ABC Advanced Bleeding Care Fines de la Resucitación: Objetivos Precoces y Tardíos L. Gattinoni (modificado por A. García-de-Lorenzo)

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1 ABC Advanced Bleeding Care Fines de la Resucitación: Objetivos Precoces y Tardíos L. Gattinoni (modificado por A. García-de-Lorenzo)

2 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 2 Carga de Energía Velocidad Relativa 00.250.50.751 Síntesis de ATP Consumo de ATP

3 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 3 Durante la Glicólisis  Para 1 mol de glucosa, solo se producen 2 moles de ATP (eficiencia = 5%)  No se consume O 2 y no se produce CO 2  No se libera H+ al medio  La formación de lactato es esencial para la re- oxidación de NADH

4 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 4 Glicólisis Espacio Inter-membranea NADH + H + NAD + 4H + Q QH 2 succinatofumarato Q QH 2 2H + 2Cyt c 2H + 4H + 2H + ½O 2 H2OH2O COMPLEJO ICOMPLEJO IICOMPLEJO IIICOMPLEJO IV Interna Matriz

5 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 5 Matriz Espacio inter-membrana Síntesis de ATP 3H + ADP + Pi ATP Membrana Interna H+H+ H+H+ H+H+ H+H+ ATP SINTASA H+H+

6 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 6 Para Mantener la Carga Energética  Síntesis de ATP suficiente para compensar -Trabajo mecánico -Transporte activo (iones y moléculas) -Síntesis de biomoléculas  La mitocondria debe estar estructural y funcionalmente intacta

7 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 7 Tortuga de agua fresca Rana en hibernación Oxiconformadores

8 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 8 “Apagón” Metabólico Síntesis proteica , vida media  Parada de canal (  ATPasa ión-ligadas) Disminución del transporte de electrones y de la fuga de protones disminución de la demanda 90–95% Oxiconformadores

9 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 9 Gato Hombre Oxirreguladores

10 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 10 Redistribución del Flujo Ajuste Parcial de Oxígeno Reajuste Metabólico (Pasteur) Oxirreguladores

11 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 11 “apagón” Metabólico (síntesis proteica  ) = Dependencia de VO 2 / O 2 Daño mitocondrial secundario Necrosis Apoptosis Horas Oxirreguladores

12 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 12 Reajustes Metabólicos Wenger RH J Exp Biol 2000; 203 Pt 8: 1253

13 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 13 Reajustes Metabólicos Enzimas Glicolíticos Enzimas de Krebs Regulación Genética HFI - 1

14 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 14  Las células responden ante el fallo energético con: -Glicólisis aumentada -Láctico y acidosis -Ajuste de Oxígeno -Disminución de la síntesis de proteínas -Ambos son mecanismos a corto plazo Disfunción Mitocondrial Secundaria ApoptosisNecrosis Respuesta de las Celulas de los Mamíferos

15 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 15 Marcadores de Fallo Energético  Concepto de deuda de Oxígeno  Saturación venosa de Oxígeno  Láctico y acidosis  pCO 2 venosa / tisular

16 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 16 Deuda de Oxígeno Estimación en la ICU de cómo decrece VO 2 Tiempo VO 2 (L/min) Basal Hipotética Medida de cómo aumenta el VO 2 post-ejercicio muscular Tiempo VO 2 (L/min)

17 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 17 Una deuda de 25 ml O 2 /min a pagar por la producción anaeróbica de ATP debe implicar 0,017 mol de ATP / min = 0,017 mol de Lactato /min 12.240 mmol Lactato / 24 horas ¡¡¡El ajuste del Oxígeno es obligatorio !!! = ¿Cuánto dura la Deuda de Oxígeno?

