LES ARTROPLÀSTIES DE MALUC i GENOLL A BARCELONA

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1 LES ARTROPLÀSTIES DE MALUC i GENOLL A BARCELONA
L’avaluació de resultats: el Registre d’Artroplastias Dr. Luis Azorín

2 LA ATC ES UNA DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS “MAS
EFECTIVAS” EXISTENTES EN LA ACTUALIDAD (Rissanen, Hozack): “VALORACIÓN DEL “OUTCOME” MEDIANTE INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL ESTADO DE SALUD PERCIBIDO POR EL PACIENTE”. - Esta conclusión ha necesitado de un largo camino. - PREMISA BÁSICA: es necesario valorar los resultados de nuestra actuación (ATC y ATR) con el fin de: Mejorar la práctica clínica  mejor resultado. Poder ofrecer a los pacientes información fidedigna en cuanto a beneficio/riesgo de las artroplastias: DECISIONES RAZONADAS - Göran Bauer: “Es imposible para un cirujano basar la elección del método óptimo de tratamiento en su propia experiencia: es necesario recurrir a fuentes externas de información y, en este sentido, la lite- ratura al respecto es de poca ayuda”.

3 LAS DECISIONES EN CIRUGÍA ARTROPLÁSTICA HAN DE BASARSE
EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE En realidad, la mayor parte de la literatura relativa a las artroplastias procede de: 1. Diseñadores, promotores, defensores de una u otra “filosofía protésica”. 2. “Centers of Excellence”: resultados NO REPRESENTATIVOS. * “PORQUÉ MI PRÓTESIS ES LA MEJOR” (Barcelona). *B. M. Wroblewski: factores epistémicos y no epistémicos (episteme = conocomiento). “ En ocasiones, los factores no epistémicos pueden prevalecer sobre el deseo puramente científico de encontrar la respuesta a un proble- ma identificado”. *DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES (control del sesgo).

4 Sus resultados no suelen ser reproducibles
LAS SERIES UNIPERSONALES TIENEN LIMITACIONES: Sus resultados no suelen ser reproducibles - Series clásicas (R. Johnston, B. M. Wroblewski, R. Harris). - Cirujanos expertos en una técnica determinada (De Smet, Hartzband, etc.) Probable incidencia de factores no epistémicos: sesgo. Para una misma técnica quirúrgica, los resultados difieren si se trata: De una serie corta realizada por un solo cirujano experto. De un hospital monográfico. De un hospital general.

5 VALORACIÓN DE RESULTADOS: INSTRUMENTOS
* De “resultados”  “outcome” (“sum of the observations of an individual associated with a study period; a mesure of change, related to a baseline measure- ment , and to specified treatment goals” (Öberg 1996)). Específicos del proceso: 1. Harris Hip Score (HHS) (staff) (dolor, función, movilidad). 2. WOMAC (self) (dolor, función, movilidad). Salud percibida por el paciente: 1. NHP (self) (reacción emocional, sueño, energía, dolor, movi- lidad, vida social, vida familiar, actividad sexual, “hobbies”, etc.) 2. SF-36, EuroQol, etc. * LA LITERATURA AL RESPECTO OFRECE MAYORITARIAMENTE SERIES PERSONALES O DE UN SOLO HOSPITAL  PERSPECTIVA PARCIAL DE LA REALIDAD (NO REPRESENTATIVA).

6 “La realidad de una situación poblacional concreta se empieza a per-
cibir a partir de la valoración de un número de casos suficientemente grande y representativo” (Göran Bauer). *Anualmente: de ATC (varios cientos de modelos) *Suecia: 100 ATC / habitantes x año. REGISTRO SUECO DE ATC INICIO: 1. Estudio piloto: ATC primarias en 36 hospitales. Período (Anhfelt y Herberts). *Objetivo: investigar la posibilidad de registrar si una ATC primaria había fallado o no, y la causa del fallo.

7 2. Enero de 1979: inicio del registro (Herberts y Anhfelt).
Registro sueco A) INICIO 2. Enero de 1979: inicio del registro (Herberts y Anhfelt). *Finalidad: mejorar el resultado de la ATC. *Hipótesis: el análisis comparativo de los resultados de un hos- pital determinado estimula la reflexión y la mejora de acuerdo con el principio del “good example”. *La relación entre la existencia del Registro y la mejora de la calidad de la ATC ha sido comprobada” (Malchau. CORR). *En Suecia existen casi 50 Registros en otras áreas médicas. *Extensión: Finlandia (1980), Noruega (1987), Dinamarca (1994), Nueva Zelanda (1997), Hungria (1998), Australia (2000), Canadá (2001). U.S.A. : W. Maloney (JBJS); “National Joint Replacement Registries: ¿ has the time come ?”.

