HIPOLIPEMIANTES DISLIPEMIAS: LIPIDOS-LIPOPROTEINAS TIPOS

Presentación del tema: "HIPOLIPEMIANTES DISLIPEMIAS: LIPIDOS-LIPOPROTEINAS TIPOS"— Transcripción de la presentación:

1 HIPOLIPEMIANTES DISLIPEMIAS: LIPIDOS-LIPOPROTEINAS TIPOS SINTOMATOLOGIA EPIDEMIOLOGIA SEGUIMIENTO PARAMETROS DE CONTROL COMO SE MIDEN OBJETIVO DEL TRATAMIENTO CUANDO DERIVAR AL MEDICO TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CASOS PRACTICOS

2 LOS LIPIDOS Los lípidos son principios inmediatos que el organismo emplea como almacén de energía y como componentes estructurales de sus células. Aunque en su mayoría pueden ser sintetizados en el organismo, es importante el aporte en la dieta, de estos ácidos grasos esenciales. (ácidos linoléico y linólico). Así los lípidos tienen dos procedencias, una interna, sintetizados por el hígado, otra de aporte exterior, ingeridos en la dieta.

3 Origen de las grasas del organismo
1. Síntesis interna: Por el hígado que las traslada al intestino a través de la bilis 2. Ingreso exógeno a través de la dieta Tejido muscular Hígado Estómago Vesícula biliar Intestino Tejido adiposo Torrente sanguíneo

4 Los Ácidos grasos Los ácidos grasos constituyen la base de los lípidos del organismo. Son ácidos orgánicos con cadenas hidrocarbonadas de diferente longitud y grado de saturación. Estos ácidos grasos se esterifican con otras sustancias formando triglicéridos (ácidos grasos + glicerol), y fosfolipidos (ácidos grasos y ácido fosfórico), o bien son metabolizados a esteróles, dando lugar al colesterol.

5 El colesterol es una sustancia sólida, blanca, cristalina.
No tiene olor ni sabor. El colesterol es un miembro de la familia de los lípidos y, a pesar de su mala fama, es necesario para llevar a cabo funciones vitales de nuestro organismo. El colesterol forma parte de la membrana de todas las células, es la base de muchas hormonas, como el cortisol, la testosterona o la progesterona, de vitaminas liposolubles como la vitamina D y de las sales biliares. En resumen no podríamos vivir sin el colesterol. Existen cuatro lípidos que son los que mas nos interesan: Colesterol total, Colesterol-LDL, Colesterol HDL y Triglicéridos

6 Esquema de la estructura de una lipo-proteína
Fosfolípidos Colesterol (libre) Apoproteínas Triglicéridos Colesterol (éster) Los lípidos no van libres en el plasma sino que se unen a proteínas y forman las lipoproteínas Esquema de la estructura de una lipo-proteína Núcleo Membrana de lípidos

7 QM: casi enteramente (90-95%) por triglicéridos exógenos
QM: casi enteramente (90-95%) por triglicéridos exógenos. Su función es el transporte de los triglicéridos ingeridos con los alimentos desde el intestino hacia los tejidos periféricos (tejido adiposo, muscular) VLDL:tienen un menor tamaño que los QL, contienen algo menos (50-65%) de Tg, siendo estos de orígen endógeno y algo más de colesterol. La función principal es transportar los Tg que sintetiza el hígado hacia la periferia. LP de baja densidad (LDL): de tamaño mucho menor que las anteriores, ricas en colesterol esterificado (35-45%). Son responsables de la mayor parte del transporte del colesterol desde el hígado a la periferia LP de alta densidad (HDL): son las mas pequeñas de todas las LP, ricas en colesterol y fosfolípidos. Transportan colesterol en reverso, es decir, de los tejidos periféricos hacia el hígado

8 Clase de LP Principal compo. lipídico Apolipoproteína Movilidad electroforética Origen QM TG AI, AII, AIV, B48, CI, CII, CIII y E Intestino QM remte COL y TG B48 y E Intravascular VLDL B100, CI, CII, CIII y E Pre ß Hígado IDL COL ß Ancha LDL Colesterol B100 ß HDL COL y TG AI, AII, AIV, CI, CII, CIII y D α Hígado, intestino

9 El colesterol puede estar elevado por:
1. Aumento de la síntesis de LDL colesterol por parte del hígado 2. Aumento de ingreso exógeno de grasas a través de la dieta Tejido muscular Hígado Estómago 3. Por defecto en la extracción y transporte de colesterol desde los tejidos hacia el hígado por parte de HDL colesterol Intestino Tejido adiposo Torrente sanguíneo

10 Dislipidemias dislipidemias son alteraciones del colesterol y los triglicéridos de la sangre. El colesterol y los triglicéridos son lípidos componentes normales del organismo, pero cuando se alteran sus valores en sangre, constituyen un riesgo para la salud El aumento del colesterol es considerado uno de los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, dado que favorece la producción de aterosesclerosis

11 Según el perfil lipídico
Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg (endógenos, exógenos o ambos). Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg (aumento de LDL, VLDL e IDL) Clasificacion dislipemia según perfil lipidico La elevación del colesterol está determinada en algunos casos por la herencia. En estos casos se habla de "hipercolesterolemia familiar". Sin embargo la inmensa mayoría de los casos de elevación del colesterol en sangre se debe a la ingesta excesiva de grasas de origen animal, al sedentarismo y a la obesidad. Esta clasificación establece el riesgo del paciente y decide en tratamiento específico. El aumento del col favorece la enfermedad cardiovascular y el aumento de Tg (más de 1000) puede generar una pancreatitis aguda

12 Primarias: de causa genética o familiar:
Según su origen Primarias: de causa genética o familiar: Secundarias: Enfermedades Farmacos Según su origen: Primarias: de causa genética o familiar: -Aparecen en mas de un familiar. Duplican o triplican los valores normales de colesterol y Tg. Suelen presentar manifestaciones clínicas específicas. -La mas frecuente es la hiperlipemia combinada familiar y la hipercolesterolemia poligenica Secundarias: como consecuencia de otra patología: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, uso de fármacos (diuréticos, anticonceptivos, ß bloqueantes)

13 Según el lipidograma electroforético: clasificación de Fredrickson- OMS
Fenotipo Lipoproteínas elevadas Lípidos elevados Tipo I Quilomicrones Tg Tipo IIa LDL col Tipo IIb LDL + VLDL Tg + Col Tipo III IDL Tipo IV VLDL Tipo V Quilomicrones + VLDL

14 Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias
Genotipo Fenotipo CT TG Herencia Defecto Frecuencia RCV Hipercolesterolemia poligénica IIa ↑ N Poligénica Desconocido 5/100 ++ Hipercolesterolemia familiar monogénica ↑↑ Dominante Receptores LDL Heterocigoto 1-2/1000 Homocigoto 1/ +++++ Hiperlipemia familiar combinada IIa, IIb, IV N o ↑ Heterocigoto 1/100 Homocigoto 3-5/1000 +++ Hiperalfalipoproteinemia ↑ Apo-A1 ↓ PTEC 1/1000 - Disbetalipoproteinemia III Recesiva Apo-E 1/10000 ++++ Hipertrigliceridemia familiar IV N o ↓ Heterocigoto 1/100 Homocigoto 2/1000 0 o + Hiperquilomicronemia I, V ↑↑↑ ↓ LPL, ↓ PTEC 1/

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18 Princiales enfermedades causantes de hiperlipemias secundarias
CAUSAS TIPO HIPERLIPEMIA Enfermedades endocrinas y del metabolismo Diabetes Hipertrigliceridemia/mixta Obesidad Hipotiroidismo Hipercolesterolemia Síndrome de Cushing Síndrome de ovario poliquístico Hipertrigliceridemia Hiperuricemia/gota Enfermedades hepato-biliares Insuficiencia hepática Colestasis Enfermedades renales Insuficiencia renal crónica Síndrome nefrótico Trasplante renal Hiperlipemia mixta Otras causas Anorexia nerviosa Lupus eritematoso Porfiria Embarazo y lactancia Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia SIDA Princiales enfermedades causantes de hiperlipemias secundarias

19 Fármacos y alteraciones lipídicas secundarias
Anticonceptivos orales Hipertrigliceridemia Estrógenos Prostágenos Hipercolesterolemia Anabolizantes Diuréticos Hipertrigliceridemia/hipercolesterolemia Betabloqueantes Corticoides Hipercolesterolemia/mixta Retinoides Ciclosporina, azatioprina Inhibidores de proteasas Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia Carbamazepina, fenitoína Ácido valproico Clozapina, olanzapina Fármacos y alteraciones lipídicas secundarias

20 HLP primarias y secundarias
Alteración analítica Causas primarias Causas secundarias Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia poligénica Hipercolesterolemia familiar monogénica Hiperlipemia familiar combinada Hiperalfalipoproteinemia Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, síndrome de Cushing Fármacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina, progestágenos, diuréticos tazídicos y de asa, anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Enf. renales: síndrome nefrótico Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopatía obstructiva / colestasis Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente Hiperlipemia mixta Hiperlipemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitus Fármacos: corticoides Enf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renal Otras causas: gammapatías monoclonales Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia familiar Hiperquilomicronemia Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome ovario poliquístico Fármacos: alcoholismo, ACHO, estrógenos, tamoxifeno, diuréticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas Enf. renales: insuficiencia renal crónica Enf. hepatobiliares: Insuficiencia hepática Otras causas: embarazo / lactancia, gammapatías monoclonales, lupus eritematoso sistémico, SIDA, estrés, sepsis, quemaduras 1.3.- Síntomas y signos característicos. El diagnóstico correcto de las hiperlipemias debe realizarse mediante la elaboración de una historia clínica, valorando las circunstancias que influyen sobre la concentración plasmática de los lípidos (dieta, ayuno, ingesta de alcohol, fármacos, enfermedades intercurrentes, etc.), lo que resultará imprescindible para el diagnóstico de las formas secundarias de hiperlipidemia. La exploración clínica no ayuda demasiado en la detección de las dislipemias, ya que suelen ser asintomáticas, salvo cuando los niveles de lípidos son tan elevados que se acumulan en diferentes partes del cuerpo:

21 MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones clínicas específicas, por aumento del colesterol: Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc. Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas. Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia Arcocorneal: línea blanca que circunda por dentro del margen de la córnea en forma completa o incompleta y bilateral.si aparece antes de los 40 años, puede hacer pensar en una hipercolesterolemia familiar.

