Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP

Presentación del tema: "Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP
Perinatalidad y Trastornos del Ánimo, aspectos críticos del tratamiento Dra. Paulina Oliva S. Programa de Salud Mental Perinatal CETEP

2 Generalidades de la salud mental perinatal
Características del TAB en la mujer Relación entre TAB y embarazo Efectos de la enfermedad no tratada (madre/feto) Recomendaciones terapéuticas Psicofármacos Lactancia

3 Salud mental perinatal
Disciplina que se encarga de la evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los trastornos mentales maternos del período preconcepcional, embarazo, lactancia y puerperio, así como también de la salud mental del R.N y la calidad del vínculo madre-hijo. Outcomes principales: - psicopatología materna - resultados obstétricos - teratogenia - calidad del vínculo materno-filial - neurodesarrollo lactante/infante/adolescente/adulto En desarrollo en los últimos 10 años.

4 Salud mental perinatal
Etapa reproductiva en mujeres: Período de elevada vulnerabilidad emocional (múltiples roles, deseos de embarazo, salud de la díada, estilo de vida, incertidumbre sobre la maternidad, presión social de ser una “buena madre”) Alta prevalencia de trastornos mentales en etapa reproductiva. Se derriban mitos. Trastornos específicos. Características psicopatológicas particulares. 2 pacientes: madre y embrión/feto/neonato Área del conocimiento en que no hay suficiente evidencia científica. Modelo de toma de decisiones “caso a caso”. Evaluación de los riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas. Grandes desafíos. Oportunidad de incorporar la perspectiva de género en la atención en salud mental. Oportunidad de hacer la más precoz de las prevenciones en salud mental.

5 Trastornos Afectivos en la mujer: tab

6 Menarquia punto de incremento en la prevalencia de trastornos depresivos en la mujer. Mayor prevalencia a lo largo de todo el período reproductivo (rol hormonal?) Prevalencia de trastornos depresivos por género. Hombre: Mujer = 1 : 2 TAB I 1% en ambos sexos TAB II y otras formas son más prevalentes en mujeres

7 Tab en la mujer Edad de inicio más tardía.
Mayor frecuencia de episodios depresivos (riesgo de tab no diagnosticado) Mayor prevalencia de patrón estacional. Mayor frecuencia de estados mixtos. Mayor frecuencia de ciclaje rápido. Episodios depresivos frecuentemente gatillados por eventos de estrés. Mayor comorbilidad : trastornos de ansiedad, patología tiroídea, obesidad, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de oh, tabaco y drogas. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatment considerations. M. P. Freeman, A. J. Gelenberg, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

8 Ciclaje rápido en la mujer. teorías
Hipotiroidismo: mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar tiroiditis autoinmune y tiroiditis inducida por litio (rol en c.r?) efecto estabilizador de la hormona tiroidea. Esteroides gonadales: rol en variaciones del ánimo asociadas al ciclo menstrual (así como en TDPM) Exposición y respuesta a psicofármacos: mayor exposición a AD con efecto en c.r, diferencias de género en la respuesta a E.A?  Women with bipolar illness: clinical and research issues. E. Leibenluft- American Journal of Psychiatry, 1996; (2), 153:

9 Tab y ciclo reproductivo
Inicio de la enfermedad perimenarquia (40%) Embarazo período de empeoramiento de síntomas o debut de la enfermedad. Frecuentes episodios postparto, casi exclusivamente depresivos. Alta recurrencia en pp con episodio previo. Empeoramiento de la enfermedad en la perimenopausia, no en usuarias de THR.

10 Tab y embarazo El embarazo NO es factor protector de episodios depresivos. Discontinuación de tratamiento es el mayor predictor de recaída. Hay riesgos maternos y fetales de enfermedad no tratada. Postparto, período de elevada vulnerabilidad a episodios depresivos. Riesgo aumenta con síntomas activos durante el embarazo. Alteración del ciclo de sueño empeora la enfermedad.

11 Tab y embarazo En población psiquiátrica:
- poca planificación de embarazos - frecuentes polifarmacia - psicofármacos alteran capacidad reproductiva (hiperprolactinemia de AP, AVA induce metabolismo de ACO) - conductas de riesgo (tóxicos, sexuales) - factores de riesgo psicosocial asociados (escasa red de apoyo, trabajo, pareja)

12 Riesgos de enfermedad no tratada: madre
Depresión pobre control prenatal, incumplimiento de indicaciones obstétricas disminución del apetito, baja de peso consumo de tóxicos riesgo suicida, infanticidio riesgo de DPP alteración del vínculo Manía/Psicosis conductas de riesgo impulsividad consumo de tóxicos riesgo suicida psicosis postparto