8 B) FLUJO DE INFORMACIÓN HOSPITAL – REGISTRO
Registro sueco B) FLUJO DE INFORMACIÓN HOSPITAL – REGISTRO 1. Cada paciente tiene un ÚNICO NÚMERO IDENTIFICATIVO. 2. Desde 1999, el flujo de datos Hospital – Registro y el “feed- back” de resultados, Registro – Hospital, se realiza vía Internet ( *La información del Registro se remite anualmente a la Asocia- ción Sueca de Ortopedia y a cada Hospital participante.

9 1. Realizar análisis epidemiológicos sobre la ATC.
Registro sueco C) OBJETIVOS: 1. Realizar análisis epidemiológicos sobre la ATC. 2. Identificar factores de riesgo para el fallo de la ATC primaria y de revisión, relacionados con el paciente, con el método de fijación de la prótesis, con la prótesis misma y con la técnica quirúrgica empleada. 3. Facilitar la mejoría de la técnica quirúrgica mediante el aná- lisis de los factores de riesgo. 4. Llevar a cabo la validación de los datos del propio Registro mediante el empleo de métodos independientes.

10 1. DEFINICIÓN DE FALLO DE LA ATC = REVISIÓN.
Registro sueco D) DEFINICIONES 1. DEFINICIÓN DE FALLO DE LA ATC = REVISIÓN. 2. REVISIÓN: cambio o extracción de uno o ambos componentes de la prótesis (la substitución del núcleo de polietileno, o de la cabeza, no se considera una revisión). 3. CARGA DE REVISIONES (“Revision burden” (RB)) = nº de revisiones / nº total de ATC (primarias + revisiones) - Aplicable a áreas concretas: ATC cementada, ATC no cemen- tada. - Permite estudios comparativos entre Registros, o entre áreas de un mismo Registro.

11 E) MÉTODO: los Hospitales participan voluntariamente, con una
Registro sueco E) MÉTODO: los Hospitales participan voluntariamente, con una tasa de inclusión > 95%. - Los datos remitidos nutren 3 bases de datos: 1. ATC primaria: desde 1992 incluye edad y sexo, lado, diagnóstico (ICD 10), implante (nº de serie), abordaje quirúrgico, marca de ce- mento. 90% de Hosp. nutren esta base de datos vía Internet. 2. ATC de revisión: desde 1979, todos los hospitales remiten copia de la historia clínica al Registro (116 datos por intervención). 3. Medidas profilácticas del aflojamiento y la infección: abordaje, tipo de cemento, técnica de mezclado, lavado pulsátil, técnica de introducción, antibiótico utilizado y duración.

12 Definición de fallo = revisión de la ATC.
Registro sueco F) MÉTODO ESTADÍSTICO Definición de fallo = revisión de la ATC. El sistema determina la tasa de supervivencia de las artroplastias en función de diversos parámetros: tipo de artroplastia, edad, sexo, diagnóstico, etc. (Kaplan y Meier, 1958). La población de ATC se divide en tres períodos: a) 1979 – 1987 : técnica clásica de cementación. b) 1988 – 1998 : técnica moderna de cementación. c) 1992 – 1998 : introducción de la nueva tecnología no cementada en 1992. El efecto de la técnica quirúrgica y de la cementación en cuanto a la probabilidad de revisión se analiza mediante los modelos de aná- lisis multivariante de Poisson (define el factor de riesgo).

13 G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 1. Resultados generales:
Registro sueco G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 1. Resultados generales: TASAS DE SUPERVIVENCIA FRECUENCIA ACUMULATIVA DE REVISIÓN

14 G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS:
Registro sueco G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 2. Factores relacionados con la prótesis: “malas tecnologías”. 3. Factores relacionados con el paciente: “poblaciones críticas”.

15 G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS:
Registro sueco G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 4. Carga de revisión (RB): estudios comparativos.

16 VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL REGISTRO SUECO
P. Söderman ( Acta Orthop. Scand ) 1. Número de ATC: comparación datos del Registro con los del Dis- charge Register: el Registro sueco de ATC “captura” el 94% de to- das las ATC realizadas en Suecia. 2. Los resultados presentados por el Registro, con la revisión como definición de fallo de la ATC, proporcionan una información EXAC- TA pero LIMITADA en cuanto a la calidad de la ATC en Suecia. 3. La inclusión de criterios clínicos y Rx en la definición del fallo de La ATC DISMINUYE ostensiblemente las tasas de supervivencia reflejadas en el Registro Debido a ello 

17 VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL REGISTRO SUECO .................. 
LA AUSENCIA DE CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL RESULTADO (“OUTCOME”), ASÍ COMO DE INFORMACIÓN RELATIVA A LA SITUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA ATC CONSTITUYE UNA “FISU- RA” EVIDENTE DEL REGISTRO. *Las tasas de fallo clínico + radiográfico (revisión + fallo inminente de la ATC) DUPLICAN las tasas ofrecidas por el Registro sueco (basadas UNICAMENTE en la revisión como definición del fallo). *Proyecto piloto: 2000 ATC/año. Instrumentos: criterios Rx + salud percibida. Objetivo: detección de aflojamiento y osteolisis.

