Historia de las Enterobacterias productoras de KPC en el Ecuador.

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1 Historia de las Enterobacterias productoras de KPC en el Ecuador.
Jeannete Zurita MD, MSc Facultad de Medicina PUCE Hospital Vozandes

2 Espectro de actividad de los carbapenémicos
Introducidos en la práctica clínica en los años ochenta. Hasta el 2000 su resistencia era extremadamente rara en enterobacterias β-lactámicos con el más amplio espectro estables a la hidrólisis por AmpC y BLEE No tienen actividad sobre Enterococcus faecium, MRSA y S. maltophilia. Su uso en los 80 y 90 era exclusivo para infecciones severas las UCIs Su uso se incremento debido al aumento de BLEEs Droga Strept MSSA Entero-bacteriaeae BGNNF Anaerobios Estado FDA Ertapenem + Limitada actividad Aprobado 2001 Imipenem 1987 Meropenem 1996 Doripenem* 2009 * Más activo que Meropenem sobre P aeruginosa. George Z, el al. Drugs 2007; 67 (7):

3 DISEMINACION DE MDR ENTRE ENTEROBACTERIAS: CARBAPENEMES LOS UNICOS AGENTES EFECTIVOS
SUSCEPTIBILIDAD DE E.coli productoras de BLEE REDNARBEC: BLEEs en E. coli

4 EL USO DE CARBAPENEMES SE HA INCREMENTADO DRAMATICAMENTE

5 CARBAPENEMASAS Diversas betalactamasas que hidrolizan eficientemente a los CB 10 a 1000 mas eficientes que otros BL Adquiridas por EB y diseminadas entre especies por elementos genéticos móviles La transmisión de los genes de Cbasa entre EB y no fermentadores es rara Prevalencia de varias clases de familias Serin Clase A KPC GES SME Clase D OXA 23, 40,48 Zinc (Metaloenzimas) IMP – VIM - NDM

6 Las productoras de Cbasa son tipicamente bacterias XDR
Cbasas a menudo confieren resistencia a todos los BL Enzimas Oxa no hidrolizan eficientemente a las cefalosporinas Las metaloenzimas no hidrolizan a los monobactamicos eficientemente Casi siempre son llevados en plásmidos y en clones que tienen otros múltiples mecanismos de resistencia

7 Las infecciones por CRE están asociadas con mal pronóstico
Ben-David D., et al CMI 2011

8 Tipo de infección estudiada
Tasas de mortalidad en infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas Tipo de infección estudiada Resultados Patel G, et. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:1099–1106. ↑Risk factor for mortality in invasive infections with K. pneumoniae OR=4.69 (95% CI ); P=0.001 Marchaim D, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1413–1418 ↑ in-hospital mortality OR=8.3 (95% CI, ); P=0.043 Borer A, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:972–976. ↑ in-hospital mortality AOR, 3.60 (95% CI, 1.87–6.91) Gasink LB, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:1180–1185. ↑ mortality; risk ratio 3.3 (95% CI, 2.9–28.5) Ben-David et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 54–60 •↑infection- related mortality CRKP •Differences in appropriate empirical antimicrobial therapy (79%, 39%, 12%; P <0.001) Patel G, et al.Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:1099–1106. Marchaim D, et al. Isolation of imipenem-resistant Enterobacter species: emergence of KPC-2 carbapenemase, molecular characterization, epidemiology, and outcomes. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:1413–1418 Borer A, et al. Attributable mortality rate for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:972–976. Gasink LB, et al. Risk factors and clinical impact of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30:1180–1185. Ben-David Outcome of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections Clin Microbiol Infect 2012; 18: 54–60

9 Brotes explosivos luego de admisión de pacientes colonizados
Admisión de un paciente portador de KPN-KPC no identificado, tomó únicamente cinco días en producir un brote que involucró a 30 pacientes en 4 salas (6 con infección clínica) Transferencia de ultramar de un portador conocido pero que no se tomaron las medidas necesarias para su aislamiento resulto en 9 casos con infecciones clínicas Scherhner V., et al. ICAAC/IDSA 2008 paper 3866 Morris M., et al. ICAAC/IDSA 2008 paper 1015

