JORNADAS DE NEUMONOLOGIA REGION CENTRO CORDOBA 12 Y13 DE MAYO DE 2006 Dr. Ramón A. Rojas Instituto de Patologías Respiratorias Tucumán Dr. Ramón A. Rojas.

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1 JORNADAS DE NEUMONOLOGIA REGION CENTRO CORDOBA 12 Y13 DE MAYO DE 2006 Dr. Ramón A. Rojas Instituto de Patologías Respiratorias Tucumán Dr. Ramón A. Rojas Instituto de Patologías Respiratorias Tucumán

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4 PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? Porque uno de los principales objetivos de las guías GINA 2002 respecto del tto.de los ptes.asmáticos es la identificación del paciente con riesgo de una severa crisis-ACF- Prevenir los episodios de asma agudo Minimizar las visitas a SE y/u Hospitalización El mejor control del asma

5 EVALUACION DE LAS GUIAS GINA AIA/AIRE Survey 1999 % 0 60 40 10 20 30 50 70 % 37% visitaron una sala de emergencia Francia Alemania Italia Holanda España Suecia RU USA

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7 Hospitalizados por asma en el último año

8 ¿ PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? Consecuencias del asma sin control Asma sin control exacerbaciones morbilidad mortalidad visitas a SE Hospitalizaciones coste por asma

9 INGLATERRA GALES JAPON USA MUERTES / 100.000 H AÑOS SEARS MR – ALLERGY PROC 1991 MORTALIDAD POR ASMA PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? El asma fue reconocida largamente como una enfermedad no letal. “ El asmático jadea hasta la vejez” W.B.Osler

10 Porque debemos identificar al AeR ? 0 2 4 6 8 10 12 14 818283848586878889909192939495 INGLATERRA GALES ESCOCIA 0 2 4 6 8 10 12 14 818283848586878889909192939495 INGLATERRA GALES ESCOCIA MUERTES / MILLON AÑOS MORTALIDAD EN EL REINO UNIDO ONS AND, GENERAL REGISTER OFFICE SCOTLAND

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13 PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? 1.1% a 7% de los pacientes asmáticos muere por un ataque de asma (1),(2). No es fácil predecir cuales pacientes tendrán un ACF y/o Fatal (AF). El ACF y el AF predomina en las mujeres (3),(4) (1)Rackeman FM et.al. N Engl J Med 1952;246:815-823 (2)Blair H et.al. Arch Dis Child 1977;52:613-619. (3)Ruffin RE et.al. Chest 1991:99:77-83. (4)Boulet LP. Et.al. J Alergy Clin Immunol 1991;88:838.846.

14 En Argentina muertes/asma: 1980 – 1990 2,17/ 100.000 Neffen H, Baena Cagnani CE.J Investig. Allergol. Clin. Inmunol. 1997 ¿ PORQUE DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ?

15 ASMA EN RIESGO: IMPACTO ECONOMICO EEUU marzo 2003 Coste directo/indirecto U$ 14 bill/año Directo 9,4 bill. Coste indirecto 34% - U$ 4,7 bill. Hospitalización 31% -U$ 4,3 bill. Medicación 20% - U$ 2,8 bill Visitas a CE 10% - U$ 1,4 bill. Visitas a SE 5% -U$ 750 mill. American Lung Association. Marzo 2003. www2.lungusa.org

16 ¿ CUANDO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? PRE EXACERBACION EN LA EXACERBACION POST EXACERBACION

17 ¿ COMO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? PRE EXACERBACION EN LA EXACERBACION POST EXACERBACION

18 FACTORES DE RIESGO EDAD: > jovenes* SEXO: > mujeres** ETNIA: > afroamericanos*** FALTA/POBRE COMPLIANCE C/ TTO ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO PROBLEMA PSICOSOCIAL Y/O ENFERMEDAD PSIQUIATRICA SERIA * Molfino N. Libro de Asma Agudo. Mc Graw – Hill, 2002: 29 ** Singh et al. Arch Int. Med. 1999; 154: 1237 *** Sly Ann Asth Inmunol.1997; 78: 347 - 54 Fitzgerald JM. Can Med Assoc J 1990; 142: 591 – 595 Fitzgerald JM. Can Respir J. 1995; 2: 113 – 126 British Thoracic Society – Thorax 2003; 58: 51 PRE EXACERBACION

19 Asma de Difícil Control (ADC) Factores agravantes Stress: Parecería jugar un rol importante en las exacerbaciones de algunos asmáticos (1) y (2) El fenotipo que caracteriza al asmático con alto riesgo para stress relacionado con disfunción de la V.A. y los motivos de dicha disfunción aún no han sido bien definidos El asma refractario en si mismo puede ser una condición inductora de stress “ Huevo y/o gallina” entre el stress, ansiedad y severidad del asma. (1) ISENBERG SA et.al. PSYCHOSOM MED 1992;54:192-21 (2) BUSSE WW et.al. AJRCCM 1995;151:249-252.

