CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÙ

Presentación del tema: "CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÙ"— Transcripción de la presentación:

1 CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÙ
Dirección General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL PERÙ Dr. César Antonio Bonilla Asalde

2 BASES METODOLOGICAS E IMPACTO EN EL CONTROL DE LA TB MDR
“Fitness” del agente etiologico Bacteriológicas Microorganismo Fenómeno de mutación genética de M.TB Identificación de probables casos y presentación clínica. Individuo Clínicas Métodos diagnósticos y terapéuticos. Epidemiología de TB MDR Comunidad Epidemiológicas Identificación de áreas de alto riesgo Estrategias de intervención Control Operacionales Principios de control

3 PUNTO DE EQUILIBRIO O RUPTURA DE BALANCE
Estrategias de Control M.TB Resistente M. TB Sensible DOTS PLUS Tratamiento DOTS Prevención TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE

4 INTEGRACION DE ESTRATEGIAS DE CONTROL IMPACTO EPIDEMIOLOGICO
INTERVENCION ENFOQUE DE RIESGO DOTS Compromiso político. Detección de casos. Terapéutica normalizada. Abastecimiento de insumos. Registro y notificación de casos. TBP FP Marcador de pobreza. Ligado a factores culturales y socioeconómicos. No aplicación de medidas sanitarias. DOTS PLUS Compromiso Institucional. Inversión. Coordinación. Apoyo de Laboratorio. Estrategia terapéutica. Sistema de información y gestión de datos. Supervisión y monitoreo de pacientes. TB MDR Amenaza a DOTS. Estrategia de control mas compleja. Fracasos Terapéuticos

5 TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
GENESIS ESTRATEGIA DE INTERVENCION Error humano Malos tratamientos Prevención Responsabilidad Medica Responsabilidad del Sistema de salud y PCT DOTS Tratamiento inadecuado Paciente No informado No DOT Logística deficiente Quimioterapia inadecuada Tratamiento DOTS PLUS RESISTENCIA ADQUIRIDA RESISTENCIA PRIMARIA

6 TENDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS DE UN ESCENARIO CON BUEN CONTROL DE TUBERCULOSIS
Blower SM, Gerberding JL. Understanding, predicting and controlling the emergence of drug resistant tuberculosis: a theoretical framework. J Mol Med 1998;76:

7 UN MODELO TEORICO DE DINAMICA DE TRANSMISION DE TUBERCULOSIS SENSIBLE Y RESISTENTE
Blower SM, Gerberding JL. Understanding, predicting and controlling the emergence of drug resistant tuberculosis: a theoretical framework. J Mol Med 1998;76:

8 ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA DE CONTROL
Eficiencia en la aplicación de la estrategia DOTS. Estrategia de control de tuberculosis, integrada al sistema de salud. Población con acceso a los servicios de salud. Alianzas estratégicas. Participación de la comunidad.

9 ENFOQUE DE TB MDR DENTRO DE PLANES DE UN PROGRAMA DE CONTROL
Arsenal terapéutico adecuado. Pruebas diagnosticas rápidas a bajo costo y accesibles. Soporte organizacional : DOT que evite irregularidad y abandono. Monitoreo y seguimiento clinico permanente. Manejo de RAFA. Intervenciones complementarias.

10 ESTRATEGIA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA TB MDR
Dos grandes áreas de acción : Evitar la génesis = Prevención : DOTS. Vacunación, Quimioprofilaxis ( ? ). Manejo de casos ya producidos : DOTS PLUS Detección precoz. Confirmar MDR por test de sensibilidad. Administrar retratamientos. .

11 RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS CON ESQUEMAS DE CORTA DURACÒN DE ACUERDO A LA MDR INICIAL
Región Curados Fallecidos Fracasos Abandonos Transferidos Nº % Korea 20 56 1 3 11 31 4 Perú 13 54 17 6 25 Hong Kong 41 59 9 5 7 14 Ivanovo Oblast 22 8 44 Republica Dominicana 26 16 21 Italia 35 47 2 12 Total 86 39 Espinal M, et al . JAMA 2000

12 VIGILANCIA DE RESISTENCIA A MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN PERU
* 1999** % Resistencia Primaria  15,4 17,8 MDR Primaria  2,5 3,0 Resistencia Adquirida 36,0 23,5 MDR Adquirida 15,7 12,3 The WHO/IUATLD 1997 * The WHO/IUATLD **