10 Fig. 3 Putative map of K. pneumoniae transmission during outbreak.
1 único portador trasmitió a 18 casos 11 murieron en el NIH Hospital Putative map of K. pneumoniae transmission during outbreak. The transmission map was constructed with genetic and patient trace data, as detailed in Materials and Methods. Nodes represent patients, and arrows indicate a transmission event directly or indirectly from one patient to another. Blue, cluster I; green, cluster II (from Fig. 2B). Red arrows, opportunity for a direct transmission event from patients overlapping in the same ward before the recipient culturing positive; black arrows, transmission events that cannot be explained by patient overlap (may result from a more complicated transmission route or an intermediate patient or environmental source); dashed lines, at least one other equally parsimonious transmission link exists leading to the given patient. E. S. Snitkin et al., Sci Transl Med 2012;4:148ra116 Published by AAAS

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14 Carbapenemasas: Principales tipos de enzimas
ACRONIMO NOMBRE O TIPO DESCRITA EN KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase 1996 VIM Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase 1997 OXA-48 OXA-type carbapenemase 2001 NDM-1 New Delhi metallo-beta-lactamase 2008 CLASE A CLASE D Mobile genetic elements- propensity to spread Limited treatment options •Resistance profile can vary according to carbapenemase •Other mechanisms of resistance •Resistant to all beta-lactams, carbapenems •Aminoglycosides, fluoroquinolones •Tigecycline, colistin •Fosfomycin

15 Epidemiological features of producers of Klebsiella pneumoniae carbapenemases by country of origin
Ecuador KPC

16 Por qué es necesaria su detección?
Pacientes infectados y Portadores para la prevención de su propagación. Esta estrategia puede ayudar a prevenir el desarrollo de brotes nosocomiales sobre todo por KPC en Klebsiella pneumoniae.

17 DETECCION EN EL LABORATORIO

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21 Detecting VIM-1 Production in Proteus mirabilis by an Imipenem-Dipicolinic Acid Double Disk Synergy Test 1. (A) Positive synergy test using disks containing DPA (250 g) and imipenem (IMP, 10 g) for a P. mirabilis isolate producing VIM-1. (B) The same isolate appearing ML negative by DDST using a disk containing EDTA (975 g). Tests were performed with Mueller- Hinton agar and an inoculum of cells/ml. V. Miriagou et al JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Feb. 2010, p. 667–668 Vol. 48, No. 2

22 EXISTEN VARIAS METODOLOGIAS EN LA LITERATURA MEDICA CUAL ES LA MEJOR?
Comparative Evaluation of Combined-Disk Tests Using Different Boronic Acid Compounds for Detection of Klebsiella pneumoniae Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Clinical Isolates Athanassios Tsakris,1* Katerina Themeli-Digalaki,2 Aggeliki Poulou,1,3 Georgia Vrioni,1 Evangelia Voulgari,1 Vasiliki Koumaki,1 Antonella Agodi,4 Spyros Pournaras,5 and Danai Sofianou6 Department of Microbiology, Medical School, University of Athens, Athens,1 Department of Microbiology, Tzaneion General Hospital,

23 NINGUNA, Y SE REALIZA LA QUE SE PUEDA CONTAR CON LOS REACTIVOS QUE OFRECE EL MERCADO NACIONAL

24 Representative results using the boronic acid-based method without or with boronic acid (bor) for isolates possessing KPC/ESBL (a and b), VIM (c and d), AmpC/ESBL (e and f), or ESBL (g and h). MER, meropenem; ETP, ertapenem; CTT, cefotetan; FEP, cefepime.

25 Phenotypic tests for detection of MBL production
Phenotypic tests for detection of MBL production. (A) Results for DDSTs using CAZ-MPA and IPM-EDTA for P. aeruginosa, with inhibition zone distortion toward the MPA and EDTA disks. (B) CD assays performed with an MBL producer P. aeruginosa strain. (C) Positive results for MBL Etests (IPM and IPM-EDTA). mercaptopropionic acid = mpa

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29 CARBA NP-TEST Emerg Infect Dis. Sep 2012; 18(9): 1503–1507.
Rapid Detection of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae Patrice Nordmann, Laurent Poirel, and Laurent Dortet

