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LOGO Anestesia y Disfunción Tiroidea Dr Raúl Fernando Vásquez.

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1 LOGO Anestesia y Disfunción Tiroidea Dr Raúl Fernando Vásquez

2 LOGO Frecuente Hormonas=Homeostasis Hormonas=Terapia Endocrinopatias

3 LOGO Disfunción Tiroidea Afecta principalmente el sistema cardiovascular Puede ser estabilizada en cirugia electiva y de emergencia mejorando resultados Es tarea del anestesiologo educar al cirujano sobre los peligros de no optimizar la funcion tiroidea preoperatoriamente Fleisher: Anesthesia and Uncommon Diseases, 5th ed.

4 LOGO Fisiología Fleisher: Anesthesia and Uncommon Diseases, 5th ed. O OH I I I I O NH 2 Thyroxine (T 4 ) O OH I I I O NH 2 3,5,3-Triiodothyronine (T 3 ) HIPOTALAMO HIPOFISIS TIROIDES HIGADO INTESTINO CELULA Activo 0.3% Libre VM 12h Excreción _ _ Estimulan 1.TRH 2.AMPc 3.Teofilina 4.Epinefrina Inhiben 1.Dopamina 2.Somatostatina 3.Estrogenos 4.Glucocorticoides 75% a 85%

5 LOGO Fisiología Tiroidea Douglas C. Bauer. Pathophysiology of Disease

6 LOGO Disfunción Tiroidea La Hormona tiroidea estimula todos los procesos metabólicos Sintéticos Catabólicos Síndromes clínicos Hipo metabolismo Híper metabolismo Current Opinion in Anaesthesiology 1997,10:

7 LOGO THYROID HORMONE AND THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IRWIN KLEIN, M.D., AND KAIEO JAMAA, PH.D Effects of Thyroid Hormone on Cardiovascular Hemodynamics. The diagram shows the way in which triiodothyronine increases cardiac output by affecting tissue oxygen consumption (thermogenesis), vascular resistance, blood volume, cardiac contractility, and heart rate. adapted from Klein and Levey, 6 with the permission of the publisher. N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

8 LOGO THYROID HORMONE AND THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IRWIN KLEIN, M.D., AND KAIEO JAMAA, PH.D *The values for patients with hyperthyroidism and those with hypothyroidism are taken from Klein and Levey, 6 Graettinger et al., 7 Mintz et al., 8 Biondi et al., 9 Wieshammer et al., 10 Forfar et al., 11 Feldman et al., 12 Park et al., 13 Ojamaa et al., 14 and Klemperer et al. 15 N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

9 LOGO THYROID HORMONE AND THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IRWIN KLEIN, M.D., AND KAIEO JAMAA, PH.D Sites of Action of Triiodothyronine on Cardiac Myocytes. Triiodothyronine enters the cell, possibly by a specific transport mechanism, and binds to nuclear triiodothyronine receptors. The complex then binds to thyroid hormone response elements of the genes for several cell constituents and regulates transcription of these genes, including those for Ca2+ -ATPase and phospholamban in the sarcoplasmic reticulum, myosin, B -adrenergic receptors, adenylyl cyclase, guanine-nucleotide binding proteins, Na+ /Ca 2+ exchanger, Na + /K + –ATPase, and voltage-gated potassium channels. Nonnuclear triiodothyronine actions on ion channels for sodium (Na + ), potassium (K + ), and calcium (Ca 2+ ) ions are indicated at the cell membrane. Dashed arrows indicate pathways with multiple steps, and mRNA denotes messenger RNA. N Engl J Med, Vol. 344, No. 7

10 LOGO Hipotiroidismo Prevalencia 1% > en mujeres Primario 95% T4 libre 10mU/L > Iatrogenia 40% a 50% Cx o iodo radioactivo : hipotiroidismo en 10 años Tiroiditis de Hashimoto Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703 - ANESTHESIA AND ANALGESIA Vol 61, No 4