22 MANIFESTACIONES CLINICAS
Por aumento de triglicéridos: Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas. Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo Los xantomas eruptivos se localizan sobre todo en la piel de los glúteos y en el tercio superior de las extremidades y son característicos de las hipertrigliceridemias importantes (TG>2.000 mg/dl) con hiperquilomicronemia, desapareciendo rápidamente al normalizarse el trastorno lipídico. Otras manifestaciones clínicas: Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos, etc. En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc.

23 Inicio de formación de una placa de colesterol (ateroma)
Células musculares lisas Lamina elástica interna Capa media 4 3 Endotelio Lamina basal 2 1 Luz del vaso Inicio de formación de una placa de colesterol (ateroma) Algunas moléculas de colesterol se adhieren al endotelio, una capa muy fina que recubre los vasos, dañado por turbulencias, HTA, hipercolesterolemia, tabaco El endotelio alterado, permite el paso de LDL colesterol y monocitos Paso de moléculas de LDL colesterol a la capa media de la pared de la arteria y oxidación de las mismas Paso de monocitos ó macrófagos (células que, entre otras cosas, fagocitan, “comen”, la grasa) a la capa media Otras manifestaciones clínicas: Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos, etc. En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc. VAMOS A EXPLICAR LA FORMACION DE UNA PLACA DE ATEROMA

24 Formación de una placa de colesterol (ateroma)
Células musculares lisas Lamina elástica interna Capa media Endotelio Lamina basal Luz del vaso Formación de una placa de colesterol (ateroma) Los monocitos ó macrófagos que han penetrado en la capa media de la arteria fagocitan partículas de LDL colesterol oxidado y se acumulan en esa capa. Algunos monocitos se rompen y sueltan su contenido, LDL colesterol oxidado, que es muy agresivo para la pared de la arteria

25 un infarto de miocardio, una trombosis o la gangrena de las piernas
Células musculares lisas 2 Lamina elástica interna Capa media 4 3 Endotelio Lamina basal 1 Luz del vaso Placa de ateroma formada 1. Endotelio alterado, cubriendo la placa, que hace prominencia hacia la luz del vaso 2. Gran cantidad de macrófagos cargados de grasa en la capa media de la pared de la arteria 3. Colesterol oxidado libre, muy dañino, en la capa media de la pared arterial 4. Algunas células musculares libres que han emigrado también a la capa media Esta placa de colesterol puede romperse, formándose alrededor un coágulo, ocluyendo completamente la luz del vaso, provocando: un infarto de miocardio, una trombosis o la gangrena de las piernas

26 En el estudio MRFIT se observó una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relación) entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria 150 125 100 75 50 25 <182 >244 Colesterol sérico (mg/100 mL) Riesgo Relativo de Mortalidad Estudio MRFIT 1 1.29 1.73 2.21 3.54 n= (35-57 años)

27 Es un FRCV modificable e independiente para el desarrollo de ECV
El aumento del colesterol se asocia a un aumento de la cardiopatía isquémica de forma lineal e independiente 150 125 100 75 50 25 <205 >295 Colesterol sérico (mg/100 mL) Incidencia de CI (por 1000) Estudio Framingham Es un FRCV modificable e independiente para el desarrollo de ECV El colesterol sérico elevado se asocia con un aumento del riesgo de Cardiopatía isquémica e IAM Reinfarto Ictus

28 Prevalencia de la hipercolesterolemia (población general de 35-64 años)
CT ≥ % CT ≥ % Se obtuvieron unos valores medios poblacionales de CT: 221 mg/dl , LDL de 141 mg/dl, HDL 53 mg/dl (48 en hombres y 58 en mujeres) y 135 mg/dl para los TG Es un FRCV modificable e independiente para el desarrollo de ECV El colesterol sérico elevado se asocia con un aumento del riesgo de Cardiopatía isquémica e IAM Reinfarto Ictus

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31 Diferencias de mortalidad cardiovascular en España 2004
En España las Enfermedades Cardiovasculares son la primera causa de muerte (32,49%) Los dos componentes principales de la ECV son: La enfermedad coronaria, más frecuente en los varones La enfermedad cerebrovascular, en las mujeres

32 En el estudio HISPALIPID
En el estudio HISPALIPID*, realizado en Atención Primaria, el 25% de los pacientes que acuden a las consultas están diagnosticados de dislipemias El grado de tratamiento de las dislipemias es moderadamente alto (73%), pero el control es bajo, ya que sólo están controlados el 31-33% según el riesgo ATP III* En prevención secundaria sólo se alcanzan objetivos de control (LDL < 100 mg/dl) el 20% de los pacientes

33 Toda persona > de 20 años
Recomendaciones para realizar hacerse el análisis EN SANGRE Toda persona > de 20 años perfil lipídico: Colesterol total , triglicéridos y colesterol HDL y LDL Si los valores son de normales, debe repetirse esta determinación cada 5 años Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, ...) Retrasar cualquier extracción 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto). En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente.

34 Pruebas diagnósticas de laboratorio
Recomendaciones para realizar hacerse el análisis Pruebas diagnósticas de laboratorio Realizar la extracción tras h de ayuno Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción. Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción. El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre. La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo). Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03). Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.

35 Durante el periodo de embarazo, el perfil lipídico se encuentra muy alterado, por lo que sólo serán valorables los resultados obtenidos a partir del tercer mes posparto o de tres meses tras la suspensión de la lactancia. Ante un resultado elevado en el perfil lipídico se debe volver a repetir un segundo análisis en el plazo de dos o tres semanas para la comprobación de resultados. Si los triglicéridos estan elevados, se debe solicitar lipidograma electroforético Cualquier HLP debe confirmarse, con nueva determinación a las 2-3 semanas Determinaciones sucesivas hasta obtener dos, cuya diferencia sea inferior al 25% para CT o 65% para TG Media aritmética para toma de decisiones

36 ¿Qué pruebas se solicitan?
Analítica básica: Hemograma ,Bioquímica, Sistemático de orina (con microalbuminuria) Iones (en HTA) CPK (en caso de mialgias y tratamiento hipolipemiante) TSH en dislipemia confirmada si: Sospecha clínica de hipotiroidismo . Pacientes con colesterol > 300 mg/dl . Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia . Diabéticos. Hipercolesterolemia de aparición > 50 años con valores previos normales. Mala respuesta al tratamiento hipolipemiante . Desarrollo de miopatía con estatinas Fórmula de Fridewald: col LDL= col total – (col HDL + Tg/5). Se utiliza cuando el laboratorio no determina el col LDL. No se puede aplicar con Tg mayores o iguales a 400 mg/dl.

37 Criterios de definicion de hiperlipemias
COLESTEROL TOTAL TRIGLICÉRIDOS Normocolesterolemia < 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l) Hipercolesterolemia límite mg/dl (5,18-6,45 mmol/l) < 200 mg/dl (2,27 mmol/l) Hipercolesterolemia definida Prevención primaria: ≥ 250 mg/dl (≥ 6,48 mmol/l) Preve. secundaria/diabetes: ≥ 200 mg/dl (≥ 5,18 mmol/l) < 200 mg/dl(< 2,27 mmol/l) Hipertrigliceridemia ≥ 200 mg/dl (≥ 2,3 mmol/l) Hiperlipemia mixta ≥ 200 mg/dl (< 5,18 mmol/l)

38 Pacientes con infarto o diabéticos
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Niveles de lípidos población general Pacientes con infarto o diabéticos Colesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dl LDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dl HDL colesterol Mujeres: > a 46 mg/dl Hombres: > a 40 mg/dl Mujeres: > a 46 mg/dl Hombres: >a 40 mg/dl Triglicéridos Inferior a 150 mg/dl Guías Europeas de Cardiología 2003 Guías de la Sociedad Española de Cardiología y de otras Sociedades profesionales

39 ¿cómo podemos disminuir el colesterol?
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO ¿cómo podemos disminuir el colesterol? Es preciso adoptar una dieta con las calorías necesarias. 2. Hacer ejercicio: desciende el colesterol “malo” y eleva los niveles de colesterol “bueno”. Es preciso adoptar una dieta que aporte las calorías que necesita el organismo. Tomar alimentos que aporten mas calorías que las que se consumen al día, supone que estas se acumulen en el organismo en forma de grasa. 2. Hacer ejercicio, que ayuda a perder las calorías ingeridas en exceso, hace que descienda el colesterol “malo” y eleva los niveles de colesterol “bueno

40 hidratos de carbono 55-60%. grasas 30% proteínas :15%
RECOMENDACIONES DIETETICAS Tome abundantes frutas, verduras y legumbres Evite tomar productos enlatados Puede tomar 3- 4 huevos a la semana Condimente las ensaladas con aceite de oliva, girasol o soja Tome con moderación bebidas alcohólicas (1-2 vasos de vino o cerveza al día). La leche, mejor desnatada La Organización Mundial de la Salud (OMS) hidratos de carbono 55-60%. grasas 30% proteínas :15% La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido las siguientes proporciones en los alimentos diarios: Los hidratos de carbono deben aportar al menos un 55-60% del aporte calórico total. Las grasas no deben superar el 30% de las calorías totales ingeridas. Las proteínas deben de suponer el 15% restante en la dieta. Tomar las proteínas preferentemente en forma de pescado y menos de carne. En este caso mejor de aves o conejo.