13 Psicosis postparto 1-2 /1000 en población general (0,1-0,2%)
/1000 en TAB (10-20%) Riesgo de 90% si antecedente de psicosis pp previa Rápido inicio hrs postparto Delirium/psicosis maniforme Cuadro grave. Requiere internación. Riesgo suicidio e infanticidio. Rol profiláctico del Li Puerperal affective psychosis: is there a case for lithium prophylaxis?, M P Austin, The British Journal of Psychiatry (1992)161: 

14 Riesgo suicida Depresión y/o psicosis severa
Métodos letales: ahorcamiento, salto de altura Postparto inmediato + del 80% tienen antecedentes psiquiátricos, tratamiento en curso u hospitalización previa

15 Riesgos de enfermedad no tratada en la madre: recaída
Riesgo de recaída aumenta en embarazo y especialmente en postparto. En pcte TAB recaída postparto 67-82% (Blehar 1995; Freeman et al. 2002; Viguera et al. 2000) Discontinuación de tratamiento por temor a teratogenia. En forma abrupta. Predictores de recaída: Clínicas: inicio precoz años de enfermedad cantidad de episodios ciclaje rápido episodios mixtos TAB II Comorbilidades hª de intentos de suicidio menor período previo de eutimia Asociadas al tratamiento: Uso de AD Antecedente de viraje con AD Polifarmacia EA diferente al Li Discontinuación en forma abrupta (< a 4 semanas)

16 Risk of Recurrence in Women With Bipolar Disorder During Pregnancy: Prospective Study of Mood Stabilizer Discontinuation. A. Viguera et al, Am J Psychiatry 2007; 164:1817–1824.

17 Recurrencias en grupo que mantiene tto > 41 sem.
Recurrencias en grupo que suspende tto: 9 sem.

18 Riesgos de enfermedad no tratada: obstétricas
Aborto espontáneo Metrorragia en embarazo RCIU Bajo peso de nacimiento R.N PEG Parto prematuro Aumento de resistencia de arteria uterina (preeclampsia) Apgar bajo, menor c.c, admisión en UCI Mayor frecuencia de cesárea y forceps Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy, Lori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

19 Riesgos de enfermedad no tratada: feto-RN-infante

20 Estudios sobre estrés en embarazo
Teoría de “programación fetal”. Hiperreactividad a estímulos estresantes. R-GC y eje HPA. Alteración de micro y macro arquitectura de estructuras como amigdala, hipocampo, hipotalamo, corteza y cerebelo. Resultados principales: - en r.n: irritabilidad, llanto excesivo, alteración del ciclo sueño-vigilia, hipotonía. - alteraciones del desarrollo cognitivo y emocional - dificultades en el lenguaje y aprendizaje - trastorno por déficit atencional e hiperactividad - comportamiento antisocial, impulsividad. - riesgo de depresión y eqz Review Paper. Perinatal Risks of Untreated Depression During Pregnancy Lori Bonari et al, Can J Psychiatry, Vol 49, No 11, November 2004

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25 Recomendaciones terapéuticas
Riesgo de enfermedad no tratada Riesgos del tratamiento

26 Tratamiento tab en embarazo. Líneas generales
Anticiparse a los problemas (elección de fármacos en ♀ en edad fértil, doblar método ac en mujeres de riesgo, consejo y planificación) Decisiones y recomendaciones dependen principalmente en la severidad de la enfermedad, del tiempo de eutimia y de la etapa del embarazo. La decisión final es de la paciente.

27 Planificación embarazo
Consejo genético, heredabilidad de tab. Contracepción segura en uso de anticonvulsivantes Informar sobre riesgo materno y fetal de enfermedad no tratada Informar de riesgo de psicofármacos: - teratogenia - toxicidad neonatal - secuelas neurocomportamentales Administración de ácido fólico 5 mg/día previo a la concepción y durante todo el embarazo.

28 Riesgo de malformaciones en población general
3-5% de la población general 7% por causas ambientales y de éstas el 3% exposición a fármacos.

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30 litio Malformaciones: Anomalía de Ebstein No hay aumento del riesgo de muerte fetal ni retardo del crecimiento. Toxicidad neonatal: hipotonía, bradicardia, cianosis, alt. tiroideas, alt. ECG, hepatomegalia, diabetes insípida nefrogéncia, cardiomegalia, arritmias, convulsiones. Sin secuelas neurocomportamentales. Monitorizar litemia mensual, semanal en último mes y cada día previo al parto y postparto. Necesidad de aumentar dosis (40% aumenta el vol pl en tercer trimestre). Necesidad de ajustar dosis por cambios de vol. plasmático materno postparto inmediato. Fraccionar dosis 3 a 4 veces al día. Evitar peak pl. Ecocardiograma fetal sem. Opción más segura en TAB grave Review article. Bipolar disorder in women: reproductive events and treatment considerations. M P Freeman, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 88–96