20 Asma y Factores de riesgo para exacerbaciones (> de 3/año) En relación con quienes tuvieron 1 sola exacerbación Apnea Del sueño Psico patología Enfermedad sinusal RGEInfecciones recurrentes 0 25 50 75 100 Prevalencia (%) p=0.04p=0.01p=0.03 p=0.10 Ten Brinke ERJ Nov2005

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22 Retorno a los desencadenantes ambientales Excesiva confianza en el uso/abuso de B2agAC, sin CI Necesidad de ≥ 3 clases de medicamentos para control del asma. Uso de > 2 canisters/mes de B2agAC inhal. Uso crónico y/o actual de corticoides orales. Tabaquismo -17%-35% de los Asmáticos fuman * Fitzgerald JM. Can Med Assoc J 1990; 142: 591 – 595 Fitzgerald JM. Can Respir J. 1995; 2: 113 – 126 British Thoracic Society – Thorax 2003; 58: 51 Althuis M et.al. J.Asthma 1999;36:257-264.* Sirux v et.al. EGEA Study ERJ. 2000;15:470-477 * Apostol g et.al. AJRCCM. 2002;166:166-172 * PRE EXACERBACION FACTORES DE RIESGO

23 Asma y Tabaquismo Efectos Clínicos Síntomas Severidad Calidad de vida Automanejo Tratamiento del Asma Respuesta a los corticoides Clearence de la teofilina Fisiopatología del Asma Broncoobstrucción aguda Declinación del FEV 1 Patología del Asma Altera la inflamación de la VA Thompson NC et. al. Eur Respir J 2004;24:822-833

24 Asma y Tabaquismo (ADC) En pacientes asmáticos la exposición al humo de tabaco, se asocia a: un pobre control del asma formas mas severas de asma una rápida declinación del FEV1 una relativa resistencia a los corticoides LeSon S. et.al. J Asthma 1996;33:27-35. Althuis M. et.al. J.Asthma 1999;36:257-264. Sirux V. et.al. EGEA Study ERJ. 2000;15:470-477 Mitchell I. et. al. Chest 2002;121:1407-1413

25 Asma y Tabaquismo (ADC) En pacientes asmáticos la exposición al humo de tabaco, se asocia a: un pobre control del asma formas mas severas de asma una rápida declinación del FEV1 una relativa resistencia a los corticoides Lange P. et..al. N ENGL J MED 1998;339:1194-1200 Apostol G. et..al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-172

26 Asma y Tabaquismo Declinación de la Función Pulmonar La combinación de ser asmáticos y fumar cigarrillos acelera la declinación la Función Pulmonar (FP) en > grado que c/u por separado. Copenhagen City Heart Study: 15 años de seguimiento de la (FP) en asmáticos adultos (40-59 años) Conclusión: La caída del FEV 1 fue > en asmáticos fumadores que en no fumadores. El promedio anual de declinación del FEV 1 fue: - 33 mL en no fumadores (n=36) - 58 mL en fumadores (n=150) La presencia de hipersecreción mucosa crónica en asmáticos fumadores se asoció con una > declinación del FEV 1. P<0.001 Lange P et al N Engl J Med 1998;339:1194-1200

27 Asma y Tabaquismo Declinación de la Función Pulmonar La combinación de ser asmáticos y fumar cigarrillos acelera la declinación la Función Pulmonar (FP) en > grado que c/u por separado. Estudio 10 años de seguimiento de la (FP) en 4000 adultos de 18 a 30 años de edad inicial. Conclusiones: la declinación del FEV 1 fue: - 8.5% no asmáticos nunca fumadores (n=2393) - 10.1% asmáticos no fumadores (n=437) - 11.1% no asmáticos fumadores (n=514) - 17.8% asmáticos fumadores (>/=15 c/d) (n=101). Apostol G et.al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-172

28 Asma y Tabaquismo (ADC) En pacientes asmáticos la exposición al humo de tabaco, se asocia a: un pobre control del asma formas mas severas de asma una rápida declinación del FEV1 una relativa resistencia a los corticoides Chalmers GW. Et.al. Thorax 2002;57:226-230. Chaudhuri R. et.al. AJRCCM 2003;168:1308-1311 Convery R. et.al.Eur Respir J 2000;15;19-24.

