Exposiciones ocupacionales a patógenos en sangre: riesgo,

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1 Exposiciones ocupacionales a patógenos en sangre: riesgo,
prevención y manejo. Jennifer L. Cleveland, DDS, MPH Barbara F. Gooch, DMD, MPH Denise Cardo, MD Helene Bednarsh, RDH, MPH Kathy J. Eklund, RDH, MHP Informacion Corriente Hasta 2001: Consulte para revisiones

2 Resumen El riesgo de transmisión es bajo
El objetivo primario es prevenir exposición Manejo y reporte inmediato es esencial Profilaxis post-exposición puede prevenir el VIH Resumen Los trabajadores de salud están a riesgo de exposición ocupacional a patógenos en sangre tales como el virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), y el virus de inmunodeficiencia en humanos (VIH). Las exposiciones ocurren a través de heridas percutáneas (por ejemplo, pinchazo de aguja o cortadura con objeto afilado), como también a través de contacto entre sangre potencialmente infecciosa, tejidos y otros fluidos corporales y membranas mucosas de los ojos, nariz, boca o piel (especialmente si está cuarteada o irritada o si el contacto es prolongado o involucra una área extensa). Desde la década pasada las estrategias utilizadas para reducir exposiciones ocupacionales y la transmisión de patógenos en sangre han incluido vacunación contra la hepatitis B, precauciones universales y la introducción de estrategias para reducir heridas con objetos punzantes. Estos esfuerzos han sido exitosos en reducir la frecuencia de exposición a patógenos en sangre pero pinchazos con agujas y otros contactos con sangre siguen ocurriendo colocando al profesional de la salud a riesgo de infección y causándoles gran ansiedad. Por lo tanto, estos incidentes requieren cuidadoso manejo clínico que puede incluir profilaxis post-exposición con agentes antivirales. Las instituciones para el cuidado de la salud, incluyendo prácticas dentales deben desarrollar e implementar protocolos para el manejo de exposiciones ocupacionales que: a) describa los tipos de contacto con sangre que pueden poner al trabajador de la salud a riesgo de infección; b) establecer procedimientos para el reporte inmediato y evaluación de dichas exposiciones; y c) identificar al proveedor de cuidado de salud competente que pueda proveer al trabajador expuesto el cuidado de seguimiento recomendado, incluyendo profilaxis post exposición. Un sistema de reporte facilmente accesible y que asegure confidencialidad alentará a los empleados a reportar exposiciones. Se deben instruir y periódicamente actualizar a los miembros del equipo de trabajo acerca de los protocolos apropiados de manera que si una exposición ocurre, se implemente inmediatamente el manejo de post-exposición adecuado. Este capítulo enfoca mayormente en situaciones relacionadas al VIH, aunque la mayoría de los casos requerirán una evaluación y manejo clínico para el VHB y el VHC.

3 Objetivos Casos documentados vs posibles casos de infección con VIH
Factores de riesgo para la transmisión del VIH Características de heridas percutáneas en la odontología Tres categorias de estrategias de prevención Consideraciones para profilaxis post-exposición (PPE) Cualificaciones del proveedor de cuidado de salud Objetivos Al completar este capítulo, los parcipantes deben poder realizar lo siguiente: Diferenciar entre casos documentados y posibles casos de SIDA/ infección por VIH, adquiridas ocupacionalmente. Describir los factores de riesgo para la transmisión del VIH luego de exposición percutánea a sangre infectada Describir las características más comunes de heridas percutáneas en la odontología Nombrar las tres categorias más importantes de estrategias de prevención y proveer ejemplos. Describir las consideraciones para administrar profilaxis post-exposicin. Describir cualificaciones importantes de un proveedor de salud designado.

4 Objetivos Necesidad para la pronta evaluación médica
El rol del Dentista / Patrono Elementos de un reporte de post-exposición Importancia de la consejería Asuntos de confidencialidad Consideraciones éticas y legales Objetivos (continuación) Describir el por qué es necesaria la pronta evaluación médica luego de una exposición ocupacional. Describir el papel del dentista o el patrono en el seguimiento de un empleado expuesto. Identificar los elementos de un reporte de exposición. Discutir la importancia de consejería para el paciente involucrado y el empleado expuesto. Discutir asuntos de confidencialidad. Discutir consideraciones éticas y legales

5 Determinantes de riesgo
Prevalencia de infección en pacientes Riesgo de infección luego de un solo contacto con sangre Naturaleza y frecuencia de contactos con sangre El riesgo de transmisión ocupacional de patógenos en sangre depende de: a) la prevalencia de la infección en la población de pacientes b) la probabilidad de adquirir la infección luego de una sola exposición a sangre de un paciente infectado, y c) la naturaleza y frecuencia de contacto con sangre.

6 Datos del CDC hasta junio 1999
Trabajadores del cuidado de salud con infección VIH/SIDA, adquirida ocupacionalmente, documentada y posible Datos del CDC hasta junio 1999 Documentada Posible Trabajador dental 6 (*) Técnico de lab, clínico 16 16 Médico, no cirujano 6 12 Tec de lab, no-clínico 3 – Enfermero(a) 23 34 La vigilancia de los trabajadores dentales infectados ocupacionalmente con VIH puede proveer un medio para evaluar indirectamente el riesgo de infección ocupacional con VIH. El sistema de vigilancia de los Centros para el Control de las Enfermedades y Prevención (CDC por sus siglas en ingles) ha provisto datos de transmisión ocupacional de VIH para infecciones por VIH adquiridas a través de exposiciones ocupacionales. En esta tabla, los números de trabajadores de la salud con infección de VIH ocupacionalmente adquirida, posible o documentada, se presenta por categoria de trabajo. A través de junio de 1999, 6 trabajadores dentales (136 trabajadores de servicios de salud en total) fueron clasificados como posiblemente infectados por exposición ocupacional. Para cada trabajador dental no se pudo identificar durante una investigacion de seguimiento, algún otro factor de riesgo para la infección, tales como comportamiento sexual, uso de drogas o transfusiones de sangre. Cada uno de los 6 trabajadores dentales reportó pasadas exposiciones percutáneas o de membranas mucosas a sangre o fluidos corporales en la oficina dental pero la seroconversión no se pudo enlazar a una exposición ocupacional específica. Por otra parte, todos los 55 trabajadores del cuidado de salud clasificados por el CDC como teniendo documentado que adquirieron la infección ocupacionalmente, poseen evidencia de seroconversión seguida a una exposición específica a una fuente conocida infectada con VIH; ninguno de los casos involucró a trabajadores dentales. Cuarenta y seis (84%) exposiciones fueron heridas percutáneas y ocurrieron mas frecuentemente en enfermeros(as). Other 7 68 Total 55 136 (*) 3 dentistas, 1 cirujano oral, 2 asistentes

