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Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP Jennifer L. Cleveland,

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Presentación del tema: "Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP Jennifer L. Cleveland,"— Transcripción de la presentación:

1 Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP Exposiciones ocupacionales a patógenos en sangre: riesgo, prevención y manejo. Exposiciones ocupacionales a patógenos en sangre: riesgo, prevención y manejo. Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte para revisioneswww.cdc.gov

2 El riesgo de transmisión es bajo El objetivo primario es prevenir exposición Manejo y reporte inmediato es esencial Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH El riesgo de transmisión es bajo El objetivo primario es prevenir exposición Manejo y reporte inmediato es esencial Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH Resumen

3 Casos documentados vs posibles casos de infección con VIH Factores de riesgo para la transmisión del VIH Características de heridas percutáneas en la odontología Tres categorias de estrategias de prevención Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE) Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud Casos documentados vs posibles casos de infección con VIH Factores de riesgo para la transmisión del VIH Características de heridas percutáneas en la odontología Tres categorias de estrategias de prevención Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE) Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud Objetivos

4 Necesidad para la pronta evaluación médica El rol del Dentista / Patrono Elementos de un reporte de post-exposición Importancia de la consejería Asuntos de confidencialidad Consideraciones éticas y legales Necesidad para la pronta evaluación médica El rol del Dentista / Patrono Elementos de un reporte de post-exposición Importancia de la consejería Asuntos de confidencialidad Consideraciones éticas y legales Objetivos

5 Determinantes de riesgo Prevalencia de infección en pacientes Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre Prevalencia de infección en pacientes Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre

6 Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente, documentada y posible Documentada Posible Enfermero(a) Técnico de lab, clínico 16 Médico, no cirujano Tec de lab, no-clínico 3 3 – – Trabajador dental (*) Other Total Datos del CDC hasta junio 1999 (*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes

7 Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U. Autor Flynn Klein ADA News Siew Autor Flynn Klein ADA News Siew Localidad Sacramento,1987 Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986 Convención del ADA, 1987–1998 Convención de la AAOMS**, 1992 Localidad Sacramento,1987 Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986 Convención del ADA, 1987–1998 Convención de la AAOMS**, 1992 Num. Exam * >18, Num. Exam * >18, Num. Pos.(%) 0 (0) 1 (0.09) 2 (<0.01) 0 (0) Num. Pos.(%) 0 (0) 1 (0.09) 2 (<0.01) 0 (0) * Community risk excluded ** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons * Community risk excluded ** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

8 Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de exposición (%) Percutánea 0.3 Membranas mucosas 0.1 Piel no intacta <0.1 Percutánea 0.3 Membranas mucosas 0.1 Piel no intacta <0.1

9 Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea a sangre HIV Hepatitis C Hepatitis B (solamente HBeAg) HIV Hepatitis C Hepatitis B (solamente HBeAg) Fuente Riesgo (%)

10 Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea a sangre infectada con VIH Estudio de caso control del CDC Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI) Herida profunda 15.0 (6.0-41) Sangre visible en instrumento6.2 (2.2-21) Procedimiento que involucra una4.3(1.7-12) aguja colocada en vena o arteria Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16) involucrado Uso de Zidovudina postexposición0.19 ( ) Cardo et al., NEJM;1997;337: Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI) Herida profunda 15.0 (6.0-41) Sangre visible en instrumento6.2 (2.2-21) Procedimiento que involucra una4.3(1.7-12) aguja colocada en vena o arteria Enfermedad terminal en paciente 5.6 (2.0-16) involucrado Uso de Zidovudina postexposición0.19 ( ) Cardo et al., NEJM;1997;337:

11 Número anual de heridas percutáneas* Número * ADA Health Screening, per dentist

12 DentistasCirujanos Orales – fresas – alambres – extraorales – reducción de fracturas – manos/dedos DentistasCirujanos Orales – fresas – alambres – extraorales – reducción de fracturas – manos/dedos Características de las heridas percutáneas

13 Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19) en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995 Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18) Heridas de punzada no profunda Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18) Heridas de punzada no profunda

14 Estrategias de prevención Categorías Controles de ingeniería Controles en la práctica del trabajo Equipo para la protección personal Categorías Controles de ingeniería Controles en la práctica del trabajo Equipo para la protección personal

15 Controles de ingeniería Remover el peligro del trabajador Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros Controles de ingeniería Remover el peligro del trabajador Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros Estrategias de prevención