41 Recomendaciones sobre la ingesta de nutrientes en la dieta
NCEP-ATP III SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NUTRICIÓN COMUNITARIA Hidratos de carbono 50-60% 50-55% Proteínas 15% 10-18% Grasas 25-35% 30-35% AGM ≤ 20% 15-20% AGP ≤ 10% 5% AGS ≤ 7% 7-8% AGI/AGS ≥ 2% Fibra 20-30 g/día > 25 g/día Colesterol < 200 mg/día < 300 mg/día Reduzca drásticamente el uso de grasas saturadas y colesterol (grasas animales, mollejas, sesos, vísceras, mariscos, queso curado). Use cantidades limitadas de grasas monoinsaturadas como aceite de oliva y/o grasas poliinsaturadas como aceite de girasol, maíz y soja. Reduzca el uso de productos fabricados con aceites vegetales hidrogenados como margarina, galletas, pasteles y bollería industrial. Lea los ingredientes con atención y sentido crítico. Limite la sal, los azúcares y los dulces. Ingiera alimentos con alto contenido de fibra incluyendo frutas, verduras, cereales integrales. ATP III: Adult Treatment Panel III; NCEP: National Cholesterol Education Program

42 Alimentos Consumo habitual Consumo moderado Consumo a evitar CEREALES Pan, arroz, pasta, maíz, harinas preferentemente integrales Pasta italiana con huevo, bollería y galletas preparadas con aceite de oliva Bollería industrial, galletas, croissant, magdalenas FRUTAS, HORTALIZAS Y LEGUMBRES Todas Aguacates, aceitunas, patatas fritas en Patatas chips, coco HUEVOS, LECHE Y DERIVADOS Leche desnatada, yogurt y preparados lácteos desnatados, clara de huevo Queso fresco o con bajo contenido graso, huevos enteros (tres semanales como máximo) Leche entera, nata, flanes y cremas, quesos curados y muy grasos PESCADO Y MARISCO Pescado blanco, pescado azul, atún en conserva, almejas y ostras Bacalao salado, sardinas y caballa en aceite de oliva, calamares, mejillones, gambas, cangrejos Huevas, mojama, pescados fritos en grasas saturadas CARNES Pollo y pavo sin piel, conejo Vaca, buey, ternera, cordero, cerdo, salchichas de pollo o ternera Embutidos,bacón, hamburguesas y salchichas, vísceras, paté

43 Alimentos Consumo habitual Consumo moderado Consumo a evitar ACEITES Y GRASAS Aceite de oliva, aceite de girasol Aceites de semilla Mantequilla, margarinas sólidas, manteca de cerdo, aceites de palma y coco POSTRES Mermelada, miel, azúcar, repostería casera, sorbetes Flan sin huevo, caramelos, turrón, mazapán, bizcochos caseros Chocolate y pastelería, postres que contengan leche entera, huevo, nata y mantequilla, tartas industriales FRUTOS SECOS Almendras, avellanas, castañas, nueces, pipas de girasol sin sal, dátiles y ciruelas pasas Cacahuetes Frutos secos salados ESPECIAS Y SALSAS Sofritos, pimienta, mostaza, vinagre Mayonesa, bechamel Salsas con base de mantequilla o leche entera BEBIDAS Agua mineral, zumos naturales, refrescos sin azúcar, café, té Refrescos azucarados

44 Caminar es altamente recomendable para la salud. El ritmo debe ser :
más rápido que el paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos. Lo ideal sería hacer ejercicio 5 horas a la semana, pero 40 minutos, tres veces por semana ya aporta beneficios. Caminar es la forma básica de ejercicio y es altamente recomendable para la salud. El ritmo debe ser más rápido que el paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos. Lo ideal sería hacer ejercicio 5 horas a la semana, pero 40 minutos, tres veces por semana ya aporta beneficios. No es imprescindible acudir a sofisticados gimnasios para obtener beneficio de la práctica de ejercicio físico Si la distancia lo permite, no utilice vehículo para ir al trabajo, ni para desplazamientos que pueda efectuar a pie. Evite tomar el ascensor. Use la escalera para subir y bajar. Comience bajando unos tramos de escalera y después de unos días baje siempre las escaleras andando (las de su casa y las del trabajo) para, paulatinamente subirlas, pero incorpore cada día sólo un tramo de subida. Pequeños aumentos de la actividad física son muy favorables desde el punto de vista cardiovascular Pequeños aumentos de la actividad física son muy favorables desde el punto de vista cardiovascular

45 Abordaje multifactorial del riesgo cardiovascular 1/2
RECOMENDACIONES EN PACIENTES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Recomendaciones de la intervención Consejos dietético Objetivo: cumplimentar la dieta mediterránea Iniciar y mantener las modificaciones de los estilos de vida. Control del peso. Moderación en el consumo de alcohol. Enfatizar el incremento en el consumo de fruta fresca, legumbres, verduras y productos pobres en grasa. Reducir la ingesta de ácidos grasos saturados (< 7% del total de calorías), los ácidos grasos "trans" y el colesterol (< 200 mg/dl). Utilizar preferentemente aceite de oliva. Fomentar el consumo de ácidos grasos omega 3 mediante la ingesta de pescado. En algunos casos se puede suplementar la dieta con cápsulas de omega 3 (1 g/día) para reducir el riesgo. Actividad física Objetivo: 30 minutos/día (mínimo 5 días a la semana) Incremento de la actividad física, especialmente mediante la realización de ejercicios aeróbicos, combinándolos con ejercicios de resistencia. Mejor cumplimentación cuando se incluye en las actividades diarias. Tabaco Objetivo: suspensión del consumo. Evitar el consumo pasivo de tabaco ● Indagar sobre el consumo de tabaco en cada visita. Aconsejar el abandono de tabaco o incidir en no iniciarse en su consumo. ● Desarrollar un plan para el abandono del consumo. ● Seguimiento del plan y empleo de fármacos (tratamiento sustitutivo de nicotina o bupropión) si fuera preciso. Control de la presión arterial Objetivo: <140/90 mmHg o <130/80 en diabetes o enfermedad renal crónica Reducir la ingesta de sal; si fuera preciso, iniciar tratamiento con fármacos hipotensores, utilizando inicialmente betabloqueantes y/o inhibidores del sistema renina-angiotensina, añadiendo otros fármacos si fuera preciso.

46 Abordaje multifactorial del riesgo cardiovascular 2/2
RECOMENDACIONES EN PACIENTES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA Manejo de los lípidos Objetivo: c-LDL < 100 mg/dl Si triglicéridos ≥ 200 mg/dl, el c-no-HDL < 130 mg/dl Añadir esteroles vegetales/estanoles (2 g/día) y fibra (> 10 g/día). Realizar un perfil lipídico en todos los pacientes, y en las primeras 24 horas tras un episodio agudo. En hospitalizados iniciar tratamiento hipolipemiante: ● c-LDL deberá ser < 100 mg/dl. ● Es razonable la posterior reducción de c-LDL a < 70 mg/dl. ● Si c-LDL basal ≥ 100 mg/dl iniciar tratamiento hipolipemiante o intensificar el ya existente. ● Si c-LDL basal entre 70 y 100 mg/dl, será razonable iniciar tratamiento para conseguir cifras de c-LDL < 70 mg/dl. ● La primera opción para el descenso de c-LDL será el empleo de estatinas a la dosis necesaria y tolerada; si no se alcanzan los objetivos marcados asociar ezetimiba y/o niacina si exiten alteraciones lipídicas adicionales. ● Triglicéridos entre 200 y 499, el c-no-HDL deberá situarse < 130 mg/dl. ● Razonable el posterior descenso del colesterol no HDL < 100 mg/dl. ● Las opciones para disminuir el c-no-HDL son: ● Disminuir de manera más intensiva el c-LDL. ● Niacina o fibratos (tras el inicio en el descenso del c-LDL). ● Si los triglicéridos son ≥ 500 mg/dl las opciones terapéuticas para prevenir la pancreatitis son los fibratos o la niacina antes de descender el c-LDL y tratar el objetivo de c-LDL tras el tratamiento de los triglicéridos. Alcanzar el objetivo de c-no-HDL. Manejo del peso Objetivo: IMC 18,5 a 24,9 kg/m2 Perímetro abdominal: varones< 102 cm, mujeres < 89 cm Alcanzar el peso adecuado. En los casos de obesidad o sobrepeso, pérdidas iniciales del 10% respecto al peso basal son las aconsejables. Posteriormente marcarse pérdidas de peso adicionales si fuera necesario Manejo de la diabetes Iniciar tratamiento farmacológico para alcanzar los objetivos de HbA1c < 7% y si fuera posible < 6,5%, así como el control de la glucemia postprandial. Antiagregantes Iniciar tratamiento con ácido acetilsalicílico a la dosis de 100 mg/día, una vez controladas las cifras de presión arterial. Vacuna de la gripe Aconsejar vacunación antigripal anualmente

