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Manejo Sindrómico: Estrategia actual en el control de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mónica Gaviria Médica Dermatóloga UPB - CUB Medellín.

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1 Manejo Sindrómico: Estrategia actual en el control de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Mónica Gaviria Médica Dermatóloga UPB - CUB Medellín Mónica Gaviria Médica Dermatóloga UPB - CUB Medellín

2 Programa para el Manejo Integral de las ITS / SIDA U.P.B C.U.B

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4 ETS vs ITS Sintomáticas50%Sintomáticas50% Asintomáticas50%Asintomáticas50% Estrategias de control Programas de tamizaje Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

5 1990 Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1): S12-S Sífilis Gonorrea Clamidiasis Tricomoniasis Millones de personas infectadas 15 – 49 años OMS

6 OMS Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Prevalencia ITS mundial LA y Caribe 18.5 Prevalencia ITS mundial LA y Caribe 18.5

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8 Complicaciones y secuelas HombresHombres Orquiepididimitis Orquiepididimitis Estenosis uretral Estenosis uretral Infertilidad Infertilidad Sépticas Sépticas Orquiepididimitis Orquiepididimitis Estenosis uretral Estenosis uretral Infertilidad Infertilidad Sépticas Sépticas Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

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10 Complicaciones y secuelas Mujeres EPI % ITS que no son tratadas EPI % ITS que no son tratadas Dolor pélvico crónico Dolor pélvico crónico Embarazos ectópicos Embarazos ectópicos Infecciones post - parto Infecciones post - parto Mortalidad materna Mortalidad materna Infertilidad Infertilidad Cáncer de cérvix Cáncer de cérvix EPI % ITS que no son tratadas EPI % ITS que no son tratadas Dolor pélvico crónico Dolor pélvico crónico Embarazos ectópicos Embarazos ectópicos Infecciones post - parto Infecciones post - parto Mortalidad materna Mortalidad materna Infertilidad Infertilidad Cáncer de cérvix Cáncer de cérvix Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

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12 Complicaciones y secuelas Niños Aborto Aborto Parto prematuro Parto prematuro Muerte perinatal Muerte perinatal Bajo peso al nacimiento Bajo peso al nacimiento Malformaciones congénitas Malformaciones congénitas Daño ocular, pulmonar, auditivo, óseo y neurológico Daño ocular, pulmonar, auditivo, óseo y neurológico Aborto Aborto Parto prematuro Parto prematuro Muerte perinatal Muerte perinatal Bajo peso al nacimiento Bajo peso al nacimiento Malformaciones congénitas Malformaciones congénitas Daño ocular, pulmonar, auditivo, óseo y neurológico Daño ocular, pulmonar, auditivo, óseo y neurológico Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

13 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Intervenciones en comportamientoIntervenciones en comportamiento Uso del condónUso del condón VacunasVacunas Tratamiento eficaz y precoz de las ITSTratamiento eficaz y precoz de las ITS Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

14 ENFOQUE DE LAS ITS CLÍNICO CLÍNICO ETIOLÓGICO ETIOLÓGICO SINDRÓMICO SINDRÓMICO CLÍNICO CLÍNICO ETIOLÓGICO ETIOLÓGICO SINDRÓMICO SINDRÓMICO Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

15 Ninguna ITS tiene un cuadro clínico patognomónicoNinguna ITS tiene un cuadro clínico patognomónico Las coinfecciones son muy frecuentesLas coinfecciones son muy frecuentes Los paraclínicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones terapéuticasLos paraclínicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones terapéuticas Ninguna ITS tiene un cuadro clínico patognomónicoNinguna ITS tiene un cuadro clínico patognomónico Las coinfecciones son muy frecuentesLas coinfecciones son muy frecuentes Los paraclínicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones terapéuticasLos paraclínicos en ITS tienen utilidad limitada y pueden retardar las decisiones terapéuticas Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

