OBSTRUCCIÓN DIURNA Y NOCTURNA Para usar esta clase

Presentación del tema: "OBSTRUCCIÓN DIURNA Y NOCTURNA Para usar esta clase"— Transcripción de la presentación:

1 OBSTRUCCIÓN DIURNA Y NOCTURNA Para usar esta clase
Los iconos a la derecha parte inferior son para usar MENU y moverse con las flechas. Los números indican la extensión del tema En el MENU está el detalle de los temas y al apretar el botón puede dirigirse al de su preferencia Presione el ratón sobre el botón CLIC para continuar la lectura. El icono de la calculadora señala la necesidad de entrenarse en cálculos concretos Coloque sonido en su equipo para destacar la relación entre figura y texto Para salir de la clase marque en su teclado ESC

2 OBJETIVOS El estudio de la obstrucción de las vías aéreas se desarrolla en las clases Exploración Funcional Pulmonar, Curva Flujo-Volumen, a las que deberá remitirse para una mayor ampliación del tema. Hay obstrucciones que se desarrollan fundamentalmente durante el sueño y pueden constituir alteraciones diferentes a las que se observan en vigilia o durante el día. clic Hay diferentes caracteristicas de los tubos elásticos y las presiones transmurales que se generan descritas por Starling. En esta clase se amplia el tema para poder describir los fenómenos obstructivos que se producen especialmente durante el sueño. clic La presión crítica de apertura y de cierre es un concepto muy importante para entender las relaciones entre flujo, presión y calibre de las vías .aéreas pulmonares. Se ha desarrollado en esta clase porque amplía enormemente el análisis hecho generalmente en fisiologia. Las vías aéreas superiores, como nariz, faringe, laringe y traquea tienen un papel fundamental en las obstrucciones generadas durante el sueño, de una manera mas determinante que en las obstrucciones diurnas.

3 OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS
DIURNA NOCTURNA MENU GENERAL

4 CARACTERIZACION DE PROCESOS OBSTRUCTIVOS DIURNOS
VOLUMEN EN ESPIRACIÓN FORZADA CURVA FLUJO VOLUMEN MENU GENERAL

5 OBSTRUCCION DIURNA Las pruebas de laboratorio para determinar la obstrucción de las vías aéreas, son en general logradas a través de esfuerzos voluntarios a fin de aumentar los flujos y hacer evidentes las patologías de tipo obstructivo. Las técnicas mas habituales son: Volumen en espiración forzada en el primer segundo (VEF1). Curva Flujo Volumen en aire en mezclas enriquecidas con Helio clic . Pero las apneas del sueño obstructiva (AOS) o central (AC) no necesariamente se puede detectar durante las pruebas habituales con el individuo despierto, por lo que es preferentemente explorada durante un período de sueño prolongado y a través de técnicas como el polisomnograma. MENU 1 de 3

6 Como consecuencia de su enfermedad tienen
Pacientes que tienen asma, enfisema, bronquitis, presentan una reducción permanente o variable del calibre de las vías aéreas. Como consecuencia de su enfermedad tienen la CV disminuida ( puntos ad ) CVF CPT a b c d e SEGUNDO S el VR aumentado ( puntos de ) la CFR aumentada ( puntos ce ) CFR la CPT aumentada o normal( puntos a e ) Estas variaciones dependen de la gravedad de la patología obstructiva. Además hay variaciones del flujo entre vigilia y sueño, que no se pueden prever por las pruebas habituales. VR El VEF1 ( ) está reducido según la gravedad de la obstrucción presente en el individuo. clic El VEF3 ( ) es una medida del volumen de gas atrapado dentro del pulmón, debido a la espiración forzada; es una indicación sobre la tendencia a generar aumentos del volumen residual . Paciente OBSTRUCTIVO MENU 2 de 3

