nivel superior. La nota no indica las condiciones clínicas finales del egreso, tampoco las vías de acceso venoso u otras condiciones previas al traslado. Tampoco se indica si el bebé es transportado con la gestante o queda en sala para atención.

38 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría PRESENTACIÓN DE CÓDIGO ROJO. Posteriormente se halla otra evolución del bebé, del mismo doctor mmm, a las 15:30, indicando que nota es diferida y corresponde a atención de las 11:00 horas, en ella no se registra valoración de la gestante. Esta evolución presuntamente se realizó 36 minutos antes de declararse el código rojo. Acá se evidencia no oportunidad ni continuidad en los registros clínicos. Incumpliendo la Resolución 1995 de1999. Si bien la gestante desde el ingreso (nota de las 08:46, Dr. sss) fue identificada como alto riesgo y se anota. "inicia trámite de remisión para valoración por ginecología"; En ningún otro aparte de la HC se vuelve a mencionar esta situación hasta presentarse el código rojo y generarse el traslado. Dados los hallazgos precitados, se requiere realizar institucionalmente, en corto plazo y con carácter prioritario, todo en coordinación y liderazgo de la Subgerencia de Servicios de Salud: un análisis del caso, bajo la perspectiva de paciente trazador y atención segura. Se evidenciaron actos inseguros en esta atención frente a riesgos identificados y prevenibles. Este análisis debe incorporar correcciones, suscripción de planes de mejora y toma de decisiones de orden administrativo frente a las falencias citadas y otras que pudieren observarse.

39 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría CONSENTIMIENTO INFORMADO Sin codificación. No firma de la paciente ni algún acudiente. No contiene consentimiento ilustrado. DE LA CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Folios impresos para el presente parto 16 (dieciséis). Relacionados con el presente parto: folios 10 al 24 inclusive. HC sin foliar. Se evidencia en hoja de recién nacidos que cortaron las huellas y las pegaron en otra hoja (Alteración del formato original. Falsedad en documento). Formato hoja del recién nacido no está normalizado por la oficina asesora de planeación y calidad. La HC no está foliada. No tiene gancho legajador plástico. HC cosida con gancho de cosedora metálica. La monitoria no está identificada en nombre de la paciente, numero de historia clínica, fecha ni hora. Monitoría no está pegada a una hoja individual para ser foliada, esto genera riesgo de pérdida.

40 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 Partos Registro 2

41 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría Ingreso 02/18/14 11:09 Dr. mmm: Aunque registra que la usuaria fue calificada y remitida en CPN por alto riesgo en su anamnesis no registra las causales de dicho riesgo. No registra A ni B del EF de ingreso a urgencias. Registra datos de respuesta verbal de Glasgow en campo de menor de tres años. NO OBSTANTE EVIDENCIAR EN ANÁLISIS que tiene período intergenésico corto y dos controles prenatales, a más de no traer consigo paraclínicos: NO REALIZA NINGÚN REGISTRO DE NECESIDAD DE REMISIÓN A OTRO NIVEL. En paraclínicos no solicita prueba rápida para VIH. No se evidencia registros de inicio de diligenciamiento del partograma. Se inicia partograma a las 13:00, es decir aproximadamente 02 horas, después de ingreso. Partograma tiene tres registros: 13:00, 13:50 y 14:00.  PARTO A LAS 14:00, HORA DE REGISTRO 17+40

42 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría PARTO A LAS 14:00, HORA DE REGISTRO 17+40 Nota: a folio 19 se registra nota aclaratoria de enfermería, la cual incluye hallazgos de auditoría, los cuales no deben registrarse en la HC, ya que no hacen parte de ella ni de sus anexos. Solo debe registrarse inicialmente la circunstancia por la cual se realiza la aclaración, identificando aparte (párrafo, renglón, campo u otro), fecha y folio y a registro seguido, realizar la corrección o nota que complementa o aclara lo registrado previamente. Este registro aclaratorio incumple lo definido en la Resolución 1995 de 1999, en lo referente a integralidad y secuencialidad y la resolución 2546 de 1998: actualización, organización, datos de consulta y datos de hospitalización. Paciente con 2 controles prenatales.

