UNIDAD DE SEGUROS Noviembre 2013 M.C. Abel Richard Lazo Canchanya

Presentación del tema: "UNIDAD DE SEGUROS Noviembre 2013 M.C. Abel Richard Lazo Canchanya"— Transcripción de la presentación:

1 UNIDAD DE SEGUROS Noviembre 2013 M.C. Abel Richard Lazo Canchanya
Medico Auditor USEG DISA V Lima Ciudad Noviembre 2013

2 Plan de BENEFICIOS en el marco del ley n° 29344
PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAORDINARIA PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR PEAS SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO PEAS

3 Plan de BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO en el marco del ley n° 29344 (ANTES)
 EXCLISIONES COBERTURA EXTRAORDINARIA 1 UIT 1.5 UITS PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR PEAS MONTO FINANCIERO P P P D D D PLAN COBERTURA N° CIE 10 PEAS 1,093 PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR 1,686 COBERTURA EXTRAORDINARIA 9,741 DIAGNOSTICOS CIE 10

4 COBERTURA EXTRAORDINARIA
NUEVA DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS RJ /SIS (AHORA) S/. EXCLISIONES 2 UIT 2 UITS Dx CIE 10 COBERTURA EXTRAORDINARIA PLAN COMPLEMENTARIO PLAN PEAS PLAN COBERTURA N° CIE 10 PEAS 1,093 PLAN COMPLEMENTARIO ( atención directa) 11,427 PLAN COMPLEMENTARIO ( cobertura extraordinaria) 12,769 EXCLUSIONES 09

5 PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS PARA REGIMEN SUBSIDIADO
EXCLUSIONES PEAS DS SA COBERTURA EXTRAORDINARIA RJ 197 – 2012/SIS PLAN COMPLEMENTARIO AL PEAS DEL SIS RJ 197 – 2012/SIS ENFERMEDADES ALTO COSTO FISSAL

6 LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
Población sana: 5 Condiciones obstétricas: 28 Condiciones ginecológicas: 5 Condiciones pediátricas: 23 Condiciones tumorales: 7 Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41 Total: 140 condiciones

7 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES CONDICIONES MENTALES 1 Esquizofrenia 2 Ansiedad 3 Depresión 4 Alcoholismo CONDICIONES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS 5 Asma bronquial 6 Hipertensión arterial 7 Diabetes mellitus no complicada 8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo 9 Hiperlipidemia/Dislipidemias 10 Obesidad 11 Cataratas 12 Trastornos de la refracción 13 Glaucoma 14 Osteoporosis 15 Osteoartrosis 16 Artritis reumatoidea 17 Enfermedad de los discos vertebrales 18 Enfermedad de Parkinson 19 Epilepsia

8 PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
Hasta los referenciales máximos. PEAS Hasta 2.0 UIT por evento Plan Complementario Regular Excesos de PEAS y Plan complementario Plan Complementario por Cobertura Extraordinaria Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario Atenciones de Emergencia Prioridad I y II Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Incluye Sepelio. Prestaciones Administrativas

9 COBERTURA EXTRAORDINARIA

10 EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud. (Z40-Z41) 2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL. 3. Atención fuera del territorio nacional.

11 EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
Z400 CIRUGIA PROFILACTICA POR FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON TUMORES MALIGNOS Z408 OTRA CIRUGIA PROFILACTICA Z409 CIRUGIA PROFILACTICA NO ESPECIFICADA Z410 TRASPLANTE DE PELO Z411 OTRAS CIRUGIAS PLASTICAS POR RAZONES ESTETICAS Z412 CIRCUNCISION RITUAL O DE RUTINA Z413 PERFORACION DE LA OREJA Z418 OTROS PROCEDIMIENTOS PARA OTROS PROPOSITOS QUE NO SEAN LOS DE MEJORAR EL ESTADO DE SALUD Z419 PROCEDIMIENTO NO ESPECIFICADO PARA OTROS PROPOSITOS QUE NO SEAN LOS DE MEJORAR EL ESTADO DE SALUD

12 DISPOSICION TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 01-2012-SIS/GO
En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier EESS mediante REFERENCIA.

13 Fissal (Fondo intangible solidario de salud)
Historia: creado en el año 2002 como una entidad de derecho privado para complementar las funciones del SIS (Enf. alto costo). Ley Nº “Ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal de Salud”, le da categoría de IAFAS.

14 RM /MINSA (LeAC)

15 CONVENIO DE GESTION ENTRE LA DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD Y EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD PARA PAGO CAPITADO

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20 "Hacia la Universalidad del Aseguramiento en Salud"
GRACIAS