29  TNF-  Humo de cigarrillo  IL-8, GRO- , MMP-9 Macrófago alveolar El humo de cigarrillo inhibe HDAC HDAC2  Acetilación de histonas Corticoides  -  Acetilación de histonas Stress oxidativo Stress nitrosativo  TNF- ,  IL-8, GRO-   MMP-9 Resistencia a corticoides EPOC Asma grave Asma grave Fumadores asmáticos Fumadores asmáticos Interacción con los receptores β 2 adrenérgicos

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31 Historia pasada de exacerbación súbita y severa –ACF Historia de 2 hospitalizaciones en el pasado año Historia de 3 visitas a SE en el pasado año Hospitalización y/o visita a SE en el último mes Admisión previa por asma y/o ARM –ACF Baja percepción de los síntomas y/o su severidad. Slutsky AS. Eur Resp J. 1994; 7: 981 Magadle RM. Chest 2002; 121: 329-333 PRE EXACERBACION FACTORES DE RIESGO

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33 Riesgo de hospitalización y ACF Percepción de la Disnea (PDD) Variable PDD Baja n=29 PDD Normal n=67 PDD Alto n=17 Visitas SE 32 32 8 p<0.001 14 p<0.01 Hospitalización 22 22 4 p<0,001 3 p<0.001 ACF 13 13 2 p<0.001 1 p<0.001 Muerte 6 1 p<0.001 0 p<0.001 Β 2 ag./puff/día 1.7 ± 0.2 1.7 ± 0.2 2.4 ± 0.3 4.1 ± 0.7 PEF 293 ± 31 293 ± 31 325 ± 34 334 ± 33 Estudio de 1 año de seguimiento de 113 Asmáticos estables ambulatorios (59 F,54 M). Se midió la PDD con Escala de Borg Mod. respirando c/resistencia progresiva c/minuto hasta una presión bucal de 30 cmH2O. Rasmi M. et.al. Chest 2002;121:329-333

34 ¿ COMO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? PRE EXACERBACION EN LA EXACERBACION POST EXACERBACION

35 CONFIRMAR DIAGNÓSTICO EPOC Bronquiectasias. Broncoaspiración recurrente. Fibrosis quística Insuficiencia Cardíaca Congestiva Disfunción de CV Tumor de VA central Cuerpo extraño inhalado ABPA Churg Strauss Traqueobroncomalacia EVALUAR EL/ LOS DESENCADENANTES No se detectan en 50% Infecciosos (viral) 25% Suspención tto AI 20% Wasserfallen JB. Am Rev Respir Dis 1990 NHLBI/ WHO – NIH Publications N°95_ 3659 Bethesda MD: NIH 1995 IDENTIFICAR ASMA TIPO SUBITO / USUAL La severidad de las exacerbaciones pueden variar desde un deterioro lento y progresivo a un ataque subito que atenta con la vida del paciente. Wasserfallen JB. Am Rev Respir Dis 1990 NHLBI/ WHO – NIH Publications N°95_ 3659 Bethesda MD: NIH 1995 EVALUAR LA SEVERIDAD Varios intentos de desarrollar un índice/score predictivo de severidad basados en parámetros clínicos y objetivos de obstrucción al FA pero no fueron exitosos en estudios prospectivos de validación Fishl M. N Engl J Med 1981; 305: 783 – 789 Rose CC. N Engl J Med 1984; 310: 573 – 577 Centor RM. N Engl. J Med 1984 EN LA EXACERBACION

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38 Severidad de la exacerbación GINA 2002 Severidad LeveModeradaSevera Paro Respiratorio Inminente Disnea Al caminar Al hablar En reposo Postura Puede acostarse Prefiere sentarse Agachado Alerta Agitación posible Generalmente agitado Confuso o somnoliento FR+ + + + + + (> 30 x’) Músculos acces.RaroHabitualHabitual Movimiento paradojal Sibilancias Moderadas fin espiratorias Marcadas Marcadas o en disminución Ausencia F. Cardiaca < 100 x’ 100-120 x’ > 120 x’ Bradicardia PEF post BD > 80 % > 80 % 60-80 % < 60 % paO2 Habitualmente N > 60 mmHg < 60 mmHg pCO2 < 45 mmHg > 45 mmHg sO2 > 95 % 91-95 % < 90 %