7 CUANTIFICACION DE LA OBSTRUCCION
La utilización del VEF1 permite establecer el grado de severidad de la patología existente. También es usado para cuantificar la mejoría producida por los broncodilatadores u otro tipo de tratamiento, a fin de establecer formas terapéuticas adecuadas. Obstrucción Valor del VEF1 leve entre 70% y 65% moderada entre 65% y 50% severa entre 50% y 35% muy severa por debajo de 35% Lea la clase Exploración Funcional Pulmonar MENU 3 de 3

8 CURVA FLUJO - VOLUMEN Si una vez completada una inspiración máxima se le indica al individuo la realización de una espiración forzada, se genera el Flujo Espiratorio Pico (FEP) que depende de una suma de fenómenos, entre los cuales se puede mencionar la fuerza muscular la retracción elástica del pulmón el calibre de las vías aéreas. Flujo (l/s) i Capacidad Vital (litros) e 1 2 3 4 5 6 8 10 12 -2 -4 -6 FEP Sus valores disminuidos con respecto a los de predicción indican procesos obstructivos de vías aéreas menores y mayores (intra o extratorácicas) clic FEM 50 Los Flujos Espiratorios Máximos a volúmenes espiratorios entre 50 y 25% de volumen intrapulmonar FEM50 FEM 25 FEM25 están fundamentalmente determinados por el calibre de las vías aéreas menores. Sus valores disminuidos con respecto a los de predicción indican procesos obstructivos como asma, enfisema, bronquitis. Lea la clase Curva Flujo-Volumen MENU 1 de 1

9 CARACTERIZACION DE PROCESOS OBSTRUCTIVOS NOCTURNOS
RESISTOR DE STARLING COMPLACENCIA TONO MUSCULAR AUMENTO DE VELOCIDAD DEL GAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES (VAS) MENU GENERAL

10 TUBOS ELASTICOS La física clásica descrita por Poiseuille se refiere a
tubos rígidos indeformables con fluidos ideales que no sufren roce no se produce caída de presión a lo largo del tubo la resistencia del tubo al fluido es constante ingreso egreso Starling describió los aspectos físicos de los tubos elásticos incluidos en un sistema que lo rodea y que genera presiones variables exteriores al tubo. Al circular fluidos reales, dependiendo del radio del tubo, tipo de gas y de la velocidad de circulación, hay una caída de presión a lo largo del tubo. (presión intramural = PIM). ingreso egreso clic Como el tubo es elástico disminuye su radio y también su flujo. Este modelo, llamado “resistor de Starling”, se completa con una porción elástica que es sensible a las presiones extramurales (PEM) ejercidas por el sistema que lo rodea. clic En la porción sensible disminuye la presión transmural (PTM = PIM - PEM) cuando la PEM es positiva o la PIM es negativa. Lea la clase Hidrodinámica MENU 1 de 2

11 La presión crítica es una propiedad fundamental de los tubos elásticos y permite entender al “resistor de Starling” como productor de la apnea. Cuando la PTM disminuye se produce un flujo cada vez menor, hasta alcanzar un flujo mínimo. Las relaciones no son necesariamente lineales; sólo se trata de presentar un ejemplo simplificado. PTM Flujo Pero interesa en este tema un concepto fundamental que rige el comportamiento de los tubos elásticos: la presión crítica. clic Cuando se reduce mas la PTM se llega a un punto donde el flujo bruscamente se hace nulo, aunque esto no marca una diferencia fundamental con un tubo rígido. Para producir el proceso inverso, es decir para lograr el inicio del flujo a través del tubo elástico es necesario que se produzcan aumentos de la PTM por encima de la presión crítica ( ). Los aumentos de PTM por debajo de este valor no producen flujo de gas. clic Ello conduce a la presencia de una resistencia aumentada y a la generación de flujos mínimos a pesar de variaciones importantes de la PTM. Esto explica por una parte la génesis de las apneas del sueño y alerta sobre la necesidad y la importancia de asegurar variaciones mínimas de presión en la ventilación y estabilizar el sistema elástico colapsable. MENU 2 de 2