30 ¿Cómo estudiaría e informaría una cepa de K
¿Cómo estudiaría e informaría una cepa de K.pneumoniae resistente a ertapenem? Mediante test de Hodge con test de ácido borónico Mientras tanto informe telefónico al medico tratante y una nota en el informe de resultado: “Estudio de susceptibilidad in vitro a carbapenémicos sujeto a confirmación” En caso de ser positivo el test con ac fenilborónico, derivo a otro laboratorio para confirmar (Biología molecular). Mientras obtengo resultado aviso al médico: “Cepa probablemente productora de carbapenemasa.Continúa en estudio” “La eficacia clínica de los carbapenémicos en el tratamiento de infecciones por enterobacterias productoras de carbapenemasas no ha sido establecida aunque sea susceptible in vitro”

31 KPC ATCC QC+ ATCC QC- CTX-M-2 KPC CTX-M-2

32 Carbapenem Susceptibility Results for 29 Isolates of Klebsiella pneumoniae Possessing the KPC-2 β-Lactamase Bratu, S. et al. Arch Intern Med 2005;165: Copyright restrictions may apply.

33 Emerging Infectious Diseases • www. cdc. gov/eid • Vol. 12, No
Emerging Infectious Diseases • • Vol. 12, No. 8, August 2006

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35 PCR PARA KPC

36 Mecanismos de resistencia a Carbapenémicos en Enterobacteriaceae
Betalactamasas de espectro expandido + pérdida de porina Hiperproducción de AmpC + pérdida porina Carbapenemasas clase A: Serin carbapenemasa KPC Carbapenemasas clase B (MBL) RESISTENCIA A CARBAPENEMES NO ES SINONIMO DE PRODUCCION DE CARBAPENEMASA

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38 KPC-2: Historia en el Ecuador
Hospital Homero Castanier Cañar Azogues Noviembre 2010 Hospital Vicente Coral Moscoso. Cuenca.Azuay 2010 Hospital Luis Vernaza. Guayas. Guayaquil 2010

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40 Octubre del 2010

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43 Porcentaje de genes productores de β-lactamasas registrados y gel representativo de la detección de genes. Pb, pares de bases; 1, gen blaCTX-M del grupo 2 (341pb); 2, gen blaCTX-M del grupo 9 (293pb); 3, gen blaCTX-M del grupo 1 (260pb). El gen blaIMP con un amplicón de 587pb, no fue detectado en el estudio N = 23

44 El análisis de PFGE de los aislados de Klebsiella pneumoniae resistentes a carbapenémicos formó cuatro grupos clonales, conformados por aislados de diferentes localidades e identificó dos aislados lejanamente relacionados a los cuatro grupos. Estos resultados evidencian la multi-clonalidad de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos en el Ecuador Dendrograma basado en PFGE. KPC-KPN, Klebsiela pneumoniae productora de carbapemenasas tipo KPC; XbaI, enzima de restricción empleada en el análisis; CA, Clinica Alcívar; HVZ, Hospital Vozandes; Z&Z, Zurita y Zurita; Laboratorios CLM, Clínica la Merced; HC, Hospital Homero Castañeda; HEE, Hospital Eugenio Espejo; SE, Clínica Santa Elena; HCAM, Hospital Carlos Andrade Marín; CDR, Hospital del Río; LV, Hospital Luis Vernaza.

45 Resistencia a Tigeciclina
MICE. OXOID CIM > 2 3 aislados de KPC

46 Resistencia a Colistina
TODAS LAS CEPAS FUERON SENSIBLES A COLISTINA SENSITITRE TREK

47 Diseminación de KPC a otras Enterobacterias: Ecuador
2012 a Solo en KPN 2013 hasta el momento K. oxytoca E. cloacae C. freundii E. coli Plásmido

48 Reconocer estas bacterias como epidemiológicamente importantes
Entender las prevalencia en la región Identificar los pacientes colonizados de los infectados cuando sea posible Implementar intervenciones regionales y locales destinadas a detener la transmisión de estos microorganismos REQUIERE MEJORA

49 ¿Carbapenemasas en el medio ambiente?
Los embalses de agua una de las mayores preocupaciones • Los charcos de Marrakech y Plateau du Kik, Marruecos: S. marcescens con OXA-48 (PFGE mostró aislados clonalmente relacionados). • Las muestras de agua en filtraciones y grifos de Nueva Delhi: enterobacterias y no fermentadores no portadores de la NDM-1 • Mayor número de denuncias de casos autóctonos en Europa • Reservorios desconocidos

50 Factores de riesgo para infección y colonización
Uso previo de antimicrobianos: Cualquiera Los mas asociados: Fluoroquinolonas, cefalosporonas, penicilinas antipseudomoniasicas Admisión en UCI Dias de estancia hospitalaria Ventilación mecánica. Haber estado hospitalizado en los últimos doce meses Inmunosupresión y transplante reciente Severidad de la enfermedad Procedimients invasivos Transferencia de pacientes dentro de las unidades de un mismo u otro hospital ECDC Technical Report, September ;

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52 Colonización vs infección
NO TRATAR A PACIENTES COLONIZADOS IVU (sondas) Ulceras cronicas Infecciones de piel

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55 NDM: PATOGENICA?