43 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO Observaciones de Auditoría
DI Pac. Observaciones de Auditoría CONSENTIMIENTO INFORMADO Sin codificación NO registra CONSENTIMIENTO ILUSTRADO. DE LA CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Hoja del RN diligenciada por enfermería está muy bien. Formato hoja del recién nacido no está normalizado por la oficina asesora de planeación y calidad. La HC no está foliada. No tiene gancho legajador plástico. HC cosida con gancho de cosedora metálica. Monitoría no está identificada con el nombre de la paciente, número de historia clínica, fecha ni hora. La monitoría no se encuentra pegada a una hoja individual para ser foliada, lo que genera riesgo de pérdida.

44 GUÍA DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

45 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014
Fuente para los cuadros precedentes: Secretaría Distrital de Salud, Guía de Síndrome Hipertensivo del Embarazo 2014 ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO POR CRITERIOS I TRIMESTRE DEL 2014 EXAMEN FÍSICO 20% (8 ítems) Estado General Signos vitales Cabeza y Cuello Cardiopulmonar Abdomen Ginecoobstétrico Extremidades Neurológico Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento LABORATORIOS 20% (13 ítems) Cuadro hemático Creatinina GOT GPT Bilirrubinas Parcial de orina Proteinuria LDH TP TPT Monitoría fetal Doppler fetoplacentario Ecografía Obstétrica SÍNTOMAS VASOESPASMO 10% (4 ítems) Cefalea severa Epigastralgia severa Síntomas visuales Acúfenos o tinnitus Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento MANEJO 40% (6 ítems) Clasifica la severidad Sulfato de magnesio Tromboprofilaxis Antihipertensivo Desembarazar Corticoides Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento POSTARTO 10% (3 ítems) TOTAL PUNTAJE TOTAL PORCENTAJE Estancia Planificación Familiar Seguimiento Puntaje Total Porcentaje de Cumplimiento Fuente: Oficinas Asesora de Control Interno, OAP Evaluación Adherencia a Guías Maternoperinatales I Trimestres 2014

46 GUÍA DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 GUÍA DE SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Para el I trimestre se hallaron tres casos con esta patología. MEDICINA: Una de las HC, acorde a registros mostró una gran deficiencia en la adherencia a la guía, con los siguientes hallazgos: No actualiza ningún antecedente. No registra ninguno de los síntomas a indagar de vasoespasmo. No registra fórmula obstétrica detallada. No registra A ni B del EF de ingreso de urgencias. Registra AU en EF gastrointestinal. No registra características de los ROT. No registra, al ingreso, la condición de HIE y, luego solo registra hipertensión esencial. Nunca registra la EG en la HC. No registra al ingreso la condición de HIE y, luego solo registra hipertensión esencial. Esta HC fue muy deficiente para HIE, incluido su manejo acorde a la guía; alcanzó una calificación del 10% sobre 100. (c.c. usuaria ) Las otras dos HC alcanzaron una calificación de100%, acorde a la guía, en una de ellas no se encontró registro del ABCD de EF de ingreso de urgencias ni actualización de antecedente, estos criterios no evaluados en la Guías dela SDS, por consiguiente no afectaron la calificación final. Se resalta que el proceso remisorio fue satisfactorio.