7 Seroprevalencia de VIH en dentistas en E.U.
Autor Flynn Klein ADA News Siew Localidad Sacramento,1987 Convención del ADA y la ciudad de Nueva York,1986 Convención del ADA, 1987–1998 Convención de la AAOMS** , 1992 Num. Exam. 89 1132* >18,000 321 Num. Pos.(%) 0 (0) 1 (0.09) 2 (<0.01) Prevalencia del VIH entre dentista Ambos estudios de participantes en la Convención Anual de la Asociación Dental Americana (ADA) y estudios en áreas de alta incidencia de SIDA indican una seroprevalencia bien baja, que va de 0 a <1%. De 18,000 dentistas evaluados en las convenciones de la ADA entre 1987 y 1998, por ejemplo, sólo 2 resultaron positivos para el VIH. Se desconoce si los dentistas VIH positivo tuvieron otros factores de riesgo para VIH o si hubo otros dentistas VIH positivos que escogieron no hacerse la prueba. Aun así, estos estudios son útiles ya que ellos no indican una razón alta de infección por VIH no detectada previamente entre los dentistas participantes. * Community risk excluded ** American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

8 Percutánea 0.3 Membranas mucosas 0.1 Piel no intacta <0.1
Riesgo promedio de infección por VIH para trabajadores del cuidado de salud por rutas de exposición (%) Percutánea Membranas mucosas Piel no intacta <0.1 Riesgo de infección con VIH por rutas de exposición Estudios prospectivos a través del mundo indican que el riesgo promedio de infección con VIH luego de una sola exposición percutánea a sangre infectda con VIH es 0.3% (alcance: 0.2%-0.5%); y luego de una exposición de membranas mucosas en el ojo, nariz o boca a sangre infectada con VIH, es aproximadamente 0.1%. El riesgo específico de transmisión luego de exposiciones a piel se desconoce pero se cree que es hasta menor.

9 Riesgo promedio de transmisión luego de exposición percutánea a sangre
Fuente Riesgo (%) HIV Hepatitis C Hepatitis B (solamente HBeAg) 0.3 1.8 30.0 Riesgo promedio de infección con VIH, VHB y VHC luego de heridas percutáneas. En comparación, de una fuente lmitada de datos, el riesgo promedio de seroconversión luego de una exposición percutánea a sangre infectada por VHC se ha estimado en 1.8%, o seis veces mayor que el VIH. Para sangre infectada con VHB, el riesgo de seroconversión depende del estado del antígeno e (AgE) del paciente que es la fuente. Si el paciente que es la fuente es positivo para el AgE (un marcador de mayor infectividad), el riesgo de seroconversión luego de una exposición percutánea es aproximadamente 30%, o 100 veces mayor que el riesgo de VIH. Las diferencias en transmisión entre los 3 virus similarmente reflejan las variaciones en la concentración promedio de virus infeccioso circulando en la sangre. En personas con infección por VHB, la concentración de viriones circulando puede ser tan alta como 10 billones(10 10)/ml en personas con AgE. Los títulos virales (por mL) en personas infectadas con VHC ( ) y VIH ( ) son generalmente mucho más bajos.

10 Factores de riesgo para la transmisión de VIH luego de exposición percutánea a sangre infectada con VIH Estudio de caso control del CDC Factor de riesgo Razon OR Ajustada (95% CI) Herida profunda (6.0-41) Sangre visible en instrumento (2.2-21) Procedimiento que involucra una 4.3 (1.7-12) aguja colocada en vena o arteria Enfermedad terminal en paciente (2.0-16) involucrado Uso de Zidovudina postexposición ( ) Cardo et al., NEJM;1997;337: Factores de riesgo para la transmisión de VIH: Un estudio de caso control del CDC Estudios epidemiológicos y de laboratorio sugieren que una variedad de factores afectan el riesgo de transmisión de VIH luego de una exposición ocupacional. En un estudio retrospectivo de caso control de trabajadores del cuidado de salud llevado a cabo por el CDC, los trabajadores que tuvieron exposiciones percutáneas a sangre infectada con VIH tuvieron mayor probabilidad de de infectarse si ellos estuvieron expuestos a una relativa mayor cantidad de sangre, por ejemplo, si la herida fue una punzada profunda, si había sangre visible en el instrumento antes de la herida o si el procedimiento involucraba una jeringuilla colocada directamente en una arteria o vena. El riesgo también aumentaba si la exposición era con sangre de pacientes con enfermedad terminal, posiblemente reflejando mayores títulos de VIH en SIDA avanzado u otras características del virus de dichos pacientes. Estudios de laboratorio sugieren que durante una exposición se transfiere menos sangre mediante agujas si éstas pasan a través de guantes de latex, si son sólidas en vez de huecas o si son de apertura pequeña como las que se usan en la odontología.