16 6 de cada 10 pacientes con ITS 6 de cada 10 pacientes con ITS Mujeres Mujeres Úlcera genital: 2 – 35% Úlcera genital: 2 – 35% 6 de cada 10 pacientes con ITS 6 de cada 10 pacientes con ITS Mujeres Mujeres Úlcera genital: 2 – 35% Úlcera genital: 2 – 35% Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS CoinfeccionesCoinfecciones Uretritis masculina: Gonorrea y Clamidiasis Uretritis masculina: Gonorrea y Clamidiasis Mundial 45% Mundial 45% Uretritis masculina: Gonorrea y Clamidiasis Uretritis masculina: Gonorrea y Clamidiasis Mundial 45% Mundial 45%

17 NECESIDADES DEL PACIENTE Eficacia Oportunidad (una cita) Oportunidad (una cita) Confidencialidad Confidencialidad Accesibilidad Accesibilidad Bajo costo Bajo costo Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

18 Menos costosoMenos costoso InmediatoInmediato DisponibleDisponible Menos costosoMenos costoso InmediatoInmediato DisponibleDisponible CostosoCostoso DemoradoDemorado No siempre disponibleNo siempre disponible CostosoCostoso DemoradoDemorado No siempre disponibleNo siempre disponible Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS MANEJO SINDRÓMICO MANEJO ETIOLÓGICO

19 Manejo Sindrómico Recomendado por OMS desde los 70sRecomendado por OMS desde los 70s ITS sintomáticasITS sintomáticas Tratamiento de patógenos principales y susceptiblesTratamiento de patógenos principales y susceptibles FlujogramasFlujogramas UNAIDS/97 - ODA/96 - FHI/AIDSCAP/96 Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

20 Manejo Sindrómico Incluido dentro de las políticas de salud de Colombia. Acuerdo 117 CNSSS - Res 412 / 2000 MS Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

21 Manejo Sindrómico Seguro Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS SimpleSimple AdaptableAdaptable EficazEficaz BaratoBarato Soluciones inmediatas Detiene la transmisión o la reinfección AutomedicaciónAutomedicación

22 Manejo Sindrómico MundialMundial Permite dedicar más tiempo a la consejeríaPermite dedicar más tiempo a la consejería No necesita control post - tratamientoNo necesita control post - tratamiento Aumenta la confianza en los servicios de saludAumenta la confianza en los servicios de salud Reduce la transmisión del VIHReduce la transmisión del VIH Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

23 Herpes genital RELACIÓN ITS - VIH el riesgo de adquirir o transmitir el VIH más de 10 veces Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Sex Transm Inf 1999; 75 (1): 3-17 Sífilis Chancro blando Clamidiasis Gonorrea Tricomoniasis

24 IMPACTO DEL MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS EN LA INFECCIÓN POR VIH 12 comunidades Mwanza - Tanzania12 comunidades Mwanza - Tanzania individuos entre años, control a los 2 años del 71% individuos entre años, control a los 2 años del 71% Prevalencia de seroconversión: 1.2% en comunidades intervenidas y 1.9% en comunidades control. RR = 0.58Prevalencia de seroconversión: 1.2% en comunidades intervenidas y 1.9% en comunidades control. RR = 0.58 La intervención redujo la incidencia de infección por VIH en un 42%La intervención redujo la incidencia de infección por VIH en un 42% Lancet 1995; 346: 530 Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

25 Manejo Sindrómico Úlcera genitalÚlcera genital Secreción uretral masculinaSecreción uretral masculina Flujo vaginal (cervicitis, vulvovaginitis, vaginosis)Flujo vaginal (cervicitis, vulvovaginitis, vaginosis) Bubón inguinalBubón inguinal Dolor abdominal bajo en la mujer (EPI)Dolor abdominal bajo en la mujer (EPI) Dolor y edema testicularDolor y edema testicular Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

26 Manejo Sindrómico Historia clínica - factores de riesgoHistoria clínica - factores de riesgo Examen físicoExamen físico Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento Consejería en reducción de riesgosConsejería en reducción de riesgos Promoción del condónPromoción del condón Tratamiento de contactosTratamiento de contactos Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