47 En general, los objetivos de la prevención cardiovascular
Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen o reducirlo si es alto. Conseguir el perfil de las personas sanas (prevención primaria) No fumar Alimentación saludable Actividad física: 30 minutos de actividad moderada diaria IMC < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominal PA < 140/90 mmHg Colesterol total < 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l) C-LDL < 130 mg/dl (~ 3,4 mmol/l) Glucosa < 110 mg/dl (~ 6 mmol/l) Conseguir un control más riguroso de los FR en pacientes de alto riesgo, particularmente si tienen una ECV o diabetes (prevención secundaria) PA < 130/80 mmHg Colesterol total < 175 mg/dl (~4,5 mmol/l) C-LDL < 100 mg/dl, < 80 si es factible Glucosa < 110 mg/dl y HbA1c < 7% si es factible Considerar fármacos profilácticos en pacientes de alto riesgo, especialmente en pacientes con ECV En general, se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo ≥ 5% de muerte cardiovascular a los 10 años Características necesarias para alcanzar un nivel óptimo de salud cardiovascular Evitar el consumo de tabaco Actividad física adecuada (al menos 30 minutos al día) Dieta saludable Ausencia de sobrepeso Presión arterial por debajo de 140/90 mmHg Colesterol total por debajo de 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l)

48 Cálculo del RCV: tablas de SCORE
Los pacientes de alto riesgo se pueden beneficiar de una intervención orientada a la detección, estratificación mediante las tablas SCORE y control del RCV individual Las tablas de riesgo pueden ser útiles no sólo para estimar el RCV, sino también para evaluar la forma de reducir el riesgo global abordando diferentes FR Se debe complementar con medidas de salud pública dirigidas a la población general para reducir los niveles poblacionales de los factores de riesgo y estimular los estilos de vida saludables Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total (1) y razón colesterol total:colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). © The European Society of Cardiology.

49 Tabla SCORE de riesgo relativo
Modificadores de riesgo: circunstancias que indican un riesgo mayor al obtenido por la tabla Sedentarismo y obesidad, sobretodo la obesidad central Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura Nivel socioeconómico bajo El riesgo en diabéticos comparados con no diabéticos puede ser 5 veces superior en mujeres y 3 en varones HDL bajo o triglicéridos elevados Personas asintomáticas con pruebas de arteriosclerosis preclínica. Por ejemplo, índice tobillo-brazo reducido, o evidencias obtenidas mediante imagen: ultrasonografía carotídea, TC o resonancia magnética Tabla de riesgo relativo para uso en jóvenes. © The European Society of Cardiology El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del 5% a pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. En estas edades es importante calcular, además del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE, el riesgo relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida.

50 Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular
Hiperlipemia severa (colesterol total ≥ 320 mg/dl (~ 8 meq/l) o c-LDL ≥ 240 mg/dl (~6 meq/l) ECV establecida Diabetes tipo 2 o tipo 1 con MA Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/l ) o < 155 mg/dl (~ 4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible* Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos** Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado * Particularmente en pacientes de especial alto riesgo **Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales. Modificada y adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49

51 Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular
Riesgo SCORE ≥ 5% Riesgo SCORE < 5% Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas Orientación sobre el estilo de vida para reducir el colesterol total a < 200 mg/dl (~5,2 mmol/l y el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l) Riesgo SCORE ahora < 5% Riesgo SCORE todavía ≥ 5% Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~5,2 mmol/l y el c-LDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l) Modificada y adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al.. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49

52 Enfermedad cardiovascular establecida
Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 con microalbuminuria Niveles muy altos de uno o más factores de riesgo, que implican, por sí mismos, un RCV elevado y requieren tratamiento y control intensivo

53 Prioridades de prevención de ECV
1.Pacientes con ECV aterosclerótica establecida 2.Individuos asintomáticos con RCV por: a.Múltiples FRCV  ECV (RCV ≥5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años). b.Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria. c. FRCV asociados a daño de órganos diana. 3.Familiares cercanos de individuos con ECV prematura o con RCV.

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55 Manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria
Prioridades de prevención de ECV 1.Pacientes con ECV aterosclerótica establecida 2.Individuos asintomáticos con RCV por: a.Múltiples FRCV  ECV (RCV ≥5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años). b.Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria. c. FRCV asociados a daño de órganos diana. 3.Familiares cercanos de individuos con ECV prematura o con RCV. DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA * CONTROL: SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ: PERFIL LÍPIDICO COMPLETO ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT) CPK (SI MIALGIAS) CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces) PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD) VISITA PROGRAMADA TIPO A EVALUACIÓN CLÍNICA DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE) PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO DISLIPEMIA SECUNDARIA DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA PREVENCIÓN SECUNDARIA DIABETES TIPO 2 OBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl (En RCV < 80 mg/dl ) PREVENCIÓN PRIMARIA LOD (+) y/o RCV (SCORE) ≥ 5% OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl PREVENCIÓN PRIMARIA RCV (SCORE) < 5% OBJETIVO C-LDL: < 130 mg/dl TRATAMIENTO CAUSA PRIMARIA + MEDIDAS H-D MEDIDAS H-D MEDIDAS H-D SI OBJETIVO C-LDL NO ALCANZADO MEDIDAS H-D + FÁRMACOS CONTROL 12 SEMANAS* REEVALUACIÓN RCV (SCORE) CONTROL MESES* EVALUACIÓN CLÍNICA (Valoración interconsulta AE) VALORACIÓN OTROS FRCV ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE) VISITA PROGRAMADA TIPO B CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA ADHERENCIA MEDIDAS H-D VALORACIÓN OTROS FRCV REEVALUACIÓN RCV (SCORE) ANUAL CONTROL 6-8 SEMANAS* RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5% OBJETIVO c-LDL NO CONSEGUIDO OBJETIVO c-LDL CONSEGUIDO Si c-LDL ≥ 130 mg/dl Si c-LDL < 130 mg/dl VISITA PROGRAMADA TIPO A CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA ADHERENCIA TRATAMIENTO AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL VISITA PROGRAMADA TIPO B CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA ADHERENCIA TRATAMIENTO VALORACIÓN OTROS FRCV CONTROL 6-8 SEMANAS* CONTROL 3- 6 MESES* OBJETIVO c-LDL NO CONSEGUIDO OBJETIVO c-LDL CONSEGUIDO

56 Manejo del paciente hipertrigliceridémico
TRIGLICÉRIDOS > 200 mg/dl (Mínimo dos veces) TRIGLICÉRIDOS ≥ 500 mg/dl TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dl VISITA PROGRAMADA TIPO A EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNOSTICO (DESCARTAR PROCESOS CONDICIONANTES: Transgresión dietética, Diabetes descompensada, Alcoholismo, Endocrinopatías, Obesidad, etc) PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO TRIGLICÉRIDOS < 300 mg/dl TRIGLICÉRIDOS ≥ 300 mg/dl VISITA PROGRAMADA TIPO A EVALUACIÓN CLÍNICA DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE) PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO VISITA PROGRAMADA TIPO A EVALUACIÓN CLÍNICA DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE) PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO MEDIDAS H-D ESTRICTAS + FÁRMACOS HIPOTRIGLICERIDEMIANTES: FIBRATOS y/o AC. GRASOS -3 OBJETIVO: TGD < 500 mg/dl SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA OBJETIVOS DE CONTROL: 1º Conseguir objetivos c-LDL según RCV 2º Conseguir objetivos TGD: Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dl Si RCV < 5%= < 200 mg/dl SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA OBJETIVOS DE CONTROL: 1º Conseguir objetivos c-NO HDL : PREV SEC y DIABETES 2= < 130 mg/dl PREV. PRIMARIA = < 160 mg/dl 2º Conseguir objetivos TGD: Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dl Si RCV < 5%= < 200 mg/dl CONTROL 6-8 SEMANAS* SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA GENERAL ALGORITMO DISLIPEMIA CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA ADHERENCIA TRATAMIENTO VALORACIÓN OTROS FRCV REEVALUACIÓN RCV(SCORE) ANUAL TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA: MEDIDAS H-D (Fundamentales) + FÁRMACOS (Indicación según RCV): 1º ESTATINAS 2º FIBRATOS sólo (si c-LDL en objetivos) 3ª Asociaciones de varios fármacos según perfil de las fracciones lipídicas. * CONTROL: SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ: PERFIL LÍPIDICO COMPLETO ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT) CPK (SI MIALGIAS)

57 Manejo del paciente HIPERLIPOPROTEINEMIA MIXTA
Diagnóstico de hiperlipoproteinemia mixta PRIMARIA SECUNDARIA TRATAR LA CAUSA CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO Y DE LA NECESIDAD DE INTERVENCION TERAPAUTICA Dieta específica ● Ejercicio físico ● Control de peso ●‚consumo de alcohol ● No fumar ● Mantener el plan establecido ● Asociar fármacos - Estatinas si TG < 500 - Fibratos si TG > 500 - Estatinas + fibratos - Estatinas + niacina - Estatinas + omega 3 - Fibratos + resinas - Fibratos + ezetimiba ¿Objetivos alcanzados?* NO SI Mantener el plan establecido

58 Pacientes con infarto o diabéticos
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Niveles de lípidos población general Pacientes con infarto o diabéticos Colesterol total Inferior a 200 mg/dl Inferior a 175 mg/dl LDL colesterol Inferior a 130 mg/dl Inferior a 100 mg/dl HDL colesterol Mujeres: > a 46 mg/dl Hombres: > a 40 mg/dl Mujeres: > a 46 mg/dl Hombres: >a 40 mg/dl Triglicéridos Inferior a 150 mg/dl Guías Europeas de Cardiología 2003 Guías de la Sociedad Española de Cardiología y de otras Sociedades profesionales