16 Controles en la práctica del trabajo Basados en comportamiento Cambios en la manera en que se ejerce una tarea Controles en la práctica del trabajo Basados en comportamiento Cambios en la manera en que se ejerce una tarea Estrategias de prevención

17 Equipo de protección personal Guantes, mascarillas, gafas protectoras Guantes resistentes a perforaciones y dedales Doble guante Equipo de protección personal Guantes, mascarillas, gafas protectoras Guantes resistentes a perforaciones y dedales Doble guante Estrategias de prevención

18 Entrenamiento y educación del trabajador Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional Entrenamiento y educación del trabajador Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional Estrategias de prevención

19 Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE) MMWR, May 15, 1998;47(No. RR-7) Proveer racional científico Enfatizar consulta con experto en VIH Proveer racional científico Enfatizar consulta con experto en VIH

20 Biologicamente posible Estudios en animales Estudios en humanos – Estudio de caso control – Transmisión perinatal Biologicamente posible Estudios en animales Estudios en humanos – Estudio de caso control – Transmisión perinatal Eficacia de la PPE

21 en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7 en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7

22 PPE Riesgo de efectos adversos Riesgo de transmisión

23 Evaluación epidemiológica Revisión de expediente médico Modificar PPE si se obtiene nueva información Evaluación epidemiológica Revisión de expediente médico Modificar PPE si se obtiene nueva información Condición de VIH de la fuente: desconocida Condición de VIH de la fuente: desconocida

24 Regímenes de PPE Régimen básico –Para expociciones con riesgo reconocido de transmición del VIH –Medicamentos ZDV 3TC Régimen básico –Para expociciones con riesgo reconocido de transmición del VIH –Medicamentos ZDV 3TC Régimen extendido –Para expociciones de riesgo elevado de transmición del VIH –Medicamentos Régimen básico Y Indinavir O Nelfinavir Régimen extendido –Para expociciones de riesgo elevado de transmición del VIH –Medicamentos Régimen básico Y Indinavir O Nelfinavir

25 Iniciación de la PPE Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición –En horas en vez de días –Considerelo como una urgencia médica –Duración: 4 semanas Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición –En horas en vez de días –Considerelo como una urgencia médica –Duración: 4 semanas

26 Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas) Los síntomas subjetivos son frequentes ( fatiga, malestar, y náusea) De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas) Los síntomas subjetivos son frequentes ( fatiga, malestar, y náusea) De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento Seguridad y Toxicidad de PPE

27 Posible razones de fracaso para la PPE Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV Títulos altos o inoculación grande Iniciación demorada o duración corta de PPE Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV Títulos altos o inoculación grande Iniciación demorada o duración corta de PPE Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida

28 Declaración de política Educación y entrenamiento de empleados Identificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS) Declaración de política Educación y entrenamiento de empleados Identificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS) Manejo y Seguimiento Postexposición

29 Promover reporte inmediato Facilitar acceso a atención Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de OSHA y el Servicio de Salud Publica (PHS) Promover reporte inmediato Facilitar acceso a atención Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de OSHA y el Servicio de Salud Publica (PHS) Declaración de Política

30 Estrategias de prevención Principios de manejo post-exposición Eficacia y toxicidad de la PPE Importancia del reporte rápido Estrategias de prevención Principios de manejo post-exposición Eficacia y toxicidad de la PPE Importancia del reporte rápido Educación y Entrenamiento de Empleados

31 Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico Es seleccionado antes de un incidente de exposición Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico Es seleccionado antes de un incidente de exposición Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)

32 Limpie heridas con agua y jabón Enjuage membranas mucosas con agua Evite uso de cloro y otros agentes irritantes Limpie heridas con agua y jabón Enjuage membranas mucosas con agua Evite uso de cloro y otros agentes irritantes Cuidado de la Herida

33 Facilite un reporte rápido y confidencial Provea acceso oportuno a la PPE Designe personal con conocimiento para: – evaluar exposiciones – iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud (PCS) – completar formularios Facilite un reporte rápido y confidencial Provea acceso oportuno a la PPE Designe personal con conocimiento para: – evaluar exposiciones – iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud (PCS) – completar formularios Sistema de Reporte

34 Copia de la Norma Descripción de las funciones del empleado Reporte del incidente de exposición en específico – Ruta/circunstancias – De estar disponible, resultado de pruebas de sangre de la fuente – Expedientes médicos pertinentes del empleado Copia de la Norma Descripción de las funciones del empleado Reporte del incidente de exposición en específico – Ruta/circunstancias – De estar disponible, resultado de pruebas de sangre de la fuente – Expedientes médicos pertinentes del empleado Información Provista al PCS