27 Manejo Sindrómico Tratamiento farmacológico: Eficacia > 95 %Eficacia > 95 % Bajo costoBajo costo Dosis única - vía oralDosis única - vía oral Pocos efectos secundariosPocos efectos secundarios Alternativas en embarazo y lactanciaAlternativas en embarazo y lactancia Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

28 SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

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33 VALIDEZ DEL DX CLÍNICO EN EL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL 220 hombres, New Orleans: 54% chancro blando, 26% herpes genital, 20% sífilis 1a Sífilis 1a - S 31% y E 98% Sífilis 1a - S 31% y E 98% Chancro blando - S 34% y E 94% Chancro blando - S 34% y E 94% Herpes genital - S 35% y E 94% Herpes genital - S 35% y E 94% PRESENTACIONES ATÍPICAS 220 hombres, New Orleans: 54% chancro blando, 26% herpes genital, 20% sífilis 1a Sífilis 1a - S 31% y E 98% Sífilis 1a - S 31% y E 98% Chancro blando - S 34% y E 94% Chancro blando - S 34% y E 94% Herpes genital - S 35% y E 94% Herpes genital - S 35% y E 94% PRESENTACIONES ATÍPICAS Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS CID 1997; 25

34 Sífilis: Pruebas no treponémicas RPR

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37 Úlcera genital Prueba de laboratorio Sensibilidad Sensibilidad Especificidad Campo oscuro %Sífilis VDRL / RPR 1ª 71 2ª 2ª 100% 98% Gram 33-93%bajaChancro blando Cultivobajaalta TestTzanck 50-70% Herpes genital Cultivobajaalta LABORATORIO EN SINDROME DE ÚLCERA GENITAL Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

38 Paciente se queja de llaga o ulcera genital Haga historia clinica y examine Llaga,,ulcera vesiculas presentes? -Tratamiento para Herpes -Eduque- Consejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones - Eduque y aconseje - Promocione y provea condones -Tratar para sifilis y chancroide - Consejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones -trate el comapañero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria Si Si No Ulceras Genitales Vesiculas o ulceras pequeñas con historia de vesiculas recurentes No No Mejoró? Mejoró? puede necesitar adaptacion según la epidemiologialocal ! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS a todos los pacientes con ITS Signos y sintomas de otra ITS? Utilice el flujograma apropiado Si Si Si Revision a los 7 días - Eduque y aconseje -Promocione y provea condones No Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

39 SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Penicilina benzatínica un IM DOSIS ÚNICA más Azitromicina 1 gr VO DOSIS ÚNICA Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

40 SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Recurrente, con pródromos y/o vesículas: Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 días Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 días Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

41 SÍNDROME DE SECRECIÓN GENITAL: S ecreción uretral Flujo vaginal Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

42 Secreción genital Infecciones asintomáticas ClamidiaGonorrea Tricomona Tricomona Hombres 30 % 30 % 10 % 10 % ____ ____ Mujeres 70 % 70 % 80 % 80 % 50 % 50 % Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

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45 VALIDEZ DEL DX CLÍNICO EN SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL 296 hombres secreción uretral, Nairobi - Kenya296 hombres secreción uretral, Nairobi - Kenya Dx UG 77% - aislamiento N. gonorrhoeae 80%Dx UG 77% - aislamiento N. gonorrhoeae 80% Dx UNG 23% - aislamiento N. gonorrhoeae 19%Dx UNG 23% - aislamiento N. gonorrhoeae 19% Presentación atípica de la gonorrea Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1): S1 - S11

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49 LABORATORIO EN EL SÍNDROME DE SECRECIÓN GENITAL Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS Secreción genital Prueba de laboratorio Sensibilidad Especificidad Gonorrea Gram90-95%80-94% 35-65%97% Cultivo86-96% Clamidiasis ELISA US $ % % Tricomoniasis Directo 38-92% 100%

