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IP QUIROZ LIZETTE QUEMADURAS. Historia de las quemaduras en México Prehispánico: aztecas jugo de nopalli, texiyotl y husquilitl (mezcla de yerbas) + yema.

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1 IP QUIROZ LIZETTE QUEMADURAS

2 Historia de las quemaduras en México Prehispánico: aztecas jugo de nopalli, texiyotl y husquilitl (mezcla de yerbas) + yema de huevo con miel. Conquista: 1524-Hospital de Jesús Siglo XX: Hospital Juárez-Hospital General 1954: 1era unidad de quemados IMSS-1963-Siglo XXI PEMEX-1967 Hospital Militar-1999 ISSSTE-20 de Noviembre

3 EPIDEMIOLOGIA En USA: reciben atención, se hospitalizan y fallecen. 2nda causa de muerte accidental Sexo: Masculino 2:1 Edad: 50% menores de 15 años Aéreas: Cara y manos Lugar más común: Hogar Complicaciones: Infección local y sepsis

4 GENERALIDADES La quemadura es Un síndrome clínico DIAGNOSTICO: ETIOLOGICO+EXTENSIÓN+PROFUNDIDAD Destrucción Tisular HemodinámicasMetabólicas Nutricionales Inmunológicas Psicológicas

5 GENERALIDADES

6 ANATOMIA DE LA PIEL Epidermis Dermis Hipodermis

7 ANATOMIA DE LA PIEL Capas de la epidermis Córneo Lúcido Granuloso Espinoso Germinativo Anexos Glándulas Sudoríparas Folículos pilosos Folículos Sebáceos Músculo erector del pelo y las uñas

8 SEVERIDAD Depende -profundidad -extensión -localización -edad -patología de base -patologías asociadas a la quemadura

9 FUNCION DE LA PIEL Protección mecánica Inmunológica: barrera y acciones antimicrobianas Función de síntesis: melanina, vitamina D Glandular: queratina, sebo Receptor: neurorreceptores para el tacto, frio, calor, dolor|| Regulador: temperatura, absorción, gases, eliminación de electrolitos y agua y microcirculación

10 ETIOLOGIA I: Por Agentes Físicos Fuego directo, escaldadura, contacto, electricidad, deflagración II: Por Agentes Químicos Cáusticos (ácidos y álcalis) III: Por Radiación Solares, Ionizante (atómica, nuclear, cobalto, rayos X) IV: Por Agentes Biológicos Vegetales (hiedra), Animales (Medusa) V: Heladuras/Congelamiento Frio extremo, agentes congelantes (gas butano)

11 FISIOPATOLOGIA 1.Transferencia de energía calórica a los tejidos 2. Tiempo de exposición 3. Temperatura del agente causal <44: no produce quemadura 44-51: %daño tisular aumenta el doble por cada grado + tiempo >51: destrucción epitelial en corto tiempo >70: destrucción total de la piel en segundos 4.Resistencia:

12 FISIOPATOLOGIA Lesión: 3 zonas de daño tisular (Jackson 1947) -Zona de Coagulación: irreversible, en el centro -Zona de Estasis: Disminución irrigación transición evolución variable -Zona de Hiperemia: mínimo compromiso celular periferia vasodilatación recuperación espontánea

13 ZONA COAGULACIÓN ZONA DE ESTASIS ZONA DE HIPEREMIA FISIOPATOLOGIA

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15 +30% SC

16 FISIOPATOLOGIA 1era manifestación externa: exudado plasmático hasta 10L/día (proporcional a extensión y profundidad) 1era manifestación hemodinámica: incremento de permeabilidad capilar -se liberan histamina, bradicinina, serotonina, calicreína (sustancias vasoactivas) =EDEMA: coloides se escapan a espacio intersticial

17 FISIOPATOLOGIA El paciente con quemadura extensa fallece por sepsis+ falla orgánica múltiple+ autoconsumo. Lesiones graves=respuesta exagerada=vs el propio organismo El tejido dañado + bacterias que infectan herida activan macrófagos y monocitos = mediadores químicos= fiebre, taquicardia, daño celular y proteólisis, se deprime función de miocardio

18 FISIOPATOLOGIA Daño intravascular: hemólisis=anemia aguda Es urgente la reposición de líquidos y electrolitos para contrarrestar la deshidratación inmediata y la anemia secundaria Además: hay acortamiento de supervivencia de eritrocitos en un 30%-causa desconocida Depresión de contractilidad del Miocardio (FNTα)

