QUEMADURAS IP QUIROZ LIZETTE.

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1 QUEMADURAS IP QUIROZ LIZETTE

2 Historia de las quemaduras en México
Prehispánico: aztecas jugo de nopalli, texiyotl y husquilitl (mezcla de yerbas) + yema de huevo con miel. Conquista: 1524-Hospital de Jesús Siglo XX: Hospital Juárez-Hospital General 1954: 1era unidad de quemados IMSS-1963-Siglo XXI PEMEX-1967 Hospital Militar-1999 ISSSTE-20 de Noviembre

3 EPIDEMIOLOGIA En USA: reciben atención, se hospitalizan y fallecen. 2nda causa de muerte accidental Sexo: Masculino 2:1 Edad: 50% menores de 15 años Aéreas: Cara y manos Lugar más común: Hogar Complicaciones: Infección local y sepsis

4 GENERALIDADES La quemadura es Un síndrome clínico
DIAGNOSTICO: ETIOLOGICO+EXTENSIÓN+PROFUNDIDAD Psicológicas Hemodinámicas Metabólicas Destrucción Tisular Nutricionales Inmunológicas

5 GENERALIDADES

6 ANATOMIA DE LA PIEL Epidermis Dermis Hipodermis

7 ANATOMIA DE LA PIEL Capas de la epidermis Córneo Lúcido Granuloso
Espinoso Germinativo Anexos Glándulas Sudoríparas Folículos pilosos Folículos Sebáceos Músculo erector del pelo y las uñas

8 SEVERIDAD Depende -profundidad -extensión -localización -edad
-patología de base -patologías asociadas a la quemadura

9 FUNCION DE LA PIEL Protección mecánica
Inmunológica: barrera y acciones antimicrobianas Función de síntesis: melanina, vitamina D Glandular: queratina, sebo Receptor: neurorreceptores para el tacto, frio, calor, dolor|| Regulador: temperatura, absorción, gases, eliminación de electrolitos y agua y microcirculación

10 ETIOLOGIA I: Por Agentes Físicos
Fuego directo, escaldadura, contacto, electricidad, deflagración II: Por Agentes Químicos Cáusticos (ácidos y álcalis) III: Por Radiación Solares, Ionizante (atómica, nuclear, cobalto, rayos X) IV: Por Agentes Biológicos Vegetales (hiedra), Animales (Medusa) V: Heladuras/Congelamiento Frio extremo, agentes congelantes (gas butano)

11 FISIOPATOLOGIA 1.Transferencia de energía calórica a los tejidos
2. Tiempo de exposición 3. Temperatura del agente causal <44: no produce quemadura 44-51: %daño tisular aumenta el doble por cada grado + tiempo >51: destrucción epitelial en corto tiempo >70: destrucción total de la piel en segundos 4.Resistencia: <nervios<vasos<muscúlos<piel<tendones<grasa<huesos

12 FISIOPATOLOGIA Lesión: 3 zonas de daño tisular (Jackson 1947)
-Zona de Coagulación: irreversible, en el centro -Zona de Estasis: Disminución irrigación transición evolución variable -Zona de Hiperemia: mínimo compromiso celular periferia vasodilatación recuperación espontánea

13 FISIOPATOLOGIA ZONA DE HIPEREMIA ZONA COAGULACIÓN ZONA DE ESTASIS

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15 FISIOPATOLOGIA +30% SC

16 FISIOPATOLOGIA 1era manifestación externa: exudado plasmático hasta 10L/día (proporcional a extensión y profundidad) 1era manifestación hemodinámica: incremento de permeabilidad capilar -se liberan histamina, bradicinina, serotonina, calicreína (sustancias vasoactivas) =EDEMA: coloides se escapan a espacio intersticial

17 FISIOPATOLOGIA El paciente con quemadura extensa fallece por sepsis+ falla orgánica múltiple+ autoconsumo. Lesiones graves=respuesta exagerada=vs el propio organismo El tejido dañado + bacterias que infectan herida activan macrófagos y monocitos = mediadores químicos= fiebre, taquicardia, daño celular y proteólisis, se deprime función de miocardio

18 FISIOPATOLOGIA Daño intravascular: hemólisis=anemia aguda
Es urgente la reposición de líquidos y electrolitos para contrarrestar la deshidratación inmediata y la anemia secundaria Además: hay acortamiento de supervivencia de eritrocitos en un 30%-causa desconocida Depresión de contractilidad del Miocardio (FNTα)