11 Número anual de heridas percutáneas* 1987-1993
12 11.4 10 8.8 8 6.2 6 5.4 4 3.5 2.9 2.2 2 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 *ADA Health Screening, per dentist

12 Características de las heridas percutáneas
Dentistas Cirujanos Orales – fresas – alambres – extraorales – reducción de fracturas – manos/dedos Heridas percutáneas entre dentistas El riesgo de transmisión de patógenos en sangre depende también de la naturaleza y frecuencia de los contactos con sangre. La información disponible acerca del contacto con sangre durante procedimientos dentales indican que las heridas percutáneas en los dentistas ocurren infrecuentemente y en menor frecuencia que los cirujanos generales o cirujanos ortopédicos. La información reunida por la Convención Anual de la ADA encontró una razón de promedio anual por dentista de casi 12 heridas en 1987 pero de sólo 2 a 3 en 1993. Características de las heridas percutáneas La mayoría de las heridas entre dentistas las causan las fresas; ocurren fuera de la boca e involucran manos o dedos. Entre cirujanos orales, las heridas pueden ocurrir mas frecuentemente durante reducción de fracturas utilizando alambres. La experiencia, medida por el número de años de práctica, no aparenta afectar el riesgo entre dentistas o cirujanos orales.

13 Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18)
Heridas percutáneas entre trabajadores dentales (n= 19) en un estudio de pinchazos con jeringuillas,1995 Un tercio de los instrumentos con sangre visible al momento de la herida Jeringuillas huecas de apertura pequeña (apertura > 18) Heridas de punzada no profunda Estudio de pinchazos con jeringuillas realizado por el CDC El riesgo de transmisión depende también de la cantidad de sangre infectada con VIH a la cual el empleado se expone. En un estudio de 19 trabajadores dentales matriculados en un proyecto de vigilancia nacional llamado “CDC Needlestick Study”, se examinaron factores rerpresentando la cantidad de sangre en la exposición. El CDC encontró que la mayoría se expuso a pequeños volúmenes de sangre. Se reportó sangre visible al momento de la herida en sólo cerca de 1/3 de los instrumentos. Las jeringuillas eran huecas y de pequeña apertura y ninguna de las exposisiones se describió como punzada profunda.

14 Estrategias de prevención
Categorías Controles de ingeniería Controles en la práctica del trabajo Equipo para la protección personal Estrategias de prevención Aunque ciertas exposiciones pueden ser difíciles de evitar (por ejem., cuando se cae un instrumento afilado o jeringuilla), muchas son prevenibles. Se puede utilizar la información acerca de las circunstancias específicas de la exposición, tales como: cuándo y cómo ocurrió la herida, para desarrollar estrategias para prevenir contactos con sangre. Si, por ejemplo, la mayoría de las heridas con las agujas de sutura ocurren durante en vez de luego de su uso, medidas para la prevención que puedan reducir las heridas al suturar van a tener un mayor potencial para reducir heridas que medidas que apunten solamente al desarme o disposición de éstas. Los métodos primarios utilizados en los centros de cuidado de salud para prevenir exposiciones ocupacionales incluyen controles mecánicos, controles en la práctica de trabajo y en el uso de equipo para la protección personal.

15 Estrategias de prevención
Controles de ingeniería Remover el peligro del trabajador Basado en la tecnología, diseño de instrumentos mas seguros Controles de ingeniería Los controles de ingeniería reducen exposiciones ya sea removiendo, eliminando o aislando los peligros del trabajador. Estos controles están frequentemente basados en la tecnología y a menudo incorporan diseños de aparatos e instrumentos más seguros. Ejemplos de éstos incluyen dispositivos sin agujas (conectores intravenosos sin agujas), agujas redondeadas para suturas y contenedores para instrumentos afilados contaminados resistentes a perforaciones. En la odontología hay disponibles agujas con cubierta auto retractables para jeringuillas de aspiración desechables y no desechables, aunque son limitados los datos que evalúan su efectividad. Nota: Antes de utilizar cualquier aparato o instrumento clasificado como seguro, los trabajadores deben asegurarse de confirmar que dicho aparato ha demostrado reducir heridas sin comprometer la seguridad o el cuidado del paciente; el manufacturero debe proveer esta información.

16 Estrategias de prevención
Controles en la práctica del trabajo Basados en comportamiento Cambios en la manera en que se ejerce una tarea Prácticas mas seguras de trabajo Los controles en la práctica del trabajo están basados en comportamiento y su intención es el reducir el riesgo de exposición a sangre cambiando la manera en que se ejerce una tarea. Por ejemplo, las agujas de anestesia en las jeringuillas no desechables deben ser recapsuladas con la técnica de recogido de una mano o utilizando un aparato mecánico que sujete la cubierta plástica de la aguja. Otros cambios en las prácticas del trabajo incluyen el uso de instrumentos en vez de dedos para dirigir las agujas de anestesia durante inyecciones o al retractar o al suturar tejido en el área de trabajo.

17 Estrategias de prevención
Equipo de protección personal Guantes, mascarillas, gafas protectoras Guantes resistentes a perforaciones y dedales Doble guante Equipo de protección personal El equipo de protección personal ayuda a prevenir la exposición ocupacional a materiales infecciosos. Dicho equipo incluye pero no se limita a guantes, mascarillas viceras con cubierta plástica, gafas, batas y batas de laboratorio. El desarrollo de equipo de proteccón personal tales como guantes resistentes a perforaciones o dedales pueden ser útiles para prevenir heridas ya que la mayoría de éstas involucran las manos o dedos de los trabajadores dentales. Aunque no se ha demostrado la efectividad para prevenir la transmisión de enfermedades, se debe considerar el uso de doble guante. La mayoría de los estudios han demostrado una menor frecuencia de perforación del guante mas interno y menor oportunidad de tener sangre visible en las manos del cirujano cuando se usa esta técnica.