12 Se desarrollará a continuación la Presión Intratorácica negativa clic
La complacencia de la vía ( DV / DP ) mide la variación de volumen producida en el tubo elástico con el cambio de la presión transmural (PTM = PIM - PEM). PTM = PIM - PEM ingreso egreso PIT - Si es una estructura con complacencia alta, pequeñas presiones intramurales (PIM) negativas, pueden reducir la luz y llevar al colapso de la vía por una gran variación de volumen intraluminar. Ello significa que ligeros movimientos ventilatorios inspiratorios que necesariamente producen presiones subatmosféricas intraalveolares, aunque aseguran el ingreso de gas al pulmón, pueden llevar al colapso de las vías aéreas superiores. clic Se desarrollará a continuación la Presión Intratorácica negativa clic Lea la clase Complacencia Pulmonar MENU 1 de 2

13 El fenómeno que genera la histéresis estará agravado cuando aumenta el trabajo ventilatorio.
Cuando por cualquier causa aumenta la resistencia de la porción elástica y se generan mayores PIT negativas intraalveolares para mantener el flujo inspiratorio, en una aparente paradoja se reduce aún mas la vía y el flujo disminuye. Se puede producir una Apnea Obstructiva del Sueño por esta causa. PTM = PIM - PEM ingreso egreso PIT - Un efecto similar al explicado anteriormente se produce por la presiones extramurales (PEM) positivas. La disminución por esta causa de la PTM (PTM = PIM - PEM) es equivalente a un aumento de la resistencia o a una disminución del radio. clic La obesidad tiene un efecto importante por el crecimiento del tejido adiposo que rodea a las estructuras de las vías aéreas superiores. También pueden existir masas tumorales o de otro tipo que. aumentan las PEM. MENU 1 de 2

14 Existe un fenómeno llamado histéresis, que describe la relación entre la presión generada y el volumen desplazado en sistemas elásticos. El estiramiento del sistema ( ) se produce con presiones mayores para desplazar el mismo volumen. PRESION VOLUMEN El acortamiento ( ) se produce utilizando parte de la energía elástica acumulada en el estiramiento y el mismo volumen se desplaza con presiones menores. Por esta y otras causas la presión inspiratoria es mayor que la espiratoria a igual volumen.. clic . Las líneas de histéresis descritas sufren modificaciones por diversas causas. Una de ellas es la presencia de líquidos con propiedades tensioactivas en las paredes internas de los tubos elásticos; esto significa que la tensión superficial (TS), fuerza que dificulta el estiramiento puede estar reducida. TS La tendencia al colapso será menor. clic TS Otra causa puede ser la modificación de las características de las paredes elásticas del tubo. Cuando por causas cardiovasculares, por aumento de presión aumenta el volumen de sangre intravascular y los tejidos aumentan de volumen, cambian sus características elásticas y disminuyen su complacencia. Durante el ronquido, un fenómeno estrechamente relacionado con las apneas obstructivas del sueño, se puede producir inflamación, edema tisular, con consecuencias similares. MENU 2 de 2

15 El tono muscular es un factor importante en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. Debe señalarse en primer lugar que está disminuido durante el sueño y conduce normalmente a un aumento de la resistencia. Existen músculos que son fijadores de las estructuras colapsables que tienen períodos de contracción previos a los del diafragma. Ello asegura que cuando comienzan a aumentar las presiones subatmosféricas intrapulmonares durante la inspiración la PIM tendrá poca modificación . egreso ingreso clic Cuando la coordinación de la señal nerviosa central se altera se produce una inestabilidad de la zona colapsable de las vías aéreas superiores que puede conducir a una apnea obstructiva. El uso de alcohol, de sedantes disminuye el tono muscular, por lo que puede ser una causa importante de cierre del sector elástico y colapsable de las VAS, descrito como un resistor de Starling. Como una de las características de las apneas producidas por obstrucción de las VAS es la incapacidad en lograr un sueño estable, es común la ingestión de sedantes para resolver este aspecto del problema, lo que complica aún mas la obstrucción. clic La estructura muscular de las vías aéreas superiores y específicamente la faringe, donde se ubica la zona generadora de las obstrucciones nocturnas, es sumamente compleja; existe además una regulación nerviosa de su actividad de contracción o relajación en relación con el control ventilatorio . MENU 1 de 1

