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FLUJO, PROTECCION Y PAGO DE LOS RECURSOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD. Dr. William Javier Vega Vargas.

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1 FLUJO, PROTECCION Y PAGO DE LOS RECURSOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO EN SALUD. Dr. William Javier Vega Vargas.

2 FLUJO Y PROTECCION DE LOS RECURSOS DE SALUD EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

3 Utilización de los recursos de la UPC-S (Par. Art. 36º, Acuerdo 244 del CNSSS) Los recursos por UPC-S que perciban las EPS del Régimen Subsidiado correspondiente a una región determinada, serán aplicados para garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiada de la totalidad de los afiliados de esta EPS-S, sin perjuicio del cumplimiento de lo establecido en el artículo 16º de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 6º, 7º, 8º y 9º, del Decreto 1020 de 2007.

4 ORGANIZACIÓN DE LA RED DE PRESTACION DE SERVICIOS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

5 MECANISMOS PARA LA ATENCION EN SALUD Y DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f, Ley 1122 de 2007) Los municipios acordarán con las EPS del Régimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones en salud y de promoción y prevención se efectúen cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;

6 Los Servicios de Baja Complejidad (Art. 16º, Pará, Ley 1122 de 2007) Se garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica.

7 MONTOS MINIMOS DE CONTRATACION CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

8 Montos Mínimos de Contratación en el Régimen Subsidiado en Salud con la Red Pública. (Art. 16º, Ley 1122 de 2007) Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento (60%). Las EPSS contratarán obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista allí la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento (60%). Lo anterior estará sujeto al cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gestión y tarifas competitivas.

9 REQUISITOS E INDICADORES DE CALIDAD.

10 Indicadores de calidad como requisito y condición mínima de los acuerdos de voluntades por parte de los PSS (Lit. a, Art. 5º, Decreto 4747 de 2007) El PSS deberá establecer indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

11 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD ACREDITADAS EN SALUD (ART. 9º, DECRETO 4747 DE 2007) Las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado que tengan afiliados en el área de influencia de una institución prestadora de servicios de salud acreditada en salud, privilegiarán su inclusión en la red de prestación de servicios para lo cual suscribirán los acuerdos de voluntades correspondientes, siempre y cuando la institución acreditada lo acepte.

12 RESULTADOS DE OFERTA DISPONIBLE.

13 Soporte de suficiencia como requisito y condición mínima de los acuerdos de voluntades por parte de los PSS (Lit. a, Art. 5º, Decreto 4747 de 2007) El PSS deberá soportar la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida.

14 Los servicios de salud habilitados (Inc. 2º, Art. 8º, Decreto 1020 de 2007) La contratación que se efectúe con cada Empresa Social del Estado, deberá tener en cuenta los servicios de salud habilitados por la misma.

15 TARIFAS COMPETITIVAS.

16 Las Tarifas competitivas y el sistema de clasificación o ranking de IPS en la regulación en la Prestación de Servicios de Salud. (Lit. c, Art. 25º, Ley 1122 de 2007) Con el fin de regular la prestación de los servicios de salud, el Ministerio de la Protección Social definirá: El diseño de un sistema de clasificación de IPS, con base en los indicadores, que provea el sistema obligatorio de garantía de calidad relacionado con el Sistema Tarifario, de manera que incentive a las IPS para ascender en su clasificación y optar por mejores tarifas;

17 INDICADORES DE RESULTADOS Y DE GESTION.

18 Incumplimiento de los indicadores pactados. (Art. 9º, Decreto 1020 de 2007) Si durante la ejecución del contrato entre la EPSS y la ESE se incumplen los indicadores pactados contractualmente, en términos de calidad, oportunidad, y acceso, la EPSS podrá contratar con otra (s) IPS previa verificación del incumplimiento y concepto del Ministerio de la Protección Social o de la entidad en quien éste delegue. No se requerirá de concepto, cuando en desarrollo del sistema de evaluación por resultados establecido en el artículo 2º, de la Ley 1122 de 2007, se encuentre incumplimiento de los indicadores por parte de una ESE. Lo anterior sin perjuicio del cumplimiento del 60% del gasto en salud con las ESE de la región en que opera la EPSS.

19 DE LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

20 LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN EN EL REGIMEN SUBSIDIADO. (PARÁ. 2º, ART. 6º, DECRETO 4747 DE 2007) Los servicios que se contraten deberán garantizar la integralidad de la atención, teniendo en cuenta los servicios habilitados por el prestador, salvo que en casos excepcionales se justifique que puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad por parte de otro prestador de servicios de salud, o que exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la EPSS.

21 LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN LA CAPITACION DEL REGIMEN SUBSIDIADO (PARÁ. 1º, ART. 7º, DECRETO 4747 DE 2007) Si las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, contratados por capitación son prestados o suministrados por otro prestador, por remisión de la institución prestadora o en caso de urgencias, la EPSS cancelará su importe a quien haya prestado el servicio, y podrá previa información descontar el valor de la atención.