18 Estrategias de prevención
Entrenamiento y educación del trabajador Estrategias para prevenir exposición ocupacional a sangre Importancia de reportar incidentes de exposición ocupacional Entrenamiento y educación del trabajador Finalmente, es crucial el que se incluya en el currículo dental de los programas de educación dental, en orientación laboral y entrenamiento continuo las estrategias para reducir las exposiciones ocupacionales a sangrre. Se debe alentar a los trabajadores a reportar incidentes de exposición, los cuales se pueden utilizar para identificar aparatos o prácticas en el trabajo no seguras entre estudiantes y el equipo de trabajo. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés) es responsable de regular productos médicos, incluyendo drogas, aparatos (tales como instrumentos médicos y dentales) y productos biológicos. La FDA alienta el reporte de problemas o eventos adversos relacionados a productos médicos o dentales a MEDWATCH (teléfono: FDA-1088, Página electrónica y mantiene confidencial (si se pide) las identidades de ambos: paciente e informante.

19 Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE) Proveer racional científico Enfatizar consulta con experto en VIH Guías del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones de trabajadores del cuidado de salud al VIH y recomendaciones para profilaxis post exposición (PPE). La información que sugiere que la PPE con zidovudina (ZDV) puede reducir el riesgo de transmisión de VIH luego de una exposición ocupacional a sangre infectada con VIH incitó al Servicio de Salud Publica a actualizar sus declaraciones previas sobre el manejo de post exposición. El Servicio de Salud Pública actualmente recomienda profilaxis química para cualquier exposición ocupacional al VIH que represente riesgo de transmisión; sus guías proveen el racional científico para la PPE y enfatiza la consulta con expertos en el tratamiento para VIH. También se discuten consideraciones especiales tales como embarazo en la trabajadora del cuidado de salud y exposición a virus donde se conoce o se sospecha de resistencia a medicamentos antiretrovirales. MMWR , May 15, 1998;47(No. RR-7)

20 Eficacia de la PPE Biologicamente posible Estudios en animales
Estudios en humanos Estudio de caso control Transmisión perinatal Eficacia de los antiretrovirales para la PPE Al presente, no se piensa que la infección sistémica comienza inmediatamente luego de infección con VIH; aparentemente hay una ventana de oportunidad en la cual la PPE puede limitar la replicación viral. Aunque los agentes antiretrovirales se consideran biológicamente factibles, puede que no sea posible la evaluación del beneficio de la PPE mediante un método óptimo evaluativo, por ejemplo, un estudio clínico prospectivo. Ya que la seroconversión es poco común luego de una exposición ocupacional a sangre infectada por VIH, se requeriría una muestra grande de trabajadores del cuidado de salud para detectar un beneficio significativo de la PPE. La evidencia indirecta de la eficacia de la PPE incluye datos de estudios en animales y en humanos. Se observó una reducción de 67% en transmisión perinatal de VIH luego de administrar ZDV a mujeres embarazadas VIH positivo y sus infantes. Ya que el efecto protector de ZDV en este estudio se pudo explicar sólo en parte por un título reducido de VIH en la sangre materna la profilaxis del feto o el infante puede haber contribuido a estos resultados. En un estudio retrospectivo de caso control entre trabajadores del cuidado de la salud, se asoció la PPE con una disminución de 81% en el riesgo de seroconversión luego de exposición percutánea a sangre infectada con VIH. Aunque este estudio es limitado por su naturaleza retrospectiva, puede representar el único método factible para evaluar la eficacia clínica. En algunos estudios en animales, la PPE también previno la infección retroviral por completo o disminuyó su razón.

21 “en la ausencia de sangre visible en la saliva, la exposición a saliva de una persona infectada con VIH no se considera un riesgo para la transmisión de VIH” MMWR 1998/Vol. 47/No. RR-7 Saliva El riesgo de transmisión de VIH por saliva es extremadamente bajo; la saliva se considera un riesgo de transmisión de VIH sólo cuando está visiblemente contaminada con sangre. Aun así, la saliva se considera un fluido corporal a la cual aplican las precauciones universales estándares durante procedimientos dentales. Por lo tanto los trabajadores dentales deben continuar lavándose las manos y utilizando guantes ya que ambos son parte de las precauciones universales para el control de infecciones y también son requeridas para cumplir con los estándares de OSHA de patógenos en sangre. Se debe proveer evaluación pos-texposición para VHB y VHC si la saliva entra en contacto con piel no intacta, membrana mucosa o herida percutánea.

22 PPE Riesgo de transmisión Riesgo de efectos adversos
Riesgo de transmisión vs. riesgo de efectos adversos Ya que la mayoría de los contactos con sangre en la odontología representa un riesgo insignificante para la transmisión de VIH, la decisión de recomendar PPE debe balancear cuidadosamente los riesgos relativos de efectos secudarios adversos y la transmisión de VIH. Las guías proveen un algoritmo para asistir en la determinación de la necesidad para PPE por VIH luego de una exposición ocupacional. Primero, la exposición se debe evaluar para el potencial de transmisión de VIH basado en el tipo de sustancia corporal involucrada y la ruta y severidad de la exposición. Segundo, la persona cuya sangre o fluidos corporales son la fuente de la exposición se debe evaluar para infección con VIH. Si se conoce que la fuente de infección es VIH positivo, se debe considerar la información disponible acerca del estado de su enfermedad para elegir el régimen apropiado de PPE. Se debe instruir al equipo de trabajo en la eficacia y los efectos secundarios potenciales de la PPE antes de que ocurra un incidente de post-exposición de manera que ellos puedan tomar una decisión informada sobre su uso. PPE

23 Condición de VIH de la fuente: desconocida
Evaluación epidemiológica Revisión de expediente médico Modificar PPE si se obtiene nueva información Si se desconoce el estado de VIH en el paciente fuente Si el estado de VIH se desconoce en el paciente fuente , las decisiones acerca del comienzo de la PPE deben estar basadas en una evaluación de riesgo individualizada. Especialmente , si se desconoce el paciente fuente, se debe evaluar epidemiológicamente para riesgo de infección por VIH la información acerca de dónde y bajo qué circunstancias ocurrió la exposición. Por ejemplo, una exposición que ocurre en una área geográfica donde la inyección de drogas intravenosas es prevalente se considerará como una que tiene mayor riesgo para transmisión que una que ocurre en un asilo de ancianos.. Si se conoce la fuente pero no el estado de VIH , la información en el expediente médico puede sugerir o descartar infección con VIH. Se pueden modificar decisiones acerca de la PPE si se obtiene nueva información; por ejemplo, descontinuar tratamiento si el paciente fuente resulta negativo para la prueba de anticuerpos de VIH.