16 obstrucción de las vías aéreas menores o mayores
Cuando aumenta la resistencia en el ingreso de gas al “resistor de Starling” el gas ingresa por la presión subatmosférica que se genera en el otro extremo y aumenta la posibilidad de que el sistema alcance la presión crítica y el flujo se reduzca hasta cero. Numerosas son las causas que producen un aumento de la PIT negativa como clic obstrucción de las vías aéreas menores o mayores disminución de complacencia pulmonar actividad no coordinada del diafragma con los músculos de las Vías Aéreas Superiores. ingreso egreso R > PIT - MENU 1 de 1

17 La nariz, con procesos de obstrucción o congestión es un factor importante en la desestabilización de los sistemas de tubos elásticos y en la aparición de apnea del sueño. clic El aumento de velocidad del gas puede conducir a una disminución de la PIM de las VAS, por aumento de la energía cinética (Ec) o movimiento acelerado del gas. Ec Ec El ronquido es un fenómeno que produce edema de glotis y aumento de la velocidad del gas en las vías aéreas superiores y genera oscilaciones de presión en el sistema. clic La resistencia de las Vías Aéreas Superiores debe ser analizada con criterios funcionales diferentes a la simple aplicación de un principio físico. Existe una zona colapsable responsable de los mayores cambios y no es fácil de explorar y de definir con exactitud su ubicación anatómica al variar su funcionalidad. Muchas de las variaciones antes desarrolladas son aplicables al Sistema Cardiovascular y sus redes capilares. MENU 1 de 1

18 VIA AEREA SUPERIOR ( V A S )
NORMAL NARIZ FARINGE y LARINGE DIAFRAGMA y VAS PATOLOGIA GENERAL POLISOMNOGRAMA MENU GENERAL

19 No es común considerar que las dos terceras partes de la resistencia ofrecida al paso de gas se ejerce en las vías aéreas superiores (VAS), compuestas por nariz faringe laringe tráquea Además esta resistencia se duplica o triplica durante el paso de vigilia a sueño, por estrechamiento de diverso tipo de las VAS. Normalmente la resistencia inspiratoria es mayor que la espiratoria y ésta fundamentalmente se ejerce a nivel hipofaríngeo. clic La presión crítica es el valor mínimo al cual la vía es permeable; cuando se baja de este valor es necesario un gran aumento de presión para lograr una nueva apertura. No puede medirse la resistencia nocturna con pruebas durante la vigilia, lo que constituye una de las limitaciones principales. clic Se ha descrito anteriormente el resistor de Starling, el que anatómicamente estaría ubicado en la hipofaringe, pero tal como fue descrito tiene una modulación ejercida por numerosos factores de difícil identificación y cuantificación. MENU 1 de 2

20 La obstrucción o congestión nasal puede:
La permeabilidad de la nariz asegura el normal flujo de aire, inspiratorio y espiratorio. Durante el sueño la ventilación es fundamentalmente nasal. La obstrucción o congestión nasal puede: q generar reflejos de interrupción de la ventilación (apnea central) q inducir ventilación bucal y producir un estrechamiento hipofaríngeo. q hacer necesaria una mayor presión inspiratoria, generando presiones subatmosféricas intratorácicas (PIT) altas, que producen inestabilidad y potencian el colapso faríngeo. Contribuye a generar apnea obstructiva (AOS) y apnea central (ACS) del sueño y puede resultar de esta obstrucción un “despertar” o un paso de sueño a vigilia. clic A pesar de su alta influencia en el funcionamiento del resistor de Starling, la corrección quirúrgica del tabique nasal desviado no parece ser exitosa en la corrección de la apnea del sueño. MENU 2 de 2