22 La contratación obligatoria y efectiva en los servicios posteriores a la atención inicial de urgencias cuando el PSS hace parte de la red de PSS de la EPSS y el servicio se encuentra contratado por la EPSS con este PSS (Pará. 2º, Art. 14º, Decretp 4747 de 2007). Si el PSS que brindó la atención inicial de urgencias hace parte de la red de prestadores de servicios de salud de la EPSS, la atención posterior deberá continuarse prestando en la institución que prestó la atención inicial de urgencias si el servicio requerido está contratado por la EPSS con el PSS contratado, sin que la institución prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del servicio se justifique que deba prestarse en mejores condiciones por parte de otro prestador de servicios de salud, no exista disponibilidad para la prestación de servicio, o exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador de la red definida por la EPSS.

23 CONCLUSION DE LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

24 LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO. Lo anterior permite realizar la siguiente pregunta: La Contratación Obligatoria se puede cumplir. Pero dónde queda que la contratación sea efectiva, cuando hay tantas posibilidades de que el afiliado sea atendido por otra red diferente a la contratada y que por este evento se le pueda descontar por evento el valor de los servicios inicialmente contratados a la red obligatoriamente contratada?

25 REGLAMENTACION DE LOS MONTOS MINIMOS DE CONTRATACION CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

26 De la contratación obligatoria con Empresas Sociales del Estado. (Art. 7º, Decreto 1020 de 2007) como mínimo, el sesenta por ciento (60%) Para efectos de dar cumplimiento a lo establecido en el art. 16 de la Ley 1122 de 2007 las EPSS contratarán de manera obligatoria y efectivamente con ESE, como mínimo, el sesenta por ciento (60%), del gasto en salud. se tendrá en cuenta el valor resultante de restar al valor total de la UPC-S, la proporción para gastos de administración Para establecer dicho porcentaje, se tendrá en cuenta el valor resultante de restar al valor total de la UPC-S, la proporción para gastos de administración determinada en la normatividad vigente.

27 Gastos de Administración de las EPSS (Art. 6º, Acuerdo 262 del CNSSS) Al cierre de la vigencia fiscal del año 2004, los gastos de administración en ningún caso podrán exceder el ocho por ciento (8%) del total de los ingresos operacionales. ADMON 8% EPSS

28 Contratación obligatoria y efectiva con Empresas Sociales del Estado de la región. (Num. 1º, Art. 8º, Decreto 1020 de 2007) El porcentaje mínimo de contratación deberá ser cumplido mediante la contratación de servicios de baja, mediana o alta complejidad establecidos en el POSS con Empresas Sociales del Estado de la región donde opera la EPSS, que los tengan habilitados y que garanticen condiciones de acceso, calidad y oportunidad.

29 Operación Regional de las EPSS en el Régimen Subsidiado. El artículo 1º de la Resolución 1013 de 2005 del Ministerio de la Protección Social, define las regiones en las cuales las EPS del Régimen Subsidiado podrán ser seleccionadas para operar el Régimen subsidiado de salud, bajo las condiciones definidas por el Acuerdo 294 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

30 Regiones del Régimen Subsidiado. (Art. 1º, Resolución 1013 de 2005) El Régimen Subsidiado operará en cinco (5) regiones conformadas por los departamentos y sus respectivos municipios de la siguiente manera: Región Norte: Departamentos de Córdoba, Sucre, Bolívar, Atlántico, Magdalena y Guajira; Región Noroccidental: Departamentos de Antioquia, San Andrés y Providencia, Chocó, Caldas, Risaralda, Quindío y Tolima; Región Nororiental: Departamentos de Norte de Santander, Santander, Cesar, Boyacá, Arauca y Casanare; Región Centroriental: Bogotá, D. C., y los departamentos de Huila, Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guainía, Vaupés y Vichada; Región Sur: Departamentos de Valle, Cauca, Nariño, Putumayo, Caquetá y Ama-zonas.

31 Montos Mínimos de Contratación con la Red Pública sólo con baja complejidad? (Art. 16º, Ley 1122 de 2007) El Ministerio de la Protección Social reglamentará el artículo 16º de la Ley 1122 de 2007 de tal manera que permita la distribución adecuada de este porcentaje en los diferentes niveles de complejidad, teniendo en cuenta la diversidad de las diferentes Entidades Territoriales.

32 Orden de los servicios a contratar en el porcentaje mínimo. (Num. 2º, Art. 8º, Decreto 1020 de 2007) Los servicios deberán ser incluidos en el porcentaje mínimo en el siguiente orden: a) Los servicios del POSS correspondientes al primer nivel de complejidad (Baja Complejidad), incluidas las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública. b) Los servicios del POSS correspondientes a los otros niveles de complejidad (mediana y alta), incluidas las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública.

33 Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No de 2007 del MPS, Suspendida por la Circular No de 2007 del MPS) Los porcentajes del gasto en salud de la UPC del Régimen Subsidiado que se sugieren para cada uno de los niveles de complejidad de servicios, son los siguientes: a) Para el primer nivel de complejidad de servicios podrá fluctuar entre el 30% y el 55% del gasto en salud. b) Para el segundo nivel de complejidad de servicios podrá fluctuar entre el 15% y el 35% del gasto en salud. c) Para el tercer nivel de complejidad de servicios y el alto costo podrá fluctuar entre el 35% y el 55% del gasto en salud.