11 LOGO HIPOTALAMO HIPOFISIS TIROIDES HIGADO INTESTINO CELULA Activo Excreción 1.Hipotalamo (TRH) 2.Hipofisis (TSH) 3.Tiroidea 4.TBG 5.Sobre conversión 6.Subconversión 7.Disbacteriosis 8.Disfunción receptor 9.Autoinmune

12 LOGO Hipotiroidismo Signos y Síntomas comunes Letargia Fatiga Anorexia Cefalea Disfonia Depresión Intolerancia al frio Edema periferico periorbitario Constipacion Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

13 LOGO Hipotiroidismo Indice metabolico 55% a 60% normal Sistema CV Bradicardia, RVS hipertension, presion de pulso disminuida, derrame pericardico, cardiopatia dilatada Sistema respiratorio Disminucion del drive hipoxico hipercapnico Otros Volumen plasmatico 10% a 25%, hiponatremia, agua extracelular total, factor VIII y IX, dislipidemia Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

14 LOGO Por que es Importante? Incidencia de morbilidad peri – operatoria desconocida Hipotension severa Arresto cardiaco post induccion Sensibilidad extrema los narcoticos Inconciencia prolongada Coma hipotiroideo ANESTHESIA AND ANALGESIA Vol 61, No 4 Hipotiroidismo

15 LOGO Hipotiroidismo Post induccion anestesia general los niveles de T3 total disminuyen y, continuan bajos por al menos 24 horas Sistema CV Nivel catecolaminas normal Funcion receptor B adreneregico deprimida Predominio efecto alfa Funcion cardiaca deprimida (inotropismo y cronotropismo) con aumento de la RVS Eje RAA excreta sodio hiponatremia y deplecion volumen vascular Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

16 LOGO Hipotiroideo Quirurgico 1.Bien controlado con tratamiento Vigilar delirio, ileo prolongado, infeccion sin fiebre, coma mixedematoso Preoperatorio Minimizar sedacion 2.Hipotiroideo leve a moderado No existe aumento desproporcionado riesgo Permeabilidad de la VA POP Reposicion LEV incluyendo soluciones glucosadas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

17 LOGO Hipotiroideo Quirurgico 3.Hipotiroideo severo Disminucion de status mental, efusion pericardica y falla cardiaca Levotiroxina Intravenosa (200–500mg en 30 minutos) y continuar 50 a 100 mg IV diaria Suele cursar con insuficiencia adrenal Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

18 LOGO Coma Mixedematoso Raro Usualmente postoperatorio Injuria adicional Infeccion Exposicion al frio Sedantes / analgesicos Mortalidad 80% Normotermia resulta en vasodilatacion lo cual puede causar colapso cardiovascular Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

19 LOGO m

20 LOGO Hipertiroidismo Etiologia multiple Enfermedad de Graves mas comun Auto Ac receptor TSH = Hormonas Tiroideas Asociado al embarazo 5% 3 a 6 meses post parto. Recurrencia. Tiroiditis Con o sin dolor en el cuello Adenoma tiroideo Coriocarcinoma Adenoma pituitario secretante de TSH Sobredosis L tiroxina Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

21 LOGO Signos y Síntomas Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686

22 LOGO Polidipsia Hiperreflexia Tremor Anorexia Perdida Peso Longnecker, David E. AnesthesiologyAnesthesiology Signos y Síntomas Hipertiroidismo <50 años Taquicardia F. A. Apatia Intolerancia Calor Apetito Sudoracion >70 años Hipertiroidismo

23 LOGO Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction Benjamin A. Kohl, MDa,*, Stanley Schwartz, MDb Cardiovascular effects of thyroid hormone. (Reprinted from Klein I. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007;116:1725; with permission.) Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

24 LOGO Perioperative management of the thyrotoxic patient Roy W. Langley, MDa,b,*, Henry B. Burch, MD Adapted from Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin N Am 1993;22:263–77; with permission Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