21 La Faringe se compone de tres partes :
La Nasofaringe se extiende desde la pared posterior de las fosas nasales hasta el paladar blando. La Orofaringe está ubicada entre el paladar blando y la base de la lengua La Hipofaringe se extiende desde la base de la lengua hasta la laringe No se hará una descripción anatómica de esta porción de las VAS. clic Es tal vez mas necesario para la comprensión del tema de la apnea del sueño, el señalar la necesidad de entender la regulación muscular, refleja, de posición, no solo en cuanto a la ventilación sino también en la deglución, en la fonación, en la posición corporal. Es un sistema vital de integración de numerosas señales nerviosas, químicas, reflejas, voluntarias e involuntarias. clic En esta estructura de la faringe se supone que aproximadamente 1 cm es la parte colapsable y responsable de las apneas del sueño. No es común que se pueda identificar anatómicamente con certeza.. y por ello es difícil su corrección. MENU 1 de 1

22 VIA AEREA SUPERIOR Y AOS
Son numerosas las anormalidades de la Vía Aérea Superior (VASD) descritas por D.W. Hudgel que pueden producir Apnea Obstructiva y en algunos casos también Apnea Central del Sueño Hipertrofia de adenoides y tonsilar Parálisis de cuerdas vocales Acromegalia Linfoma de Hodkin’s (tejido linfoide en faringe) Micrognatia Tiroides ectópica Edema de vías superiores por radiación o fibrosis Retrognatia Deformación de mandíbula (artritis, rotura ) Cifoescoliosis severa Enfermedad de Cushing MENU 1 de 3

23 MALFORMACIONES COMUNES
OBSTRUCCIÓN NASAL Pólipos Tabique desviado Rinitis crónica Tumor de VAS Paladar blando agrandado Lengua grande Amiloidosis Síndrome de Down Acromegalia Hipotiroidismo MALFORMACION DE MANDIBULA Artritis Macro y micrognatia Acromegalia Tonsiles y adenoides grandes Obesidad Cuerdas vocales paralizadas MENU 2 de 3

24 Numerosas técnicas se han desarrollado para detectar las anormalidades señaladas anteriormente.
La tomografía computarizada, la cefalometría, la fluoroscopía, las imágenes por resonancia magnética, las reflección de ondas sonoras, la nasofaringoscopia, son algunos de las avanzadas técnicas para identificar alteraciones anatómicas, que generalmente se corrigen quirúrgicamente. . Sin embargo no es tan común como intuitivamente se piensa, que los pacientes con apneas del sueño presenten trastornos anatómicos, sino que generalmente son funcionales. Suele estudiarse el estrechamiento de faringe con pruebas como la maniobra de Mueller, o inspiración forzada sin ingreso de gas, que genera presiones intratorácicas negativas de hasta 100 mmHg. Es una modificación que se asemeja en gran medida la que sufre un individuo con apnea del sueño. También por reinhalación se puede explorar si se encuentra una respuesta inadecuada al CO2. clic MENU 3 de 3