19 FISIOPATOLOGIA RIÑON: oliguria y anuria persistente con elevación de hormona antidiurética y aldosterona FALLA ORGÁNICA +COMUN: IRA RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: liberación ACTH-liberación de adrenalina, aldosterona y cortisol= edo hipercatabolico

20 FISIOPATOLOGIA PULMON: los tromboxanos, FNT y radicales libres causan daño pulmonar, inflamación grave, alteración del factor surfactante, edema, obstrucción bronquial e hipoxia FOM: etapa final= grave inflamación + aumento de permeabilidad capilar+edema+trombosis+obstrucción de la circulación = daño tisular Hígado, pulmón, riñón, corazón, intestinos y piel

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23 INDICES DE GRAVEDAD Niños>Adultos: por diferencias fisiológica y de maduración estructural= mayor superficie relativa al peso corporal en comparación con el adulto Severidad de la quemadura se determina principalmente por superficie corporal quemada Shwartz y colaboradores: Pronóstico 1 pto por cada 1% de quemadura de 3er grado ½ pto por cada 1% de quemadura de 2ndo grado

24 CALCULO DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Esquema de Tennison y Pulaski/ Regla de los 9 -Cabeza y cuello 9% -Cada miembro torácico 9% -Tórax anterior y abdomen 18% -Tórax posterior y regiones lumbares y glúteas 18% -Cada miembro pélvico 18% -Genitales 1% Mano del paciente: 1%

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26 CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA Esquema de Lund y Browder

27 PROFUNDIDAD Método de González Ulloa y Stevens 1er grado: hiperestesia 2ndo grado: hipoestesia 3er grado: Anestesia Método de Dingwall Inyección de fluorosceína endovenosa sódia a 20% Método de Entin y Baxter Histopatológica

28 PROFUNDIDAD Clasificación de Artz y Reiss Dependiendo de estructuras dermis y epidermis -1er Grado: -2ndo Grado superficial -2ndo Grado profunda -Tercer Grado

29 PROFUNDIDAD

30 PRIMER GRADO Capa externa de la epidermis Cicatriza en 7 días con descamación Sin dejar cicatriz notable Eritema Edema Dolor tipo ardoroso

31 SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Epidermis: + parte de la dermis= lesión llega hasta porción superficial del corion Se mantiene intacta capa germinativa Se reepiteliza 7-10 días Flictenas de contenido plasmático Edematoso Eritema Muy dolorosa Cicatrización variable Blanquea a la presión

32 SEGUNDO GRADO PROFUNDO Toda epidermis +parte de la dermis papilar Costra color café Rojo cerezo/moteado Poco dolorosa Secuela hipertrófica y contractura No blanquea a la presión

33 TERCER GRADO Destrucción total de la piel y grasa subcutánea hilos de cobre-vasos trombosados Secas, blanco aperlado Necrótico Escaras indoloras Puede involucrar musculos,tendondes y huesos Deja cicatriz

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35 1er Grado2nd Grado Superficial 2ndo Grado Profundo 3er grado SangradoNormal RetrasadoNo hay SensibilidadDolorosa Poco dolorosaNo hay AparienciaRojo brillosoRosa pálidoRojo Cereza Rosa obscuro Seco Blanco Negro Llenado capilarAdecuadoDisminuidoNo

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37 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SC + 15% en adulto SC + 10% en niños Cualquier quemadura en limites de edad Cualquier quemadura de tercer grado Regiones especiales: cara, manos, pies, perineo Quemaduras circunferenciales Lesión por inhalación Trauma asociado o patología de base

38 CRITETRIOS DE HOSPITALIZACIÓN Edad <10 años o 50 años con quemaduras de 2 y 3 grado de +10%SC Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado +20%SC Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado que impliquen una funcionalidad o cosmética Cualquier edad con quemaduras de 3 grado + 5% SC Quemadura eléctrica Quemadura química con función y cosmética Inhalación Circunferencial de tórax o una extremidad Quemadura +patología de base Quemadura + trauma

39 MANEJO

40 MANEJO INICIAL El manejo inicial = el manejo de trauma A: vía Aérea + protección de la columna B: Ventilación/Oxigenación C: Circulación D: Déficit Neurológico E:Exposición