24 Regímenes de PPE Régimen básico Régimen extendido
Para expociciones con riesgo reconocido de transmición del VIH Medicamentos ZDV 3TC Régimen extendido Para expociciones de riesgo elevado de transmición del VIH Medicamentos Régimen básico Y Indinavir O Nelfinavir Regímenes de PPE Los agentes de PPE deben ser activos contra el VIH y tener baja toxicidad al usarse para terapia de corto plazo. Una vez se toma la decición de utilizar PPE, normalmente se necesita un régimen de sólo 2 medicamentos, usualmente de los análogos nucleósidos ZDV y 3TC. Al añadir una tercera medicina, que usualmente es un inhibidor de proteasa tal como Indinavir o Nelfinavir se recomienda sólo para expociciones con un riesgo elevado de transmisión en que se sospecha que el virus es resistente. Ya que la mayoría de las heridas en la odontología no involucran grandes cantidades de sangre ni son heridas punzantes profunda, raramente se necesita el régimen de 3 medicamentos. Un médico o especialista de salud ocupacional con experiencia en terapia antiretroviral se debe consultar al tomar la decisión de iniciar PPE y éste debe decidir qué medicamentos prescribir. Por ejemplo, si se sabe que el virus del la persona fuente es resistente a una clase de drogas en el PPE, el profesional de la salud (PCS) puede escojer una medicina de otra clase.

25 Iniciación de la PPE Comience la PPE tan pronto sea posible luego de la exposición En horas en vez de días Considerelo como una urgencia médica Duración: 4 semanas Iniciación de la PPE Si se va a utilizar,la PPE se debe instituír inmediatamente, preferiblemente dentro de pocas horas luego de la exposición. Existen estudios en animales que sugieren que la PPE puede ser inefectiva si se comienza más de horas luego de la exposición, no obstante no hay información similar en referencia a seres humanos. La PPE se puede considerar para las exposiciones de más alto riesgo hasta luego de un largo intérvalo ( por ejemplo: 1-2 semanas); tal tratamiento temprano puede ser beneficionso a pesar de que tal vez no prevenga infección por el VIH. La duración óptima de la PPE es desconocida; sin embargo, de ser tolerada, se debe administrar por 4 semanas, ya que de 3 á 4 semanas de ZDV aparenta proveer protección. El acceso inmediato a expertos locales en el tratamiento del VIH puede ser difícil en áreas rurales y otras localidades. Antes de poner a cualquier trabajador en riesgo, los patronos en estas situaciones deben considerar tener la PPE disponible en su lugar de trabajo. Luego de recibir la dosis, el obrero lastimado deberá se evaluado por un profesional del la salud qualificado tan pronto sea posible y así determinar si se continua o se modifica la PPE.

26 Seguridad y Toxicidad de PPE
Monitorear la sangre, funciones renales y de hígado (hepáticas) Los síntomas subjetivos son frequentes ( fatiga, malestar, y náusea) De 30% a 50% de los casos detienen el tratamiento Seguridad y toxicidad de la PPE Al comparar los riesgos y beneficios de la PPE, los asuntos de seguridad también son importantes. En estudios prospectivos que evaluaron la toxicidad asociada con el uso de PPE en trabajadores de cuidado de salud (TCS) luego de una exposición a sangre infectada con el VIH, con frequencia reportaron síntomas subjetivos tales como dolor de cabeza, náusea y malestar. Aproximadamente de un 30% a un 50% de los trabajadores de cuidado de salud (TCS) detuvieron el tratamiento debido a los efectos secundarios adversos, sin embargo se ha demostrado que la consejería acerca de el potencial de efectos secundarios resulta en un aumento en adherencia al tratamiento. Cuando la PPE va a utilizarse, el monitoreo sobre toxicidad de las medicinas debe incluír un conteo de sangre completo (CBC) y pruebas de funciones renales y hepáticas al comienzo y luego de 2 y de 4 semanas. Una reducción de dosis deberá considerarse si se detecta toxicidad y tal vez sean indicadas pruebas adicionales.

27 Posible razones de fracaso para la PPE
Exposición a una sepa de VIH resistente a ZDV Títulos altos o inoculación grande Iniciación demorada o duración corta de PPE Factores del hospedero, por ejemplo: respuesta inmune disminuida Fracasos de la PPE Se han reportado por lo menos 18 casos de fracaso de la PPE en prevenir infección del VIH entre trabajadores de salud luego de una exposición percutánea a sangre infectada con el VIH. Entre los posibles factores contribuyentes, se han incluido: exposición a una cepa resistente, títulos altos o inóculación grande, iniciación demorada o de corta duración de la PPE, y posibles factores del hospedero como respuesta inmunocelular disminuida. Así que, la PPE no constituye una protección absoluta contra el VIH. Los clínicos que necesitan consultar acerca de la PPE para VIH y para asistencia en el manejo de exposiciones ocupacionales, deben contactar lo más pronto posible a los expertos locales en el tratamiento de VIH. Si es necesario ellos deben llamar al , la Línea Nacional de Clínicos para la Profilaxis Postexposición(“PEP_LINE” por sus siglas en inglés).

28 Manejo y Seguimiento Postexposición
Declaración de política Educación y entrenamiento de empleados Identificación de un Profesional del Cuidado de salud (PCS) Manejo y seguimiento postexposición Lo que resta de este capítulo se enfocará en desarrollar e implementar un programa para el manejo y seguimiento luego de una exposición. Los elementos del programa incluyen el desarrollar una política por escrito, proveer entrenamiento inicial y continuo a los empleados y, de particular importancia para clínicas ambulatorias es el identificar a un profesional de salud que pueda llevar a cabo el seguimiento clínico y serológico necesario.