35 Elementos de un Reporte de Exposición Fecha y hora de la exposición Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración Información sobre el paciente fuente Detalles del manejo del a exposición Fecha y hora de la exposición Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración Información sobre el paciente fuente Detalles del manejo del a exposición

36 Documente la fuente por escrito, a menos que – no sea factible o sea prohibido por ley Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta Mantenga la confidencialidad Documente la fuente por escrito, a menos que – no sea factible o sea prohibido por ley Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta Mantenga la confidencialidad Identificación y Pruebas del Paciente Fuente

37 Base, 6 y 12 semanas, 6 meses Extender hasta 12 meses es opcional El PCS notificará al empleado de los resultados Base, 6 y 12 semanas, 6 meses Extender hasta 12 meses es opcional El PCS notificará al empleado de los resultados Exámenes del Empleado Expuesto

38 Estado infeccioso del empleado Riesgo potencial de infección Consideraciones para la PPE Resultados e interpretación de las pruebas Estado infeccioso del empleado Riesgo potencial de infección Consideraciones para la PPE Resultados e interpretación de las pruebas Consejería

39 Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza) Prevenir transmisión secundaria – no donación de tejido/o sangre –No dar el pecho –Use condones o abstinencia sexual Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza) Prevenir transmisión secundaria – no donación de tejido/o sangre –No dar el pecho –Use condones o abstinencia sexual Educación

40 Manejo de Exposiciones al Virus de Hepatitis B Manejo de Exposiciones al Virus de Hepatitis B Estado HBsAg de la fuente Estado de inmunización de la persona expuesta Estado HBsAg de la fuente Estado de inmunización de la persona expuesta Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de:

41 Examen inicial para antígeno hepatitis C Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática Evitar profilaxis con inmunoglobulina (IG) ni con agentes antivirales Educación sobre prevención y riesgo Examen inicial para antígeno hepatitis C Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática Evitar profilaxis con inmunoglobulina (IG) ni con agentes antivirales Educación sobre prevención y riesgo Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C Manejo de Exposiciones al virus de hepatitis C

42 Consideraciones éticas Confidencialidad Asuntos legales

43 El riesgo de transmisión es bajo Prevención de exposiciones es la meta principal Reporte rápido y manejo de exposiciones La PPE puede ser efectiva contra el VIH El riesgo de transmisión es bajo Prevención de exposiciones es la meta principal Reporte rápido y manejo de exposiciones La PPE puede ser efectiva contra el VIH Resumen

44 Fuentes de Información Adicional Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: Línea PPE: llamada gratis Red Nacional de Información para Prevención: Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: Línea PPE: llamada gratis Red Nacional de Información para Prevención:

45 PIEL INTACTA SOLAMENTE PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE) EXPOSICIóN PERCUTáNEA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ó PIEL COMPROMETIDA No Sí OMPI SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO CE 1 ¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó? No necesita PPE ¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias? No PPE ¿Volumen? ¿Severidad? Pequeño (pocas gotas, poca duración) Pequeño (pocas gotas, poca duración) Grande( varias gotas, salpicado grande de sangre, y/o de duración mayor) Menos Severo (aguja sólida, rasguño superficial) Menos Severo (aguja sólida, rasguño superficial) Mas Severo (aguja hueca de gran espesor, sangre visible en instrumento, aguja utilllizada en arterias o venas del paciente fuente) Mas Severo (aguja hueca de gran espesor, sangre visible en instrumento, aguja utilllizada en arterias o venas del paciente fuente) CE 2 CE 3

46 ¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición? HIV negativo HIV negativo HIV positivo HIV positivo Estado descono- cido Fuente descono- cida NO necesita PPE CC VIH desconocido CC VIH 2 CC VIH 1 Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto) Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4) PASO 2: Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH)

47 PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE CE or 3 CE or 3 CC VIH ó 2 desconosido CC VIH ó 2 desconosido Recomendación para la PEP Tal vez no es nesecitada la PPE Considere el régimen básico Recomiende el régimen básico Recomiende el régimen expandido Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH Recomendación para la PEP Tal vez no es nesecitada la PPE Considere el régimen básico Recomiende el régimen básico Recomiende el régimen expandido Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH


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