31 Malformaciones: Anomalía de Ebstein 1/20.000 en pobl. gral.
Exposición a Li en primer trimestre: 1/2.000 a 1/1.000 (0,05-0,1%), 20 veces mayor a pobl. gral. A Reevaluation of Risk of In Utero Exposure to Lithium, Lee S. Cohen, JAMA. 1994;271(2):

32 Anticonvulsivantes: AVA y CBP
NTDs: - AVA: 1-5% R.N expuestos - CBP: 0,5-1% R.N expuestos (pobl gral 0,05%) Otras malformaciones: - Cardiopatías - Hipospadia - Pie zambo - Fisura/labio leporino - (retraso mental) * Sd. Fetal por valproato: transitorio - irritabilidad - hipotonía - ictericia - dificultades en alimentación Riesgo x 2 a 3 veces Otros F. de R para teratogenia: - Dosis elevada de a.c - Déficit de folato - Uso de más de 1 a.c Collaborative Management of Women with Bipolar Disorder During Pregnancy and Postpartum: Pharmacologic Considerations Sheila Ward, Journal of Midwifery & Women’s Health 2007; 52 (1)

33 Anticonvulsivantes: lamotrigina
Aumento del riesgo de defectos orales en fetos expuestos en primer trimestre. Series pequeñas. Riesgo de malformaciones similar a población general: 2,6% Opción a considerar al cambiar a fármaco menos teratogénico

34 isrs Seguros en embarazo Paroxetina: defectos septales y HPPN
Sertralina: onfalocele Pueden producir síndrome de abstinencia neonatal Desarrollo psicomotor a largo plazo sin evidencia contundente First-Trimester Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors and the Risk of Birth Defects. Carol Louik, Sc.D, N Engl J Med 356;26 june 28, 2007 No significativo

35 antipsicóticos En paciente grave preferir AP 1ª generación
Estudios con metodología variable. No es posible atribuir teratogenia. Polifarmacia. 1ª generación: sin evidencia de malformaciones. Atípicos: series pequeñas Toxicidad neonatal: distrés respiratorio, síntomas extrapiramidales, alteraciones transitorias del neurodesarrollo, convulsiones Clozapina: agranulocitosis Quetiapina: 8 malformaciones, tipo desconocido Complicaciones metabólicas en la madre, diabetes gestacional, hipoglicemia neonatal: clozapina y olanzapina Aripiprazol: arritmia neonatal transitoria (3 casos) Amisulpiride, sertindol, ziprasidona: no data. Evitar En paciente grave preferir AP 1ª generación Antipsychotic Therapy During Early and Late Pregnancy. A Systematic Review, Salvatore Gentile, Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 3 pp. 518–544, 2010

36 benzodiacepinas Potencial teratogénico bajo en relación a fisuras orales (0,1-0,7%). Estudios de caso-control, no de cohorte. Evitar entre 5ª y 11ª semana. Control ecográfico de macizo facial Descritos depresión neurológica del recién nacido y sd. de abstinencia (desde 30 mg/día de DZP) Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of cohort and case-control studies. Br Med J 1998; 317:

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38 lactancia Contraindicada con más de 1 psicofármaco
Control de ciclo de sueño. Lactancia nocturna artificial. Reporte de efectos adversos neonatales: irritabilidad, alt del sueño, hipotonía, cólicos, letargia, falta de incremento ponderal, alt del desarrollo psicomotor, trombocitopenia con ava, hepatitis con cbp, agranulocitosis con clozapina. Vigilancia neonatal estricta. Menor metabolismo de fármacos del r.n Elegir fármacos con menor excreción en leche materna

39 Lactancia. Menor Excreción en leche
AD: Sertralina, paroxetina, fluvoxamina AP: Clorpromazina, olanzapina? BZP: Midazolam, lorazepam (t ½ corta) E.A: valproato y carbamacepina Por mayor excreción en leche materna, efectos neonatales reportados o falta de información están contraindicados: - Ctp, esctp, fxt - Clozapina, Li, sulpiride (“sulpilan”) - Dzp, clobazam - Lmtg, topiramato Psychotropic Drug Use During Breastfeeding: A Review of the Evidence, Filomena Fortinguerra, Pediatrics 2009;124;e547 Excretion of Psychotropic Drugs into Breast Milk. Olav Spigset. CNS Drugs 1998 Feb; 9 (2):

40 Vínculo--salud mental PARA LA VIDA ADULTA
Necesidad de madre estable planificación de embarazos anticoncepción apoyo psicosocial tratamiento Indicación de lactancia materna relativa Trabajo conjunto con obstetras y pediatras Control hasta 1 año postparto evitar embarazo no deseado

41 ¡Gracias!