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57 Ubicaciones de las pruebas para CRE ambiental (CERA)
Ubicaciones de las pruebas para CRE ambiental (CERA). 1, mesita de noche personal; 2 a 4, la ropa de cama alrededor de la almohada (2), entrepierna (3) y las piernas (4); 5, el pulso oxímetro; 6, silla de la cabecera personal; 7, línea tomacorriente; 8, la bolsa respirador manual; 9, bomba de infusión; 10, estetoscopio dedicado; 11, ventilador; 12, de succión máquina; 13, la pantalla del monitor cardiovascular; 14, la bomba de alimentación enteral.

58 El uso de precauciones de aislamiento de contacto para los pacientes colonizados o infectados con microorganismos transmisibles o fácilmente resistentes a los medicamentos es una estrategia ampliamente aceptada para reducir la transmisión de las infecciones relacionadas con los hospitales. Aunque los hospitales de todo el país han puesto en práctica estas prácticas a un gran costo logístico y financiero, hay pocos datos de alta calidad para apoyar su uso. Las precauciones de aislamiento tienen consecuencias no planeadas, incluyendo una reducción en el tiempo dedicado a los proveedores de salud, menor satisfacción del paciente y eventos adversos. Sólo unos pocos estudios pequeños más prevenibles han medido el impacto del aislamiento de contacto en tiempo empleado por los proveedores de atención de la salud con pacientes. Teniendo en cuenta los recientes avances en la tecnología de rastreo espacial, nos midieron las diferencias en el tiempo dedicado por los internos de medicina interna con los pacientes en las salas de aislamiento de contacto en comparación con aquellos en habitaciones sin aislamiento

59 Robustecer los programas de control de infecciones asociadas al cuidado de la salud y
Robustecer los programas de administración (stewardship) de antibióticos en los hospitales, Disponer de laboratorios de Microbiología con certificación de la calidad de los resultados. El conocimiento de la resistencia bacteriana emergente permite disponer de guías clínicas de tratamiento. Es necesario destacar que dado que el problema de la resistencia bacteriana requiere un trabajo en equipo para lograr su control, resulta obligatorio disponer de cifras nacionales que nos permita estimar la magnitud del problema.

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62 Salvo geno-suicidio, el dominio humano es desafiado únicamente por microbios patógenos, nosotros seguimos siendo la presa; ellos el depredador Joshua Lederberg, Mayo 1993 Then he served as professor of genetics at the University of Wisconsin, then at Stanford School of Medicine, before coming to the Rockefeller in His life long research, for which he received the Nobel Prize in 1958 (at the age of 33), has been in genetic structure and function in microorganisms. He has been actively involved in artificial intelligence research (in computer science) and in the NASA experimental programs seeking life on Mars. He has also been a consultant on health-related matters for government and the international community, e.g. having had long service on WHO's Advisory Health Research Council. He received the US National Medal of Science in 1989, where his consultative role was specifically cited. He has been a member of the National Academy of Sciences since 1957, and a charter member of its Institute of Medicine, has served as Chairman of the President's Cancer Panel, and of the Congress' Technology Assessment Advisory Council, as well as on numerous other consultative panels. Died February 2, 2008 Microbial Evolution and Co-Adaptation: A tribute to the Life and Scientific Legacies of Joshua Lederberg (2009)

63 Agradecimientos PUCE Facultad de Medicina Edison Cháves
Ana Maria Gómez Escuela de Biologia Iliana Alcocer Maria Fernanda Yauri Andrea León Hospital Vozandes Docencia e Investigación Wilson Chicaiza Servicio de Microbiologia Ana Cecilia Vargas Elena Sierra Yolanda Espinosa Jorge Salazar Yolanda Izurieta Rosa Crespo Patricia Hidalgo Unidad de Investigación en Biomedicina. Zurita&Zurita Laboratorios Camilo Zurita Pedro Barba David Ortega Cecibel González