13 FENOMENO DE AMPLIFICACION DE LA RESISTENCIA POR EL DOTS
De 40 casos de fracaso 17 eran MDR al ingreso. 15 presentaron MDR adquirida. De 39 casos de recaída y 143 controles ninguno presento MDR primaria. Quy HT, et al . Int J Tuberc Lung Dis 2003

14 CONDICION DE EGRESO DEL ESTUDIO DE COHORTE DE TRATAMIENTO: ESQUEMA 2 REFORZADO (3HRZES/5H2R2E2S2)PARA FRACASOS A ESQUEMA I PERÙ. SEGUNDO SEMESTRE 1998 Condición de Egreso Nº % Total de casos ingresados Curados* ,0 Abandonos ,5 Transferencias sin confirmar ,0 Fracasos ,7 Fallecidos ,9 *Curados c/confirmación BK(-) al alta ,3 *Asintomáticos s/confirmación BK ,7 MINSA: Tuberculosis en el Perú. Informe 1999.

15 COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR FRACASO AL ESQUEMA UNO 01 ENERO 2001 AL 30 DE DICIEMBRE 2003 SITUACION ACTUAL Tasa de curación en 40% Aprox. 3% de fracasos a esquema primario TB MDR ACTIVIDADES Capacitación Supervisión y asistencia técnica Nueva norma técnica para manejo de TB MDR RESULTADOS (Proyección) A partir del 2005 se espera eficacia de esquema de Tto. para TB MDR superior a 75%. Disminución progresiva de TB MDR en el próximo quinquenio Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

16 DESARROLLO DE ESTRATEGIAS CLINICAS EN EL TRATAMIENTO DE TB MDR
Régimen Empírico (Estandarizado) Régimen basado en Prueba de Sensibilidad (Individualizado)

17 INGRESO POR AÑOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2,001 – 2,004
2001 2002 2003 2004 Mejora de la oportunidad de ingreso a tratamiento 1235 1017 983 773 Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

18 ANALISIS DE COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO 2,000 – 2,0004
INGRESOS POR EDAD Agosto 2,004 Fuente: Base de datos Unidad Tecnica TB-MDR Elaboración: Unidad Tecnica TB-MDR

19 CONTROLANDO EL TIEMPO DE LOS PROCESOS
Evaluación del médico tratante hasta la interconsulta con el médico consultor Tiempo Real 3 semanas 2 semanas Tiempo Ideal 72 Hs Evaluación del médico consultor hasta la entrega del expediente a la DISA Tiempo Real 4 semanas 2 semanas Tiempo Ideal 72 Hs De la presentación del expediente de la DISA al CERI Tiempo Real 4 semanas 3 semanas Tiempo Ideal 5 días De la Evaluación del CERI hasta el inicio del tratamiento Estandarizado Tiempo Real 3 semanas 1 semana Tiempo Ideal 5 días Desde la Evaluación del expediente en el CERI a su presentación al CERN Tiempo Real 4 semanas 2 semanas Tiempo Ideal 5 días De la Evaluación del CERN al inicio del tratamiento Empírico Tiempo Real 8 semanas Tiempo Ideal 5 días 1 semana 2 meses 6 meses Meta: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante, 3 semanas 5 días. Real: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante, 25 semanas. Logro: Tiempo para el inicio del tratamiento desde la Evaluación del medico tratante, 13 semanas.

20 TIEMPOS DE DEMORA PARA LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD (Días)
1 Entre la solicitud y la recolecciòn del esputo 2 Entre la recolecciòn y la recepciòn por el laboratorio local 0  3 Entre la recepciòn y la realizaciòn de la baciloscopia 4 Entre la realizaciòn y el resultado de la baciloscopìa 1  5 Entre el resultado BK y el envio para cultivo 3  6 Entre el envio para cultivo y la fecha recepciòn por Laboratorio de la DISA 7 Entre la fecha recepciòn por Laboratorio de la DISA (LD) y la fecha de siembra 15 8 Entre la fecha de siembra y la primera lectura 14 9 Entre la primera lectura y la emisiòn de resultado cultivo 42 11 Entre la fecha de envio de cultivo para Pba.sensibilidad y la fecha de recepciòn en INS 8  12 Entre la fecha de inicio del proceso de Prueba sensibilidad (PS) y el resultado de la PS en el INS 79  13 Entre la fecha de resultado PS y la fecha de recepciòn del resultado PS en DISA 14  Entre la fecha recepciòn PS en DISA y la recepciòn del resultado PS en el CS 20 Entre la fecha de recepciòn del resultado PS en el CS y la fecha de inicio de tto. 55  TOTAL (DIAS) 252 116 Intervención Descentralizar Laboratorios de PS Utilizar correo electrónico Establecer días fijos de entrega de resultados Incrementar número de consultores Tiempo de Demora actual Meta