39 Mc.Fadden ER Jr, Am J Respir Crit Care Med. 2003 Severidad de la exacerbación

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41 Manejo de una exacerbación PEFR < 150 FEV1 < 30 % PEFR 200-300 FEV1 40-60 % PEFR > 350 FEV > 70 % NBZ  2 o MDI con AC No Rta. y/o caída FEV1 Vía IV con Teofilina 0.6 Esteroides IV NBZ con  2 e Ipratropio Oxigenoterapia Vía IV con Teofilina 0.6 Esteroides IV NBZ con  2 e Ipratropio Oxigenoterapia NBZ  2 o MDI con AC Prednisona 40 mg PO NBZ  2 o MDI con AC Prednisona 40 mg PO No Rta. Rta. FEV1 > 60 % Prednisona 30 mg PO ICS  2 Inhalados Prednisona 30 mg PO ICS  2 Inhalados Alta Consultorio Externo Adecuar Tratamiento Alteración Sensorio Respiración Paradojal Hipoxemia Severa Hipercapnia Alteración Sensorio Respiración Paradojal Hipoxemia Severa Hipercapnia Traslado a UTI Internación

42 ¿ COMO DEBEMOS IDENTIFICAR AL AeR ? PRE EXACERBACION EN LA EXACERBACION POST EXACERBACION

43 PREVENIR LA RECAIDA : “el mejor tratamiento de la crisis es la prevención de la misma” Recaida 11% a los 3 dias 25% a 30% en las siguientes 3-4 semanas CDC National Center for Health Statishes 2000 – 2001 Emerman CL et al. Chest 1999; 115: 919 - 927 Evitar que la SE sea la primera y única fuente del control del pte. Externar si el PEF es> 60% del predictivo Informar/Educar respecto del manejo. Externar con un plan de acción escrito Continuar con neumonologo el manejo de su asma a largo plazo Conseguir el control óptimo del asma. CI imprescindible 1) El uso de CI al alta de SE/ Hospital se asocia con una disminución del riesgo de recaida. 2) Altas dosis de CI pueden ser tan efectivos como el corticoide oral. 3) Usar ambos en SE y luego de externar es mas efec. POST EXACERBACION 1)Sin DD. Arch Intern Med. 2002; 162: 1591 – 95 2)Edmons ML. Metaanal. Chest 2002; 121: 1798 3)Marik DE. Chest 2002; 121: 1735 - 36

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45 Corticoide inhalado y exacerbaciones Tattersfield AT et al: AM J Respir Crit Care Med 1999

46 1.0 0.5 BUD 800 + FORM BUD 800BUD 200 + FORM BUD 200 Pauwels et al NEJM 1997 0 Incrementar BUD, p < 0.001 Agregar FORM, p = 0.014 BUD 800 vs. BUD + FORM, p = 0.031 Corticoides inhalados y exacerbaciones

47 0.2 0.4 0.3 0.7 0 FP FP+SAL Tasa promedio de exacerbaciones por paciente por año 0.1 0.3 0.6 0.5 0.4 0.5 0.6 0.7 E1E2E3 * Requerimiento de esteroides orales y/o antibióticos, u hospitalizaciones documentadas en los 12 meses previos a entrar al estudio datos en file GSK, 2003 Corticoides inhalados y exacerbaciones

48 0.12 0.07 0.17 0.12 0.37 0.27 * * * 0.2 0.4 0.7 0 0.1 0.3 0.6 0.5 Tasa de exacerbaciones promedio por paciente y por año E1E2E3 Basal * p<0.01 datos en file GSK, 2003 FP FP+SAL a Requirieron esteroides orales y/o antibióticos, u hospitalizaciones previo a la semana 52 del estudio; o que requirieron esteroides orales u hospitalizaciones Visitas de emergencia documentadas durante las 52 semanas del estudio Corticoides inhalados y exacerbaciones

49 Corticoides inhalados y hospitalización Donahue et al. Jama. 1997; 277: 887- 91

50 0 4 3 1 2 01 1.5 Canisters de C.I. 0.52 5 Muertes (100.000/ /año) La tasa de mortalidad 21% c/ cada dispositivo de CI usado el último año Corticoides inhalados y mortalidad La tasa de mortalidad en 3 meses posterior a la suspensión de CI es 5 veces > en quienes lo suspendieron. Suissa et al JCE 1997 Suissa et al NEJM 2001

