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CASO CLINICO UNIDAD DE MEDICINA INTERNA CLINICA CARLOS LLERAS RESTREPO 8 FEBRERO 2011.

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1 CASO CLINICO UNIDAD DE MEDICINA INTERNA CLINICA CARLOS LLERAS RESTREPO 8 FEBRERO 2011

2 Identificación Fecha Ingreso: 19 Enero 2011Edad:47 años Sexo:Masculino Natural:La Calera Procedente:Vereda El Volcán Ocupación:Conductor S. Público Escolaridad:5 Primaria Lateralidad:Derecha Religión:Católica

3 Motivo Consulta y EA Motivo de consulta Ahogo Enfermedad Actual Cuadro clínico inicia 17 enero 2011, consiste en disnea con actividad menor a la habitual, dolor abdominal generalizado, difuso no localizado de inicio lento, permanente y sin cambios en intensidad, edema de miembros inferiores, ortopnea, niega disnea paroxística nocturna, tos con expectoración hialina. Consulta inicialmente a IPS Saludcoop en La Calera el 17 enero 2011 manejado hasta el 19 enero cuando remiten a CUCLLR para valoración por medicina interna.

4 Antecedentes Patológicos Secuelas de poliomielitis compromiso MID, a la edad de 17 meses. Hace 5 años describe al parecer derrame pleural derecho hospitalizado por 15 días, afirma que en los controles todo estaba normal, no se aclara etiología. Hace 4 años Tromboembolismo pulmonar recibió anticoagulación con warfarina por 1 año. Hace 3 años síndrome anémico requirió transfusión de 3u GRE, causa no establecida, recibió tratamiento con sulfato ferroso por 3 meses.

5 Antecedentes Patológicos Hace 2 años diagnostican insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial, recibe tratamiento con Enalapril 20mg/día, Furosemida 40mg/día, Espironolactona 25mg/día, carvelidol 6.25mg/dia dice cumplir con su tratamiento, falla en controles por problemas con su entidad de salud. Hace 1 año hospitalizado por descompensación de falla cardiaca. Esofagitis péptica grado B, hernia hiatal, gastritis crónica antral erosiva. Endoscopia del 11 agosto 2010, biopsia negativa metaplasia intestinal Helicobacter pylori +, recibió tratamiento.

6 Antecedentes Farmacológicos: Enalapril 20mg/día, Furosemida 40mg/día, Espironolactona 25mg/día, carvelidol 6.25mg/dia Quirúrgicos: No refiere Toxico alérgicos exposicionales: No tabaquismo, bebedor de alcohol ocasional, siempre ha vivido en La Calera. Traumas: No refiere. Transfusionales: Grupo O Rh+. Transfusión de 3u GRE 2007 Familiares: Madre hipertensa, Padre con Infarto agudo miocardio.

7 Rx Sistemas Astenia, adinamia, fatiga, no fiebre, no alteraciones sueño, no pérdida de peso. Disnea como síntoma permanente desde hace 2 años II/IV de la NYHA, tos sin expectoración. Pirosis, nauseas, dolor abdominal difuso no intenso, epigástrico, asocia inmediato pos ingesta.

8 Exámen Físico Sígnos Vitales: FC: 60 FR: 18 TA: 120/80 T: 37°C Peso: 82Kg Talla 1.61m IMC Sat O2 86% FiO2 0.21% Cabeza: Mucosa oral húmeda, escleras rosadas Cuello: Ingurgitación yugular grado II. Torax: Acantosis nigricans en piel dorsal, friboadenomas, tórax de apariencia y expansión simétrica, ápex desplazado hacia línea media axilar izquierda, resonante a la percusión, murmullo vesicular disminuido en bases con crepitaciones. Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.

9 Exámen Físico Abdómen: Distendido, onda ascítica positiva, no masas no visceromegalias, ruidos intestinales presentes, no hay signos de irritación peritoneal Extremidades Edema grado III, con fóvea. Acortamiento de miembro inferior derecho limitación funcional y atrofia muscular. Neurológico: Orientado colaborador, monoparesia miembro inferior derecho, demás extremidades fuerza muscular preservada 5/5

10 Paraclínicos Ambulatorios Ecocardiograma cardiopatía dilatada de probable etiología hipertensiva compromiso severo de función sistólica del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica por patrón restrictivo. Fue tomado de una historia, no está el informe no hay FEVI Hemograma: Línea blanca: leucocitos 8700, neutrofilos 5900, linfocitos 2800 monocitos 800 eosinofilos 600 basofilos 100. Línea roja: hemoglobina 15.9, hematocrito 48.6%, VCM 91.4 fl, MCH 30 pg, MCHC 32.7 mg/dl, RDW 13.1%. Plaquetas Creatinina 1.45, BUN 22, K+ 4.91, Na+ 143, SGOT 29, SALT 29, TSH 2.78 ( ) Ecografía abdomen total: Infiltración grasa hepática por aumento difuso de ecogenicidad sin evidencia de otras alteraciones Glucosa 89, Trigliceridos 100, Colesterol total 97, HDL 19, Creatinina 1.41, PSA 2.5

11 Paraclínicos Remisión Hemograma: Línea blanca: leucocitos 8600, neutrofilos 5590, linfocitos 2580 monocitos 258 eosinofilos 172. Línea roja: hemoglobina 11.3, hematocrito 37.6%, VCM 76.1 fl, MCH 22.9pg, MCHC 30.1mg/dl, RDW 18.7%. Plaquetas Creatinina 1.3, BUN 36 Rx Torax: Infiltrados difusos tendencia alveolar posible edema pulmonar Electrocardiograma

12 Paraclínicos Remisión

13 Paraclínicos CUCLLR

14 Paraclínicos CUCLLR

15 Paraclínicos CUCLLR Gases arteriales: pH PCO2 35 PO2 49 HCO Be 1.6 PCR 24, Troponina I 0.04(0-0.4) Creatnina 1.6, BUN 32.26, K+ 3.32, Na

16 Paraclínicos CUCLLR Holter

17 Paraclínicos CUCLLR Creatinina 1.48, BUN 26, K+ 4.1, Na+ 143, Calcio , Cloro- 107, P++ 3.8, Colesterol total 74, Trigliceridos 78, HDL 22, Acido úrico 8.16 ( ). Gases arteriales: pH PCO PO HCO Be Creatinina 1.34, BUN 25.09, K+ 3.9, Na , Cloro Hemograma: Línea blanca: leucocitos 8600, neutrofilos 5590, linfocitos 2580 monocitos 258 eosinofilos 172. Línea roja: hemoglobina 10.8, hematocrito 36.2%, VCM 74.4 fl, MCH 22.1pg, MCHC 29.7mg/dl, RDW 18.1%. Plaquetas Creatinina 1.28, BUN 19.1

18 Paraclínicos CUCLLR Perfusión miocárdica

19 Discusión Análisis sindromático y etiológico del caso. Análisis de anemia, compromiso renal e hiperuricemia. Posibles repercusiones cardiovasculares de Polio. Viabilidad miocárdica. Pruebas diagnósticas y estudios adicionales. Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas a considerar.


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