29 Declaración de Política
Promover reporte inmediato Facilitar acceso a atención Asegurar la confidencialidad Consistencia con las reglas de ‘OSHA’ y el Servicio de Salud Publica (‘PHS’) Declaración de Política Cada clínica y programa de entrenamiento dental debe tener protocolos escritos para el manejo de heridas percutáneas y exposiciones a sangre de membranas mucosas y piel no intacta a sangre. Estos protocolos deben fomentar el reporte rápido, facilitar el cuidado postexposición y a segurar la confidencialidad del trabajador expuesto y del paciente fuente. Cuando sea apropiado, la política debe ser consistente con las prácticas y procedimientos para protección del trabajador, requeridas por la regla final de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (‘OSHA’) para la Exposición Ocupacional a Patógenos en Sangre y las recomendaciones corrientes del Servicio de Salud Pública para el manejo de exposiciones a sangre.

30 Educación y Entrenamiento de Empleados
Estrategias de prevención Principios de manejo post-exposición Eficacia y toxicidad de la PPE Importancia del reporte rápido Entrenamiento y educación de los empleados Como parte de orientación laboral y entrenamiento continuo, se les debe enseňar estrategias para prevenir contactos con sangre y los principios de manejo post-exposición, incluyendo la PPE, a los estudiantes y trabajadores dentales que se consideren estar a riesgo razonable de una exposición ocupacional a sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos. Éstos deben ser instruidos a reportar exposiciones de inmediato. La educación sobre consideraciones para el uso de la PPE debe cordinarse con el profesional de cuidado de salud designado y puede incorporarse en el entrenamiento contínuo requerido por las reglas de “OSHA”.

31 El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS)
Está cualificado para manejar, aconsejar y proveer seguimiento médico Es seleccionado antes de un incidente de exposición Está familiarizado con los aspectos dentales de evaluación de riesgo y manejo El profesional de la salud El Profesional de Cuidado de la Salud (PCS) designado debe estar cualificado para manejar un incidente de exposición ocupacional, llevar a cabo la consejería apropiada, y generar seguimientos y referidos médicos de acuerdo con las recomendaciones vigentes del Servicio de Salud Pública. Este profesional debe ser seleccionado antes de poner en riesgo a trabajadores, estudiantes u otros. Luego de seleccionar a un profesional de cuidado de la salud; los patronos dentales y empleados de seguridad ocupacional deben familiarizar a esta persona con los tipos de contactos de sangre e instrumentos dentales comunes en la odontología. De esta forma se le facilita a esta persona hacer una evaluación apropiada del riesgo de la exposición y el tomar un decición informada para la PPE.

32 Cuidado de la Herida Limpie heridas con agua y jabón
Enjuage membranas mucosas con agua Evite uso de cloro y otros agentes irritantes Cuidado de la herida Según sea necesario se deberán administrar primeros auxilios. Heridas punzantes y otras heridas a la piel se deben lavar con agua y jabón, las membranas mucosas se deben enjuagar con agua. A pesar de que no hay evidencia de que el uso de antisépticos o que apretar una herida reduce el riesgo de transmición del VIH, se puede utilizar un agente antiséptico.

33 Sistema de Reporte Provea acceso oportuno a la PPE
Facilite un reporte rápido y confidencial Provea acceso oportuno a la PPE Designe personal con conocimiento para: evaluar exposiciones iniciar el referido al Profesional de Cuidado de la Salud (PCS) completar formularios Reportando la Exposición Hay estudios que han demostrado un reporte sustancialmente bajo de las exposiciones ocupacionales por trabajadores dentales, aparentemente debido a que los trabajadores a menudo no consideran que la exposición posea un riesgo significativo. Así que, los programas educacionales para personal y estudiantes dentales, deberán enfatizar el reporte de todas las exposiciones lo antes posible. Esto debe ser así ya que ciertas intervenciones que puedan ser apropiadas, tienen que iniciarce lo más pronto posible. Aun así, para que los mecanismos de reporte sean efectivos, éstos deben ser accesibles, no punitivos, y comunicados a todo empleado a riesgo. Estos mecanismos también deberán asegurar la confidencialidad de los expedientes médicos del empleado y el acceso temprano a la PPE. En cada oficina dental, deberá designarse un manejador de exposiciones con conocimiento en el manejo post-exposición para recibir reportes inmediatos y hacer lo siguiente: --determinar si el incidente resultó en una exposición a sangre u otro fluido potencialmente infeccioso --iniciar el referido al Profesional de Cuidado de Salud designado de esto ser lo indicado --completar los reportes necesarios (por ejemplo: “OSHA200; Registro y Resumen de Enfermedades y Heridas Ocupacionales)

34 Información Provista al ‘PCS’
Copia de la Norma Descripción de las funciones del empleado Reporte del incidente de exposición en específico Ruta/circunstancias De estar disponible, resultado de pruebas de sangre de la fuente Expedientes médicos pertinentes del empleado Información Provista al Profesional de Cuidado de Salud (PCS) El administrador de exposiciones deberá asegurarse que la información requerida por ‘OSHA’, al igual que cualquier otra información sobre la exposición sea provista al PCS. OSHA requiere al patrono dental a proveer al PCS con: a)una copia de la norma en cuanto a patógenos en sangre; b) una descripción de las obligaciones laborales del empleado según estas se relacionan al incidente c) un reporte del incidente en específico, que incluirá las vías de exposición y las circunstancias bajo las cuales ocurrió la misma; d)los resultados de las pruebas de sangre del paciente fuente ( de estar disponibles ) y e) expedientes médicos pertinentes que incluirán estado de vacunación, que a la vez debe ser mantenido por el patrono.