59 Enfoque práctico ante un paciente con hiperlipidemia
1. Determinar la causa: • Primaria (base genética: antecedentes familiares de hiperlipemia y enfermedad cardiovascular prematura) • Secundaria 2. Valorar el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico de LDL: • Antecedentes de enfermedad cardiovascular en el sujeto • Otros factores de riesgo cardiovascular 3. Encuesta dietética 4. Tratamiento • Medidas higiénico-dietéticas: control del peso corporal, actividad física, suspensión del tabaquismo, control de otros FRCV • Tratamiento farmacológico según el tipo de hiperlipemia: Hipercolesterolemia pura: – Estatinas – Estatinas más ezetimiba – Ezetimiba en niños > 10 años y en adultos si hay intolerancia a las estatinas – Resinas (en niños) Hiperlipemias mixtas: – Predominio HC: estatinas de inicio – Predominio HTG: fibratos última generación – Sin control lipídico: - Estatinas + fibratos - Estatinas + ezetimiba (TG < 300 mg/dl) Hipertrigliceridemia pura: – Hiperquilomicronemia: dieta exclusiva (MCT) – HTG familiar: fibratos Fármacos hipolipidemiantes: Hipercolesterolemias son de elección las Estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la Estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, Resinas o Ezetimiba. Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los Fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los Ácidos grasos omega tres o el Ácido Nicotínico LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HC: hipercolesterolemia; HTG: hipertrigliceridemia; MCT: triglicéridos de cadena media; TG: triglicéridos.

60 Tratamiento farmacológico- ESTATINAS
ESTATINAS: Los denominados inhibidores de la HMG-CoA reductasa, más comúnmente referidos como estatínas (atendiendo al sufijo común de esos fármacos), actúan inhibiendo competitivamente uno de los enzimas claves en el proceso de síntesis del colesterol en el organismo. Producen una reducción rápida e intensa de colesterol (15-30%) y LDL (25-60%), un descenso moderado de triglicéridos (10-25%) y ligero ascenso (4-10%) de HDL. La experiencia es de buena tolerancia aunque ocasionalmente producen aumento de las transaminasas séricas (que revierten al suspender el tratamiento) o miositis. Los fármacos actualmente comercializados son atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina.

61 Las estatinas: Mejora de la funcion endotelial Disminucion de la aterosclerosis Prevencion de la formacion del trombo Estabilizacion de la placa de ateroma Modulacion de la inflamacion Aumenta el HDL, reduce el LDL, reduce los trigliceridos

62 Tratamiento farmacológico- ESTATINAS
En término medio, el efecto sobre LDL-colesterol para las dosis máximas autorizadas está en torno a: -Rosuvastatina (40 mg): 65%: CRESTOR -Atorvastatina (80 mg): 60%: CARDYL, PREVENCOR, ZARATOR -Simvastatina (80 mg): 50%:ALCOSIN, ARUDEL, BELMALIP, COLEMIN, GLUTASEY, HISTOP, LIPOCIDEN, PANTOK, ZOCOR -Lovastatina (40 mg): 35%:ATERKEY, COLESVIR, LIPOSCLER, MEVACOR, NERGADAN, TAUCOR -Fluvastatina (80 mg): 30%:DIGARIL, LESCOL, LIPOSIT, LYMETEL VADITON -Pravastatina (40 mg): 30%:BRISTACOL, LIPEMOL, LIPLAT, MINUSCOL, PRAREDUCT, PRITADOL Cerviastatina estuvo comercializada hasta su retirada, por motivos de seguridad (asociación con cuadros miositis, rabdomiolisis y otras patologías musculares).

63 Lovastatina Simvastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina
Tabla 6. Comparación de las estatinas en función de su potencia (Blumenthal, 2000: ; Jones P, 2003; Teramaoto T, 2005) Estatina Dosis (mg/dl) ¯ cLDL ­ cHDL ¯ Triglicéridos Lovastatina 8 7 10 Simvastatina Pravastatina 10 6 5 Fluvastatina 5 2 8 Atorvastatina Rosuvastatina 8 8 10

64 Efectos adversos: ESTATINAS
- Digestivos: dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, dispepsia, flato, generalmente leves y transitorios. Se ha descrito pancreatitis aguda reversible tras varios meses de tratamiento. - Musculares: miopatías (mialgia, calambres) y aumento de CPK, que puede evolucionar en casos aislados a rabdomiolisis. Debe suspenderse el tratamiento si se presenta miopatía o una CPK por encima de 10 veces los valores normales. - Hepáticos: aumento de enzimas hepáticas, sobre todo durante el primer año de tratamiento, reversible al reducir la dosis. Se recomienda efectuar controles periódicos de transaminasas y suspender el tratamiento si se mantienen 3 veces por encima de los valores máximos normales. - Sistema nervioso: cefalea, insomnio, dificultad para concentrarse, depresión. Puede producir neuropatía periférica (parestesia en cara, lengua y manos), que obliga a suspender el tratamiento y reaparece si se comienza de nuevo. - Cutáneos: raramente exantema, prurito, alopecia. - Sexuales: alteración de la libido y disfunción eréctil. Algunos pacientes con estos síntomas han mejorado al cambiar a fluvastatina.

65 Estatinas- Contraindicaciones
Estatinas- Posología Vía oral, generalmente en una sola toma diaria, con o sin alimentos. Dosis habitual la necesaria para reducir 25 % LDL según tablas. Los aumentos de dosis deben hacerse cada 4 semanas. La dosis de 80 mg puede dividirse en 2 tomas de 40 mg, o bien administrar una sola toma diaria de las cápsulas de liberación prolongada ("Prolib"). Si se asocian a resinas de intercambio iónico debe separarse la toma de ambos medicamentos al menos 4 horas. Estatinas- Contraindicaciones Enfermedad hepática activa o aumento persistente e inexplicable de las transaminasas hepáticas. Tratornos miopáticos Embarazo y lactancia.

66 Estatinas- Interacciones
Alcohol: es preferible evitarlo durante el tratamiento porque aumenta el riesgo de miopatía o hepatopatía. Rifampicina: induce el metabolismo hepático de fluvastatina y reduce su eficacia. Puede ser necesario aumentar la dosis de fluvastatina. - Eritromicina, antifúngicos azólicos, diltiazem, verapamilo, ciclosporina: inhiben el metabolismo hepático de estatina a través del isoenzima CYP3A4 y aumentan el riesgo de miopatías y rabdomiolisis. Se recomienda suspender el tratamiento con estatina en pacientes que toman ciclosporina o antifúngico azólico. - Fibratos: aumenta el riesgo de miopatías. En general se recomienda evitar la asociación. - Anticoagulantes orales: puede aumentar el INR por desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas. Se recomienda monitorizar el INR o modificar la dosis. - Digoxina: puede aumentar ligeramente el nivel plasmático de digoxina y el riesgo de intoxicación

67 Tratamiento farmacológico- DERIVADOS DEL ACIDO CLOFIBRICO
Los derivados del ácido clofíbrico reducen fundamentalmente los niveles de triglicéridos (30-50%), y consecuentemente VLDL, y aumentan los de HDL (10-20%). La acción reductora sobre colesterol (10-20%) y LDL (5-10%) es comparativamente mucho menor, y muy variable según el fármaco. BENZAFIBRATO DIFATEROL, EULITOP FENOFIBRATO LIPARISON, SECALIP GEMFIBROZILO LOPID, PILDER, TRIALMIN Los derivados del ácido clofíbrico reducen fundamentalmente los niveles de triglicéridos (30-50%), y consecuentemente VLDL, y aumentan los de HDL (10-20%). La acción reductora sobre colesterol (10-20%) y LDL (5-10%) es comparativamente mucho menor, y muy variable según el fármaco. Los medicamentos más modernos, únicos que permmanecen en el mercado, como el fenofibrato y bezafíbrato, etc., son más activos que el clofibrato sobre el colesterol y fracciones lipídicas relacionadas. Por su parte, gernfibrozilo tiene tan poco efecto como el clofibrato sobre el colesterol pero en cambio tiene una acción más pronunciada sobre triglicéridos y en ciertos casos produce una elevación significativa de la fracción HDL (considerada protectora). BENZAFIBRATO DIFATEROL, EULITOP FENOFIBRATO LIPARISON, SECALIP GEMFIBROZILO LOPID, PILDER, TRIALMIN

68 Actúan estimulando los receptores nucleares denominados “receptores activados de proliferación de los peroxisomas” (PPAR) Aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa, lo que reduce el nivel plasmático de VLDL y triglicéridos y en menor medida de colesterol, y aumenta el HDL-colesterol

69 Efectos secundarios derivados ácido fibrico
Digestivos: dolor abdominal y pirosis (relativamente frecuentes pero leves), náuseas y diarrea (menos frecuentes). Pueden producir litiasis biliar por aumento de la excreción biliar de colesterol, que a veces ha requerido intervención quirúrgica. Se han notificado casos de pancreatitis. - Musculares: miopatías (calambres, mialgias) y aumento de CPK que puede evolucionar a rabdomiolisis en casos graves. Se recomienda suspender el tratamiento si aparecen dolores musculares sin causa aparente o la CPK supera 10 veces los valores normales. El riesgo es mayor en pacientes con insuficiencia renal, hipotiroidismo o que toman estatinas asociadas. - Hepáticos: aumento de transaminasas hepáticas reversible al disminuir la dosis, raramente hepatitis e ictericia colestática. - Hematológicos: raramente neutropenia, anemia, trombocitopenia, generalmente al comienzo del tratamiento y que posteriormente se normalizan. - Otros: vértigo, cefalea, mareos, fatiga, erupción cutánea. Raramente parestesia, impotencia sexual, visión borrosa, dermatitis exfoliativa, fotosensiblidad.