21 MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
Descentralizar prueba de sensibilidad convencional de primera linea a laboratorios regionales: 15 de enero 2005 Laboratorio Referencial Lima Ciudad Laboratorio Referencial Lima Norte. Laboratorio Referencial Arequipa Laboratorio referencial Lambayeque 01 de Febrero 2005 Laboratorio Referencial Lima Este Laboratorio Referencial Lima Sur. 30 de Mayo 2005 30 de Junio 2005 Laboratorio Referencial Callao

22 MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
Implementar prueba de sensibilidad rapida (Griess) en Laboratorios de Hospitales de las DISAs que han comenzado a realizar Pruebas de sensibilidad convencional de primera linea Lo que permitirá en 3 semanas tener resultado de sensibilidad, acortando sustancialmente el tiempo para el ingreso de pacientes. Se estima que el Hospital Nacional 2 de Mayo y el Hospital Sergio Bernales iniciarían en Junio del presente año.

23 MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
Incrementar el numero de medicos consultores intermedios que evalùan los casos de TB MDR para inicio de tratamiento individualizado DISA Hasta Agosto 2004 Setiembre 2004 Marzo 2005 Lima Norte 4 9 12 Lima Sur 2 6 Lima Este Lima Ciudad 3 Callao 5 7 Arequipa La Libertad Lambayeque 1 Ica Ancash Piura Junin TOTAL 21 40 58

24 MEDIDAS DE INTERVENCIÒN PARA DISMINUIR TIEMPOS DE DEMORA PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO
Atencion de pacientes con TB MDR procedentes de regiones donde no se ha implementado DOTS plus TUMBES, SULLANA PIURA TACNA, MOQUEGUA, MADRE DE DIOS, PUNO, CUZCO AREQUIPA LORETO, UCAYALI LIMA ESTE LA LIBERTAD CALLAO LIMA CIUDAD LIMA NORTE Importance of accountability in DOTS, similar to DOTS-Plus (e.g., have to meet certain criteria to get GLC approval, access to cheaper drugs) Importance of continued QC on 1st-line drugs (KL paper) Emphasis on development of laboratory services LIMA SUR CAJAMARCA I, II (CHOTA), III (CUTERVO),JAEN, BAGUA y SAN MARTIN, AMAZONAS ANCASH LAMBAYEQUE HUANUCO, HUANCAVELICA, CERRO DE PASCO JUNIN ICA AYACUCHO, APURIMAC I Y II

25 Aceleramiento de los procesos en el Tiempo de Demora se lograra con:
Capacitación. Supervisión y monitoreo. UT TB MDR vigilante y analítica. Descentralización de pruebas de sensibilidad. Apoyo técnico y utilización de medios de difusión.

26 MODELO DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
MODELO DE TRATAMIENTO ESTANDARIZADO Esquema Individualizado 60-70 % de Casos (Resistentes a Z y E) Esquema diseñado: Se incluye Cs-PAS Esquema Estandarizado Antiguo (K-Cx-Eth-Z-E) Fracaso a Esquema 10-20% de Casos (Sensibles a Z y/o E) Esquema diseñado: Incluye Cs si es resistente a uno de ellos 10-20% de Casos (Resistentes a K y/o Cx y/o Eth) Esquema diseñado: Se incluye Cm y/o Mx y/o Am/Cl y/o Cl

27 Programación 1036 Esquemas Individualizados MODELO DE TRATAMIENTO DE TB MDR: ESTANDARIZADO SEGUIDO DE INDIVIDUALIZADO 311 Esquemas MINSA Esquema Individualizado 725 Esquemas FG Programación 1500 Esquemas Estandarizados 60-70% de Casos (Sensibles a Z y/o E) Esquema diseñado: Se retira Cs y/o PAS 529 Esquemas MINSA 423 Esquemas (80%) Esquema Estandarizado Nuevo (K-Cx-Cs-Eth-PAS-Z-E) Prueba de Sensibilidad 971 Esquemas FG 10-20% de Casos (Resistentes a Z y E) Esquema diseñado: Se retira Z y E 777 Esquemas (80%) 10-20% de Casos (Resistentes a K y/o Cx y/o Eth) Esquema diseñado: Incluir Cm y/o Mx y/o Am/Cl y/o Cl FORMA PARTE DE ESQUEMAS DE TRATAMIENTO QUE PROPORCIONA SES (Am/Cl y Cl no tienen aprobaciòn por GLC)

28 MUCHAS GRACIAS