19 FISIOPATOLOGIA RIÑON: oliguria y anuria persistente con elevación de hormona antidiurética y aldosterona FALLA ORGÁNICA +COMUN: IRA RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: liberación ACTH-liberación de adrenalina, aldosterona y cortisol= edo hipercatabolico

20 FISIOPATOLOGIA PULMON: los tromboxanos, FNT y radicales libres causan daño pulmonar, inflamación grave, alteración del factor surfactante, edema, obstrucción bronquial e hipoxia FOM: etapa final= grave inflamación + aumento de permeabilidad capilar+edema+trombosis+obstrucción de la circulación = daño tisular Hígado, pulmón, riñón, corazón, intestinos y piel

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23 INDICES DE GRAVEDAD Niños>Adultos: por diferencias fisiológica y de maduración estructural= mayor superficie relativa al peso corporal en comparación con el adulto Severidad de la quemadura se determina principalmente por superficie corporal quemada Shwartz y colaboradores: Pronóstico 1 pto por cada 1% de quemadura de 3er grado ½ pto por cada 1% de quemadura de 2ndo grado

24 CALCULO DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
Esquema de Tennison y Pulaski/ Regla de los 9 -Cabeza y cuello 9% -Cada miembro torácico 9% -Tórax anterior y abdomen 18% -Tórax posterior y regiones lumbares y glúteas 18% -Cada miembro pélvico 18% -Genitales 1% Mano del paciente: 1%

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26 CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
Esquema de Lund y Browder

27 PROFUNDIDAD Método de González Ulloa y Stevens 1er grado: hiperestesia
2ndo grado: hipoestesia 3er grado: Anestesia Método de Dingwall Inyección de fluorosceína endovenosa sódia a 20% Método de Entin y Baxter Histopatológica

28 PROFUNDIDAD Clasificación de Artz y Reiss
Dependiendo de estructuras dermis y epidermis -1er Grado: -2ndo Grado superficial -2ndo Grado profunda -Tercer Grado

29 PROFUNDIDAD

30 PRIMER GRADO Capa externa de la epidermis
Cicatriza en 7 días con descamación Sin dejar cicatriz notable Eritema Edema Dolor tipo ardoroso

31 SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
Epidermis: + parte de la dermis= lesión llega hasta porción superficial del corion Se mantiene intacta capa germinativa Se reepiteliza 7-10 días Flictenas de contenido plasmático Edematoso Eritema Muy dolorosa Cicatrización variable Blanquea a la presión

32 SEGUNDO GRADO PROFUNDO
Toda epidermis +parte de la dermis papilar Costra color café Rojo cerezo/moteado Poco dolorosa Secuela hipertrófica y contractura No blanquea a la presión

33 TERCER GRADO Destrucción total de la piel y grasa subcutánea
“hilos de cobre”-vasos trombosados Secas, blanco aperlado Necrótico Escaras indoloras Puede involucrar musculos,tendondes y huesos Deja cicatriz

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35 1er Grado 2nd Grado Superficial 2ndo Grado Profundo 3er grado Sangrado Normal Retrasado No hay Sensibilidad Dolorosa Poco dolorosa Apariencia Rojo brilloso Rosa pálido Rojo Cereza Rosa obscuro Seco Blanco Negro Llenado capilar Adecuado Disminuido No

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37 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
SC + 15% en adulto SC + 10% en niños Cualquier quemadura en limites de edad Cualquier quemadura de tercer grado Regiones especiales: cara, manos, pies, perineo Quemaduras circunferenciales Lesión por inhalación Trauma asociado o patología de base

38 CRITETRIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Edad <10 años o 50 años con quemaduras de 2 y 3 grado de +10%SC Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado +20%SC Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado que impliquen una funcionalidad o cosmética Cualquier edad con quemaduras de 3 grado + 5% SC Quemadura eléctrica Quemadura química con función y cosmética Inhalación Circunferencial de tórax o una extremidad Quemadura +patología de base Quemadura + trauma

39 MANEJO

40 MANEJO INICIAL El manejo inicial = el manejo de trauma
A: vía Aérea + protección de la columna B: Ventilación/Oxigenación C: Circulación D: Déficit Neurológico E:Exposición