18 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 18 Bases Fisológicas Sat v O 2 = Sat a O 2 - VO 2 (mL/min) Q (L/min) 1 Hb (g/L) x 1,39 x Sat v O 2 = metabolismo hemodinámica 1 transportador x Pulmón -

19 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 19 Aproximación al SID (Strong Ion Difference) Cargas Negativas Concentración (mEq/L) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 HCO 3 - A-A- Cargas Positivas HCO 3 - A-A- OH - SID BB DSID = Actual SID – SID de referencia BE = Actual BB – BB de referencia DSID = BE Cargas Negativas OH -

20 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 20 Mortalidad y Acidosis al Ingreso Alcalosis Acidosis 721 Pacientes Críticamente Enfermos < 20 0 20 - 25 25 - 3030 - 35 35 - 4040 - 45 45 - 5050 - 5555 - 60 > 60 20 40 60 80 100 H + [nanomoles/litre] Distribución de la mortalidad (%)

21 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 21 Importancia de la pCO 2 venosa mixta Contenido en CO 2 vs. tensión de CO 2 CvCO 2 = CaCO 2 + VCO 2 /Q CvO 2 = CaO 2 - VO 2 /Q

22 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 22 Curva de Disociación de CO 2 (Sangre Completa) Cada curva se describe a Exceso de Bases constante. Para igual contenido de CO 2, los cambios en el Exceso de Bases producen grandes cambios en la pCO 2 (ver la línea discontinua) 20406080100120 20 40 60 80 Contenido CO 2 (mL%) pCO 2 (mmHg) BE 0 BE -5 BE -10 BE -15 BE -20

23 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 23 El Efecto Coca Cola Gotas de limón + CocaCola pCO 2 + HCO 3 - CocaCola pCO 2 HCO 3 -

24 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 24 Baja Sat v O 2  puede o no puede indicar fallo energético Todo indica fracaso energético Bajo pH Alto lactato EB negativo SID disminuido Alta PvCO 2 Es más …

25 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 25 Fallo Energético EB - Lactato Fallo de bomba o disfunción mitocondrial Fallo Hemodinámico Fallo de Bomba Test de Volumen VO 2  Lactato  Disfunción Mitocondrial VO 2  Lactato  Test de Dobutamina VO 2  Lactato  VO 2  Lactato  Fracaso Hemodinámico y Mitocondrial

26 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 26 Ausencia de fallo energético Reserva al límite Buena reserva Test de Dobutamine (test de estrés) VO 2 Lactate = VO 2 Lactate =

27 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 27 Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025 Curvas de Supervivencia Probabilidad de supervivencia Días post-aleatorización 04590135180 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Pacientes en riesgo (N° de eventos) 257 (133)106 (16)89 (4)85 (1)84 Grupo Saturación Oxígeno (164 events) 252 (129)108 (13)94 (4)90 (3)87 Grupo Control (157 events) 253 (133)102 (8)90 (4)86 (3)83 Grupo Índice Cardiaco (156 events)

28 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 28 S v O 2 70% S v O 2 Basal Control 49,2 Tratado 48,6 Mortalidad Terapia Dirigida a Objetivo Precoz Control n = 133 Tratados n = 130 p En hospital46,5%30,5%0,009 28 días49,2%33,3%0,01 60 días56,9%44,3%0,03 Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368

29 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 29 Pre-operatorioERUCI Día 2 Día 7 Shoemaker Chest 1988 DO 2 objetivo C 38% T* 21% C 70,7 48,4% CI 72,1 48,6% SVO 2 71,7 52,1% Gattinoni NEJM 1995 C 67,3 CI 68,2 SVO 2 69,7 Rivers NEJM 2001 SVO 2 49,2% 48,6% SVO 2 65,3% 70,3% C T* 46,5 30,5 Shoemaker WC et al. Chest 1988; 94: 1176; Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025; Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 Tratamiento Hemodinámico en los Pacientes Críticamente Enfermos Tiempo

30 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 30 846088127 376 Pacientes Porcentaje de Tiempo sin el objetivo de Sat v O 2 del 70% Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025 0-20 20-4040-6060-80 80-100 Mortalidad (%) 0 20 40 60 80 100

31 © TPWG May 2004 ABC Advanced Bleeding Care 31 Conclusión  El fallo energético puede ser debido a una inadecuación hemodinámica primaria y/o a una disfunción mitocondrial  Los tests de volumen y dobutamina pueden ayudar al diagnóstico  El fallo energético prolongado conduce a una disfunción mitocondrial irreversible (necrosis - apoptosis)  La intervención precoz puede prevenir el fracaso secundario irreversible