41 A:VIA AEREA -Levantar menton -Proteger la columna cervical -Intubación: faríngeo o endotraqueal B:VENTILACIÓN -Oxigeno 100% (2-3Lts) -Auscultación C:CIRCULACIÓN -Pulsos, TA, color -2 catéteres periféricos de gran calibre (12/14/16) -Doppler MANEJO INICIAL

42 D: DÉFICIT NEUROLÓGICO -A:Alerta -V:Verbal -D:Dolor -I:Inconsciente Si no está alerta hay que considerar: intoxicación por monóxido de carbono, abuso de substancias, hipoxia, enfermedad medica preexistente. MANEJO INICIAL

43 E:EXPOSICIÓN -Remover ropa y joyas -Prioridad: mantener la temperatura corporal -Cubrir con sabanas secas -Líquidos intravenosos 37-40grados MANEJO INICIAL

44 1. Detener el proceso de quemar: lavar y remover ropa 2. Precauciones universales 3. Resucitación: Soluciones Ringer lactato 4. Signos vitales 5. Sonda naso gástrica: +20% tienen dilatación gástrica por íleo: descomprimes estomago y facilitas ventilación 6. Sonda Foley: uresis horaria 7. Edema: 8. -Extremidad 9. -Tórax/abdominal 10. Dolor 11. -Morfina:IV 12. Toxoide antitetánico: 5000 U (repetir en 30 dias) 13. Globluina antitetánica hiperinmune: 1 dosis 250 unidades (+toxoide en 30 dias) MANEJO INICIAL

45 MANEJO Para detener el proceso: lavar con agua no usar agua con hielo Cubrir con sabana seca y limpia 1er grado: no requieren tratamiento 2ndo y 3er grado: cubrir con crema antimicrobiana que contienen plata como sulfadiazine o los que no contienen plata (mupirocina, bacitracin) + vendaje oclusivo

46 RESUCITACIÓN DE FLUIDOS Primeras 24 horas: -2-4cc Ringer Lactato por peso en kg por %superficie quemada Primeras 8 horas: se la 50% Segundas 8 horas: 25% Terceras 8 horas: 25%. Segundas 24 hrs: disminuye permeabilidad Usas coloides con +30% o 0.5ml de 5% albumina x kg de peso x % SC

47 NIÑOS Niños de hasta 10kg Hartmann glucosada en dosis 20ml/kg/hr Niños de 11-30kg Hartmann glucosada 15mlg/kg/hr Niños de 30kg Hartmann glucosada 10ml/kg/hr

48 FORMULA DE PARKLAND: + 30Kg Primeras 24 hrs: No administrar albumina ni coloides-por aumento de capilaridad Adulto: Ringer Lactato 2-4 ml x Kg de peso x % Niños: Ringer Lactato 3-4 ml x Kg de peso x% + solución mixta(glucosada 5%) para mantenimiento:

49 EJEMPLO Paciente de 60kg + 50%SCQ: 4x6x50= 1200ml ml en 8hrs ml en 8hrs ml en 8 hrs

50 FORMULA DE PARKLAND Segundas 24hrs: solución glucosada al 5% Diuresis esperada 30-50ml/hr Cálculo se hace hasta 50%SCQ ( 50%SCQ=80%SCQ) Inicias liquidos Incrementar dieta= hipercalórica o hiperprotéica

51 FORMULA DE GALVESTON Primeras 24 horas Niños hasta 30kg 5000 mL/m2 de SCQ 2000 mL/m2 de SCT Segundas 24 horas 4000 mL/m2 de SCQ 1500 ml/m2 de SCT

52 ESTUDIOS DE LABORATORIO Hematocrito Electrolitos BUN UREA RX Gases arteriales Carboxihemoglobina ECG: monitoreo continuo 24 horas postquemadura Glucosa

53 EDEMA Edema se forma en tejido muerto o necrótico = pico máximo 48hrs post quemadura. Jóvenes y Niños: mas susceptibles a edema por piel mas delgada permeabilidad de los capilares + fuga de electrolitos y proteinas en la herida+ hipovolemia

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55 MECANISMO DE LESION= INHALACIÓN Quemadura en la mucosa Inflamación de mucosa Broncorrea Broncoespasmo Parálisis ciliar Surfactante reducido Inflamación sistémica Obstrucción por debris

56 SIGNOS DE ALARMA = INHALACIÓN Quemadura ocurrió en un espacio cerrado Estridor, ronquera o tos Quemadura en la cara, labios, boca, faringe y mucosa nasal Esputo carbonaceo Disnea Disminución en nivel de consciencia o confusión Hipoxemia o aumento del CO2 el 2% de

57 QUEMADURAS POR INHALACIÓN Ocurren los primeros 5 días -Por inhalación de Monóxido de carbono -Por encima de la Glotis -Por debajo de la Glotis Monóxido de Carbono: afinidad a hb Toxicidad es proporcional a la saturación a hb Carboxihemoglobina mas de 40-60% producen: obnubilación y perdida de consciencia. Coloración rojo cereza.