41 MANEJO INICIAL A:VIA AEREA -Levantar menton
-Proteger la columna cervical -Intubación: faríngeo o endotraqueal B:VENTILACIÓN -Oxigeno 100% (2-3Lts) -Auscultación C:CIRCULACIÓN -Pulsos, TA, color -2 catéteres periféricos de gran calibre (12/14/16) -Doppler

42 MANEJO INICIAL D: DÉFICIT NEUROLÓGICO -A:Alerta -V:Verbal -D:Dolor
-I:Inconsciente Si no está alerta hay que considerar: intoxicación por monóxido de carbono, abuso de substancias, hipoxia, enfermedad medica preexistente.

43 MANEJO INICIAL E:EXPOSICIÓN -Remover ropa y joyas
-Prioridad: mantener la temperatura corporal -Cubrir con sabanas secas -Líquidos intravenosos 37-40grados

44 MANEJO INICIAL Detener el proceso de quemar: lavar y remover ropa
Precauciones universales Resucitación: Soluciones Ringer lactato Signos vitales Sonda naso gástrica: +20% tienen dilatación gástrica por íleo: descomprimes estomago y facilitas ventilación Sonda Foley: uresis horaria Edema: -Extremidad -Tórax/abdominal Dolor -Morfina:IV Toxoide antitetánico: 5000 U (repetir en 30 dias) Globluina antitetánica hiperinmune: 1 dosis 250 unidades (+toxoide en 30 dias)

45 MANEJO Para detener el proceso: lavar con agua no usar agua con hielo
Cubrir con sabana seca y limpia 1er grado: no requieren tratamiento 2ndo y 3er grado: cubrir con crema antimicrobiana que contienen plata como sulfadiazine o los que no contienen plata (mupirocina, bacitracin) + vendaje oclusivo

46 RESUCITACIÓN DE FLUIDOS
Primeras 24 horas: -2-4cc Ringer Lactato por peso en kg por %superficie quemada Primeras 8 horas: se la 50% Segundas 8 horas: 25% Terceras 8 horas: 25%. Segundas 24 hrs: disminuye permeabilidad Usas coloides con +30% o 0.5ml de 5% albumina x kg de peso x % SC

47 NIÑOS Niños de hasta 10kg Hartmann glucosada en dosis 20ml/kg/hr
Niños de 11-30kg Hartmann glucosada 15mlg/kg/hr Niños de 30kg Hartmann glucosada 10ml/kg/hr

48 FORMULA DE PARKLAND: + 30Kg
Primeras 24 hrs: No administrar albumina ni coloides-por aumento de capilaridad Adulto: Ringer Lactato 2-4 ml x Kg de peso x % Niños: Ringer Lactato 3-4 ml x Kg de peso x% + solución mixta(glucosada 5%) para mantenimiento:

49 EJEMPLO Paciente de 60kg + 50%SCQ: 4x6x50= 1200ml 6000 ml en 8hrs

50 FORMULA DE PARKLAND Segundas 24hrs: solución glucosada al 5%
Diuresis esperada 30-50ml/hr Cálculo se hace hasta 50%SCQ ( 50%SCQ=80%SCQ) Inicias liquidos Incrementar dieta= hipercalórica o hiperprotéica

51 FORMULA DE GALVESTON Primeras 24 horas Niños hasta 30kg
5000 mL/m2 de SCQ 2000 mL/m2 de SCT Segundas 24 horas 4000 mL/m2 de SCQ 1500 ml/m2 de SCT

52 ESTUDIOS DE LABORATORIO
Hematocrito Electrolitos BUN UREA RX Gases arteriales Carboxihemoglobina ECG: monitoreo continuo 24 horas postquemadura Glucosa

53 EDEMA Edema se forma en tejido muerto o necrótico = pico máximo 48hrs post quemadura. Jóvenes y Niños: mas susceptibles a edema por piel mas delgada permeabilidad de los capilares + fuga de electrolitos y proteinas en la herida+ hipovolemia

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55 MECANISMO DE LESION= INHALACIÓN
Quemadura en la mucosa Inflamación de mucosa Broncorrea Broncoespasmo Parálisis ciliar Surfactante reducido Inflamación sistémica Obstrucción por debris