47 GUÍA DE TRABAJO DE PARTO

48 SEGUIMIENTO A RESULTADOS
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 SEGUIMIENTO A RESULTADOS CONSOLIDADO ESE SAN CRISTÓBAL 2014 GUÍA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE TOTAL VIGENCIA 2013 CPN 88% ATENCIÒN DE PARTO 64% SHE 82% IVU 92% SUBTOTAL ADAPTACIÓN NEONATAL 100% CURSO PREPARACIÒN MATERNIDAD Y PATERNIDAD 97% REANIMACIÓN NEONATAL N/A MADRE CANGURO 99% TOTAL ADHERENCIA 91% CONSOLIDADO ESE SAN CRISTÓBAL 2013 GUÍA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE TOTAL VIGENCIA 2013 CPN 94% 98% 97% 96% ATENCIÒN DE PARTO 80% 85% 93% 86% SHE N/A IVU 100% 89% 72% 90% SUBTOTAL 88% 95% 91% ADAPTACIÓN NEONATAL CURSO PREPARACIÒN MATERNIDAD Y PATERNIDAD REANIMACIÓN NEONATAL MADRE CANGURO 51% 83% 99% TOTAL ADHERENCIA 87%

49 SEGUIMIENTO A RESUILTADOS
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 SEGUIMIENTO A RESUILTADOS CONSOLIDADO ESE SAN CRISTÓBAL 2011 GUÍA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE TOTAL VIGENCIA 2011 CPN 91% 92% 96% 94% 93% ATENCIÒN DE PARTO 87% 81% SHE 82% 95% 74% 75% IVU 43% 32% 83% 64% SUBTOTAL 77% 85% ADAPTACIÓN NEONATAL 86% 100% CURSO PREPARACIÒN MATERNIDAD Y PATERNIDAD N/A 97% REANIMACIÓN NEONATAL MADRE CANGURO 99% TOTAL ADHERENCIA 80% 88% 89% CONSOLIDADO ESE SAN CRISTÓBAL 2012 GUÍA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE CUARTO TRIMESTRE TOTAL VIGENCIA 2012 CPN 94% 98% 96% 97% ATENCIÒN DE PARTO 91% 93% 95% SHE 70% 73% N/A 80% IVU 92% 83% 100% SUBTOTAL 87% 88% ADAPTACIÓN NEONATAL CURSO PREPARACIÒN MATERNIDAD Y PATERNIDAD REANIMACIÓN NEONATAL MADRE CANGURO 99% TOTAL ADHERENCIA

50 SEGUIMIENTO A RESULTADOS (4)
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 SEGUIMIENTO A RESULTADOS (4)

51 CIRCUNSTANCIAS y PLANES DE MEJORA
ESE SAN CRISTÓBAL INFORME DE AUDITORÍA A LA ADHERENCIA A GUIAS DE ATENCIÓN MATERNO-PERINATAL, IV TRIMESTRE DEL 2011 CIRCUNSTANCIAS y PLANES DE MEJORA En el 2014 SDS modificó rangos de calificación de las Guías, también modifico (para la mitad de ellas) los criterios de calificación. Resultados de evaluación de guías de AMP, en todos los hospitales del Distrito, en el I trimestre del 2014, bajaron su porcentaje de adherencia global. Se crea entonces una nueva línea de base. Continúa misma condición de auditores médicos en las Oficinas de Planeación de la Control Interno. Se han vinculado nuevos médicos rurales y dos de los “antiguos” han reingresado a prestar sus servicios en Urgencias y hospitalización. Persiste aun desequilibrio entre la demanda y la oferta de servicios La SDS ha enviado, al menos en tres ocasiones, en el primer cuatrimestre del 2014 especialistas en Pediatría y Ginecoobstetricia, para apoyar vía charlas y talleres, un mejor manejo de las Gestantes y del Recién Nacido. A 05 de junio del 2014, la gran mayoría de (PMI), no se han suscrito o radicado en la Oficina de Planeación y Calidad. Muchos profesionales sujetos y objeto de estos Planes, ya no se hayan vinculados con la ESE san Cristóbal. Los PMI radicados muestran falencias de forma y fondo resumidas así: Errores en contenidos, estructuración, enfoque, análisis causal y secuencialidad. Acciones correctivas o preventivas inscritas NO son específicas ni concordantes con el Hallazgo o No conformidad, luego no dan respuesta a los mismos y no es esperable que impacten la mejora. Ninguno de los PMI registra seguimiento por el responsable o área encargada de Planeación Calidad..

52 Graci@s por su. atención