70 Posologia-derivados ácido fibrico
Benzafibratos- Comprimidos liberación inmediata (200 mg): 1 comprimido cada 8 horas.Comprimidos retard: 1 comprimido 400 mg al día Fenofibratos: Dosis recomendada 200 mg: 1 comprimido o cápsula al día. Vía oral, preferiblemente con alimentos para mejorar la tolerancia digestiva Gemfibrozilo: Vía oral, preferiblemente en ayunas, al menos 30 minutos antes de las comidas . Dosis inicial mg/día. Dosis habitual 600 mg/12h o 900 mg/24h. Contraindicaciones-derivados ácido fibrico - Hipersensibilidad a cualquier fibrato. - Enfermedad hepática. - Alteración de la vesícula biliar con o sin colelitiasis. - Insuficiencia renal, pacientes dializados o con síndrome nefrótico (sólo está contraindicada la forma Retard). - Antecedentes de fotoalergia o reacción fototóxica asociada a fibratos. - Embarazo y la lactancia. - Tratamiento conjunto con inhibidores de la MAO.

71 Interacciones -derivados ácido fibrico
- Alcohol: es preferible evitarlo durante el tratamiento porque aumenta el riesgo de miopatía y hepatopatía. - Estatinas: aumenta el riesgo de miopatías, aumento de CPK y rabdomiolisis, incluso varios meses después del tratamiento combinado. No se recomienda la asociación salvo circunstancias excepcionales. - Acenocumarol: aumenta el efecto anticoagulante. Se recomienda reducir la dosis de anticoagulante y realizar controles frecuentes de INR. - Sulfonilureas, repaglinida, insulina: los fibratos pueden aumentar su efecto hipoglucemiante. Puede ser necesario reducir la dosis de hipoglucemiante. - Inhibidores de la MAO: asociación contraindicada porque aumenta el riesgo de toxicidad hepática.

72 Tratamiento farmacológico- ACIDO NICOTINICO
Se desconoce el mecanismo de acción del ácido nicotínico La elevada incidencia de efectos adversos (molestias gástricas, prurito, sofocos, cefalea) debidos sobre todo a su efecto vasodilatador - y su efecto poco favorable sobre los niveles de LDL (los incrementan, en lugar de reducirlos) limitan su utilidad, a pesar de su marcada acción hipolipemiante. Su efecto vasodilatador parece estar relacionado con un incremento generalizado de la síntesis de prostaglandinas de ahí que se hayan empleado AINE y otros agentes inhibidores y/o antagonistas de las síntesis de prostaglandinas conjuntamente con el ácido nicotínico para reducir los efectos adversos de éste. Se desconoce el mecanismo de acción del ácido nicotínico y de sus derivados, aunque se ha atribuido a la inhibición parcial de la lipolisis (liberación de ácidos grasos) en el tejido adiposo, como consecuencia de un bloqueo de la adenilciclasa en las células adiposas. La elevada incidencia de efectos adversos (molestias gástricas, prurito, sofocos, cefalea) debidos sobre todo a su efecto vasodilatador - y su efecto poco favorable sobre los niveles de LDL (los incrementan, en lugar de reducirlos) limitan su utilidad, a pesar de su marcada acción hipolipemiante. Su efecto vasodilatador parece estar relacionado con un incremento generalizado de la síntesis de prostaglandinas de ahí que se hayan empleado AINE y otros agentes inhibidores y/o antagonistas de las síntesis de prostaglandinas conjuntamente con el ácido nicotínico para reducir los efectos adversos de éste.

73 Tratamiento farmacológico- ACIDO NICOTINICO
La aparición de sofocos, tan común con el ácido nicotínico, está relacionada con un marcado efecto vasodilatador periférico. laropiprant permite bloquear los efectos vasodilatadores asociados a la liberación de prostaglandinas. Laropiprant carece de efectos hipolipemiantes por sí mismo. TREDAPTIVE: NICOTINICO LAROPIPRANT 20 La aparición de sofocos, tan común con el ácido nicotínico, está relacionada con un marcado efecto vasodilatador periférico. Este efecto parece estar relacionado directamente con la activación de un receptor específico del ácido nicotínico, aunque aparentemente no relacionado con su efecto hipolipemiante (PR109a o PUMA-G). La activación de este receptor en las células de Langerhans conduce a la producción de prostaglandinas D2 y E2, que actúan sobre recepto¬res específicos (DPI en el caso de la PGD2 y EP2/4, para la PGE2) presentes en las paredes de los capilares dérmicos, provocando su vasodilatación y, en definitiva, los característicos episodios de sofocos y rubefacción asociados al ácido nicotínico. Precisamente, laropiprant es un potente antagonista selectivo aunque reversible de los receptores DPI, lo que permite bloquear los efectos vasodilatadores asociados a la liberación de prostaglandinas. Laropiprant carece de efectos hipolipemiantes por sí mismo

74 Efectos secundarios acido nicotinico
- Cardiovasculares: sofocos por su efecto vasodilatador (es el más frecuente y principal motivo de retirada), incluyendo enrojecimiento, calor, prurito y hormigueo. También palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática, síncope. - Musculares: mialgia, miopatía y aumento de CPK, que puede evolucionar en casos aislados a rabdomiolisis. El riesgo es mayor en pacientes que toman estatinas o con factores de riesgo (insuficiencia renal, hipotiroidismo, antecedentes, alcoholismo). El medicamento debe suspenderse si se presenta miopatía con CPK 5 veces por encima del límite superior normal. - Hepáticos: aumento de enzimas hepáticas, generalmente reversibles. Se ha notificado casos de toxicidad hepática grave y fulminante. Se recomiendan controles periódicos de transaminasas y reducir la dosis o suspender el medicamento si se mantienen 3 veces por encima del límite superior normal. - Gastrointestinales: diarrea, dispepsia, náusea, vómitos. - Sistema nervioso: mareo, cefalea, parestesia. - Otros: hiperglucemia e hiperuricemia (generalmente leves), reducción del número de plaquetas, reacción de hipersensibilidad.

75 Posologia- acido nicotinico
Pauta. Dosis inicial 1 comprimido/24h. Después de 4 semanas se recomienda aumentar a la dosis de mantenimiento de 2 comprimidos/24h. Si se deja de tomar el medicamento durante 7 o más días consecutivos, debe reanudarse a la dosis inicial durante 1 semana antes de volver a la de mantenimiento. Forma de administración. Vía oral, en una sola toma, preferiblemente por la noche con alimentos. Para reducir la posibilidad de que aparezcan sofocos, no deben tomarse bebidas alcohólicas ni bebidas calientes cuando se ingiera el medicamento. Contraindicaciones- acido nicotinico - Disfunción hepática importante o inexplicable. - Úlcera péptica activa. - Hemorragia arterial.

76 Interacciones- acido nicotinico
- Estatinas: la asociación aumenta significativamente el riesgo de miopatía y rabdomiolisis. Debe vigilarse estrechamente si aparecen síntomas musculares durante el tratamiento, especialmente en los primeros meses o si se aumenta la dosis de alguno de ellos, y valorar periódicamente la CPK. - Resinas iónicas: pueden reducir la absorción del ácido nicotínico. Se recomienda tomar este medicamento 1 hora antes o 4 horas después de la resina. - Nitratos, antagonistas del calcio, alfa o beta-bloqueantes: se potencia el efecto vasodilatador y aumenta el riesgo de hipotensión postural.

77 Tratamiento farmacológico- ADSORBENTES DE COLESTEROL
Reducen las tasas de colesterol y LDL significativamente (15-30%), pero prácticamente no afectan a los triglicéridos. Incrementan levemente los niveles de HDL. Actúan a nivel local en el tracto intestinal, ligando ácidos biliares y formando un complejo inabsorbible que es eliminado en las heces. La mala tolerancia digestiva es un inconveniente que precisa buena motivación del paciente para seguir el tratamiento. COLESTIPOL COLESTID COLESTIRAMINA--EFENSOL, RESINCOLESTIRAMINA DETRAXTRAN DEXIDE Entre los adsorbentes de colesterol, colestipol, colestiramina y filicol son resinas de intercambio aniónico, mientras que detaxtano es un derivado del dextrano mucho menos difundido y documentado. Reducen las tasas de colesterol y LDL significativamente (15-30%), pero prácticamente no afectan a los triglicéridos. Incrementan levemente los niveles de HDL. Actúan a nivel local en el tracto intestinal, ligando ácidos biliares y formando un complejo inabsorbible que es eliminado en las heces. La mala tolerancia digestiva es un inconveniente que precisa buena motivación del paciente para seguir el tratamiento.