51 Servicios de Neumonología de Tucumán Hospitales: Centro de Salud, A.C. Padilla y Avellaneda n= 478- Período: 2000 - 2001 Corticoides inhalados y exacerbaciones

52 Julio 2001 761 consultas a ER modalidad internación breve 484 (63 %) fueron crisis asmáticas, 57 % mujeres Edad promedio 42 ± 15 años 6 % se internó en UTI 85% alta 9 % se retira por su voluntad 23.5 % ex-fumadores, 10.5 % fumadores 44 % internados alguna vez x asma, 13 % en UTI, 5 % ARM 20 % ningún tratamiento para el asma, 77% usaba  2 inhalados, 38 % usaba ICS y un 9 % usaba CSS Guardia Hospital Ma. Ferrer D Lombardi et al 2002 NP Corticoides inhalados y exacerbaciones

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54 Asma de Difícil Control (ADC) Fármacos reductores de corticoides orales Lo que su Dr.le recetó para el asma contiene: arsénico,asbestos,plomo, mercurio y ….. No me importa cuanto contenga mientras no contenga corticoides

55 Asma de Difícil Control (ADC) Cuando no se puede obtener un control óptimo, el objetivo del tratamiento debe estar dirigido a: …… ……conseguir el mejor resultado posible con el menor o sin efecto adverso posible. (Evidencia D) Ernst P et.al. Canadian Asthma Consensus Can Respir J 1996;3: 89-100.

56 Bajas expectativas de los medicos Falta de un plan racional Concesiones que conducen a un AeR Guias que no se cumplen No estamos brindando a nuestros enfermos una vida libre de exacerbaciones por asma Bajas expectativas de los pacientes

57 Independencia Argentina 9 de Julio de 1816 Foto: Angel Paganelli 1869 ¡ Muchas Gracias !

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59 Asma de Difícil Control Asma bien controlada: sin síntomas sin exacerbaciones sin necesidad de medicación de rescate sin limitaciones en las act. habituales parámetros de función pulmonar normal sin efectos adversos al tratamiento GINA NHLBI/WHO Workshop Report. 2002 Plaza Moral V et al,GEMA Arch Bronconeumol. 2003;39:S1-42.

60 Asma de Difícil Control Asma mal controlada cursa con: síntomas y/o exacerbaciones y/o necesidad de medicación de rescate y/o limitaciones en las act. habituales y/o parámetros de func. pulmonar anormal y/o efectos adversos al tratamiento Sin o con insuficiente tratamiento

61 Asma de Difícil Control Asma de difícil control: Asma mal/insuficientemente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada - aplicada en tiempo y forma y optimizada al nivel de gravedad clínico -

62 Asma de Difícil Control (ADC) Aproximación diagnostica El diagnostico de Asma es correcto? Existen comorbilidades que impiden y/o dificultan el control? Existen factores agravantes no controlados? El tratamiento y su cumplimiento es el adecuado?

63 Asma de Difícil Control (ADC) Si Evaluar diagnóstico de Asma NoSi Evaluar otros diagnósticos Evaluar comorbilidades NoSi Evaluar cumplimiento Evaluar control factores agravantes Tratamiento específico SiNo Si Mejorar estrategias ADC Aproximación Diagnóstica

64 Asma de Difícil Control:Tratamiento Falta o pobre cumplimiento Como en todas las enfermedades crónicas bajo un régimen de tratamiento prolongado en el Asma, existe una tasa de abandono - parcial / total, voluntaria / involuntaria - del 50%-70%. Cochrane GM.Eur Respir Rev.1998;8:348-50.

65 Asma de Difícil Control (ADC) Diagnósticos Diferenciales Fibrosis quística Bronquiectasisas EPOC Disfunción de CV I.C.C. Embolismo pulmonar ABPA Discinesia ciliar primaria Traqueobroncomalacia Anillos vasculares Parálisis de CV Tumores/Adenopatias Cuerpo extraño Bronquiolitis obliterante “No todo lo que silba es asma”

66 Asma de Difícil Control (ADC) Comorbilidades RGE Rinosinusopatia Disfunción de CV Estenosis traqueal Bronquiectasias Hipertiroidismo Sindrome ansiedad-hiperventilación SAOS Robinson DS et.al.Eur Respir J.2003;22:478-83.