35 Elementos de un Reporte de Exposición
Fecha y hora de la exposición Detalle del procedimiento…dónde, cuando, cómo, con qué instrumento Detalles de la exposición…vía, substancia involucrada, volumen/duración Información sobre el paciente fuente Detalles del manejo del a exposición Elementos de un Reporte de Exposición Una evaluación del riesgo asociado con una exposición específica deberá considerar el tipo y severidad de la exposición y la infectividad de la fuente. De acuerdo a esto, la siguiente información deberá ser provista por el patrono al PCS: ! Fecha y hora de la exposición ! Detalles del procedimiento que se llevavá a cabo, cuando ocurrió la exposición; y si esta exposición involucró un instrumento punsante, entonces debe incluirse el tipo de instrumento, y durante su manejo, cómo y cuando ocurrió la exposición; ! Detalles de la exposición-- incluyendo el tipo y cantidad de fluido o material y cuan severa fué la exposición. En heridas percutáneas, deberá incluirce la profundidad de la herida, espezor de la aguja, y si se inyectó algún fluido; para una exposición de piel o de membrana mucosa, se incluirá el volumen estimado de material, duración del contacto, y la condición de la piel; ! Detalles sobre la fuente de la exposición– si el material contenía VIH u otro patógeno en sangre, y si la fuente estaba infectada con VIH, la etapa de la enfermedad, historial de terapia antiretroviral, y la carga viral, de ser conocida; y ! Detalles sobre consejería, manejo post-exposición y seguimiento.

36 Identificación y Pruebas del Paciente Fuente
Documente la fuente por escrito, a menos que no sea factible o sea prohibido por ley Contacte la fuente para concentimiento a prueba del VIH y revelar resultados a la persona expuesta Mantenga la confidencialidad Identificación y pruebas del paciente fuente Un trabajador dental ( posiblemente el Administrador de Exposiciones, pero nunca el empleado herido ) debe discutir el incidente con el paciente fuente, de ser conocido, e iniciar el referido para la evaluación médica y pruebas según sean indicadas. ‘OSHA’ especifica que el patrono dental tendrá que identificar y documentar por escrito la persona fuente en un incidente de exposición a menos que no sea factible o que esté prohibido por las leyes locales o estatales. Si se desconoce el estado serológico del paciente fuente, el trabajador dental deberá contactarlo/a y solicitar su consentimiento para una prueba de VIH y entregar los resultados de la misma al empleado herido. Deberán seguirce las leyes locales en cuanto a pruebas de pacientes fuente. La prueba del paciente fuente deviera ser rápida y llevarce a cabo en un lugar donde la consejería apropiada sea disponible. Se debe mantener en todo momento la confidencialidad del paciente .

37 Exámenes del Empleado Expuesto
Base, 6 y 12 semanas, 6 meses Extender hasta 12 meses es opcional El ‘PCS’ notificará al empleado de los resultados Exámenes del empleado expuesto El empleado expuesto se debe evaluar clínica y serológicamente para evidencia de infección con VIH tan pronto sea posible si éste acepta. Se deben llevar a cabo exámenes para el anticuerpo del VIH para establecer el estado serológico antes de la exposición. Además, se debe dar seguimiento para el virus de hepatitis B y hepatitis C de acuerdo con las recomendaciones corrientes del CDC. Si el trabajador inicialmente es seronegativo para el VIH, se deben realizar examenes de seguimiento a las 6, 12 semanas y 6 meses para determinar si ha ocurrido una infección. A pesar de que se han reportado casos de seroconversiones tardías, no hay suficiente información para rutinariamente recomendar extención del seguimiento postexposición luego de 6 meses. El PCS notificará al empleado pero no al patrono de todos los resultados. Sin embargo, el dentista patrono debe recibir un reporte del PCS documentando el hecho que el empleado expuesto fue informado de los resultados de la evaluación y de la necesidad de seguimiento adicional.

38 Consejería Estado infeccioso del empleado
Riesgo potencial de infección Consideraciones para la PPE Resultados e interpretación de las pruebas Consejería La consejería es una parte esencial del seguimiento. Luego de una exposición ocupacional, un empleado puede sentir coraje, negación, miedo, ansiedad, tristeza ó depresión. Otro problema importante es que los trabajadores del cuidado de la salud a menudo resiben información conflictiva. Se les dice que el riesgo de transmisión del VIH es bajo pero se les insta a que lleven a cabo ciertos hábitos como el de utilizar condones consistentemente. Asi que, el PCS tiene que proveer la consejería necesaria y apropiada y ofrecer apoyo emocional contínuo. Este profesional debe discutir el estado infeccioso del empleado, su potencial de riesgo de infección, la consideración parar la PPE, y los resultados e interpretación de todas las pruebas.

39 Educación Buscar evaluación médica de enfermedades agudas (por ejemplo: fiebre, salpullido, y enfermedad similar a la influenza) Prevenir transmisión secundaria no donación de tejido/o sangre No dar el pecho Use condones o abstinencia sexual Educación Se debe aconsejar al trabajador debe ser aconsejado a reportar y procurar evaluación médica cuando aparesca cualquier enfermedad que aparente ser infección aguda con VIH (por ejemplo: fiebre, salpullido, y síntomas similares a la influenza). Al prevenir transmisión a otros, el trabajador debe restringir el donar tejidos o sangre, de dar el pecho y abstenerse de relaciones sexuales o utilizar condónes.

40 Manejo de Exposiciones al Virus
de Hepatitis B Necesidad de profilaxis por exposición y vacunas dependen de: Estado HBsAg de la fuente Estado de inmunización de la persona expuesta Manejo para el virus de hepatitis B Para exposiciones al VHB, la necesidad para la PPE, para vacuna o para ambos depende del estado del antígeno de superficie (HBsAg) del paciente fuente y del estado de inmunización de la persona expuesta. La vacuna debe ser ofrecida a cualquier persona expuesta que no ha sido vacunada. Además, si la fuente es positiva al antígeno, una dosis de inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG) debe ser dada en menos de 24 horas. Se desconoce la efectividad de HBIG aplicada mas de 7 dias luego de la exposición al VHB. Si la persona expuesta ha sido vacunada y se sabe que ha respondido, entonces no se necesita tratamiento, no importa el estatus del paciente fuente. Sin embargo, a menudo las personas expuestas han sido vacunadas pero no conocen si han desarrollado un nivel de anticuerpos adecuados. Si no han sido vacunadas anteriormente, se debe administrar una dosis de HBIG así como una vacuna de refuerzo. El CDC recomienda que todo ‘TCS’ que entre en contacto con sangre y esté en riesgo de heridas con objetos afilados, se haga la prueba de respuesta de anticuerpos de 1 a 2 meses luego de vacunarse. El conocer esta información ayudará al determinar la PPE apropiada.