58 QUEMADURAS POR INHALACIÓN Signs & Symptoms of Carbon Monoxide Toxicity Signs & Symptoms of Carbon Monoxide Toxicity Carboxyhemoglobin (%)Signs/Symptoms Carboxyhemoglobin (%)Signs/Symptoms 0-10None 0-10None 10-30Headache 10-30Headache 30-50Headache, nausea, dizziness, tachycardia 30-50Headache, nausea, dizziness, tachycardia 50-60CNS dysfunction, coma 50-60CNS dysfunction, coma 60+Death 60+Death

59 QUEMADURAS POR INHALACIÓN PaO2 no se afecta Color rojo cerezo Hipoxia sin cianosis Determinar valores de carboxihemoglobina TX 100% 02 hasta niveles de <15 % Camara hiperbarica

60 Por encima de la glotis + común Obstrucción Edema2-4dias TX INTUBAR

61 Por debajo de la glotis Neumonitis química por combustión Impredecible-monitoreo 24hrs Tx: intubar No esteroides

62 QUEMADURAS ELECTRICAS Electricidad-calor Alto voltaje +1000V Bajo Voltaje -1000V Entrada: mano Salida: pies +daño: debajo de sitio. Los requerimientos de hidratación son mayor

63 QUEMADURAS ELECTRICAS

64 3 tipos de lesión -Cutánea sin daño de tejido subdermico -Cutánea + daños de tejidos: Huesos/musculos/grasa -Daño muscular + mioglobinuria Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contracción muscular, quemaduras térmicas y trauma contuso.

65 QUEMADURAS ELECTRICAS Neurológica Inconsciencia, amnesia, agitación, confusión, hemiparesia, cefalea, lesiones del nervio Cardiovascular Fibrilación ventricular, arritmias, asistolia EKG : eléctricas o enfermedad cardiovascular Respiratoria Paro respiratorio

66 QUEMADURAS ELECTRICAS ARCO ELECTRICO Flujo de electrones desde una fuente A través de un gas(aire) Temperaturas hasta Usando a la persona como tierra potencial

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68 Mioglobinuria/ hemoglobinuria Mantener uresis horaria + 100cc/hr 25mg Manitol por 1 Lt Bicarbonato de Na 50meq por Lt

69 ESCAROTOMIA SX Compartamental Escarotomía Quemadura circunferencial Tórax Extremidades Línea axilar anterior Hasta abdomen

70 ESCAROTOMIA

71 INFECCIÓN

72 OJOS Fluoresceína Agua copiosa: Químicas Antibióticos gotas No esteroides OFTALMICA

73 QUEMADURAS QUIMICAS Lesión= interacción del tejido + químico TX : Agua copiosa excepto Metales elementales: litio,magnesio, sodio, potasio Ácido Hidrofluorico: irrigación copiosa + gluconato de calcio + 5% o 1% [ 50%] requiere hospitalización = arritmias o hipocalcemia

74 BIBLIOGRAFIA Visión intergral del manejo medico de las quemaduras. Dr. Heriberto Rangel Gaspar.Fundacion mexicana de quemaduras Editores: intersistemas. Orgill D., M.D., EXCISION AND SKIN GRAFTING OF THERMAL BURNS. N Engl J Med 360:9 feb 26, 2009 Jeschke M., Mlcak R. et al. BURN SIZE DETERMINES THE INFLAMMATORY AND HYPERMETABOLIC RESPONCE Shriners Hospital for children. Critical Care 2007, 11: 4 R90 Ansermino.M, Hemsley.A INTENSIVE CARE MANAGMENTE AND CONTROL OF INFECTION, BMJ. Vol 329, Julio Hettiaratchy.S, Dziewulski P, Pathophysiology and types of burns, BJM, VOL 328: Junio 2004.


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