98.6% de los EA se pudieron haber evitado.

Presentación del tema: "98.6% de los EA se pudieron haber evitado."— Transcripción de la presentación:

1 98.6% de los EA se pudieron haber evitado.
Factores relacionados en los eventos adversos reportados por Enfermería en Unidades de Cuidados Intensivos. Proyecto multicéntrico. Red de Unidades de Investigación en Enfermería ENEO UNAM, Instituciones e Institutos Nacionales de Salud. Autores: Zárate GRA1, Hernández CA2, Olvera ASS3, Hernández CS4, Sánchez AS5, Nava GMG6, Pérez LMT7, Zapien VMA8.Achury D9. 1 ENEO-UNAM, 2 Instituto Nacional de Pediatría,3 Instituto Nacional de Cardiología,4 Instituto Nacional de Rehabilitación, 5 Instituto Nacional de Perinatología, 6 Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, 7 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, 8 Hospital de la Mujer. 9 Universidad Javeriana. Colombia. Introducción Resultados Este es un reporte parcial de un estudio más amplio y sus resultados corresponden a la fase descriptiva. 14.1% fueron menores de 6 meses y 13.4% de 10 a 20 años, el resto se distribuyó en las demás edades. Los turnos en que ocurrieron los eventos: 39% nocturno, 33% vespertino y 28% matutino. La atención a la salud representa un riesgo para los pacientes, que puede derivar con relativa frecuencia en un daño físico, psicológico, social o económico, e incluso puede llegar hasta la muerte. Estos incidentes se denominan eventos adversos (EA) y se presentan durante el proceso de atención médica, aumentan la morbimortalidad, prolongan la estancia hospitalaria, elevan los costos, producen desconfianza y deterioro de la imagen profesional e institucional. En América Latina existe un prevalencia de 10.5% de EA detectada a través del estudio IBEAS en el 2010, de los cuales13.27% están relacionados con los cuidados, 8.23% con medicación, un 37.14% con infecciones y 28.69% con procedimientos. Cuadro 1. Factores del sistema relacionados con los eventos adversos. Factores % (n=546) Factores ligados a la formación y entrenamiento 71% Factores ligados a la plantilla de personal 67% Factores ligados a la tarea 56% Falta de supervisión adecuada 55% No adhesión a protocolos Stress laboral 49% 30% Figura 2. Factores relacionados con los eventos adversos reportados por enfermería en unidades de cuidados intensivos. Los factores relacionados con el sistema representan 76.7% de los EA Determinar la frecuencia de los eventos adversos reportados por el profesional de enfermería, en los pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos Objetivo Cuadro 2. Eventos adversos que ocurren con mayor frecuencia Evento adverso % Extubación no programada 20.4 Procedimientos inadecuados No aplicación de cuidados pautados 15.5 Úlceras por presión 13.4 Problemas en la administración de medicamentos 10.6 Metodología Tipo de estudio Observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. Diseño: no experimental Multicéntrico Variable Tipo de evento adversos * Factores intrínsecos Factores extrínsecos * Factores del sistema Clasificación del daño * Grado de evitabilidad Recolección de datos INSTRUMENTO SYREC-2007 (Alfha Crombach 0.89) Para el procesamiento de datos se utilizó Excel y el software estadístico SPSS versión 18. Cada institución participante reportó los EA que se presentaron en el periodo del 01 Abril del 2012 al 31 de Enero del 2013 (9 meses). Muestra La muestra estuvo conformada por EA de las unidades de Cuidados Intensivos 7 instituciones de salud (INP, INPer, INR, INC , INNyN, INER y Hospital de la Mujer). Aspectos éticos Se consideraron los principios de anonimato, autonomía, justicia, confiabilidad, confidencialidad, beneficencia y no maleficencia. Se solicitó el consentimiento por institución participante y se firmó una carta compromiso del profesional de enfermería que reportó los EA. Se solicitó el registro en los Comités de Ética e Investigación de cada institución Se identificó que 9 pacientes tuvieron un EA que comprometió su vida y se precisó intervención para mantenerlo estable. 98.6% de los EA se pudieron haber evitado. Conclusiones Los EA que se presentan con mayor frecuencia son aquellos relacionados con el cuidado directo del paciente en UCI como: la extubación accidental, los procedimientos inadecuados, las úlceras por presión y los problemas con la medicación; a diferencia de los reportes de la literatura, en la UCI los EA relacionados con la medicación no fueron la principal causa en nuestro estudio. El hallazgo más importante de este reporte se encuentra en la identificación de la evitabilidad de los EA, la mayoría de los EA reportados, a decir de las enfermeras, pudieron ser evitados y no causar daño al paciente y los factores que sobresalen como la causa de los EA son los relacionados con el sistema. Las unidades de cuidado intensivo se convierten en un área del sistema de salud adecuada para poner en marcha estrategias que permitan la detección y el registro, así como medidas encaminadas a prevenir o minimizar la aparición de errores que puedan ocasionar daño al paciente. Instrumento SYREC 2007 1. Identificación del paciente (15 ítems) 2. Clasificación del daño del EA (“Sin daño” 3 ítems; “Con daño” 6 ítems) 3. Clasificación y gravedad del EA ( 9 ítems) 4. Evitabilidad (4 ítems) 5. Factores Intrínsecos (13 ítems) 6. Factores Extrínsecos (3 ítems) 7. Factores del Sistema ( 50 ítems) Figura 1. Descripción del instrumento para recolección de datos por dimensiones y número de ítems. Tomado y adaptado del estudio Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC 2007. Bibliografía 1.Kohn LT, Corrigan MJ, Donaldson SM. To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine (U.S). Committee on Quality of Health Care in America. Editado por National Acamies Press, ISBN , 2. Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS Ministerio de Sanidad y Consumo, España. 3. Ministerio de Sanidad y Política Social, España. Estudios IBEAS: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Plítica Social; 2009. 4. Ministerio de sanidad, política social e Igualdad. Madrid, España. Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y riesgo en el enfermo crítico. SYREC Informe Mayo 2009.