41 Manejo de Exposiciones al
virus de hepatitis C Examen inicial para antígeno hepatitis C Examen de seguimiento para el antígeno de hepatitis C y actividad enzimática Evitar profilaxis con inmunoglobulina (‘IG’) ni con agentes antivirales Educación sobre prevención y riesgo Manejo para el virus hepatitis tipo C Desafortunadamente, no hay vacuna disponible para prevenir el virus de hepatitis tipo C, además, la inmunoglobulina ni agentes antivirales tales como el alfa-interferón, no han sido recomendados para el manejo postexposición. De la misma manera, la prevención de la transmisión ocupacional en la odontología debe continuar dependiendo de evitar el contacto con sangre a través del uso de las precauciones universales, que incluyen uso apropiado de barreras ( por ejemplo: guantes, máscaras, y protección para los ojos) y el manejo cuidadoso de instrumentos filosos. Todavía, en la ausencia de una profilaxis post-exposición efectiva, los TCS con una exposición ocupacional (como punzada de aguja o cualquier otra herida punzante) a una fuente positiva al virus de hepatitis tipo C, pueden beneficiarce al conocer el estado infeccionso de la misma y así procurar evaluación y tratamiento por un especialista con conocimiento en ésta área. Las guías corrientes recomiendan que las instituciones del cuidado de la salud individuales establezcan políticas y procedimientos para examinar a personas para el virus de la hepatitis tipo C luego de una exposición percutánea o de mucosa a sangre y debe serciorarce que todo el personal este familiarizado con estas reglas. Como mínimo, estos reglamentos deben incluír: --para la fuente de la exposición: exámenes iniciales para el antígeno de hepatitis tipo C --para la persona expuesta a una persona positiva al antígeno de hepatitis C: exámenes iniciales y de seguimiento para el antígeno y la actividad de las enzimas hepáticas --evitar PPE con inmunoglobulina o agentes antivirales

42 Asuntos legales Confidencialidad Consideraciones éticas
Asuntos legales, consideraciones éticas y confidencialidad El patrono dental debe estar al tanto de los numerosos asuntos legales y consideraciones éticas al igual que asuntos de confidencialidad a travéz del proceso del manejo de una exposición. Todos los aspectos del manejo postexposición se deben llevar a cabo de acuerdo con las leyes federales, estatales y locales y debe enfatizarce la importancia de la confidencialidad de los expedientes médicos. Sin confidencialidad los empleados pueden vasilar en reportar exposiciones o en participar en la evaluación postexposición y su seguimiento. Las circunstancias que rodean el incidente, las personas involucradas (incluyendo al paciente fuente), y cualquier otra información o documentación pertinente se debe tratar en forma confidencial. Confidencialidad

43 Resumen El riesgo de transmisión es bajo
Prevención de exposiciones es la meta principal Reporte rápido y manejo de exposiciones La PPE puede ser efectiva contra el VIH Resumen El riesgo de transmisión de patógenos en sangre en oficinas de cuidado de la salud aparenta ser bajo. La prevención de contacto con sangre y la vacuna contra infección por el virus de hepatitis tipo B son las estrategias médicas más efectivas en la protección de los trabajadores dentales. Las exposiciones ocupacionales deben ser consideradas como emergencias médicas y deben ser reportadas y manejadas inmediatamente. El uso de la PPE puede ser efectiva en la prevención de la transmisión ocupacional del VIH.

44 Fuentes de Información Adicional
Página de internet del Programa de Infecciones para Hospitales del CDC: Línea PPE: llamada gratis Red Nacional de Información para Prevención:

45 PASO 1: DENTERMINE EL CóDIGO DE EXPOSICIóN (CE)
¿Es el material fuente sangre, fluido sangriento, u Otro Material Potencialmente Infeccioso (OMPI), ó un instrumento contaminado con una de esas substancias? Sí No No necesita PPE OMPI SANGRE O FLUIDO SANGRIENTO ¿QUE TIPO DE EXPOSICION OCURRIó? INTEGRIDAD DE LA MUCOSA ó PIEL COMPROMETIDA EXPOSICIóN PERCUTáNEA PIEL INTACTA SOLAMENTE ¿Volumen? ¿Severidad? No PPE Pequeño (pocas gotas, poca duración) Menos Severo (aguja sólida, rasguño superficial) Grande(varias gotas, salpicado grande de sangre, y/o de duración mayor) Mas Severo (aguja hueca de gran espesor, sangre visible en instrumento, aguja utilllizada en arterias o venas del paciente fuente) CE 1 CE 2 CE 2 CE 3

46 PASO 2: Determine EL Código de Condición VIH (CC VIH)
¿Cual es la condición VIH de la fuente de la Exposición? HIV negativo HIV positivo Estado descono-cido Fuente descono-cida NO necesita PPE CC VIH desconocido Exposicion de alto titre de VIH ( SIDA avansado, infección primaria de VIH, carga viral alta o en aumento, bajo contaje CD4) Exposición de bajo titre (sin síntomas, contaje CD4 alto) CC VIH 1 CC VIH 2

47 PASO 3: Determine la Recomendación para la PPE
CE 1 2 3 2 or 3 CC VIH 1 2 1 ó 2 desconosido Recomendación para la PEP Tal vez no es nesecitada la PPE Considere el régimen básico Recomiende el régimen básico Recomiende el régimen expandido Considere el régimen básico si la situación sugiere riesgo de exposición al VIH