67 Asma de Difícil Control (ADC) Factores agravantes Exposición a alérgenos varios Exposición a alérgenos ocupacionales Medicamentos: ß bloq,AAS,AINE Infección del tracto respiratorio Stress Tabaquismo (activo/pasivo)

68 Asma de Difícil Control (ADC) Asma Severo Síntomas: Exacerbaciones Frecuencia Severidad Medicación: Respuesta al tratamiento Intensidad de tto. requerido para el control Función Pulmonar HRB Inflamación de las VA Desarrollo de remodelamiento Consecuencias de la enfermedad: Isuf. Respiratoria Hospitalizaciones Calidad de vida

69 Asma de Difícil Control (ADC) Tratamiento: Pautas ADC ? SI NO Control de factores Predisponentes Agravantes Intercurrentes SI Medidas Evitacionales Tto. RGE, SPN Infec. Viral Stress Optimizar Compliance Alergenos Fumador:activo/pasivo AAS β Bloqueantes NO Tto. Asma grave C.Inhal. > dosis + LABA 2 v/día C.Oral (Prednisolona 40 mg/día 2 sem) Budesonide:1600 mcg. Fluticasona 1000 mcg. Buena respuesta Control Optimo SI NO Estrategia para < dosis y/o fármacos (*) Deterioro clínico/funcional Evaluar farmacodinamia de GC Resistencia a GC (confirmar) Fármacos reductores de GC(*) SI NO +Teofilina Anti LT Anti Colinergicos C.oral MONITOREAR Mejor Respuesta Menor Efectos 2ª Mínima dosis GCO dosis altas

70 Asma de Difícil Control (ADC) Fármacos reductores de corticoides orales Lo que su Dr. le recetó para el asma contiene: arsénico,plomo,mercurio, asbestos y ….. No me importa cuanto contenga mientras no contenga corticoides

71 Asma de Difícil Control (ADC) Baja Compliance Porque? Características de los fármacos - Vía de administración - Tipo de dispositivo - Complejidad del esquema terapéutico - Temor a reacciones secundarias - Aversión a los corticoides - Precio de los medicamentos Características de los pacientes - Personalidad Actitud ante la enfermedad Percepción de la gravedad ( evidencia B) - Equilibrio Emocional: Depresivos - Sociopatías: Enolismo Aislamiento social Soporte fliar. Ausente Falla en la técnica

72 Asma de Difícil Control (ADC) Baja Compliance Como en toda enfermedad crónica, bajo un régimen de tratamiento prolongado el Asma tiene una tasa de abandono del mismo del 30% al 70%, sea:total o parcial, voluntario o involuntario Cochrane GM Eur.Respir Rev 1998,8:348-350 Kelloway JS et.al. Arch Intern Med 1994;154:1349-1352 Bosley CM et.al. Eur Respir J 1994;7:504-509

73 Asma y Tabaquismo Efectos Clínicos Síntomas Severidad Calidad de vida Automanejo Tratamiento del Asma Respuesta a los corticoides Clearence de la teofilina Fisiopatología del Asma Broncoobstrucción aguda Declinación del FEV 1 Patología del Asma Altera la inflamación de la VA Thompson NC et. al. Eur Respir J 2004;24:822-833

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75 Evaluación y manejo del Asmático en crisis Foto: Angel Paganelli 1869 Dr. Ramón A. Rojas Instituto de Patologías Respiratorias Tucumán

76 Factores de riesgo de los exacerbados frecuentes OR* ajustado 10.8 6.9 4.9 3.7 3.4 2.8 1.9 0.7 0.6 0.5 0.4 0.2 (95% CI) 1.1 – 108.4 1.9 – 24.7 1.4 – 17.8 1.2 – 11.9 1.2 – 10.4 0.5 – 15.8 0.2 – 19.6 0.2 – 2.1 0.1 – 2.9 0.1 – 3.5 0.2 – 1.3 0.1 – 1.7 0.1 – 1.9 Disfunciones psicológicas Infecciones respiratorias recurrentes Reflujo gastroesofágico Patología sinusal crónica grave Apnea obstructiva del sueño Influencias hormonales Hipertiroidismo Sensibilizantes ocupacionales Pobre técnica inhalatoria Alergenos alimentarios Exposición actual a alergenos Inmunodeficiencia relativa Drogas *OR ajustado para la edad y la duración del asma Ten Brinke ERJ Nov 05

77 024681012141618202224 Matz JACI 2001; 107: 783 Tiempo a la 1°exacerbación (semanas) FP 100 mc g + Salmeterol Probabilidad FP 250 mc g Corticoides inhalados y exacerbaciones

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