50 El paciente se queja de secreción uretral (o disuria) Historia Examine: Exprima la uretra si es necesario Secreción confirmada? Presencia de ulcera(s) - Eduque y aconseje -Promocione y provea condones No Si Use el flujograma apropiado - Tratar para Gonorrea y Clamidiasis - Consejeria sobre reduccion del riesgo -promocione y provea condones -trate el comapañero sexual -recomiende regresar en 7 dias si no hay mejoria NoSi Secreción Uretral puede necesitar adaptacion según la epidemiologialocal ! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS a todos los pacientes con ITS Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

51 SÍNDROME DE SECRECIÓN URETRAL Ciprofloxacina 500 mg VO DOSIS ÚNICA más Azitromicina 1 gr VO DOSIS ÚNICA Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

52 Validación de los algoritmos Secreción uretral, Bandung – IndonesiaSecreción uretral, Bandung – Indonesia 107 pacientes – algoritmo OMS107 pacientes – algoritmo OMS 97% clínicamente curados97% clínicamente curados Costos por paciente:Costos por paciente: Sindrómico US $2.56 vs etiológico US $18.70 Sindrómico US $2.56 vs etiológico US $18.70 Sex Transm Int 1998; 74 Suppl 1: S29 – S33 Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

53 Validación de algoritmos 207 pacientes, Abidjan – Cote dIvoire207 pacientes, Abidjan – Cote dIvoire 26 casos úlcera genital – éxito 100%26 casos úlcera genital – éxito 100% 89 casos secreción uretral – éxito 92%89 casos secreción uretral – éxito 92% 92 casos flujo vaginal – éxito 87%92 casos flujo vaginal – éxito 87% Referencia < 10%Referencia < 10% Costo: US$ 5.60 – 10.70Costo: US$ 5.60 – Bull WHA 1995: 73 (3): Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

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58 Paciente se queja de flujo vaginal anormal ( anormal en cantidad, color, olor o prurito/sensacion de quemadura vulvar ) ( anormal en cantidad, color, olor o prurito/sensacion de quemadura vulvar ) Paciente se queja de flujo vaginal anormal ( anormal en cantidad, color, olor o prurito/sensacion de quemadura vulvar ) ( anormal en cantidad, color, olor o prurito/sensacion de quemadura vulvar ) Presencia de dolor abdominal bajo Presencia de dolor abdominal bajo FLUJO VAGINAL Historia clinica Examen externo Historia clinica Examen externo Utilice el flujograma para dolor abdominal bajo SiSi Edema vulvar o flujo grumoso NoNo Evaluacion de riesgo positiva riesgo positiva Evaluacion de riesgo positiva riesgo positiva Trate para clamidiasis, infeccion gonococcica,vaginosis bacteriana y tricomoniasis SiSi NoNoNoNo NoNoNoNo Trate para vaginosis bacteriana y tricomoniasis SiSi Trate para Candidiasis ! Se debe sugerir prueba de HIV a todos los pacientes con ITS a todos los pacientes con ITS puede necesitar adaptacion según la epidemiologialocal Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

59 Síndrome de flujo vaginal (vaginosis, vulvovaginitis) Tratar simultáneamente Vaginosis bacteriana Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Tricomoniasis Candidiasis Candidiasis Vaginosis bacteriana Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Tricomoniasis Candidiasis Candidiasis Metronidazol 2 gr vía oral DOSIS ÚNICA másmás Fluconazol 150 mg vía oral DOSIS ÚNICA Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

60 Síndrome de flujo vaginal (vaginosis, vulvovaginitis, cervicitis) Metronidazol 2 gr vía oral dosis única ++ Fluconazol 150 mg vía oral dosis única Tratar:Tratar: Vaginosis bacteriana + Tricomoniasis + Candidiasis + Clamidiasis + Gonorrea ++ Azitromicina 1 gr vía oral dosis única ++ Ciprofloxacina 500 mg vía oral dosis única Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

61 BUBÓN INGUINAL Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 días Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS

62 Personas con síntomas Personas que buscan asistencia médica Personas diagnosticadas Personas tratadas Personas curadas Oportunidades perdidas de tratamiento con el abordaje sindrómico vs etiológico SindrómicoEtiológicoSindrómicoEtiológico

63 GRACIAS ! Manejo Sindrómico: Estrategia en el control de las ITS


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