78 Efectos secundarios -Resinas
Suelen ser leves pero frecuentes, generalmente locales debido a que no se absorben. - Digestivos: el principal es el estreñimiento, que puede reducirse aumentando la ingesta de líquidos y utilizando laxantes emulsionantes. También produce dolor abdominal, flatulencia, náuseas y vómitos. A altas dosis puede provocar esteatorrea por dificultar la absorción de las grasas. En general, se recomienda comenzar el tratamiento de forma gradual, a lo largo de 3-4 semanas, para minimizar estos efectos. - Sistémicos: existe riesgo de hipovitaminosis A, D, E, K y de folatos debido a la reducción de las sales biliares intestinales. Se han descrito casos de hemorragia por hipoprotrombinemia y osteoporosis. En ocasiones puede requerirse suplementos vitamínicos

79 Contraindicaciones- resinas
Posologia- resinas Colestipol: Dosis habitual 5 g (1 sobre)/12h, que puede aumentarse cada 1-2 meses según tolerancia. Dosis máxima 30 g/día Colestiramina. Hiperlipidemia: dosis habitual 3-4 g (1 sobre)/12h. Dosis máxima 32 g/día Forma de administración. Vía oral. Se toma mezclado con agua, zumo, leche o natillas para minimizar su sabor desagradable y mejorar el cumplimiento. No debe tomarse nunca seco para evitar la intolerancia digestiva y debe tomarse preferentemente antes de las comidas para no interferir la absorción de los alimentos. Contraindicaciones- resinas Obstrucción biliar completa (por falta de eficacia).

80 Interacciones- resinas
Las resinas interfieren la absorción intestinal de numerosos medicamentos que se administran por vía oral. Como norma general, es conveniente separar la toma de la resina del resto de tratamientos al menos 2 horas. Precauciones - Resinas - Hipertrigliceridemia: las resinas pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos. No debe utilizarse en hipertrigliceridemias moderadas o graves. - Hepatopatía: puede aumentar el colesterol plasmático en pacientes con cirrosis biliar primaria. Existe riesgo de hipovitaminosis. - Hemorroides: al causar estreñimiento con bastante frecuencia puede agravar las hemorroides. En estos casos se puede recomendar la ingesta de fibra. - Intestino corto o resección intestinal: existe riesgo de hipovitaminosis. - Embarazo: categoría B de la FDA. Las resinas no se absorben y por ello es poco probable que alcancen el feto. Sin embargo, pueden interferir la absorción de vitaminas liposolubles en la madre. El tratamiento de elección de la hipercolesterolemia en mujeres embarazadas es el dietético. - Lactancia: las resinas no se absorben y no se distribuyen en la leche materna, aunque debe tenerse en cuenta que la interferencia en la absorción de vitaminas puede tener efectos sobre el lactante. - Geriatría: no existen problemas específicos en estos pacientes, aunque es mayor la incidencia de molestias gastrointestinales.

81 Tratamiento farmacológico- ACEITES POLIINSATURADOS
Los preparados de aceite de pescado son mezclas de los ácidos eicosapentaenoico y docosaexaenoico, en la que la acción farmacológica principal la ejerce el primero. El segundo actúa fundamentalmente de reserva transformándose lentamente en ácido eicosapentanoico, aunque puede tener funciones biológicas aún no bien conocidas. ASOCIACION DE DHA Y EPA----OMACOR El interés por los aceites poliinsaturados de pescado surgió de estudios epidemiológicos indicativos de que poblaciones con dietas ricas en pescado (esquimales, japoneses) tienen una incidencia de enfermedades cardiovasculares significativamente inferior a otros grupos de población con consumo equivalente de grasas animales o vegetales Aunque a dosis terapéuticas los ácidos eicosapentaenoico y docosaexaenoico se comportan como hipolipemiantes, desarrollan significativos efectos preventivos cardiovasculares, cuya naturaleza es compleja porque modifican la composición en prostaglandinas del organismo, lo que se traduce en acción vasodilatadora y en inhibición de la agregación plaquetaria.

82 Efectos adversos: ACIDOS GRASOS OMEGA-3
- Gastrointestinales: son los más frecuentes, sobre todo a dosis altas. Náuseas, eructos, alteración del gusto, vómitos, distensión abdominal, diarrea o estreñimiento. - Hepáticos: se han descrito aumentos moderados de transaminasas hepáticas en pacientes con hipertrigliceridemia. - Otros: síndrome pseudogripal, erupción cutánea, dolor.

83 Posologia-Omega-3-triglicéridos
Vía oral. Las cápsulas pueden tomarse con alimentos para reducir las molestias gastrointestinales. - Hipertrigliceridemia: dosis inicial 2 cápsulas/día. Si no se obtiene una respuesta adecuada puede aumentarse a 4 cápsulas/día. No se recomienda continuar el tratamiento si no se alcanza el objetivo terapéutico al cabo de 2 meses. - Prevención secundaria del infarto del miocardio: 1 cápsula/día. Contraindicaciones-Omega-3-triglicéridos Hipersensibilidad al principio activo, a la soja o a algún otro de sus excipientes.

84 Interacciones-Omega-3-triglicéridos
Anticoagulantes: las dosis elevadas (4 cápsulas/día) causan un aumento moderado del tiempo de hemorragia, por lo que conviene ajustar la dosis de anticoagulante. Precauciones-Omega-3-triglicéridos - Trastornos hemorrágicos: los omega-3 triglicéridos tienen efecto antitrombótico. Debe considerarse la posibilidad de que aumente el tiempo de hemorragia en pacientes de alto riesgo (a causa de traumatismo grave, cirugía, etc.). - Asma: puede ser necesario usarlos con precaución en enfermos asmáticos sensibles. - Hepatopatía crónica: se debe controlar la función hepática, en particular en los pacientes que toman dosis altas (4 cápsulas al día). - Alergia al pescado o marisco: debe utilizarse con precaución debido a su origen marino. - Embarazo: se desconoce el riesgo (categoría C de la FDA ). Debe evitarse a menos que sea estrictamente necesario. - Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Debe valorarse la relación riesgo-beneficio. - Geriatría: no existe información sobre su uso en mayores de 70 años.

85 Tratamiento farmacológico- EZETIMIBA
La ezetimiba es un agente hipolipemiante que reduce la absorción intestinal del colesterol procedente de la dieta y de la secreción biliar. En dosis terapéuticas, es capaz de reducirla en más de un 50%. En términos generales, la ezetimiba reduce los niveles de LDL-C en un 17-20% en monoterapia, y en más del 40% en combinación con estatinas. Tiene una acción reductora moderada sobre triglicéridos (10%) e incrementa modestamente los niveles de HDL (5-10%). Actúa situándose en las microvellosidades del intestino delgado, inhibiendo la captación del colesterol por los enterocitos, a través de un mecanismo aún no bien dilucidado. EZETIMIBA----EZETROL El criterio principal para juzgar la eficacia del tratamiento es el descenso de la fracción LDL y el aumento de la fracción HDL. Hay ahora una tendencia a evitar los tratamientos hipocotesterolemiantes en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular, e intensificarlos en cambio en pacientes que hayan sufrido un episodio coronario o presenten, en general, un nivel de riesgo coronario y/o cerebrovascular de moderado a elevado. Algunas normas fijan objetivos del tratamiento en términos de niveles de LDL y en función de la presencia o no de enfermedad coronaria y de la existencia de factores adicionales de riesgo. En cualquier caso, la terapia hipolipemiante parece evolucionar a tratamientos cada vez más selectivos, pero también más intensivos.

86 Efectos secundarios- Ezetimiba
Frecuentes: dolor abdominal; diarrea; gases y sensación de cansancio. Poco frecuentes: elevación de los resultados de algunas pruebas de la función hepática (transaminasas) o función muscular (CK); tos; indigestión; ardor de estómago; nausea; dolor en las articulaciones; contracción muscular; dolor de cuello; disminución del apetito; dolor; dolor de pecho, rubefacción; tensión alta. Posología-Ezetimiba Oral.: 10 mg/día. Tomar 2 h antes o 4 h después de la administración de un secuestrante de ác. biliares. Vía oral. Administrar a cualquier hora del día, con o sin alimentos. El paciente deberá seguir una dieta hipolipemiante adecuada, con la que debería continuar durante el tratamiento con ezetimiba

87 Contraindicaciones-Ezetimiba
Hipersensibilidad. En niños menores de 10 años. Coadministrado con una estatina: embarazo, lactancia, Hepatopatía activa o elevaciones persistentes y de origen desconocido de transaminasas séricas. Interacciones-Ezetimiba Niños años (experiencia limitada). No se recomienda en < 10 años o en niñas antes de la menarquia (falta de datos), ni en I.H. moderada o grave. Monitorización hepática antes y durante el tto. conjunto a estatinas. Riesgo de miopatía y rabdomiólisis. Precaución con ciclosporina y vigilar el INR si se administra con anticoagulantes cumarínicos o fluindiona. No administrar concomitante con fibratos, posible riesgo de colelitiasis y enf. vesícula biliar.

88 SULODEXINA Heparinoide con acción hipolipemiante y antitrombótica. Favorece la eliminación de lipoproteínas LDL del plasma y la pared vascular (lo que reduce ligeramente el colesterol y los triglicéridos plasmáticos), inhibe la adhesividad plaquetaria, la fibrinogénesis y el factor X activado. - LUZONE - ATERINA . Indicaciones Dislipemia: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipoproteinemia (sólo Luzone®). - Aterosclerosis cerebral, coronaria y periférica. - Complicaciones vasculares de la diabetes mellitus. - Terapia coadyuvante en síndromes tromboembólicos

89 Efectos secundarios- SULODEXINA
Raramente trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, gastralgia),. Reacciones de hipersensibilidad, dolor y hematoma en el punto de inyección (vía parenteral) Posología- SULODEXINA Luzone® (dosis bajas)Vía oral: mg/12h. Aterina® (dosis  altas)- Vía oral: 150 ULS/8h, antes de las comidas, durante días. - Vía intramuscular: 1 ampolla/día durante días 6 mg equivalen a 60 unidades lipasémicas (ULS).