34 Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No de 2007 del MPS) En aras de garantizar la prestación de los servicios de salud incluidos en el plan del beneficios del régimen subsidiado de manera que se asegure la accesibilidad, integralidad y continuidad en la atención de los diferentes niveles de complejidad incluidos en el POS-S, y la racionalización de los recursos en el régimen subsidiado, el MPS recomienda a las autoridades del nivel territorial en especial, a los Gobernadores y Alcaldes en su condición de responsables de la adecuada adopción, implementación y ejecución de las políticas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la concertación de los porcentajes que para cada nivel se sugieren en dicha Circular, para la contratación que inicia en el mes de octubre de 2007.

35 Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No de 2007 del MPS) Las partes que intervienen en la contratación, deberán considerar entre otros, el perfil demográfico y epidemiológico de la población, la frecuencia de uso de los servicios, la dispersión poblacional y la accesibilidad geográfica de los prestadores de servicios de salud. Los porcentajes de distribución del gasto en salud de la UPC del régimen subsidiado antes señalados, incluyen el gasto destinado a acciones de promoción de la salud, prevención y recuperación de la enfermedad, así como, los medicamentos, de acuerdo con los contenidos del POS-S.

36 Porcentajes del gasto en salud de la UPCS para cada uno de los niveles. (Circular Externa No de 2007 del MPS) Los porcentajes concertados entre Gobernadores, Alcaldes y las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado en cada entidad territorial, deberán ser reportados al Ministerio de la Protección Social, Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud, antes del 10 de septiembre de 2007 y se tendrá como reporte, el documento suscrito por las partes en el cual consten los porcentajes por niveles acordados.

37 4. CON QUIEN SE DEBEN CONTRATAR LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES DEL PLAN NACIONAL DE SALUD PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

38 RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE LAS ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE DEMANDA INDUCIDA (ART. 9º, ACUERO 117) Todas las EPSS, tienen la obligación de contar como parte de la red asistencial, con una red de prestadores de servicios debidamente acreditada, que garantice las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida de obligatorio cumplimiento. El listado de Prestadores de Servicios de Salud que conforman la red y los servicios que prestan, deberá ser entregado a cada usuario en el momento de la afiliación y presentado a los entes territoriales; los cambios que se presenten en la misma deberán informarse oportunamente a los afiliados y a las entidades territoriales de salud, para que se proceda a la verificación del habilitación y registro especial de éstas, que garanticen la atención a la población de su área de influencia, sin perjuicio de las acciones de inspección, vigilancia y control a cargo de la Superintendencia de Salud.

39 LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f, Ley 1122 de 2007) la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio. La prestación de los servicios para la atención de Promoción y Prevención se hará a través de la red pública contratada por las EPS del Régimen Subsidiado del respectivo municipio.

40 MECANISMOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f, Ley 1122 de 2007) Los municipios acordarán con las EPS del Régimen Subsidiado los mecanismos para que las atenciones y de promoción y prevención se efectúen cerca a la residencia del afiliado, con agilidad y celeridad;

41 DE LA PRESTACION DE SERVICIOS POR PARTE DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS (Art. 26º, Ley 1122 de 2007) La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En todo caso, toda unidad prestadora de servicios de salud de carácter público deberá hacer parte de una Empresa Social del Estado, excepto las unidades de prestación de servicios de salud que hacen parte de las empresas industriales y comerciales del Estado y de aquellas entidades públicas cuyo objeto no es la prestación de servicios de salud. En cada municipio existirá una ESE o una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE.

42 LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14º, inc 3º, Lit f, Ley 1122 de 2007) Cuando las ESE no tengan capacidad para prestar es tos servicios de promoción y prevención o cuando los resultados pactados entre EPS del Régimen Subsidiado y las ESE se incumplan, estos servicios podrán prestarse a través de otras entidades, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o en quien este delegue.

43 7. APLICACIÓN DEL GIRO DIRECTO DE LOS RECURSOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

44 Giro Directo de los Recursos de Salud (Pará. 10º, art. 13, Decreto Ley 1281 de 2002, pará 1º, art. 13º, Ley 1122 de 2007, Decreto 3260 de 2004, Resolución 3104 de 2007 del MPS) El Gobierno Nacional tomará todas las medidas necesarias para asegurar el flujo ágil y efectivo de los recursos del Sistema, utilizando de ser necesario, el giro directo y la sanción a aquellos actores que no aceleren el flujo de los recursos.

45 Giro Directo de los Recursos de Salud (Art. 13º, Pará 2º, Ley 1122 de 2007, Decreto 3260 de 2004, Resolución 3104 de 2007 del MPS) Los giros correspondientes al Sistema General de Participaciones para Salud, destinados a la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se podrán efectuar directamente a los actores del Sistema, en aquellos casos en que alguno de los actores no giren oportunamente. Este giro se realizará en la forma y oportunidad que señale el reglamento que para el efecto expida el Gobierno Nacional.

46 GRACIAS.

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