25 LOGO Opciones Terapeuticas 1.Yodo Dosis suprafisiologicas sintesis (efecto Wolff– Chaikov) Inicio 24h. Maximo 10 dias de tratamiento SSKI o Lugol (8 mg yodo por gota) 2.Thionamidas PTU, MMI Bloquea organificacion y acople PTU inhibe ademas conversion periferica T4 a T3 Varias semanas a eutiroideo MMI VM larga, 1 dosis dia, mayor eficacia Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

26 LOGO Opciones Terapeuticas 3.Beta bloqueadores Debe ser usado en todos los pacientes a menos que se contraindique Propanolol a dosis altas bloquea conversion VM corta, dosis multiples Metabolismo acelerado Efecto rapido metoprolol o esmolol IV Atenolol 50 a mas de 200mg dia Propanolol 40 mg a 320 mg dia Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

27 LOGO Opciones Terapeuticas 4.Medios de contraste oral Acido Iopanoico Impacta produccion y reduce conversion periferica de T4 a T3 Control rapido Iopadate 3gr reduce 50% en 24h. T4 24% en 72h. Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

28 LOGO Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

29 LOGO Meta Terapeutica Estado eutiroideo Clinico y bioquimico Es comun que la TSH continue suprimida a pesar de valores normales de T3 y T4 No contraindica cirugia Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

30 LOGO Manejo Anestesico Premedicacion Barbiturico, BDZ, narcotico Evite anticolinergicos Monitoria individualizada No hay incrementos significativos en requerimientos anestesicos (MAC) Buena profundidad anestesica Evite drogas que estimulen SNS Ketamina, pancuronio, atropina, efedrina, epinefrina) Tiopental disminuye conversion de T4 a T3 Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

31 LOGO Manejo Anestesico Tiopental disminuye conversion de T4 a T3 Succinil colina y R. no despolarizantes han sido usados sin complicacion Proteccion ocular Puede usarse cualquier Halogenado Oxido nitroso y opioides son seguros Hipotension Fenilefrina. Evitar epi, norepi y dopa o usar dosis bajas Hipertiroidismo Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534

32 LOGO Complicaciones Tormenta tiroidea Intraoperatorio / 48h post cirugia Mortalidad 10% a 75% Asociado a trauma, infeccion, enfermedad medica y, cirugia Sintomas Hiperpirexia 41.1 C Taquicardia Delirio Dx clinico tto empirico Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

33 LOGO Tormenta Tiroidea 1.Elevacion de la temperatura 2.Taquicardia marcada 3.Disfuncion cerebral 4.Disfuncion gastrointestinal Caracteristicas Clinicas Longnecker, David E. AnesthesiologyAnesthesiology

34 LOGO Thyrotoxicosis and Thyroid Storm Bindu Nayak, MDa, Kenneth Burman, MDa,b,c,* Scoring system: A score of 45 or greater is highly suggestive of thyroid storm; a score of 25–44 is suggestive of impending storm, and a score below 25 is unlikely to represent thyroid storm. Adapted from Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686

35 LOGO Tormenta Tiroidea 1.Disminuir la produccion y secrecion de hormona tiroidea 2.Bloquear el efecto periferico de la hormona tiroidea 3.Medidas de soporte 4.Determinar la causa Tratamiento Longnecker, David E. AnesthesiologyAnesthesiology

36 LOGO Hipertiroidismo Cirugia electiva diferir si descompensado Controlado tomar medicamento en la mañana Cirugia de urgencia Acceso a drogas que bloqueen los efectos sistemicos Beta bloqueadores Medicamentos antitiroideos –Propiltiouracilo –Metimazol Yodo Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

37 LOGO Hipertiroidismo Enfermedad de Graves es la forma mas comun Catecolaminas normal Sintomas leves a extremos Tratamiento Iodo radiactivo Drogas antitiroideas Tiroidectomia Terapia medica contraindicada Cancer tiroideo SUSAN H. NOORILY, M.D. Decisión Making in Anesthesiology

38 LOGO SUSAN H. NOORILY, M.D. Decisión Making in Anesthesiology

39 LOGO Dr Raul Fernando Vasquez Por su paciencia


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