18 1. INVESTIGACIÓN POBLACIONAL
Registro sueco VENTAJAS DEL REGISTRO 1. INVESTIGACIÓN POBLACIONAL - Análisis de resultados. Análisis epidemiológicos y clínicos. 2. MEJORA DE LA CALIDAD EN EL TRATAMIENTO Detección precoz de prótesis asociadas a un mal resultado (cúpula de Wagner y ptc de Christiansen: 69% a los 7 años) Permite comparar implantes y técnicas de fijación  ayuda a establecer la indicación para un paciente en particular. Permite identificar “campos críticos”: < 50 años, A.R., coxar- trosis post-fractura acetabular. Estimulación: comparación con otros hospitales. 3. SOBRE LA ORIENTACIÓN/CONSEJO: Médico  selección del tratamiento. Paciente  expectativas y riesgos de la ATC.

19 LA CIRUGÍA DE REVISIÓN ES CARÍSIMA
Registro sueco VENTAJAS DEL REGISTRO 4. COSTE / EFECTIVIDAD Carga de revisión (RB) = revisiones / primarias + revisiones a) Suecia: 10% b) U.S.A.: 18% LA CIRUGÍA DE REVISIÓN ES CARÍSIMA “The economic impact of failures in total hip replacement. The Norwegian Arthroplasty Register ” (Furnes) LA DISMINUCIÓN DE LA CARGA DE REVISIÓN ESTÁ RELACIO- NADA CON EL PROCESO DE APRENDIZAJE FACILITADO POR EL REGISTRO A LO LARGO DE MÁS DE 20 AÑOS

20 5. SOBRE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS
Registro sueco VENTAJAS DEL REGISTRO 5. SOBRE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS Los datos de que se nutre el Registro son independientes de la valoración del cirujano. Definición del fallo = revisión  eliminación de criterios subjetivos de valoración.

21 ¿ QUE HA ENSEÑADO EL REGISTRO SUECO ?
Ha enseñado a optimizar indicaciones, a perfeccionar la técnica quirúrgica y a seleccionar las prótesis. La cementación de 3ª generación ha mejorado la supervivencia de las artroplastias. Se ha producido una “selección natural”: el 70% de TODAS las ATC se realizan utilizando SOLO seis modelos de prótesis. Las tasas de supervivencia de las ATC no cementadas se están acercando al “gold standard” de las cementadas. Existen grupos específicos con mayor riesgo de fallo. La carga de revisiones es un buen parámetro para medir la cali- dad de la ATC en grandes colectivos, así como para detectar poblaciones “críticas”.

22 ¿ A QUIÉN LE INTERESA UN REGISTRO DE ARTROPLASTIAS ? AL MÉDICO:
Registro sueco ¿ A QUIÉN LE INTERESA UN REGISTRO DE ARTROPLASTIAS ? AL MÉDICO: * Para saber por donde van los “buenos tiros”. * Para facilitarle la toma de decisiones basada en la evidencia. AL HOSPITAL: * Para tener información sobre la utilización de recursos y esta- blecer la política de implantes. A LOS GESTORES DEL SISTEMA DE SALUD: * Para optimizar el empleo de los recursos (“The economic impact of failures of total hip replacement ”. (Furnes)). * Relación entre el Registro y la carga de revisión (RB). A LOS PACIENTES: * Para mejorar la calidad de los resultados de la ATC.

23 ¿ ES FACTIBLE DISPONER DE UN REGISTRO DE
ARTROPLASTIAS EN EL ENTORNO CATSALUT ? PROBABLEMENTE SI DADO QUE: Cada paciente está identificado inequivocamente: CIP. Los hospitales recogen sistematicamente CASI toda la infor- mación necesaria para alimentar un Registro de Artroplastias: CMBD-AH relativo a artroplastia total de cadera.

24 ¿ A PARTIR DE QUÉ FUENTES PODEMOS OBTENER
LOS DATOS NECESARIOS PARA ALIMENTAR EL REGISTRO ? Datos demográficos: · CMBD – Altas Hospitalarias - CIP. - CIM-9-CM (diagnóstico principal y secundarios). Datos específicos del procedimiento: · Protocolo de recogida de datos quirúrgicos.

25 DATOS DEMOGRÁFICOS DESCRIPCIÓN DE LA I. Q. FILIACIÓN DE LA PRÓTESIS COMPLICACIONES PER-OP.

26 GRACIAS POR SU ATENCIÓN