25 POLISOMNOGRAMA La obstrucción durante el sueño debe ser entendida de manera diferente a la descripción física de la resistencia, tal como se entiende en la ley de Poiseuille. Esta ley fue propuesta para fluidos ideales y tubos rígidos, de régimen constante. El tubo a través del cual circula el gas (nariz, faringe, laringe) debe ser entendido como un tubo elástico. Además el tubo elástico funciona como un resistor de Starling, con una porción colapsable, que cambia su resistencia de acuerdo a regulaciones de tipo físico, reflejo, anatómico y funcionales de variado tipo La obstrucción de vías aéreas superiores no necesariamente está presente en los estudios habituales de un laboratorio de función pulmonar: puede ocurrir que no exista una obstrucción diurna. clic La apnea obstructiva del sueño se produce por distintas causas y es necesario un adecuado diagnóstico del tipo de obstrucción, ubicación anatómica, tamaño, variación funcional por volumen, presión y flujo de gas. Como es muy común la elección de la corrección quirúrgica es absolutamente indispensable la realización de un polisomnograma antes de proceder a correcciones quirúrgicas para determinar la real existencia de obstrucción nocturna y su incidencia en los trastornos del sueño. Además es un control posterior indispensable para determinar si la cirugía ha sido exitosa o no. MENU 1 de 2

26 DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCIONES NOCTURNAS (AOS)
La frecuencia cardiaca se determina por el electrocardiograma (ECG) al igual que diferentes alteraciones cardíacas (bradicardias, arritmias, paro sinusal). DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCIONES NOCTURNAS (AOS) POLISOMNOGRAMA Electroencefalograma (EEG) Electro-oculograma (EOG) Flujo nasal (FN) Movimiento de abdomen (MAbd) Movimiento de tórax (MTo) Movimiento de miembros inferiores (MMI) Movimiento de mandíbula (MM) Electrocardiograma (ECG) Saturación de oxigeno (SO2) Ruidos en Micrófono (R) No se desarrollarán en detalle las características del estudio de sueño. Se presenta un polisomnograma realizado en un paciente con AOS. El flujo nasal (FN), el movimiento de tórax (MTo) y el movimiento de abdomen (MAbd) se analizan en conjunto. El EEG se registra con varios electrodos a fin de diferenciar el sueño sin y con movimiento retroocular (NREM y REM) EEG a b c d El FN se interrumpe por la obstrucción de las vías aéreas superiores (AOS) pero los MTo y MAbd se mantienen. MM El cambio de ondas del EEG y la aparición de movimiento de mandíbu las (MM) indican la aparición de un “despertar” o de regreso a la vigilia. EOGI EOGD ECG Cuando se vence la obstrucción finaliza la AOS por lo que se restituye el FN. FN MTo El movimiento de los ojos se estudia por el retrooculograma de ojo izquierdo y derecho (EOGI EOGD) lo que permite caracterizar al sueño REM Como medida del transporte de gases en sangre se mide la saturación de oxígeno (SO2) de manera continua MAbd SO2 R Con un micrófono se registran los ronquidos (R), habituales en la AOS. RESUMEN FINAL MENU 2 de 2

27 CONCLUSIONES Es necesario reconocer la presencia de obstrucciones de las vías aéreas que se desarrollan de diferente manera durante la vigilia y durante el sueño. Algunas alteraciones simplemente se agravan durante el sueño, pero hay otras que son específicas y deben ser diferenciadas. Se han ampliado los conceptos básicos de los tubos elásticos que se desarrollan en las clases de Presión y de Hidrodinámica pues es necesario entender una patología que se ha estudiado de manera relativamente reciente y que a veces no es bien comprendida. . clic La ley de Poiseuille describe las relaciones entre radio, flujo y presión en un tubo rígido y con un fluido real. El principio de Bernouille amplía el modelo con el movimiento del fluido, es decir describe la hidrodinámica. Starling describe un tubo elástico con mayores detalles y con mas variables incorporadas, hasta describir la incidencia de las presiones intra y extramurales. El concepto de presión crítica aclara de manera funcional el comportamiento de los tubos elásticos en los procesos de cierre y de apertura, que es un factor sumamente importante en el trabajo ventilatorio necesario para alcanzar una ventilación normal. La descripción de las patologías y del polisomnograma como única forma diagnóstica de alteraciones ventilatorias durante el sueño se ofrecen como información útil y necesaria. FIN