56 SIGNOS DE ALARMA = INHALACIÓN
Quemadura ocurrió en un espacio cerrado Estridor, ronquera o tos Quemadura en la cara, labios, boca, faringe y mucosa nasal Esputo carbonaceo Disnea Disminución en nivel de consciencia o confusión Hipoxemia o aumento del CO2 el 2% de

57 QUEMADURAS POR INHALACIÓN
Ocurren los primeros 5 días -Por inhalación de Monóxido de carbono -Por encima de la Glotis -Por debajo de la Glotis Monóxido de Carbono: afinidad a hb Toxicidad es proporcional a la saturación a hb Carboxihemoglobina mas de 40-60% producen: obnubilación y perdida de consciencia. Coloración rojo cereza.

58 QUEMADURAS POR INHALACIÓN
Signs & Symptoms of Carbon Monoxide Toxicity Carboxyhemoglobin (%) Signs/Symptoms None Headache Headache, nausea, dizziness, tachycardia CNS dysfunction, coma Death

59 QUEMADURAS POR INHALACIÓN
PaO2 no se afecta Color rojo cerezo Hipoxia sin cianosis Determinar valores de carboxihemoglobina TX 100% 02 hasta niveles de <15 % Camara hiperbarica

60 Por encima de la glotis + común Obstrucción Edema2-4dias TX INTUBAR

61 Por debajo de la glotis Neumonitis química por combustión
Impredecible-monitoreo 24hrs Tx: intubar No esteroides

62 QUEMADURAS ELECTRICAS
Electricidad-calor Alto voltaje +1000V Bajo Voltaje V Entrada: mano Salida: pies +daño: debajo de sitio. Los requerimientos de hidratación son mayor

63 QUEMADURAS ELECTRICAS

64 QUEMADURAS ELECTRICAS
3 tipos de lesión -Cutánea sin daño de tejido subdermico -Cutánea + daños de tejidos: Huesos/musculos/grasa -Daño muscular + mioglobinuria Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contracción muscular, quemaduras térmicas y trauma contuso.

65 QUEMADURAS ELECTRICAS
Neurológica Inconsciencia, amnesia, agitación, confusión, hemiparesia, cefalea, lesiones del nervio Cardiovascular Fibrilación ventricular, arritmias, asistolia EKG : eléctricas o enfermedad cardiovascular Respiratoria Paro respiratorio

66 QUEMADURAS ELECTRICAS
ARCO ELECTRICO Flujo de electrones desde una fuente A través de un gas(aire) Temperaturas hasta Usando a la persona como tierra potencial

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68 Mioglobinuria/ hemoglobinuria
Mantener uresis horaria + 100cc/hr 25mg Manitol por 1 Lt Bicarbonato de Na 50meq por Lt

69 ESCAROTOMIA SX Compartamental Escarotomía Quemadura circunferencial
Tórax Extremidades Línea axilar anterior Hasta abdomen

70 ESCAROTOMIA

71 INFECCIÓN

72 OFTALMICA OJOS Fluoresceína Agua copiosa: Químicas Antibióticos gotas
No esteroides

73 QUEMADURAS QUIMICAS Lesión= interacción del tejido + químico TX :
Agua copiosa excepto Metales elementales: litio,magnesio, sodio, potasio Ácido Hidrofluorico: irrigación copiosa + gluconato de calcio + 5% o 1% [ 50%] requiere hospitalización = arritmias o hipocalcemia

74 BIBLIOGRAFIA Visión intergral del manejo medico de las quemaduras. Dr. Heriberto Rangel Gaspar .Fundacion mexicana de quemaduras Editores: intersistemas. Orgill D., M.D., EXCISION AND SKIN GRAFTING OF THERMAL BURNS. N Engl J Med 360:9 feb 26, 2009 Jeschke M., Mlcak R. et al. BURN SIZE DETERMINES THE INFLAMMATORY AND HYPERMETABOLIC RESPONCE Shriners Hospital for children. Critical Care 2007, 11: 4 R90 Ansermino.M, Hemsley.A INTENSIVE CARE MANAGMENTE AND CONTROL OF INFECTION, BMJ. Vol 329, Julio 2004. Hettiaratchy.S, Dziewulski P, Pathophysiology and types of burns, BJM, VOL 328: Junio 2004.