90 ASOCIACIONES Combinaciones con estatinas : Amlodipino + Atorvastatina Hipolipemiantes en asociación : Ezetimiba + Simvastatina : INEGY 10/20MG 28 COMPRIMIDOS VYTORIN 10/40MG 28 COMPRIMIDOS

91 Terapia combinada en la CI
Estatinas + Resinas: si los TG son normales y el LDL persiste elevado. Las resinas se toleran mal y elevan los TG Estatinas + Ezetimiba: asociación de elección si el LDL persiste elevado a pesar de alcanzar dosis elevadas de estatinas y cuando se precisa reducir la dosis de estatinas por intolerancia de éstas. Se consigue una media de reducción del LDL del 18-25% adicional versus una reducción del 6% que se conseguiría si se duplicase la dosis de estatina Estatinas + Ácidos Grasos w-3: se usan combinados con las estatinas en los post-infartados recientes. A dosis de 1 g/día han demostrado ser útiles en pacientes post-IAM reciente (DAT y JELIS), disminuyendo la morbimortalidad (muertes de causa CV, IAM no mortal e Ictus no mortal) un 20% con respecto a placebo tras 3,5 años de seguimiento Estatinas + Fibratos (Fenofibrato): se emplean en las hiperlipemias mixtas en pacientes coronarios con predominio de LDL sobre los niveles de TG y/o HDL bajo, en la hiperlipemia familiar combinada y en pacientes infartados con HDL bajo

92 Cambios en los lípidos %
Efectos sobre los lipidos Tratamiento Colesterol-LDL Colesterol HDL Triglicéridos Pérdida de peso = Ejercicio Control diabetes mellitus Estatínas – 30 Fibratos Cambios en los lípidos %

93 Cese del hábito tabáquico Pérdida de peso 0,35 mg/dl por
Efecto de las modificaciones de los estilos de vida en los niveles de HDL Intervención Incremento en los niveles de HDL (%) Ejercicio aeróbico 5 – 10 Cese del hábito tabáquico Pérdida de peso 0,35 mg/dl por 1 kg de peso perdido Consumo de alcohol 5 – 15 Cambios en la dieta 0 - 5 Singh IM et al. JAMA 2007;298(7):

94 Farmacoterapia de las dislipemias
Tratamiento Descenso LDL (%) Incremento HDL (%) Disminución TG (%) Estatinas 4 – 12 14 – 29 Ezetimiba 1 9 Resinas 10 – 18 3 Neutro o ↑ Ác. nicotínico 10 – 20 14 – 35 30 Fibratos 4 - 21 30-50 Tratamiento de las dislipemias Tipificar el tipo de dislipemia Individualizar el paciente Explicar al paciente su situación real Marcar, desde el inicio, los objetivos a alcanzar Reforzar o iniciar la educación en los estilos de vida Recomendar el tratamiento farmacológico tras los cambios en el estilo de vida o desde el inicio en función del riesgo del paciente Elegir el fármaco idóneo para el paciente y a la dosis necesaria, teniendo en cuenta Tipo de dislipemia Potencia necesaria para alcanzar los objetivos Posibles interacciones farmacológicas Aparición de efectos secundarios Fomentar la asociación de hipolipemiantes cuando se requiera Sinergismo para aumentar la potencia de los fármacos por separado Dislipemias mixtas Actuación sobre otras lipopartículas proaterogénicas Otros efectos cardioprotectores Modificada de American Heart Association

95 Tipo de hiperlipidemia Fármacos en combinación
Tabla 5. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias. Tipo de hiperlipidemia Fármaco de elección1 Fármaco alternativo Fármacos en combinación Aumento cLDL TG <200 mg/dl (2.26 mmol/l) Estatinas Resinas Ezetimiba Ácido Nicotínico Estatinas + Resinas Estatinas + Ezetimiba a Estatinas +Ácido Nicotínico b Aumento cLDL Aumento TG (200 – 400 mg/dl mmol/l) y/o Disminución cHDL Fibratos Ácido Nicotínico Fibratos + Resinas c Estatinas + Fibratos d Estatinas +Ácido Nicotínico b Aumento cLDL Aumento TG (>400 mg/dl mmol/l) y/o Disminución cHDL Fibratos Estatinas Ácido Nicotínico Estatinas + Fibratos d Estatinas + AG Omega-3 e Estatinas +Ácido Nicotínico b Aumento TG f Ácidos Grasos Omega-3 Ácido Nicotínico Fibratos + AG Omega-3

96 CASO PRACTICO: ACLARACIONES-PRM
NECESIDAD PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita: Falta algún medicamento PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. Sobra el medicamento EFECTIVIDAD PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación: No hace efecto habría que cambiar PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación: Falta aumentar dosis SEGURIDAD PRM 5 :El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento: Reacción adversa- Efecto 2ª . PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa: Exceso de dosis- intoxicación-sobredosis

97 CAUSAS Fracaso del tratamiento con estatinas: AVERIGUAR PRM
Incumplimiento por parte del paciente. Falta de titulación de la dosis inicial de la estatina por parte del médico. Insuficiente potencia de la estatina empleada. Aparición de efectos secundarios seria. No combinar hipolipemiantes cuando está indicado. Necesidad de mayores disminuciones de LDL en pacientes de alto o muy alto riesgo. Efecto insuficiente sobre otras lipopartículas diferentes del LDL. Aparicion de potenciacion de otros farmacos Aparición de mialgias (> 10xcpk), Aparición dolor abdominal, diarrea, estreñimiento Aparición de cefalea, insomnio, dificultad para concentrarse, depresión Aumento de mas de tres veces enzimas hepáticas Tiene colesterol bajo sin riesgo y toma estatina PRM4 PRM3 PRM5 PRM4 PRM4 En el estudio HISPALIPID*, realizado en Atención Primaria, el 25% de los pacientes que acuden a las consultas están diagnosticados de dislipemias El grado de tratamiento de las dislipemias es moderadamente alto (73%), pero el control es bajo, ya que sólo están controlados el 31-33% según el riesgo ATP III* En prevención secundaria sólo se alcanzan objetivos de control (LDL < 100 mg/dl) el 20% de los pacientes PRM4 PRM6 PRM5 PRM5 PRM5 PRM5 PRM2

98 1º EJERCICIO Mujer de 48 años Medicación del paciente:
Digoxina (1-0-0) (3 años ) Atorvastatina 40 mg (0-0-2) (1 año) Paracetamol 1g (1-0-1) A demanda Bisacodil (0-0-2) (1 año) Problemas de salud del paciente: Hipercolesterolemia ( no controlada) último valor medido 260 mg/100ml Insuficiencia cardiaca (Controlada) Dolor de cabeza (Controlado) Estreñimiento (No controlado) Hace aproximadamente 10 meses. Visión borrosa ( No controlado) Hace aproximadamente 1 año Taquicardias (No controladas) Hace aproximadamente 1 año. Controlar y evaluar la medicación del paciente, y establecer el correspondiente estado de situación.

99 SI NO NO SI SI NO Si SI SI SI NO SI RNM-5 RNM-3 RNM-6 RNM-3
PACIENTE: EDAD: FECHA: ESTADO DE SITUACIÓN EVALUACIÓN I.F. PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS DESDE CONTROLADO INICIO MEDICAMENTO (P.A.) N E S SOSPECHA DE RNM Colesterol elevada NO 1 AÑO Atorvastatina (0-0-2) Insuficiencia cardiaca SI 3 AÑOS Digoxina (1-0-0) Dolor de cabeza A.D. Paracetamol (1-0-1) Extreñimiento Bisacodil Visión borrosa Taquicardias RNM-5 RNM-3 SI NO NO SI SI NO RNM-6 - Digestivos: dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, dispepsia, flato, generalmente leves y transitorios. Se ha descrito pancreatitis aguda reversible tras varios meses de tratamiento. - Musculares: miopatías (mialgia, calambres) y aumento de CPK, que puede evolucionar en casos aislados a rabdomiolisis. Debe suspenderse el tratamiento si se presenta miopatía o una CPK por encima de 10 veces los valores normales. - Hepáticos: aumento de enzimas hepáticas, sobre todo durante el primer año de tratamiento, reversible al reducir la dosis. Se recomienda efectuar controles periódicos de transaminasas y suspender el tratamiento si se mantienen 3 veces por encima de los valores máximos normales. - Sistema nervioso: cefalea, insomnio, dificultad para concentrarse, depresión. Puede producir neuropatía periférica (parestesia en cara, lengua y manos), que obliga a suspender el tratamiento y reaparece si se comienza de nuevo. - Cutáneos: raramente exantema, prurito, alopecia. - Sexuales: alteración de la libido y disfunción eréctil. Algunos pacientes con estos síntomas han mejorado al cambiar a fluvastatina. Si SI SI SI NO SI RNM-3

100 Bibliografia / Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DISLIPEMIAS. Laura Tuneu i Valls .Fernando Fernández-Llimós Somoza. Miguel Ángel Gastelurrutia Garralda. Editora: María José Faus Dáder Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica Universidad de Granada Dislipidemias especialmente hipercolesterolemia M. Gascon Hus. Universidad de Salamanca. Guía de practica clínica sobre el manejo de lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Ricardo San Vicente Blanco Guía del paciente con trastornos lipídicos Ministerio de sanidad y consumo. DIRECCIÓN TERRITORIAL DE CEUTA HOSPITAL CRUZ ROJA. Manuel Tomás Orgaz Morales. Salomé Hijano Villegas. José López Barba. Jacobo Díaz Portillo Catalogo de medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales De Farmacéuticos